.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Acil Hekimlik Sempozyumu 16-17 Ekim 1997, stanbul, s. 233-245 AKUT ÜST GASTRO NTEST NAL KANAMA Prof. Dr. Hülya Uzunismail Akut üst gastrointestinal (G ) kanama, gastrintestinal kanalda, özofagustan Treitz ligamentine kadar herhangi bir lokalizasyonda olan kanamad r. Akut üst Gi kanama hematemez ve melena, veya sadece melena ile ortaya ç kar. Hematemez kan kusulmas d r, ço unlukla hemoglobinin gastrik asidle hematine dönüflmesi sonucu koyu renkte, kahve telvesine benzer görünümdedir ama taze kan görünümünde de olabilir ve p ht lar içerebilir. Kahve telvesi renginde kusmalar k rm z renkte olanlara göre daha düflük risk tafl rlar. Melena, G kanalda, kan n sindirilmesi ve hemoglobinin barsak bakterilerinin etkisi ile hematin ve di er hemokromlara y k lmas sonucu oluflan parlak, siyah, yap flkan ve kötü kokulu, katrana benzer d flk d r. E er hastada hematemez gözlenmiflse veya yukardaki tan ma tam uygun d flk mevcutsa kanama Treitz ligamentinin üstündeki bir lezyondan oluflmufltur, üst G kanamad r. Aktif kanama durduktan günler sonra bile melena devam eder. Deneysel çal flmalar n sonucuna göre GI kanala verilen 50-100 ml kan melenaya neden olabilmektedir. Melenan n olabilmesi için hemoglobinin baz çal flmalara göre 8 baz lar na göre 14 saatten fazla G kanalda kalmas gerekmektedir. Pasaj n h zl oldu u üst G kanamalarda tam anlam ile melena tan m na uyan d flk beklenmez. Bunun yan nda daha afla seviyeden 300 ml yi geçmeyen kanamada da, e er kan G kanalda uzun süre kalm fl ise siyah renkte d flk oluflabilir, ancak melenan n di er iki özelli ini tafl maz, yani parlak ve yap flkan de ildir. Bu durumda siyah renkte d flk her zaman üst G kanama belirtisi de ildir, ince barsak ve hatta proksimal kolon kanamalar nda bile rastlanabilir. Bu arada demir ve bizmut tuzlar n n, baz meyve ve sebzelerin de d flk n n rengini siyahlaflt rd n unutmamak gerekir. 233
UZUN SMA L, H E er kan miktar 1000 ml ve üzerine ç karsa hiç olmassa bafllang çta hematokeziaya, yani k rm z veya kahverengi d flk ya neden olabilmektedir. Hematokezia asl nda alt G kaynakl kanamalarda görülür, ancak üst G kaynakl ise mutlaka massif kanama sonucudur. Hematemezle birlikte hematokezia a r kanamay, büyük bir olas l kla arteriel kanamay gösterir. Kanaman n derecesine ve h z na göre hastalar farkl klinik tablo ile gelirler. Bir grup hastada hafif halsizlik d fl nda yak nma bulunmaz iken, a r kanamal olgularda hipovolemik flok geliflebilir. Bunlarda, özellikle ekstremitelerde deri so uk, nemli ve gri-mavi renktedir.titreme ve susama yak nmas vard r. Solunum h zl, yüzeyeldir ve hava açl hissedilir. Serebral hipoksi sonucu, huzursuzluk, ajitasyon ve oryantasyon bozuklu u oluflabilir. Kronik karaci er hastalar nda hepatik ensefalopati veya hepatorenal sendrom geliflebilir. Hipovolemik floktaki kiflilerde sistolik kan bas nc 80 mmhg nin alt ndad r. Ancak periferik vazokonstriksiyon sonucu normal de bulunabilir. Diastolik kan bas nc bu konuda daha güvenilir bilgi verir. Ayr ca hastan n hipertansif olup olmad sorgulanmal, kan bas nc, önceki de erleri ile karfl laflt r larak de erlendirilmelidir. Hipovolemiye taflikardi efllik eder, preterminal safhada bradikardi geliflebilir. Masif kanamal ama daha erken gelmifl, nisbeten kompanse olgularda ise ortotatik hipotansiyon saptan r. Kan bas nc hasta oturtuldu unda yatar durumdaki de erinden 15 mmhgden fazla düflük al n r. ZLENECEK YOL Hipovolemik flokta olan hastalar yo un bak m ünitesinde izlenirler. Bu grupta ve ortostatik hipotansiyonu olanlarda önce hastan n hemodiamik stabilizasyonunu sa lamak gerekir. Hemodinamik durumu stabil oldu u halde, hastanede hematemezi olanlar, nazogastrik tüpten taze kan al nanlar ve hematokez olanlar nda çok dikkatle ve mümkünse yo un bak m ünitelerinde izlenmelir uygundur. Tüm akut kanama düflünülen hastalara damar yolu genifl çapl kateter ile aç lmal d r (hemodinamik stabilizasyonu olmayan da 2 genifl venöz kanül uygulanmal veya sentral venöz yol aç lmal d r). Kan grubu, karfl laflt rma, hemogram kan üre nitrojen, kreatinin, Ca, glukoz, ALT, AST, total protein, albumin, protrombin zaman, parsiyel tromboplastin zaman için kan al nmal d r ve periferik yayma yap lmal d r. 234
