VENÖZ TROMBOEMBOLİ PROFİLAKSİ TARK 2015 Mehmet Kurtoğlu 1 2 DVT komlikasyonları Avrupada VTE nedeniyle bu yıl 543.454 kişi ölmüştür VTE Öldürebilir DVT Hayat kalitesini bozar & Tedavi çok pahalı hale gelir PTS PE Bu sayı AIDS, meme kanseri. Prostat kanseri ve trafik kazalarından ölümlerin (209. 926) iki mislinden fazladır VTE The Magnitude of the Problem Cohen AT et al. Thromb Haemostat (2007 Akciğer embolisi hastane ölümlerinin en fazla önlenebilir sebebidir. Russell Hull, Chest (1991) Hasatanede yatan hastaların bir çoğu VTE riski altındadır ve yeterli, profilaksi yapılmamaktadır. Cerrahi hastaların %58,5 u medikal hastaların %39.5 u uygun profilaksi almaktadır. ENDORSE Study, The Lancet (2008) VTE Amerika da 1.000.000 dan fazla hastada hastanede yattığı sürede veya taburcu olduktan sonra 1 ay içinde tromboz gelişir. VTE riski hastaneden çıktıktan sonrada devam eder bu nedenle profilaksi evdede devam etmelidir Covidien, Covidien with logo, the Covidien logo and positive result for life are U.S. And/or internationally registared trademakrs of Covidin AG All other brands are trademakrs Covidien cmpany. 2012 5 VTE ÖNEMİ İngiltere de yılda 32.000 kişi PE nedeni ile ölmektedir. (1 yılda 100 airbus uçak düşse uçağa binermisin?) 6
TÜRKİYE DE 1 YILDA 30.000 KİŞİ VENÖZ TROMBOEMBOLİ NEDENİ İLE ÖLÜYOR Serena Williams named top female athlete of 2009 2010 da yok oldu niye? Çünkü Ayak bilek atroskopi Pulmoner Emboli 7 8 APPIAH artık niye elit futbolcu değil Fatal pulmoner emboli Randomize çift kör DMAH ve Klasik heparin karşılaştırılması. 23,000 cerrahi hasta Fatal pulmoner emboli DMAH ile profilakside %0,14 Klasik heparinle %0,15 tir Antikoagulan profilaksi ölüm riskini %0.15 e düşürür. Bu çalışmada kanamaya bağlı ölüm olmamıştır. 9 Haas S, et al. Thromb haemost. 2005, 94-814-9 10 YORUM VENÖZ TROMBOEMBOLİ SIK GÖRÜLEN, TOPLUM SAĞLIĞINI TEHDİT EDEN BİR SORUNDUR CERRAHLAR KANAMAYI KONTROL ETTİKLERİ GİBİ TROMBOZUDA KONTROL ETMELİDİRLER GENEL CERRAHLAR ÖZELLİKLE ABDOMİNAL CERRAHİ, MEME CERRAHİSİ,TRAVMA VE KANSER CERRAHİSİYLE VENÖZ TROMBOEMBOLİ ARASINDAKİ İLİŞKİYİ İYİ BİLMELİDİR. VENÖZ TROMBOEMBOLİNİN KÜRATİF TEDAVİSİ YOKTUR! VENÖZ TROMBOEMBOLİ BİR ANLAMDA PROFİLAKSİ İLE ANILMAKTADIR.HER CERRAH PROFİLAKSİ İLKELERİ KONUSUNDA DONANIMLI OLMALIDIR. 11 Ölüm Pulmoner hipertansiyon PE Posttrombotik sendrom Semptomatik DVT Asemptomatik DVT 12
Proksimal DVT lilerin %4-8 inde ulkus olur. (daha (Daha çok idiopatik veya post travmatik postop) DVT daha selimdir. DVT ile PTS arasında sessiz devre vardır. DVT li hastaların %35-69 unda 3 yılda PTS gelişir. DVT li hastaların %50-100 ünde 5-10 yılda PTS gelişir. İngiltere de 300/100.000 venöz ülser olur. %25 DVT nedeni iledir. Yılda 1 milyar $ harcanır. 13 14 Posttromboflebitik sendrom (C-6) Kapak fonksiyonu 15 16
Epidemiyoloji VTE ABD de Hastanede yatan hastalarda beklenmeyen ölümlerin en sık sebebi PE dir. VTE de ABD de en çok dava edilen medikal Malpractice dir Günümüzde ise Travel Thrombosis yada Traveller s Thrombosis deyimleri daha doğru isimlendirme olarak görülür. Kıta Avrupa sında yolcularda gözlenen DVT lerin %70 i otobus, araba, tren %30 u ise uçak yolculuğu sonrasındadır. 21 22 Hipobarik Hipoksi Dehidratasyon Düşük nem oranı (%8 12) Yetersiz sıvı alımı Diüretik içecekler (Alkol,kahve) Virchow Triadı Staz Endotel hasarı Hiperkoagülabilite DVT gelişimi uzun süre bilgisayar karşısında oturanlarda da görülmeye başlamıştır. Bu nedenle son zamanlarda Sitting Thrombosis deyimi geliştirilmiştir. Sitting thrombosis Computer-linked e-thrombosis Travel thrombosis Air travel thrombosis Thrombin üretiminde artış Fibrinoliziste azalma 23 24
Staz Immobilizasyon Postop devre Post portum Gebelik Virchow Triadı Damar duvarı harabiyeti Travma Yanık Alt. Ekst. Cerrahisi Sepsis Varis Post. Throm. Send Kan (Trombofili) Postop dönem Gebelik Kontraseptiler Kanser Nefrotik send. Travma yanık TROMBOEMBOLİZM VIRCHOW S TRIAD ü ENDOTEL HASARI ü VENÖZ STAZ ü HİPERKOAGULABİLİTE Enfeksiyon ABO kan grubu Antikog, Protein (C,S, ATIII) eksikliği 25 TROMBOEMBOLİZM VIRCHOW S TRIAD ü ENDOTEL HASARI Post- opera.f DVT nun Seyri 92 Hasta Normal ü VENÖZ STAZ ü HİPERKOAGULABİLİTE 132 Post- opera.f Hasta Kakkar VV et al. Lancet 1969;2:230-232 28 PE nedeniyle Ölen Hasta Sayısı UFH Profilaksisi ile Cerrahi Hastalarda PE ye bağlı Mortaliteyi Azaltmak p<.005 N=125 VTE: Populasyonun büyük bölümü risk altında Sıradan bir hastane populasyonunda VTE riski :En az 3 VTE riski taşıyan hasta yüzdesi Hasta populasyonu Tüm hospitalize hastalar Tüm major cerrahi Abdominal cerrahi Vasküler cerrahi Beyin cerrahisi Ürolojik cerrahi Düşük doz UFH, her 1000 cerrahi operasyonda 7 hayat kurtarır PE: Pulmoner Emboli UFH: Fraksiyonlanmamış Heparin Prevention of fatal postoperative pulmonary embolism by low doses of heparin: an international multicentre trial. Lancet. 1975;2:45-51 Kardiyak cerrahi 0 10 20 30 40 50 60 70 80 En az 3 VTE riski bulunan hasta % si Genel Cerrahide Venöz Venöz Tromboemboli Tromboemboli Proflaksisi Proflaksisi Cerrahi Girişimlerde Derin Ven Trombozu Proflaksisi Anderson FA Jr, et al. Arch. Intern. Med. 1992 30 17.02.2006 06.05.2006 - İzmir - İzmir 06.05.2006 - İzmir
