JÜVENİL DERMATOMİYOZİT Özgür KASAPÇOPUR Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Romatoloji Bilim Dalı
Çocukluk çağında yangısal kökenli miyopatiler Compeyrot-Lacasaagne S, Feldman BM. Rheum Dis Clin N Am 2007;33:525-33 Jüvenil dermatomiyozit Diğer otoimmün hastalıklar ile çakışan miyozitler Polimiyozit Amiyopatik dermatomiyozit Orbital ya da oküler miyozit Fokal ve nodüler miyozit Proliferatif miyozit Eozinifilik miyozit Granülamatoz miyozit
Jüvenil Dermatomiyozit Çocukluk çağında ortaya çıkan hem deriyi hem de çizgili kasları tutabilen multisistemik bir vaskülittir. Jüvenil dermatomiyozitin en belirgin özellikleri vaskülitle birlikte, cilt bulgularının ve polimiyozitin yaygın olması, ikincil malignitelerin ise nadiren ortaya çıkmasıdır. Hastalık çocukluk çağında yinelemeler ile birlikte süregelir.
Jüvenil Dermatomiyozit Çocukluk çağında hastalık çok nadiren görülür. Hastalığın toplumda görülme sıklığı 1 milyon kişide 1.9 dur. *Symmons DPM. Br J Rheum 1995;34:732-6 Cerrahpaşa çocuk romatoloji polikliniğinde izlem altında tutulan 3268 süregen romatizmal hastalık tanısı alan çocuğun 44 ü (% 1.34) jüvenil dermatomiyozit tanılı Hastalık daha çok kız çocuklarında görülür (%61.3, 27/17). Ortalama başlangıç yaşı 6.2+3.7 yıl (sınır 2.4-16 yıl)
Jüvenil dermatomiyozit - Etyopatogenez Genetik yatkınlık HLA-DQA1*0501, HLA-DMA*0103 ve HLA-DMB*0102 Enfeksiyon etkenleri ve çevresel faktörler Moleküler benzerlik: Streptokok, borrelia Kompleman sisteminde etkilenme Çözünür adezyon moleküllerinin rolü MHC sınıf 1 moleküllerinde etkilenme
Jüvenil dermatomiyozitte etypatogenez *FeldmanBMet al. Lancet 2008;371:2201-12
Jüvenil Dermatomiyozit *Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis N Engl J Med 1975;292:34-7 Tanı ölçütleri Cilt bulguları Proksimal kas güçsüzlüğü Artmış kas enzim düzeyleri Elektromiyografide miyojen tutulum bulguları Kas biyopsi bulguları» Söz konusu tanı ölçütlerinin kullanılabilirliği JDM de oldukça düşük (PRINTO-IMACS verisi)
Jüvenil dermatomiyozit Cilt bulguları Eritrodermi ve dermatit Heliyotropik döküntü Gottron papülleri Tırnak yenikleri, eritemi ve kapiller anormallikleri Kalsinozis Cilt ülserasyonları Lipodistrofi
Heliyotropik döküntü (% 100, n=44)
Heliyotropik döküntü
Heliyotropik döküntü
5 yıl sonra
Jüvenil Dermatomiyozit - Yerel ödem (% %72.7, 32/44)
Gottron papülleri (%86.3, 38/44)
Kalsinozis (%34, 15/44)
Kalsinozis
Kalsinozis
Kalsinozis
Kalsinozis Jüvenil dermatomiyozitte görülen en önemli klinik bulgulardan birisidir. Çoğunlukla uygulanan ana tedaviden bağımsızdır. Sıklıkla; Gecikmiş tanı Uzun süre tedavisiz kalma Uzun süreli hastalık Yetersiz kortikosteroid tedavi dozu ile ilintilidir. Pachman LM. J Rheumatol 1998;25:1198-204
Lipodistrofik değişiklikler
Kas-iskelet sistem bulguları (%100, n=44) Ana bulgu özellikle kavşak kaslarından, boyun fleksörlerinden ve gövde kaslarından kaynaklanan kas güçsüzlüğüdür. Çocuklarda kas güçsüzlüğü ile birlikte olan ana bulgu Gower s bulgusunda oluşan pozitifleşmedir. Hastalığın aktif döneminde yıkıcı olmayan, sekel bırakmayan artrit görülebilir (% 45.4, 20/44). Artrit poliartrit şeklindedir.
Jüvenil dermatomiyozitte kas biyopsi ve EMG bulguları KAS BİYOPSİ Tip I ve II fibrilllerde nekroz Fagositoz Sarkolemma çekirdeğinde iri veziküller Perivasküler enflamatuar eksudalar EMG Polifazik motor ünitelerde küçük ve kısa dalgalar Fibrilasyonlar Yüksek ölçekli yineleyen değişiklikler
Jüvenil dermatomiyozitte sistem tutulumu Sistemler Görülme oranı Gastrointestinal tutulum % 4.5, 2/44 Pulmoner tutulum % 2.2, 1/44 Nörolojik tutulum 0 Kardiyak tutulum 0 Oftalmolojik tutulum % 4.5, 2/44 Ürogenital tutulum 0
Jüvenil dermatomiyozit Kas enzimleri Alanin aminotransferaz (ALT) Aspartat aminotransferaz (AST) Laktik dehidrogenaz (LDH) Kreatinin fosfokinaz (CPK) Aldolaz» Başvuru döneminde tüm olgularda yüksek, tedavi ile birlikte hızla normal düzeylere döner.