AKUT ÜST GASTRO NTEST NAL KANAMA Akut kanamada normokrom, normositer bir anemi beklenir ancak, hasta önce uzun süre kronik kanam fl ama daha hastan n hematolojik durumunu de erlendirmek yeterli olmaz(!). MCV yan nda periferik yayma ile eritrositler çap ve hipokromi yönünden de erlendirilmelidir. Kan kayb n n derecesinini de erlendirme: Öncelikle klinik verilerden yararlan l r. Hasta flokta ise ortalama %40 kay p vard r. Hasta yatar durumdan, oturur duruma getirildi inde nab z h z 20 den fazla art yorsa ve sistolik kan bas nc 20 den fazla düflüyorsa intravasküler volumun %20 si kaybedilmifltir. Bunlar n yan nda, kusman n taze kan ve p ht içermesi, hematemezle birlikte hematokezia olmas, koagulopatinin bulunmas, hastanede kanaman n tekrarlamas, a r kanama lehinde de erlendirilir. Hematolojik de iflikler: HTC ve Hb kanamadan sonraki ilk birkaç saat içerisinde pek de iflmez. Bunun nedeni plazma ve eritrositlerdeki azalman n ayn oranda olmas d r. Daha sonra volümü düzeltmek için s v ekstravasküler alandan vasküler alana geçti inde HTC ve Hb düflmeye bafllar ve tamamlanmas 24-72 saat al r (maksimal dilüsyon ortalama 32 saat). Bu durumda HTC ve Hb kanaman n derecesi konusunda bafllang çta yeterli bilgi vermez. Ancak seri takiplerdeki de ifliklikler kanaman n devam edip etmedi i veya tekrar kanaman n bafllay p bafllamad konusunda bilgi verir. Kanaman n yeri, olas nedeni ve devam edip etmedi inin saptanmas : Hematemez varsa üst G kanamad r.d flk tipik melena özelli inde ise büyük olas l kla üst G kanamad r. Üre nitrojen/kreatinin oran n n 36 dan büyük olmas, üst G kanama lehinde laboratuar bulgudur. Bu durum volüm deplesyonu ve kan proteinlerinin emilmesi sonucu oluflur. Ama dehidratasyon ve prerenal azotemiye ba l olarak kreatininde de yükselme olabilir. Kanaman n yeri konusunda flüpheye düflünüldü ünde nazogastrik sonda (tüp) yerlefltirilmelidir. Pozitif nazogastrik aspirat (kahve telvesi, p ht veya taze kan gelmesi) kanaman n üst G kaynakl oldu unu do rular, ama kanaman n devam edip etmedi i konusunda kesin bilgi vermez. Gerçi taze kan ve p ht varl nda kanaman n çok yeni oldu u veya hala devam etti i düflünülebilir. Nazogastrik aspirat (NGA) kanl de ilse kimyasal testlerle kan araman n pratik anlam yoktur. Negatif NGA, safral bile olsa duodenal lezyonlardan olabilecek bir kanamay ekarte ettirmez. %16 olguda üst G kaynakl bir kana- 235
UZUN SMA L, H mada negatif NGA bulunabilir. Ama kans z aspirat o anda mide ve özofagustan aktif kanama olmad n gösterebilir. Geçmiflte nazogastrik sonra uzun bir süre b rak l rd ama art k bundan kaç n lmaktad r. E er aktif kanama lehinde bulgu yoksa zaten kalmas n n bir de eri yoktur. Ayr ca uzun süre b rak lan sondan n oluflturdu u mukozal lezyonlar kanamaya neden olan vaskular malformasyonlarla karfl laflabilir. Nazogastrik aspirat n pozitif oldu u olgularda gastrik lavaj yap lmal m? Bu sorunun cevab tart flmal d r. Lavaj n kanamay durdurdu u konusunda hiçbir bilgi yoktur. Ancak kanayan lezyonu tam olarak saptama amac ile yap lmas gereken acil endoskopiden önce, midenin temizlenmesi ve incelemenin daha rahat yap lmas nda yard mc olur ayr ca muayene s ras nda aspirasyon riskini de azalt r. Bu amaçla nazogastrik sondan n ç kar l p, yerine daha genifl çapta bir orogastrik