Cerrahi Hastalarında Venöz Tromboemboli Risk Düzeyleri ve DVT, PE Oranları Risk düzeyi ÇOK YÜKSEK Çok sayıda risk faktörü olan cerrahi hastaları (>40 yaş, kanser, VTE öyküsü) YÜKSEK >60 yaşındaki, ek risk faktörü olan 40-60 yaşındaki cerrahi hastaları ORTA Ek risk faktörü olan minör cerrahi hastaları 40-60 yaşlarında, ek risk faktörü olmayan cerrahi hastaları DÜŞÜK Ek risk faktörü olmayan minör cerrahi hastaları Kalf DVT % Proksimal DVT % Klinik PE % Fatal PE % 40-80 10-20 4-10 0.2-5 20-40 4-8 2-4 0.4-1 10-20 2-4 1-2 0.1-0.4 2 0.4 0.2 <0.01 VENÖZ TROMBOEMBOLİDE PROFİLAKSİ Geerts WH, et al. Chest 2004;26:338S-400S. 31 32 DVT VE PE RİSK FAKTÖRLERİ Risk Seviyeleri Cerrahi Travma Hospitalizasyon Kemoterapi ve kanser Malignancy without chemotherapy Central venous catheter or pacemaker Nörolojik yaralanma Yüzeyel ven trombosis Varicose veins/age 45 yr Varicose veins/age 60 yr Varicose veins/age 70 yr CHF, VTE incidental on autopsy CHF, antemortem VTE or causal for death Karaciğer hastalıkları Düşük risk Orta risk Yüksek risk Ameliyat I - Üst ekstremite - Endoskopi - Üroloji - Küretaj - Kolesistektomi II - Alçı (alt ekst.) - Vertebra ameliyatı (felç yok) - Transvezical prostatektomi - Böbrek-mesane (Kanser yok) - Histerektomi - Komplike apandektomi - Crehn III - Pelvis ve altı ekstremite - Kalça, femur, diz vertebra - Paralize var. Total sistetomi Hasta A - VTE için risk faktörü yok B - >40 yaş - Varis - Oreal kontraseptif - Ostrajen/progesteron - Dekompanse kardiopati - 4 günden fazla yatış - Preop infeksiyon - Postpartum (1 ay) - Şişmanlık C - İlerleyen kanser - Daha önce VTE - Parapleji 0 5 10 15 20 25 50 Odds ratio 33 - Radikal mastektomi - Gental kanser - Kolon Ca-kolektomi - Pankreas (Kanser - Miyeloprafi seand. - Hiperproliferatif, Faktör V-Leiden AT III protein C, S eksikliği, Antifosfolipid, antikor 34 Protrombin G 20210 A Hyperhomosisteinemi İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ ACİL CERRAHİ SERVİSİ TROMBOZ RİSK FAKTÖRLERİ DEĞERLENDİRME FORMU Hasta adı soyadı : Yaş : Protokol No : Tarih : Telefon : Ağırlık boy : TANI: 1 PUAN DEĞERİNDE RİSK FAKTÖRLERİ 41 60 yaş Planlanmış minör cerrahi Geçirilmiş majör cerrahi (<1ay) Varis İnfamatuar barsak hastalığı hikayesi Bacakta şişlim Obezite (BMI>25) Akut miyokard enfarktüsü Konjestif kalp yetersizliği (<1ay) Sepsis (<1ay) Ciddi akciğer hastalığı Pnömoni dahil) (<1ay) Anormal akciğer fonksiyonları (KOAH) Hastanın yatak istirahatinde olması Diğer risk faktörleri
2 PUAN DEĞERİNDE RİSK FAKTÖRLERİ 3 PUAN DEĞERİNDE RİSK FAKTÖRLERİ 60 74 yaş Artroskopik cerrahi Mevcut yada geçirilmiş kanser Majör cerrahi (>45 dakika) Laparoskopik cerrahi (45 dadika) Yatağa bağımlı hasta Sabitleyici alçı atel sargı (<1ay) Santral venöz girişim >75 yaş DVT / PE hikayesi Ailevi tromboz hikayesi Faktör-V-Leiden pozitifliği Protrombin 20210A pozitifliği Yüksek serum homosistein değerleri Lupus antikoaülan pozitifliği Antikokardiyolipin antikorları pozitifliği Heparine bağlı trombositopeni (HİT) Diğer konjenital veya edinsel trombofilililer var isi tipi: 5 PUAN DEĞERİNDE RİSK FAKTÖRLERİ Kadınlarla ilgili risk faktörleri (herbiri 1 puan) Elektif majör alt ekstremite artroplastisi Kalça, pelvis, veya bacak kırığı (<1ay) İnme (<1 ay) Akut spinal kord hasarı (felç) (1<1ay) Oral kontraseptif veya HRT kullanımı Hamilelik veya postportum (<1ay) Açıklanamayan ölü doğum, toxemili veya gelişme gerilikli prematüre doğum, tekrarlayan spontan düşük 3 TOTAL RİSK FAKTÖRÜ SKORU: Total risk faktörü skoru DVT İnsidansı Risk Durumu Profilaksi 0-1 2 3-4 5 ve üstü <%10) %10-20 %20-40 %40-80 Düşük Orta Yüksek En yüksek Özel önlem gereksiz, erken mobilizasyon EÇ, IPC, DDUH, veya DMAH IPK, DDUH veya DMAH DUH, DMAH, Warfarin, veya tek başına Faktör X veya EÇ ve IPK ile kombine 41 EÇ: Elastik çorap: IPC: Intermittan pnömotik kompresyon DDUH: Düşük doz unfraksiyone heparin DMAH: Düşük molekül ağırlıklı heparin
Kalça Cerrahisinde Tromboprofilakside Hangi Ajan? Çalışma Sayısı Hasta Sayısı DVT Sıklığı (%) Risk Azalması (%) Aspirin 6 473 40 26 Varfarin 13 1828 22 59 Heparin 11 1016 30 44 DMAH 30 6216 16 70 Plasebo 12 626 54 - Geerts et al, Chest 2001; ACCP 43 DÜŞÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI HEPARİNLER AYNI MIDIR? 44 Heparinin Etki Mekanizması Antitrombin aracılıklı trombin inhibisyonu-indirekt trombin inhibitörü Heparin AT 2 1 Trombin FXIIa FIXa FXIa DMAH DMAH NADROPARINE (FRAXİPARİN) ENOXIPARINE (CLEXANE) DALTEPARINE (FRAGMİN) PARNAPARINE (FLUXUM) TINZAPARINE (İNNOHEP) Pentasakkarit dizisi FIIa FXa 45 Angiomax, The Medicine Company 46 DMAH DMAH lerin Moleküler Özellikleri Ortalama Mol. Ağırlığı (Da) Dağılım Genişliği (%) Elde ediliş Yolu Enoxaparin 4500 86 Benzilasyon, Alkali depolimeriasyonu Nadroparin 4300 85 Nitröz asit depolimerizasyon Dalteparin 6000 73 Nitröz asit depolimerizasyon Tinzaparin 6500 61 Enzimatik depolimerizasyon Anti-Xa/ Anti-IIa 3.3-5.3 2.5-4.0 1.9-3.2 1.5-2.5 UZUN DÖNEM PROFİLAKSİ DAHA İYİ SONUÇ GETİRİR 47 48