Jüvenil dermatomiyozit - Otoantikorlar ANA hastaların 24 ünde pozitifti (%54.5). Miyozite özgün antikorlar Anti-sentetazlar Anti-jo-1 Anti-Mi-2 Anti-SRP (sinyal tanıyıcı polipeptit) Anti-PL-7,12 Miyozitle ilişkili antikorlar Anti-p155 Anti-U1-RNP Anti-PM-Scl Anti-Ku Anti-anneksin Anti-Topoizomeraz Anti-SSA/Ro
Jüvenil dermatomiyozitte ayırıcı tanı Müsküler distrofiler Duchenne ve Becker distrofileri Konjenital miyopatiler Metabolik hastalıklar Glikojen depo hastalıkları Lizozomal depo hastalıkları Miyotonik distrofiler Enfeksiyöz miyopatiler Virüs (İnfluenza, koksakie, ekovirüs) Toksoplazmozis, trişinozis Nörömüsküler ileti bozuklukları Genetik bozukluklar İlaç tedavisi Kortikosteroidler Travma
Jüvenil dermatomiyozitte tanılandırıcı akış Klinik değerlendirme Diğer miyopatilerin dışlanması Laboratuvar verilerinin değerlendirilmesi Kas enzim düzeyleri Yangısal süreç belirteçleri Otoantikorlar Enfeksiyöz etken araştırılması Zorunlu ise kas MR, elektromiyografi incelemesi Tanısal eksiklik var ise biyopsi Diğer sistem bulgularının değerlendirilmesi Tırnak dibi kapillaroskopisi
Jüvenil dermatomiyozitte hastalık aktivitesi çekirdek set *Ruperto N. Rheumatology 2001;40:262-73 Değişken Hekim değerlendirme Kas gücü değerlendirme Kas enzimlerinin değerlendirilmesi İşlevsel yetenek değerlendirilmesi Hasta ve aile değerlendirmesi Dermatomiyozit hastalık aktivitesi Kullanılan ölçek Görsel analog skala Elle yapılan kas değerlendirmesi ALT, AST, LDH, CPK, Aldolaz CHAQ Görsel analog skala MDAAA
Jüvenil dermatomiyozitte hasar için çekirdek set *Ruperto N. Rheumatology 2001;40:262-73 Değişken Hekim değerlendirme Kas gücü değerlendirme Büyüme ve gelişme İşlevsel yetenek değerlendirilmesi Jüvenil dermatomiyozit hasar değerlendirme Kullanılan ölçek Görsel analog skala Elle yapılan kas değerlendirmesi Büyüme ve gelişme, püberte, Tanner püberte değerlendirme CHAQ (childhood health assessment questionnaire) Miyozit hasar indeksi
Jüvenil dermatomiyozit - Tedavi Kortikosteroidler Yoğun yüksek doz 30 mg/kg/doz (en yüksek 1 gr/doz) Günlük sürdürme dozu 0.5-2 mg/kg/gün Kortikosteroidsiz tedavide etkin olabilir.» Levy DM.J Pediatr 2009 (Baskıda) Metotreksat: 15-20 mg/m 2 /hafta Siklosporin-A: 3-7.5 mg/kg/gün Azotiyopurin: 3-5 mg/kg/gün Hidroksiklorokin: 5 mg/kg/gün İntravenöz immünglobülin: 2 gr/kg/doz
Jüvenil dermatomiyozit - Tedavi Yanıtsız ve cilt ülserasyonlarının eşlik ettiği olgularda; Siklofosfamit: 500-1000 mg/m 2 /ay Anti- TNF ilaçlar İnfliksimab: 5 mg/kg/doz Etanersept: 0.8 mg/kg/hafta/cilt altı Mikofenolat mofetil Ritüksimab Takrolimus
Jüvenil dermatomiyozit Fizik Tedavi Aktif dönemdeki klasik yaklaşım Egzersiz ve kas güçlendirme sırasında kas hasarı olabileceği düşünülerek önce istirahat ve pasif egzersiz Orta derece egzersiz programlarının kısa dönemde JDM li çocuklarda kas enflamasyonunu arttırmadığı gösterildi.(maillard SM. Arth Rheum 2005;15:558-64) Kas enzim düzeylerinin normale dönmesi ile birlikte Yoğun fizyoterapi Yürüme egzersizleri Atelleme Kontraktürlerin açılması
Kalsinozis tedavisi Diltiazem Alüminyum hidroksit Probenesid Bifosfonatlar (alendronat) Kolşisin Lezyon içi Triamsinolon heksasetonit İnfliksimab Takrolimus
Kalsinozisde alendronat etkisi (Üç yıl süre ile)
Kalsinozisde alendronat etkisi (Bir yıl süre ile)
Jüvenil dermatomiyozit - Gidiş Yoğun ve etkin immün baskılayıcı tedavi ile hastalık gidişi oldukça iyi, ölüm oranları çok düşük. Kas gücü hızla normale dönmekte Okul devamında etkilenme olgularımız içinde yok Cilt bulgularının süreklilik göstermesi yinelemeleri öngörebilir. (Stringer E. Arth Rheum 2008;58:3585-92) İzlemde tedaviye karşın en önemli sorun kalsinozisler