sondan n yerlefltirilmesi laz md r. Lavaj için 500-1000 km oda s cakl nda musluk suyu kullan l r. Bu s v n n drenaj nda çok hafif aspirasyon veya yer çekiminden yararlan l r. Buzlu su ve vazokonstriktör ajanlar n yeri yoktur. Kanaman n olas nedeni: Anamnez ve fizik muayene bulgular ndan (varis kanamas ) yararlan l r. Anamnez: Aspirin ve nonsteroidal aniinflamatuar ilaç (NSA ) alanlarda rölatif kanama riski 1.5 kat artm flt r. Alkol anamnezi varsa konjestif gastropati veya varis kanamas düflünülebilir, daha önce geçirilmifl varis kanamas varl da tan ya yaklaflt r r. Duodenum ülseri a r s na uyan a r tan mlayanlarda duodenum ülserine, epigastrik a r, anoreksi ve kilo kayb tan mlayanlarda mide malinitesine ba l kanama ülser kanamas lehinde de erlendirilebilir. kter, spider, asit, splenomegali gibi kronik karaci er hastal ve portal hipertansiyona uyan fizik muayene bulgular n n varl nda varis kanamas düflünülür. Kanayan lezyonun saptanmas : Hemodinamik stabilizasyon sa land ktan sonra veya stabil vital bulgular ile gelmifl olanlarda en k sa zamanda acil endoskopi gerekir. Asl nda rad-yolojik olarak kanamaya neden olan lezyonlar n ço u ve çift kontrast inceleme ile erozyonlar gibi çok yüzeyel lezyonlar saptanabilir. Ancak iki lezyon saptand nda mesela gastrik ve duodenal ülser birlikteli inde veya özofagus varisleri ve duodenal ülser varl nda hangi lezyonun kanad konusunda (varisli olgular n 1/3 ü varis d fl nedenden kanayabilir) bilgi verdi i gibi, aktif kanaman n varl ve tekrar kanama riski konusunda da bilgi verir. En önemli özelli i de aktif kanamal larda ve kanama tekrar riski olan gruba endoskopik hemostaz olana tan r. 236
AKUT ÜST GASTRO NTEST NAL KANAMA Acil endoskopi yap lamayanlar: Hemodinamik olarak stabil olmayanlar (flok, ortostatik hipotansiyon) veya seri hematokrit de erlerinde 6 veya üstünde düflüfl gösterenler, hematemezi devam edenler ve hematokezias olanlar. Endoskopinin komplikasyonlar, premedikasyona ba l solunum depres - yonu, aspirasyon ve perforasyondur. Kanaman n masif olarak devam etti i ve endoskopik incelemenin iyi bir flekilde yap lamad durumda selektif mezenterik anjiografi %75 olguda kanama yerini belirler ve cerrahi giriflim kontrendike ise embolizasyon olana tan r. Bu tetkikin baflar l olabilmesi için kanama h z n n dakikada 0.5 ml civar nda bulunmas gerekir. Anjiografi, h z bunun alt nda olan veya venöz kaynakl kanamalar tan maz. Bu durumda ise radyonüklid (RN) çal flmalardan yararlan l r. Kanama devam etmiyorsa RN inceleme de bilgi vermez. KANAMA NEDENLER Peptik ülser Hemorajik eroziv gastrit Ozofagogastrik varisler Mallory-Weiss y rt Tümör Portal hipertansif gastropati Watermelon mide Anjioma Dieulafoy lezyonu Aortoenterik fistül Di erleri Özofagus: Tetrasiklin, K ve Fe preparatlar n n oluflturdu u ülserasyonlar, balon dilatasyon, uzun süre kalm fl nazogastrik tüp, yabanc cisimlerin ç kar lmas, özofageal divertikül Mide ve duodenum: Bezoar, hiatal herni, heterotopik pankreas, endoskopik papillotomi, eroziv duodenit, eozinofilik gastroenterit, amilodioz, Crohn hastal, duodenal divertikül Peptik ülser: En s k rastlanan üst G kanama nedenidir ve olgular n %30-50 sini oluflturur. Peptik ülsere ba l kanamalar n %20-25 i a r veya tekrarlayan kanama niteli indedir. Hastalar n büyük bir grubunda, a r kanamal hastalar n ise %30-40 nda önceden ülsere ait semptomlar bulunur. Midenin küçük kurvatur ülserleri ve bulbusun arka duvar ülserlerinde masif kanama 237