Taburculuk Sonrası VTE Riski KANSER SEBEBİYLE CERRAHİ OPERASYON GEÇİREN HASTALARDA VTE RİSKİNE KARŞI ENOKSAPARİNE İLE YAPILAN UZUN DÖNEM PROFİLAKSİSİ 49 ENOXACAN II David Bergqvist, MD, PhD ENOXACAN II araştırmacıları adına The New England Journal of Medicine, 28 Mart 2002 50 Ölüm Randomizasyon sonrası, Güvenilirlik için ITT popülasyonu* Plasebo Enoksaparin (N = 248) (N = 253) n (%) Çift-kör boyunca 0 0 Çift-kör sonrası 6 (2.4) 3 (1.2) Total 6 (2.4) 3 (1.2) * 14 ölüm çift-kör fazı öncesi meydana geldi. Ölüm sebepleri: PE (1), malignite (3), septisemi (2). Ölüm sebepleri: MI (1), malignite (1), septisemi (1).. 51 52 Enox 40 mg x Plasebo (21 gün) Planes et al. Lancet 1996 1 Uzatılmış Profilaksi-II Enox 40 mg x Plasebo (21 gün) Bergvist et al. Lancet 1996 2 Yüz, Toraks veya Batın Politravmatize 349 Hastada DVT Sıklığı Kafa Omurga Alt Ekstremite 45.00 45.00 40.00 35.00 40.00 40.00 35.00 40.00 26/63 41% 11/16 69% 8/21 38% 30/43 70% Yüz, Toraks veya Batın 30.00 25.00 20.00 19.00 24.00 30.00 25.00 Plasebo Enoxaparin 20.00 19.00 24.00 Plasebo Enoxaparin 20/51 39% 6/12 50% 20/26 77% Kafa 15.00 10.00 7.00 13.00 11.00 15.00 10.00 7.00 13.00 11.00 68% 19/26 73% Omurga 5.00 0.00 Tüm DVT Proksimal DVT Distal DVT 5.00 0.00 2.00 Tüm DVT Proksimal DVT Distal DVT PE 0.00 53 Geerts ve ark. N Engl J Med, 1996 66% Alt Ekstremite 54
VENÖZ TROMBOEMBOLİDE MEKANİK PROFİLAKSİ YÖNTEMLERİ IPC (Intermıttan Pnömotik Kompresyon) Ayak kompessörü - II AYAK BİLEĞİ SEVİYESİ Tromboprofilakside mekanik yöntemlerin kullanılmasında ana neden yüksek kanama riskidir. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, Ray JG. Prevention of venous thromboembolism. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 338S 400S. AK, 41 Y erkek hasta, prot: 33646 Araç dışı trafik kazası Kapalı kafa travması (subdural hematom)- konservatif tedavi Gevşek iken 8.41 cm/sn 10 saniye boyunca 40 mm Hg basınç uygulanınca 13.6 cm/sn 55 56 Aralıklı Pnömatik Kompresyon Sistemi Aralıklı kompresyon cihazı Diz üstü manşon Diz altı manşon Ayak manşonu 57 58 Randomized clinical trial of intermittent pneumatic compression and low molecular weight heparin in trauma Ginzburg E, ve ark. British Journal of Surgery 2003 442 tromboemboli profilaksi hastası 224 hasta IPC 218 hasta LMWH DVT insidansı IPC (6) % 2.7 LMWH (1) % 0.5 PE insidansı IPC (1) % 0.04 LMWH (1) % 0.05 Venous thromboembolism prophylaxix after head and spinal trauma: Intermittent pneumatic compression devices and low moleculer weight heparin Kurtoğlu M, ve ark. World Journal of Surgery 2004 120 tromboemboli profilaksi hastası 60 hasta IPC 60 hasta LMWH DVT insidansı IPC (4) % 6.6 LMWH (3) % 5 PE insidansı IPC (2) %3.3 LMWH (4) % 6.6 Cerrahi yoğun bakımda izlenen kafa travmalı hastalarda uygulanan VTE profilaksi yöntemlerinin değerlendirilmesi Yıldırım A, Tuğrul S, Yanar H, Hepgül G, Kurtoğlu M 54 kafa travmalı hasta IPC 27 hasta LMWH 27 hasta LMWH kullanımına bağlı olduğu kabul edilen kanama % 22.2 (6/27) Her iki grupta da DVT veya PE lehine bulgu saptanmamıştır iki VTE profilaksi yönteminin bir diğerine üstünlüğü gözlenmemiştir 59 60
Mekanik Yöntemler Antiemboli Çorabı - IPC Anti Emboli Çorabı - Varis Çorabı Farkları Antiemboli çorabı Antiemboli Çorabı + Pnömatik Kompresyon Risk Azalma Oranı DVT % 15.9 % 4.7 %70 8 mm Hg 10 mm Hg 8 mm Hg 14 mm Hg 18 mm Hg Yukarı doğru azalan basınç Bilekte maksimum basınç Bilekteki Basınç I. Sınıf 14 17 mmhg II. Sınıf 18 24 mmhg İntraserebral hemorajli 151 hasta Grup 1: 77 hastada dereceli kompresyon çorabı kullanıldı. III. Sınıf 25 35 mmhg Grup 2: 74 hastada pnömatik kompresyon kullanıldı. Lacut K, et al. Prevention of Venous Thrombosis in patients with acute intracerebral hemorrage. Neurology, 2005 Anti Emboli Çorabı Sigel Basınç Profili: Farklı noktalara uygulanan 5 ayrı basınç profili DVT riskini %75 azalttığı klinik olarak ispatlanmıştır Varis Çorabı Basınç profili 3 ayrı class a ayrılmıştır. Basınç parametreleri ve hangi noktaya hangi basıncın uygulandığı net değildir Klinik çalışmalar??? Mekanik Yöntemler IPC DVT Profilaksisinde Mekanik Yöntemler Yoğun Bakım Hastaları BİYOKİMYASAL ETKİ Fibrinolizi Anti-trombotik etki AKTİF MEKANİK ETKİ Kan akış hızını %240 Valflerin aktif olarak çalışmasını sağlar Antiemboli Çorabı PASİF MEKANİK ETKİ Kan akış hızını %138 Valf fonsiyonunu Ven dilatasyonunu Tek Başına Kanamalı veya kanama riski yüksek Yoğun bakımda yatan kanamalı veya kanama riski yüksek olan hastalarda mekanik profilaksi kullanılması önerilir ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, 2012 DVT Profilaksisinde Mekanik Yöntemler Genel ve Abdominal-Pelvik Cerrahi Hastaları DVT Profilaksisinde Mekanik Yöntemler Genel ve Abdominal-Pelvik Cerrahi Hastaları Tek Başına Düşük risk VTE riski düşük olan hastalarda tercihen IPC kullanılmalıdır. Tek Başına Kanama riski yüksek VTE riski orta - yüksek olan ve majör kanama komplikasyonları riski yüksek olan hastalarda ve DMAH kullanımının kontrendike olduğu hastalarda mekanik yöntem olarak IPC tercih edilmelidir. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, 2012 ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, 2012
DVT Profilaksisinde Mekanik Yöntemler Genel ve Abdominal-Pelvik Cerrahi Hastaları Kombine Yöntemler Maksimum profilaksi için Virchow üçgeninin tüm etkenlerinin sürece katılması daha etkilidir. (Scurr, Regimen for improved effectiveness of intermittent pneumatic compression in DVT prophylaxis, Surgery, 1987) Kombine + VTE riski yüksek VTE riski yüksek olan ve majör kanama komplikasyonları riski yüksek olmayan hastalarda farmakolojik profilaksinin mekanik yöntemlerle kombine olarak kullanılması önerilir Vasküler Endotel Hasar Venöz Staz Pnömatik kompresyon ve Antiemboli çorabı Hiperkoagulabite ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, 2012 Antiemboli çorabı Pnömatik kompresyon Antitrombotik etki Fibrinolizi arttırır Farmakolojik Yöntem Antirombotik etki 68 Cerrahi Sonrası Kanama-Tromboz İlişkisi Kanama Tromboz Mekanik profilaksi zamanlaması IPC anestezi esnasında başlanmalı, ameliyat esnası ve ameliyat sonrası yatış süresince hareketleninceye kadar devam etmelidir. Practice Parameters for the Prevention of Venous Thrombosis, Vol. 49, No. 10, 2006 İnsidens %? Percentage DVT % of DVT's 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 % 45 Cerrahi sonrası zaman (haralar) 0,0 Operation 1+2 3+4 5+6 7+8 Postoperative Postoperative Postoperative Postoperative DVT nin tespit edildiği günler Day or Days when DVT detected 9 69 Westermann K, Thromboembolism after hip surgery, Int Orthop. 1981 Yüksek Risk Grubu Hastalarda Kombine Yöntemler DVT insidansında %84 azalma Kombine Yöntemler 18 klinik çalışma gözden geçirildi Çalışmaların yapıldığı hasta grupları: Kardiotorasik cerrahi, Genel cer., Jinekoloji, Üroloji, Beyin cerrahisi, Ortopedi Farmakoloji+ IPC Farmakoloji 11 klinik çalışma gözden geçirildi 7431 cerrahi hasta (yaş ortalamaları 65.5) Çalışmaların yapıldığı hasta grupları: Kardiyotorasik cerrahi, Genel cerrahi, Jinekoloji, Üroloji, Ortopedi VTE insidansı azalma oranı : % 69 Mekanik ve farmakolojik yöntemlerin birlikte kullanımı, bu yöntemlerden birinin tek başına kullanımdan daha etkili olarak bulunmuştur. K Kakkos et al. Combined modalities in the prevention of venous thromboembolism: a review of the literature, Phlebology 2006. Kakkos SK, et al. Combined intermittent pneumatic leg compression and pharmacological prophylaxis for prevention of VTE in high-risk patients. Cochrane Library, 2008
Kombine Yöntemler Vena kava inferior filtresi - II Yazar Hasta Grubu Kontrol Grubu Tedavi Grubu (*) Risk Azalması Yöntem DVT Yöntem DVT Ramos 1996 Kardiyak Heparin 4% (PE) Heparin & IPC 1.5% (PE) p<0.001 62% O Reilly 2005 TKP GSC & (LMWH veya Warfarin) 17.5% GSC & (LMWH veya Warfarin) & IPC 6.9% P<0.001 61% O Reilly 2005 TDP GSC & (LMWH veya Warfarin) 42.1% GSC & (LMWH veya Warfarin) & IPC 23.2% P<0.001 45% Turpie 2007 Abdominal Placebo & IPC 5.3% Fondaparinux & IPC 1.7% 69.8% Lacut 2005 Nöroloji GCS 15.9% GCS & IPC 4.7% 70% (*)Tedavi grubundaki hastalara ilave olarak IPC yöntemi eklenmiştir TG, 25 Y erkek hasta Araç dışı trafik kazası, KKT (diffüz beyin ödemi) Tibia ve fibula fr+fiksatör ekstern Koruyucu vena kava inferior filtresi konuldu 74 Çıkarılmış geçeci vena kava filtresi VCF çıkarılması 75 76 Çıkarılan filtrede trombus Vena kava filtresi koymaya gerek var mı? (Antikoagulasyon kontraendike ise) 77 Radyasyon riski? 78
SCD kompressiyon sistemleri - Faydaları Covidien January 8, 2016 Confidential Formerly Tyco Healthcare 79 Ayak Manşonu Plantar Kompresyon Nedir? Yürüyüş gibi ayak ve bacakta doğal kan sirkülasyonu etkisi yaratır Kompresyon plantar pleksusa uygulanır, ayaktaki damarlar bacak damarlarına boşalır Venöz stazı engeller ve hareketsiz hastada alt ekstremitelerdeki kan sirkülasyonunu arttırır 130 mmhg 5 saniye kompresyon 30-60 sn. Kompresyon döngüsü Plexus Dolu Plexus Boş Formerly Tyco Healthcare 82 Table XVII Ortopedik hasta grubunda Foot pump + Antiembolik çorap ile diğer profilaksi yöntemlerinin kombine edilmesinin Proksimal DVT önlenmesine etkisi Author ve Teşhis Yöntemi Kalça Cerrahisi Bradley et al, 1993346 VG Fordyce & Ling 1992347 VG Santori et al, 1994348 us Warwick et al, 1998349 VG Pitto et al, 2004 350 US Diz Cerrahisi Blanchard et al,1999 351 VG Wilson et al, 1992 86 VG Westrich et al, 199 6342 VG Warwick et al, 2002 352 VG GEC GEC LDUH DMAH+GEC DMAH DMAH Nil Aspirin DMAH Kontrol Grubu Profilaksi Methodu N 44 40 65 138 100 60 23 83 99 Proksimal DVT 11 (%25) 13 (%32) 12 (%20) 27 (%12) 6 (%6) 2 (%3.3) 6 (%19) 49 (%59) 57 (%58) N 30 39 67 136 100 48 28 81 98 Foot Pump + Ek Profilaksi Methodu Proksimal DVT 2 (%6.7) 2 (%2) 2 (%3.0) 12 (%9) 3 (%3) 4 (%8.3) 0 22 (%27) 48 (%54) Stabil DMAH 40 mg/gün Algoritma Resusitasyon & Risk Faktörleri: Travma Tipi, Pelvis Frak. Geçici Filtre Alt Ext. Frak. Pelvik Frak. (kont. Kanama) Filtre yerine stabil oluncaya kadar DUS kontrol Intermittan Pnömatik Botlar Stabil olmayan kranial yr. Intraab. Kanamada konservatif yaklaşım Stabil olmayan hasta travmatik Kraniyal SAK AT III eksikliği* Kalıcı Filtre Parapleji Kuadripleji Kalça Fraktür Stranks et al, 1992 353 US GEC 39 9 (%23) 41 0
ACCP Rehberi - GENEL CERRAHİ Cerrahi Prosedür Risk faktörleri Pharma GCS IPC IPC+GCS GCS+Ph IPC+Ph GCS+IPC+Ph VTE PROFİLAKSİ REHBERLERİ ACCP GUIDELINE - 2012 Benign hast için majör cer. Majör kanser cerrahi 1A 1A Tüm cerrahi prosedürler VTE için çoklu risk faktörleri 1C 1C 1C Tüm cerrahi prosedürler Kanama riski yüksekse 1A 1A Tüm cerrahi prosedürler Kanama riski azaldığında 1C 1C 1C 1C Laparoskopik Cerrahi VTE için ilave risk faktörleri 1C 1C 1C 1C 1C 1C 1C Majör Travma hastaları Kanama riski yüksek 1B 1B GCS= Dereceli Kompresyon Çorabı IPC=Aralıklı Pnömatik Kompresyon 85 ENDORSE : WORLDWIDE (Lancet 2008; 371: 387-394) ENDORSE: 68,183 hasta % 52 VTE riski olan (%50 receive ACCP uygun profilaksi almış Cerrahi %64 VTE riski olan Medikal %42 VTE riski olan 68,183 hastalar; 32 ülke; 358 hastane 2006-2007 % 59 ACCP uygun profilaksi almış % 40ACCP uygun profilaksi almış VTE Profilaksisi Neden Başarısız Olur? Risk profiline uygun ve etkin profilaksi yapılamaması VTE Risk değerlendirmesinin yapılmaması Hastane VTE profilaksi protokolünün olmaması Profilaksi uygulamalarının standardize olamaması Farmakolojik profilaksiye geç veya hiç başlanmaması Kanama riskli hastalar Profilaksinin erken dönemde sonlanması Taburcu olduktan sonra profilaksinin devam etmemesi 89 90