UZUN SMA L, H daha fazla olur, bunun da nedeni sol gastrik ve posterior duonenal artere yak nl klar d r. Asl nda hastalar n büyük bir grubunda kanama kendili inden durur. Endoskopik olarak aktif kanama ya arteriel f flk rma veya ülser kenar ndan s zma fleklinde görülür. Kanamayan bir visible damar (pigmente bir kabar kl k) saptand nda, tekrar kanama riski %40-50 dir. Hemorajik eroziv gastrit: Endoskopik olarak subepitelyal hemoraji ve erozyonlar bulunur. En s k rastlanan neden aspirin ve nonsteroidal aniinflamatuar ilaç kullan m d r. Kanama kendili inden durur ve bu hastalar n ço unda hayat tehdit eden veya çok fazla miktarda kan transfüzyonuna gerek duyulan kanama olmaz. Di er bir neden de alkol al m d r. Hemorajik eroziv gastrit grubuna stres ülserleri de girer. Stres ülserleri: A r, kritik, hastalarda oluflur. Bunlarda multi organ yetmezli i, sepsis, hipotansiyon, travma, geçirilmifl büyük bir operasyon, a r yan klar (%35 in üzerinde) veya a r MSS hasar bulunmaktad r. Bu ülserlerin patogenezi asl nda tam aç kl a kavuflmam flt r. Asid hipersekresyonu, mukozal iskemi ve mide mukusündeki de iflikliklerinin birlikte rol oynad düflünülmektedir. Gastroözofageal varisler: Portal hipertansiyon sonucu oluflan venöz kollaterallerdir. Portal sistemde bas nç 8-10 mmhg nin üzerine ç kt nda, portal sistemden sistemik venlere do ru venöz kollateraller oluflur ve bas nç 12 mmhg nin üzerine ç kt nda gastroözofagel varislerden kanama bafllar. Üst G kanama aç s ndan önemli olup ço unda a r kanama gözlenir. Ozofagus varis skleroterapisinden sonra da sekonder olarak gastrik varisler geliflebilir. Portal hipertansiyonlularda kanama %70-80 olguda varislerin rüptüründen olur. di er olas l klar aras nda, ülser, konjestif gastropati veya Mallory Weiss y rt klar bulunmaktad r. Bu nedenle üst G kanamas olan portal hipertansiyonlu olgularda kanama nedeninin endoskopik olarak saptanmas büyük önem tafl r. Endoskopik olarak varisten aktif kanaman n gözlenmesi veya yap flm fl p ht varl yan nda, varis üzerinde hemokistik veya k rm z noktalar n bulunmas da kanama nedeninin varis rüptürüne ba l oldu unu destekleyen bulgulard r. Karaci er enzimleri ve bilirübinler yüksek olabilir, hipoalbuminemi ve uzam fl PT vard r. Hipersplenizm sonucu pansitopeni bulunabilir. 238
AKUT ÜST GASTO NTEST NAL KANAMA Mallory-Weiss y rt klar : Gastroözofageal bileflkede veya gastroözofageal bileflkenin mide taraf nda, kusma veya ge irme nöbetleri sonucu oluflan eliptik veya uzunlamas na ülserler fleklinde gözlenen lezyonlard r. Kanama y rt n, alttaki venöz veya arteriel pleksusuna ulaflmas ndand r. E er birlikte gö üs veya kar n a r s, atefl, nefes darl varsa perforasyon düflünülmelidir. Portal hipertansiyonu olanlarda daha masif kanama gözlenir. Bu y rt klar n ço u 24-48 saat içerisinde iyilefltiklerinden endoskopi geç yap l rsa görülmeyebilirler. Anjioma: Yavafl geliflen düflük derecede venöz obstrüksiyonlard r, bunlara verilen di er adlar arteriovenöz malformasyon, telenjiektazi, vasküler ektazi, ve anjiodisplazidir. Kolonda yafll l kta olufltuklar bilinmesine ra men üst G kanalda neden bilinmemektedir. Osler-Veber-Rendu sendromunda, renal yetersizlikte, aort stenozunda, sirozda ve akci er hastal klar nda da gözlenirler. Genelde kronik kan kayb ve Fe eksikli i anemisi yaparlar, daha az olas l kla akut kanama nedeni olabilirler. Endoskopi tan da yard mc olur. E er endoskopi s ras nda tesadüfi olarak rastlanm flsa nadiren kanayacaklar ndan tedavi endike de ildir. Dieulafoy lezyonlar : Aberran submukozal dilate damarlard r, üstteki epiteli zedelerler. Submukozal arter erode olursa masif kanamaya neden olur. Endoskopik olarak aktif kanayan veya kanamayan visible vessel görülür, birlikte ülser yoktur. Kendili inden duran ama s k tekrarlayan veya masif kanama yapan lezyonlard r. E er endoskopi s ras nda arteriyel f flk ran flekilde kanama görülürse ve birlikte ülser bulunmassa düflünülmelidir. Watermelon mide: Di er ad gastrik antral vasküler(!) genelde kronik kanamaya neden olurlar, nadiren akut veya masif kanama yaparlar, bu