ULUSAL VENÖZ TROMBOEMBOLİ PROFİLAKSİ ve TEDAVİ KILAVUZU 2010 GüVEN Platformu www.guvenplatformu.org GüVEN Platformu, VTE ile ilgili alınacak önlemler konusunda bir standardizasyon oluşturmak amacıyla, 16 derneğin katkılarıyla oluşturulan bağısız bir programdır 91 VTE korunmasını nasıl iyileştirebiliriz. Uygun VTE profilaksi dünyada düşük seviyededir. 1-3 Özellikle akut medikal hastalar yüksek risklidir. 1-3 VTE profilaksi klavuzlarını güncelleştirmek şarttır. Eğitime nasıl yardımcı olunur. 4Hastane protokolleri ile hastane içi eğitim gereklidir. 4 4VTE profilaksisi içim özel komisyonlar gereklidir. 5 4VTE profilaksi formları ideali elektronik cihazlar kullanılmalıdır. 6-7 1. Kucher N, et al. J Thromb Haemost 2008; 6:2082-7. 2. Cohen AT, et al. Lancet 2008; 371:387-94. 3. Kucher N, et al. Ann Oncol 2010; 21:931-5. 4. Anderson FA, Jr., et al. Am J Med 2010; 123:1099-1106 e8. 5. Vaughan-Shaw PG, et al. Phlebology 2011; 26:62-8. 6. Kucher N, et al. J Thromb Haemost 2009; 7:1291-6. 7. Kucher N, et al. N Engl J Med 2005; 352:969-77. Geçici risk faktörleri ( ortadan kalkmış) Trombofili yok Aile hikayesi yok Antenatal antikoagulasyon gerekmez Postpartum profilaksi gerekli 1 Prof.Dr.Mehmet 0 Kurtoğlu Daha önce VTE geçirmiş gebelik McColl et al. 1997 >1 risk faktör Trombofili İdiyopatik VTE Gebelik boyunca ve postpartum düşük DMAH profilaksi gerekli Multipl venöz tromboemboli geçirmiş olan Gebelik boyunca Postpartum 6-12 haftaya kadar DMAH profilaksisi Uzun dönem antikoagulan tedavisinde olanlar Gebelikte 6 haftadan önce DMAH a dön doğumdan sonra tekrra oral antikoagulan a geç. 94 Son yorumlar 1. Cerrahide profilaksi ameliyattan 12 saat önce başlar. Günde tek doz 5/10 gün devam eder. (Clexan 0,4 1x1subkutan) 2. Aynı gün cerrahisinde (outpatient) postop 4-6 saat sonra başlanır. Günde 1x1 devam eder. 3. Gastrointestinal sistem kanser ameliyatlarından sonra profilaksi 30 gün devam eder. 4. Çok yüksek riskli hasta grubunda DMAH a ilave mekanik yöntemler uygulanır. (IPC) 95 VTE ve kanama riski tayini Medikal hastalar 3 günden daha fazla hareketlilik azalmışsa Hareketsizliğin yanı sıra ilave VTE risk faktörü varsa VTE riski altında hastalar Cerrahi hastalar Eğer anestezi ve ameliyat süresi 90 dak. Pelvik veya alt ekstremite cerrahi süresi 60 dak. Acil cerrahi girişimler veya akut batın Eğer mobilite ciddi bir şekilde azalacaksa İlave VTE riski varsa Gebe veya 6 haftaya kadar loğusa kadın hastalıkları 96
Aktif kanama VTE ve kanama riski tayini Kanama riski altındaki hastalar Edinsel kanama bozuklukları ( akut karaciğer yetersizliği) Antikoagulan tedavi altında olmak ( INR 2) 4 saat içinde yapılacak spinal epidural anestezi veya lomber ponksiyon Akut inme Trombositopeni (Trombosit sayısı 75.000) Kontrolsüz sistolik hipertansiyon ( 230/120mmHg) Konjenital kanama bızuklukları (Hemofili veya von Willebrand) VTE profilaksi takibi Hasta hastaneye yattı VTE ve kanama riskini tayin et Eğer kanama riski uygunsa farmakolojik profilaksi yap. Eğer kanama riski varsa mekanik profilaksi yap Kanama ve VTE riskini klinik tablo değişirse veya 24 saatte bir tekrar yap 97 98 Bütün hastalar için Hastaların erken hareketlenmelerin sağla ve dehidrate olmalarını önle Aspirin ve antiagregan ilaçlarını VTE profilaksisi için yeterli görme Daha önce VTE geçirmiş veya aktif kanser hastalarında mekanik veya farmakolojik VTE yapılamıyor ise çıkarılabilir filtre uygula. Profilaksi öncesi VTE ve kanama riski tayini Kritik hasta Yoğun bakıma alınmış hastalar VTE ve kanama riskini tayin et Mutlaka yapılabilecek girişimleri ve diğer Yatış sebebine göre profilaksi öner tedavileri düşünerek komplikasyon riskine göre hareket et VTE ve kanama riskini her gün hatta klinik duruma göre daha sık tayin et. Multidisipliner diğer doktorlarla ve aileye danış 99 100 Medikal hastalar Medikal hastalar VTE riski kanama riskinden yüksekse Evet Eğer farmakolijik profilaksi kontraendike ise Evet Hayır Hasta inme nedeniyle Farmakolijik profilaksi yatmışsa uygula Hastada VTE riski kalmayıncaya kadar devam et Hayır Evet Hayır Felçli hastalar VTE profilaksi için antiembolik çorap önerme VTE PROFİLAKSİ ÖNCESİ KANAMA VE VTE RİSKİ TAYİNİ Hasta ciddi hareketsiz mi? veya kanser gibi ağır bir hastalığı var mı? Hasta dehidratemi? Evet Hemorajik inmeyi ekarte et Evet Kanama riski var mı (hemorajik tranformasyon) Hayır Hayır Evet Klinik tablo değiştiğinde veya 24 saatte bir kanama veya VTE riskini takip et Mekanik profilaksi uygula Hayır Farmakolojik profilaksi uygula Mekanik profilaksi Uygula Klinik tablo değiştiğinde veya 24 saatte bir kanama veya VTE riskini takip et 101 Hasta stabil olunca Profilaksiyi sonlandır
Profilaksi öncesi VTE ve kanama riski tayini Kanserli hastalar Onkolojik tedavi görüyor mu ve ambulatuvar mı? Santral venöz kataterli hastalar Ayakta tedavi hastalar Profilaksi öncesi VTE ve kanama riski tayini Palya7f tedavi al:ndaki hastalar Evet Hayır Evet Hayır Ru.n olarak mekanik ve ya farmakoljik profilaksi önerme VTE riski artmış mı? Ru.n olarak mekanik ve ya farmakoljik profilaksi önerme VTE riski Eğer hastalarda iyilerşebilir akut patoloji varsa Eğer hasta terminal dönemde ise Evet Hayır Evet Hayır DMAH ile profilaksi öner Ru.n olarak Profilaksi önerme DMAH tavsiye et ve risk almayıncaya kadar devam et DMAH profilaksisi öner VTE profilaksisinin her gün değerlendir (fayda ve riskini tayin et, aile ile konuş ve mul.disipliner bir takım kur) Klinik tablo değiş.ğinde veya 24 saat sonra tekrar değerlendir Profilaksi öncesi VTE ve kanama riski tayini Profilaksi öncesi VTE ve kanama riski tayini Nörolojik (kranial veya spinal) Damar Damar cerrahi cerrahisi cerrahisi Günü birlik cerrahi Kardiak cerrahi Gastrointestinal cerrahi Jinekolojik, Toraks ve Ürolojik cerrahi VTE risk artıyorsa VTE risk artıyorsa VTE risk artıyorsa VTE risk artıyorsa VTE risk artmışsa VTE ilk gün mekanik profilaksi tavsiye et (tam olarak hareketleninceye kadar) 5-7 gün Eğer majör kanama riski düşük ise DMAH ilave et et (tam olarak hareketleninceye kadar) 5-7 gün VTE risk artmışsa Bariatrik cerrahi VTE risk artmışsa VTE ilk gün mekanik profilaksi tavsiye et VTE ilk gün mekanik profilaksi tavsiye et (tam olarak hareketleninceye kadar) 5-7 (tam olarak hareketleninceye kadar) 5-7 gün gün Eğer majör kanama Eğer majör kanama riski düşük riski düşük ise ise DMAH ilave et et (tam DMAH ilave et et (tam Olarak hareketleninceye olarak hareketleninceye kadar) 5-7 GÜN kadar) 5-7 GÜN Abdominal veya pelvik major kanser cerrahisi yapılmışsa farmakoljik vte profilaksisini 28 GÜN devam et VTE ilk gün mekanik VTE ilk gün mekanik profilaksi VTE ilk gün mekanik VTE ilk gün mekanik profilaksi tavsiye et (tam tavsiye. profilaksi tavsiye et (tam profilaksi tavsiye et (tam olarak hareketleninceye kadar) Eğer periferik damar hastalığı olarak hareketleninceye kadar) olarak hareketleninceye kadar) 5-7 gün varsa antiembolik çoraplar için 5-7 gün 5-7 gün uzman görüşü al Eğer majör kanama riski düşük ise Hasta tam hareketli oluncaya kadar devam Eğer majör kanama et Eğer majör kanama riski düşük ise riski düşük ise Eğer hasta nörolojik bir amliyat geçiriyor ise veya kranial veya spinal vasküler malformasyon varsa (Örneğim beyin anevrizması) veya travmatik, non travmatik DMAH ilave et et (tam DMAH ilave et et (tam beyin kanamaları Hayır olarak hareketleninceye olarak hareketleninceye kadar) 5-7 gün kadar) 5-7 gün Evet Farmakolojik profilaksi önerme 105 106 Profilaksi öncesi VTE ve kanama riski tayini Ortopedik Cerrahi Elektif kalça protezi Elektif diz protezi İlk gün mekanik İlk gün mekanik profilaksi uygula profilaksi uygula Hasta tam olarak Hasta tam olarak hareketleninceye kadar hareketleninceye kadar Profilaksi öncesi VTE ve kanama riski tayini Kalça kırığı İlk gün mekanik profilaksi uygula Hasta tam olarak hareketleninceye kadar Konta endikasyon yok ise farmakolojik profilaksi yap Diğer ortopedik cerrahi Üst ekstremite cerrahisi Rutin olarak VTE riskini VTE tayin et profilaksisi uygulama Ameliyattan 12 saat Ameliyattan 12 saat sonraya kadar sonraya kadar kontraendikasyon yok ise kontraendikasyon yok ise farmakolojik profilaksi başla farmakolojik profilaksi 10-14 gün gün devam et başla 28-35 gün devam et Aşağıdakilerden birini seç Dabigatran ameliyattan 1-4 saat sonra başla. Fondaparinux ameliyattan 6 saat sonra başla DMAH ameliyattan 6-12 saat sonra başla Rivaroxaban ameliyattan 6-10 saat sonra başla 107 Eğer fandaparinux kullanıyor ise 24 saat önce kes. DMAH kullanıyor ise 12 saat önce kes Kanama riski yoksa ameliyattan 6 saat sonra fondaparin başla ve 28-35 gün devam et Eğer risk artmışsa DMAH ameliyattan 6-12 saat sonra tekrar başla VE 28-35 gün devam et Riski tayin edip hasta ile konuştuktan sonra mekanik profilaksi uygulamayı tavsiye et. Ameliyattan 6-12 saat sonra DMAH a başlanabilir. Mekanik ve farmakolojik profilaksiye hasta tam hareketleninceye kadar devam et 108
Profilaksi öncesi VTE ve kanama riski tayini Majör travma veya spinal cerrahi Majör travmalı hasta Klinik olarak mümkün olan en kısa zamanda mekanik Profikalsiye başla ve hasta tam hareketli oluncaya kadar devam et VTE ve kanama riskini tayin et Spinal travmalı hasta Eğer hastanın VTE riski kanama riskinden yüksek ise Profilaksi öncesi VTE ve kanama riski tayini Alt ektremite alçılı hasta Hastada alt eksremite alçısı var ise VTE riskini değerlendir (Caprini skor) VTE riski artmışsa Kanama riski düşük ise DMAH başla ve gasta tam hareketli oluncaya kadar devam et VTE ve kanama riskini mumtazam olarak tayin et 109 Hastanın muayene sonrası klinik riskini tayin edip profilaksiden faydalanılacak ise DMAH başla. Alçı çıkıncaya kadar devam et 110 Profilaksi öncesi VTE ve kanama riski tayini Gebe ve Gebelik sonrası 6 haftaya kadar hastaneye yatan kadınlar Gebe ve Gebelik sonrası 6 haftaya kadar hastaneye yatan kadınlar Risk faktörleri Cerrahi gerekiyorsa (sezeryan veya başka) Eğer kareketsizlik 3 Aktif kanser var ise veya kanser tedavisi görecek ise. Yaş 35 Evet Hayır Kritik hasta ise Dehidrate ise Aşırı kan kaybı varsa veya transfüzyon Mekanik Yandaki risk yapılmışsa profilaksi ve faktörleri var ise Trombofili varsa DMAH DMAH tavsiye tavsiye et. et. Şişmanlık (BMI 30 kg/m 2 ) Önemli yandaş hastalık varsa (kalp, solunum, enfeksiyon, endokrin hastalıkları Kendinin veya birinci derece yakınının VTE hikayesi varsa *VTE profilaksisine başlamadan önce risk ve Gebeliğe bağlı risk faktörleri varsa (Overian faydaları tayin et. Profilaksiyi hasta ile ve gebelik ve lohusalıkta ilgilenilecek diğer sağlıkçılar ile görüş. hiperstilimasyon, multiple gebelik, preeklemsi, *Kanama riskini azaltmak için VTE profilaksisinin hiperemesis gravidarul) zamanlamasını planla. Varise bağlı flebit Hastalara genel yaklaşım Kimler, Ne zaman, Ne ile Elektif cerrahi hastaları