lezyonlar n nedeni bilinmemektedir. Portal hipertansif gastropati: nce beyaz retiküler a la ayr lm fl pembemsi alanlar fleklinde gözükürler. Histolojik olarak mukozaya do ru uzanan, afl r submukozal ödem ve kapiller ve venöz dilatasyon vard r. Mukoza frajildir ve ektatik damarlar n y rt lmas ile kanama olur. Düflünülen fakat ispat edilemeyen bu lezyonun skleroterapiden sonra olufltu udur ama portal hipertansiyonun fliddeti ile iliflki kurulamam flt r. Az olas l kla akut üst G kanamaya neden olurlar. Aortoenterik fistul: Aort ve gastrointestinal kanal n direkt iliflkisi sonucu oluflur. 1960 lardan önce nedenler aras nda aort anevrizmas ve sifiliz veya tüberküloza ba l infeksiyoz aortitis gelirdi. Bugün nedenlerin bafl nda infek- 239
UZUN SMA L, H te aort greft protezi gelmektedir. Di er nadir nedenler, penetre ülser, tümör invazyonu, travma, radyoterapidir. Kanama masiftir. E er p ht koparsa intermittent kanama görülebilir. Olgular n yar s nda kar n veya s rt a r s, daha az grupta ise atefl veya sepsise ait bulgular olabilir. Endoskopi s kl kla diagnostik de ildir. Ama bazen distal duodenumda greft, yap flm fl p ht veya pulsatil kitle görülebilir. Asl nda en s k bulundu u bölge duodenumun ikinci ve üçüncü bölümüdür onu jejunum ve ileum takip eder. Abdominal CT ve aortografi tan y do rulamakta yararl olur. Tümör: Tümöre ba l akut kanama genellikle geç devrede olur. Tümörün kan damarlar na invaze olmas sonucudur. Ayr ca mukozal ülserasyon ve erozyonlar da kanayabilirler. yi huylu tümörler aras nda leiomiyom, lipom ve polipler say labilir. Malin tümörleri ise adenokarsinom (özofagusta büyük ço unlukta squamöz hücreli), leiomiyosarkom, lenfoma, karsinoid tümör ve üst G sisteme olan metastazlard r. Tan da endoskopi ve biyopsiden yararlan l r. Endoskopik ultrasonografi ile lokal evrelendirme, CT ile evrelendirme yap l r ve uzak metastazlar saptan r. TEDAV Hemodinamik aç dan stabil olmayan grupta, kan grubu, uygun kan temini ve karfl laflt rma sonuçlar al n ncaya kadar geçen süre içerisinde serum fizyolojik ve laktatl ringer solüsyonlar volüm aç n kapama amac ile kullan l r. Uygun oksijenasyon olmayan olgulara nazal kanül veya maske ile oksijen verilir. Tedavinin etkisini de erlendirmek hipervolemiyi önleme amac ile sentral venöz bas nç ve idrar at m takibine al n r. drar at m için özellikle yafll larda sonda gerekebilir. 0.5 ml/kg/saat in alt ndaki idrar at m orta veya a r hipovolemi lehinde bulgudur. Hipovolemik flokta olan hastalar n nab z ve kan bas nc kontrolleri bafllang çta her 15-30 dakikada bir, stabilize edildikten sonra saat bafl yap l r. Bu hastalarda pulmoner ödem, alveolar kan ekstravazasyonu, atelektazi, pulmoner emboli ve flok akci eri gibi komplikasyonlar geliflebilece inden, endotrakeal veya nazotrakeal entübasyon yap l r, hatta respiratöre ba lanmalar gerekebilir. Miyokard iskemisi, aritmiler, infarktüs ve kardiak arest gibi komplikasyonlar için de kardiak monitorizasyon gerekir. fiokta bulunmayan ama aktif kanamas olanlarda aspirasyon riskinin azalt lmas amac ile hastan n yata n n bafl n n yükseltilmesi, nazogastrik tüpten devaml aspirasyon yararl olur. 240
AKUT ÜST GASTRO NTEST NAL KANAMA Ne zaman kan transfüzyonu? fioktaki olgulara, hematokriti %20-25 in alt nda olanlara, hatta 25 in üzerinde olsa bile anjina tan mlayanlara kan transfüzyonu yap lmal d r. Yüksek risk grubundaki hastalarda, (yafll, sirotik, koroner arter hastal olan) eritrosit süspansiyonu verilerek hematokrit %30 un üzerine ç kar lmal d r. Genç ve kanama d fl nda sa l k sorunu olmayanlarda HTC %20 nin üzerinde tutulmal d r. Kan transfüzyonu gerekmeyen hastalara daha sonra Fe preparatlar bafllanmal d r. Ne verilmeli? Kanamas durmufl kiflilere eritrosit süspansiyonu verilmelidir. Aktif kanamas