Yatıştan önce Kadınlara östrojen taşıyan oral kontraseptifleri bıraktır. HRT 4 hafta önce kes. Antiagregan tedaviyi 1 hafta önce kes Anesteziyi planla Bütün hastalar Hastaneye müracaat Kanama VTE riskini tayin et. esnasında Hastalardan sözlü veya yazılı onam al Gerekiyor ise profilaksiye başla Bütün hastalar Hastanede yatış Kanama VTE riskini tayin et. süresince Hastaları mobilize et ve susuz bırakma Bütün hastalar Taburcu olmadan Hastalara VTE hakkında bilgi ver ve acil durumda nereye müracaat önce edeceklerini anlat Profilaksi altında Taburcu olmadan Hastalara ve onunla meşgul olacak kişilere genel bilgi ver. Bir problem taburcu edilecek önce çıktığında nereye müracaat edeceğiğni anlat. hastalar 111 112 Anti embolik çorablar Aşağıdaki durumlarda anti embolik çorap uygulama Periferik damar hastalığı var ise Periferik arteriel bypass grefti uygulanmışsa Periferik nöropati veya his kusuru varsa Hastalıkla cildi veya cilt grefti varsa Çorap materyaline alerjik ise Kalp yetersizliği varsa Bacak şekli ve ölçüsü anormal ise Bacakta majör bir deformite varsa 113 YÜKSEK RİSKDE PROFİLAKSİ YAPILMAZ İSE %5 ÖLÜM %100 POSTTROMBOTİK SENDROM OLUR 114
UYGUN PROFİLAKSİ HASTAYI ÖLÜMDEN VE TÜM POSTTROMBOTİK KOMPLİKASYONLARDAN KORUR DVT TANI 1. Klinik risk skor 2. Doppler USG 3. D-Dimer 115 116 DVT de Klinik olasılık- Wells Puanlaması Klinik Aktif kanser ( altı ay içinde tedavi görmüş )... Alçı, paralizi veya parestezi nedeniyle immobilizasyon)... 3 günden fazla yatak istirahati veya son bir ay içinde majör cerrahi girişim... Derin venöz sistem üzerinde hassasiyet... Tüm bacakta ödem... Tek taraflı baldır ödemi (3 cm den fazla)... Semptomatik bacakta daha fazla gode bırakan ödem... Yüzeyel ven kolletaralleri... Derin ven trombozu dışında başka bir hastalık olasılığının yüksek olması... Klinik olasılık değerlendirilmesi Yüksek olasılık... Orta olasılık... Düşük olasılık... Puan 1 1 1 1 1 1 1 1-2 >3 1-2 <1 117 118 119 120
DVT Şüphesi D-Dimer (-) Tedavi etme (+) U.S. (-) 1 hafta sonra tekrar U.S. (+) Tedaviye başla 121 122 D Dimer NPV ELISA 96-98 VIDAS DD 98-100 Klasik Latex 89-92 Simplired. 92-100 PULMONER EMBOLİ- AKCİĞER EMBOLİSİ PE. 123 124 PE Klinik Olasılık (Genovo Score) Hasta Puan Kanser 2 Kalp yetersizliği 1 Daha önce DVT 1 TA< 100 mmhg 2 Proksimal DVT 1 PO 2 düşük 1 Düşük Risk (0-2): Ayaktan Tedavi Yüksek Risk (3-8): Hospitalizasyon Tedavi edilmeyen her 3 akciğer embolisi vakasının biri ölür ve bu ölümlerin %11 kadarı, semptomların ortaya çıkmasını izleyen ilk saat içinde görülür. 125 126
Massif PE 30. Dak. öldürür Pulmoner Hipertansiyon RV (sağ ventrikül) yüklenmesi RV (sağ ventrikül) yetersizlik 127 ŞOK 128 Ventilasyon solda, perfüzyon sağda, Ventilasyonu normal, perfüzyonu defektli, tipik akciğer embolisi 129 Sintigrafik görüntüsü 130 DERİN VEN TROMBOZU VE DVT KOMPLİKASYONU VE TEDAVİ AMAÇLARI PE PULMONER EMBOLİ TEDAVİ DVT Posttromboflebitik send. Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon 131 132
DERİN VEN TROMBOZUNUN TEDAVİ HEDEFLERİ Akciğer embolisinin önlenmesi Tromboz ilerlemesinin durdurulması Tromboze olan damarların reperfüzyonu ve rekanalizasyonu Posttrombotik sendromun Tromboz nükslerinin önlenmesi VENA KAVA SUPERİOR TROMBOZU BEHÇET HASTALIĞI Pulmonur hipertansiyonun engellenmesi 133 134 DERİN VEN TROMBOZU TEDAVİ SEÇENEKLERİ DMAH in Avantajları Antikoagulan UF (Klasik) DMAH heparin Oral Antikoagulanlar Trombolitik Vena Kava Filtreleri Biovabilitide (%) Plazma yarı ömrü Trombositlere etken Hemostaza Osteoporoz Trombotitopeni UFH 25-30 Kısa ++ ++ ++ ++ LMWH 90-95 Uzun +/- +/- +/- + 135 136 İdiopatik VTE 3 Aylık Tedaviden Sonra Placebo ile Nüks Açısından Karşılaştırma Tedavi Süreleri Nüks oranı (%) 50 40 30 Placebo 20 P < 0.001 10 Warfarin 0 0 6 12 18 24 Aylar Aktif kanser 6 ay tedavi şart Aynı ekstremite nüks ederse Trombofilik Belirsiz İdiopatik DVT Nüks Belki PREVENTIF çalışmasının (INR 1.5 2) sonuçları iyi çıkarsa tedavi süreleri uzar. Reproduced with permission from Kearon et al. N Engl J Med, 1999, 340:901-7 137 138
139 Evde Tedavi Kriterleri Tanı kesin olmalı. Etyoloji bilinmeli. Evde takip protokolü hastaya öğretilmeli. Acil durumda hasta arayabilmeli. Hasta seçimi yapılmalı. ( şişman, böbrek yet., hastahanede yatan hasta, gebe, vs.) PE stabil ise evde tedavi edilir. Mediko-legal: Kanama ve nüks komplikasyonu Tedavi iyi planlamışsa sorun yok. Kanama ve PE riski ilk 1 3 ay riski yüksektir. 140 Hospitalizasyon Gerekenler Stabil olamyan hasta ( Yandaş hastalık vs.) Kanama riski yüksek Böbrek yetersizliği Yaşlı Mobilizasyonu güç olan Aile ve sosyal desteği olamayanlar Coğrafik durum MOBİLİZE TEDAVİ ENOKSAPARİN SODYUM (150Ü/kg/gün tek doz) COUMADIN (INR: 2-3) (5mg tb. P.O) DİZ ALTI VARİS ÇORABI YÜRÜYÜŞ 141 142 GEBELİKTE VENÖZ TROMBOEMBOLİ 143 James et al. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1311-5 144
ÖZEL LOKALİZASYONLU VENÖZ TROMBOZ MEZENTER VEN TROMBOZU HEPATİK VEN TROMBOZU (Budd-Chiarı) 145 146 DERİN VEN TROMBOZU CERRAHİ TEDAVİ 147 148 TROMBOLİTİK TEDAVİ Medikal Trombektomi 149 150
Urokinase Thrombolytic Agents Streptokinase Prourokinase rt-pa 151 152 VENA KAVA FİLTRELERİ 153 154 ENDORSE : WORLDWIDE (Lancet 2008; 371: 387-394) 155 68,183 hastalar; 32 ülke; 358 hastane 2006-2007