olanlara kan transfüzyonu tercih edilir. Kan transfüzyonlar n n dilüe edici etkisi nedeni ile p ht laflma faktörleri ve Ca kontrolü yap l r. 10 Ü den fazla kan transfüzyonu yap lanlarda p ht laflma faktörlerinden belirgin azalma olaca ndan taze dondurulmufl plazma verilmelidir. Koagulopatisi olanlarda, bu uzam fl protrombin zaman olabilir veya trombositopeni olabilir taze dondurulmufl plazma veya trombosit süspansiyonu verilmelidir. G kanamada genel mortalite %10 civar ndad r. A r kanama veya devam eden kanamada bu oran yükselir. Akut üst G kanamada tedavi, kanama nedeni olan lezyona, devam edip etmemesine veya tekrarlamas na göre medikal, endoskopik, radyolojik veya cerrahidir. Peptik ülser: Medikal tedavide kullan lan antisekretuar ilaçlar, antasitler, sükralfat ülser iyileflmesini h zland r r, uzun vadede ülser ve kanama tekrar n azalt rlar. Aktif kanamal olgularda somatostatin ve analoglar, vazopressin kullan labilir (do al somatostatin d fl nda etkili bulunmam fllard r). Asit sekresyonunun azaltan veya asidi nötralize eden ilaçlar n aktif kanamay durdurmas beklenemez ama mide ph s n yükselterek, proteolitik enzim pepsini inaktif hale getirip p ht n n erimesini önledikleri düflünülmektedir. Bu durumda kanama tekrar n azaltmas beklense de çal flmalar n sonuçlar na göre bu etki çok belirgin olarak bulunmam flt r. Helicobacter pylori eradikasyonu veya idame H2 reseptör antagonisti kullan lmas ülser ve kanama tekrar riskini azalt r. Hastalar n ço unda peptik ülser kanamas kendili inden durur ve hastanede kald klar süre içerisinde tekrarlamaz. Hastaneden ç kt ktan sonra kanama riski her ay için %1 dir. Endoskopik tedavi: Peptik ülserde aktif kanama varsa veya kanamayan ama visible vessel denen görünüm mevcutsa yap l r. Yap flm fl p ht varl nda p ht, irrigasyonla veya aspire edilerek al nmamal d r. Bu hastalarda %20-30 tekrar kanama riski vard r ve endoskopik hemostaz bu gruba uygulanmaz. 241
UZUN SMA L, H Endoskopik tedavi farkl flekillerde olabilir. Enjeksiyon tedavisi kolay, her endoskopi laboratuar nda yap labilen bir tedavidir. En s k kullan lan maddeler etanol (%98 lik alkol), epinefrin (1:1000 lik), polidokanoldür (%1 lik). Endoskopik hemostaz, s koagülasyonu ile de sa lanabilir. Bu amaçla heater, pipolar veya multipolar problar kullan l r veya laser tedavisi yap l r. Endoskopik tedavinin komplikasyonlar, premedikasyona ba l solunum depresyonu, aspirasyon, perforasyon, ülserin genifllemesi veya derinleflmesi, kanaman n daha artmas d r. Endoskopik tedavi baflar l olmazsa, di er alternatiflere geçilir, bunlar radyolojik ve cerrahi giriflimlerdir. Endoskopik tedavi ile durdurulan bir kanama tekrar bafllarsa gene endoskopi ve endoskopik tedavi denenir. Durdurulamazsa veya 3. kez kanarsa cerrahi tedaviye geçilir. laca ba l eroziv hemorajik gastrit ço unlukla kendili inden duran kanamalara neden olur. Bu grupta da medikal tedavisi uygulan r. Asl nda bu lezyonlar n önlenmesinde prostoglandin analoglar ve histamin reseptör antagonistlerinin etkisi saptanm flt r. Stres ülserleri: Bu grupta profilaktik tedavinin önemi büyüktür. Asid sekresyonuna azaltan ilaçlar, antasit ve sükralfat kullan labilir. Burada da acil endoskopik hemostaz gerekebilir. Ama ço unda kanama oda multibldir ve tekrar kanama ve yavafl iyileflme s kt r. Tekrar kanama riskinin yan nda perforasyon ve ölüm riski de artm flt r. Mallory-Weiss y rt klar : Tekrar kanama nadiren olur, kusma tekrar ederse spontan perforasyon olabilir (Boerhaave sendromu) veya perforasyon endoskopik tedaviden sonra geliflir. Kanama genellikle 24-48 saat içerisinde kendili inden durdu undan endoskopik tedavi küçük bir grup hastada, aktif kanayanlarda yap l r. Enjeksiyon tedavisi, termal koagülasyon kanamay kontrol edebilir. Ancak unutulmamas gereken özofagus y rt k bölgesinde çok incedir, ve tekrarlanan uygulamalarda tüm kat hasar ve perforasyon olabilir. E er portal hipertansiyonlu olguda bu y rt klar olmuflsa termal koagülasyon yap lmamal, skleroterapi tercih edilmelidir. Anjiografi ve kanayan damar embolize etme mümkündür. Bunlarda nadiren cerrahi giriflime gerek olur. Lezyonun iyileflmesini art rmak amac ile H2 reseptör antagonistleri ve sükralfat verilebilir. Varis kanamas : %50 de fazlas a r, devaml kanama fleklindedir ve mortalite bu grupta yüksetir. Hipotansiyona yönelik tedavi hemen yap lmal, ancak tekrar kanama riskini art rd için afl r hidratasyondan da kaç n lmal d r. Tedavide invaziv yöntemler uyguland ndan her an aspiras- 242
AKUT ÜST GASTO NTEST NAL KANAMA yon pnömonisi, sepsis ve spontan bakteriel peritonit geliflebilir. Bu son komplikasyonlar n önlenmesinde profilaktik antibiyotik kullan l r. Varis kanamas tedavisinde medikal, endoskopik, radyolojik ve cerrahi tedavi uygulanabilir. Medikal tedavi: Medikal tedaviye bafllamadan önce de mutlaka diagnostik endoskopi yap lmal, kanaman n varise ait oldu u saptanmal d r. Çünkü kanama varis d fl bir nedene ba l olabilir. Medikal tedavinin avantaj her zaman mümkün ve kolay olmas d r. Medikal tedavide kullan lan ilaçlar. Vasopressin, terlipressin, somatostatin ve onun analo u octreotide dir. Posterior hipofiz hormonu olan vasopressin farmakolojik dozda en belirgin visseral splanknik arterler olmak üzere bütün vücudun arterlerinden vasküler kontraksiyona neden olur ve sonuçta portal bas nc düflürür. ntravenöz vazopressin bolus: 20 dakikada 20 U veya infüzyon: 0.1-0.5 U/dak tedavileri fleklinde uygulan r. Bu dozda portal bas nçta %35 düflme olur. Ama beraberinde arteriel konstriksiyon, sistemik vasküler dirençte artma, bradikardi, miyokard iskemisi ve ektopik at mlara neden olur. Bu istenmeyen etkileri önleme amac ile tedaviyi nitrogliserin eklenir. Portal bas nc azaltmada daha güvenilir, etkili tedavi intravenöz octreotid ile yap l r (25-50 mg bolus ard ndan 25-50 mg saatlik infüzyon). Balon tamponad, ilk kez 1950 de Sengstaken ve Blakemore taraf ndan yap lm fl olup o y ldan beri kullan lmaktad r. Bu balonun çeflitli varsiyonlar yap lm flt r. Minessota tüpü ve özofageal aspirasyon alana da verir ve pulmoner komplikasyonlar azalt r. Gastrik varis kanamalar için sadece gastirk balonu olan Linton-Nachlas tüpü tercih edilir. Balon tamponad k sa bir süre için uygulan r (12-24 saat maksimum 72 saat) ve genelde 24 saatten fazla fliflili tutulmamal d r. Ç kar lmadan önce de 12-24 saat tekrar kanama olas l na karfl söndürülerek b rak l r. Balon tamponad ile %70 in üzerinde olguda kanama durur. Asl nda benzer sonuç medikal tedavi için de söz konusudur fakat her ikisinde tekrar kanama %50-60 civar ndad r. Balon tamponad n komplikasyonlar : aspirasyon, gastrik balonun iyi fliflirilmemesi veya inmesi sonucu balonun yer de ifltirmesi ve perforasyondur. Endoskopik hemostaz: lk endoskopide kanama kayna bulunur, varislerde yeni kanama belirtileri araflt r l r. E er bunlar yoksa varis d fl nedenler araflt r l r mesela peptik ülser, Mallory-Weiss y rt klar gibi. Genelde 243
UZUN SMA L, H distal 5-10 lik bölge kanar ve endoskopik tedavi de bu bölgeye yap l r. Bunlar injeksiyon skleroterapi, band ligasyon veya bunlar n kombinasyonudur. Varisi olan ama kanamam fl hastalara prevantif olarak endoskopik tedavi uygulanmaz. njeksiyon skleroterapisi (ST) asl nda emin, etkili ve pahal olmayan bir yöntemdir. Aktif kanamada, tekrar kanamay önleme amac ile, ve daha sonra da varislerin eradikasyonu için yap l r. Bu amaçla endoskopun kanülünden geçen skleroterapi i neleri ile farkl sklerozan ajanlar kullan l r. En çok tercih edilen tetradecyl sulfate ve polidokanoldür. ST ile akut