ENDORSE: 68,183 hasta % 52 VTE riski olan (%50 receive ACCP uygun profilaksi almış Cerrahi %64 VTE riski olan Medikal %42 VTE riski olan % 59 ACCP uygun profilaksi almış % 40ACCP uygun profilaksi almış 158 ENDORSE Çalışması-Türkiye Sonuçları Dahili Hasta Grubu Cerrahi Hasta Grubu 490 1400 500 1211 450 1200 400 %65 1000 350 318 800 300 250 600 %24 200 %40 %39 126 124 400 288 %39 %39 150 100 200 113 111 50 0 0 Dahili Riskli Profilaksi ACCP'ye Cerrahi Riskli Profilaksi ACCP'ye Hasta Hasta Alan Uygunluk Hasta Hasta Alan Uygunluk Genel Cerrahi Kliniklerinde Venöz Tromboemboli Risk Değerlendirilmesi: RAISE ÇALIŞMA SONUÇLARI Koordinatör: Prof. Dr. Mehmet Kurtoğlu İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Çalışmanın Amaçları Primer Amaç: Çalışma başlangıcında kesitsel olarak adlandırılan süreçte sorgulanan demografik ve klinik verilerle karşılaştırıldığında, araştırmanın boylamsal döneminde uygulanıp uygulanmadığı sorgulanan standart bir venöz tromboembolizm (VTE) risk değerlendirme formunun genel cerrahların günlük uygulamalarında kullanılabilirliğini değerlendirmek (ACCP kılavuzları referans olarak kullanılacaktır). Çalışma Tasarımı Ve Süresi Ulusal, Çok Merkezli, Prospektif Tedavi yaklaşımlarına müdahalenin olmadığı çlışma, 1 kesitsel ve 2 boylamsal bölümden oluşmaktadır. İlk kesitsel vizit: 3 Nisan 2008 1. Boylamsal vizit: 2 Temmuz 2008 2. Boylamsal vizit: 7 Ocak 2009
N 140 Bu Yatışta Uygulanan Cerrahi Tedaviler Kesitsel Yüksek ve Çok Yüksek Risk Gruplarında Profilaksi Uygulaması 120 Boylamsal 1 Boylamsal 2 100 80 Çalışma Bölümü Yüksek ve Çok Yüksek Risk Grubunda Bulunan Hasta Sayısı Profilaksi Uygulanan Hasta sayısı Kesitsel 152 124 81,58 % 60 1.Boylamsal 143 102 71,33 40 20 2. Boylamsal 162 120 74,07 Toplam 457 346 75,71 0 Abdominal Kanser / abdominal Diğer Guatr Herni Kanser / meme Yara tamiri Kardiyovasküler Kanser / diğer Amputasyon N 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Profilaksi Uygulaması & VTE Form Kullanımı 115 %46.94 P(+) F(+) 142 %51.26 23 %9.39 P(+) F(-) 1. Boylamsal 2. Boylamsal 29 %11.84 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % VTE Formu ile Uygulanan Profilaksi % 60 1. Boylamsal 52.22 50.24 2. Boylamsal 50 40 36.11 31.4 30 20 10.63 8.33 10 6.28 2.22 1.45 0.56 0.56 0 DMAH Profilaksi (-) DMAH ve Erken Mob. DMAH AEÇ Erken Mob. (7-10 gün) AEÇ > 7-10 gün ve AEÇ Merkez Tipi Merkez Tiplerine Göre Profilaksi Uygulaması Toplam hasta sayısı Kesitsel Boylamsal 1 Boylamsal 2 Profilaksi uygulanan hasta sayısı % Toplam hasta sayısı Profilaksi uygulanan hasta sayısı % Toplam hasta sayısı Profilaksi uygulanan hasta sayısı % % 80 70 60 50 Merkez Tiplerine Göre Profilaksi Uygulaması 62 66.67 54.29 76.02 58.51 Kesitsel Boylamsal 1 Boylamsal 2 67.14 EAH 50 31 62,00 33 22 66,67 35 19 54,29 40 34.38 Üniversite 196 149 76,02 188 110 58,51 32 11 34,38 Periferik 52 10 19,23 24 6 25,00 210 141 67,14 30 20 10 19.23 25 Toplam 298 190 63,76 245 138 56,33 277 171 61,73 0 EAH Üniversite Periferik
ÖZET Cerrahi kliniklerinde yatmakta olan hastaların % 62.1 i yüksek düzeyde VTE riski taşımaktadırlar (hekim değerlendirmesi). Hastaların sadece % 65.9 una cerrahi yatışları sürecinde VTE profilaksisi uygulanmaktadır. VTE profilaksisinin, etkili ve güvenilir profilaksi yöntem ve tedavilerinin varlığına karşın düşük düzeyde uygulanması, genelde halk sağlığı için önemli bir tehdit oluşturmaktadır. VTE Risk Değerlendirme Formları nın uygulanması ise önerilen ile uygulanan profilaksi yöntemleri ve tedavileri arsındaki uyumun artışına neden olmaktadır. Türkiye de halen cerrahi kliniklerinde uygulanan profilaksi yöntemleri günümüzde geçerli kabul edilen kılavuzlar ile uyum içinde değildir. Bu çalışmanın sonuçları, hastane protokolleri arasında bir VTE Risk Değerlendirme Formunun olması halinde VTE risk değerlendirmesi konusunda bir farkındalık yaratarak yüksek mortalite ve morbiditeye neden olan VTE için standart yaklaşımlar oluşturulmasına yardımcı olacaktır. YÜKSEK RİSKDE PROFİLAKSİ YAPILMAZ İSE %5 ÖLÜM %100 POSTTROMBOTİK SENDROM OLUR 170 KVY nin Sosyo-Ekonomik Önemi Toplumun % 0,2 si aktif ülser olur. Toplumun %1 inde ömründe bir kez ülser olur. Her yıl 1000 kişiden 1 i DVT olur. Her yıl 10.000 işçiden ortalama % 0.7 si iş-güçten kalır. 10.000 kişilik toplulukta 282 gün/yıl hastahane yatışı olur. Hastahanede yatış ve kalış yükü İngiltere ye yılda 2 milyar Sterlin dir. ABD de yılda 250 KVY hastası tedavi ediliyor. Her ülserin 12 haftada iyileşme maaliyeti 600$, iyileşmezse 10.000$ dır. KVY nin Sosyo-Ekonomik Önemi İngiltere de ayaktan tedavide yılda 300 milyon Sterlin harcanır. Fransa da 8 milyar Frank Almanya da 1,5 milyar Mark İtalya da 640 milyar Liret İspanya da 17 milyar Pesata Tüm sağlık harcamalarının %3 ü TÜRKİYE???? Dr. Mehmet Kurtoğlu Dr. Mehmet Kurtoğlu Venöz Doppler US bulguları Total V. Saphenavagna yetersizliği Grade V derin venöz yetersizliği Perforan ven yetersizliği A/B indeks 0,8 Klinik sınıflama? 1. C0 2. C1 3. C2 4. C3 5. C4 6. C5 7. C6 SONUÇ Pansumanlı mobilize Dr. Mehmet Kurtoğlu Dr. Mehmet Kurtoğlu
PALMA AMELİYATI TRANSPOZİSYON AMELİYATI Dr. Mehmet Kurtoğlu Dr. Mehmet Kurtoğlu KAPAK TAMİRİ EKSTERNAL CUFF KAPAK TAMİRİ Dr. Mehmet Kurtoğlu Dr. Mehmet Kurtoğlu
VALV OTO TRANSPLANTASYONU Koldan alınışı Dr. Mehmet Kurtoğlu
İLİAK STENT
QOL ( Quality of Life) Tedaviden memnuniyet 4 boyutta araştırılır! Fizik: Yara iyileşmesi, kozmetik görünüm Psikolojik Sosyal: İşine gidebilme Ağrı: İlaca ihtiyaç var mı? Dr. Mehmet Kurtoğlu UYGUN PROFİLAKSİ HASTAYI ÖLÜMDEN VE TÜM POSTTROMBOTİK KOMPLİKASYONLARDAN KORUR 197