kanama %71-%96 aras nda durur, medikal tedavi veya balon tamponaddan fark tekrar kanama s kl n n %20-30 aras nda olmas ve bu hastalar n daha az kan transfüz yonuna gerek duymalar d r. Ancak daha sonra tüm varislerin skleroze edilmesi gerekmektedir, bu yap lmad kça uzun vadede tekrar kanamalar olacakt r. Eradikasyon ilk tedaviden 1 hafta daha sonra da 2-3 haftal k aralarla yap l r. Komplikasyonlar: perforasyon (%1-4.3), aspirasyon (%5-7), prexia, gö üs a r s ve taflikardidir (%50). Perforasyonunun nedeni ST den sonra geliflen derin ülserlerdir. Bu komplikasyonu önleme amac ile hastalara ST sonras H2 reseptör antagonisti, propranolol ve sükralfate verilir. Uzun vadede oluflan bir komplikasyon da özofagus darl klar d r. Band ligasyon, y llardan beri hemoroid tedavisinde uygulanan bu teknik, son y llarda varis kanamalar nda da uygulanmaya bafllam flt r. Bu yöntemde varisler küçük elastik bandlarla s k flt r l rlar. Lokal komplikasyonlar (geliflen ülserlerden sekonder kanama ve darl k gibi), ST ye göre daha azd r. Sistemik yan etkisi yoktur, çok daha az say da tedavi uygulan r ve fundal varislerde uygulama zordur. Radyolojik tedavi: Venöz embolizasyon ve TIPS (Transjuguler intrahepatik portosystemic shunt) dir. Burada transjuguler yolla portasistemik shunt oluflturarak portal bas nç azalt l r. Endoskopik olarak kanaman n durdurulmad olgularda ve tedaviye dirençli asitte uygulan r. Bu ifllemin komplikasyonlar : ensefalopatiyi a rlaflt rma, flant n kapanmas kanama veya flant n yer de ifltirmesidir. Pahal ve teknik uygulamas güçtür. Uygulamay takibeden 6 ay içerisinde stenoz veya flant oklüzyonu en az %40 olguda görülür. Medikal tedavi geçici bir iyileflme sa lar ve tekrar kanama fazlad r. Bu nedenle kanama dursa bile varislerin endoskopik yolla oblitere edilmesi gerekmektedir. Asl nda uzun süreli sürvi fazla iyileflmemifltir. Endoskopik tedaviden sonra verilen propranolol, yeniden kanama riskini azalt r. 244
AKUT ÜST GASTRO NTEST NAL KANAMA Portal hipertansif gastropati tedavisinde portal bas nc n düflürülmesi amac ile somatostatin, propranolol uygulan r. endoskopik koagülasyon yöntemleri yarars zd r. H2 reseptör blokerleri, sükralfat baflar l de ildir. Anjiomalar: Kanama olgular n yar s ndan ço unda kendili inden durur. Tekrarlayan kanamas olanlarda ise, endoskopik termal gereksinimi azal r. östrojen ve progestron kombinasyonu ile yap lan tedavilerin sonuçlar tart flmal d r. Dieulafoy lezyonlar : Akut kanama termal koagülasyon ile kontrol edilebilir. Tekrar kanama riski yüksektir. Endoskopik tedavinin baflar l olmad durumlarda rezeksiyon gerekebilir. KAYNAKLAR 1. Bagoch A. Bleeding from the alimentary tract. Bockus Gastroenterologyde. Ed Haubrich, Schaffner, Berk. Philadelphia, WB Saunders Company Chop 7, 61-86, 1995. 2. Jutabha R, Jensen DM. Acute upper gastrointestinal bleeding. Current diagnosis and treatment in Gastroenterology de. Ed. Qrendel JH, Mc Quaid KR, Friedman SL. A Simon Schuster Company Chap 3, 46-60, 1996. 3. Peterson WL, Laine L. Gastrointestinal bleeding. Gastrointestinal Disease de Ed. Sleisenger MH, Fordtran J.S Philadelphia, WB Saunders Company Chap 8, 162, 192, 1993. 4. Gupta PK, Fleisc her DE. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Med Clin North Am 77-973- 93; 1993. 5. Brewer TG. Treatment of acute gastroesophageal variceal hemorrhage. Med Clin North Am 77:993-1014; 1993. 6.Peura DA, Lanza FL, Gostout CJ, Foutch GP.The American College of gastroenterology bleeding registry: preliminary findings. Am J Gastroenterol 92:924-8; 197. 7.Vreeburg EM, Snel P, Bruijine JW, Bartelsman WM, Rauws EAJ, Tytgat GNJ.Acute upper gastrointestinal bleeding in the Amsterdam Area: ncidence, diagnosis and clinical outcome. Am J Gastroenterol 92: 236-43; 1997. 245