DERĐN VEN TOMBOZU Ven Trombozların: -% 85 bacak ve pelvik venlerden -% 5-6 üst extremitelerden kaynaklanır -%10 diğer ( serebral,viseral )

Transkript

1 DERĐN VEN TOMBOZU Dr. Latif DURAN Acil Tıp AD Sunum Planı Tanım Etyopatogenez Klinik Tanı Tedavi Tedavi hastane de mi? Evde mi? Venöz Tromboemboli (VTE) Derin Ven Trombozu(DVT) Pulmoner Emboli (PE) Pulmoner emboli olmaksızın tek başına DVT ölüme neden olmaz. Ven Trombozların: -% 85 bacak ve pelvik venlerden -% 5-6 üst extremitelerden kaynaklanır -%0 diğer ( serebral,viseral ) Scarvelis D, S. Wells P.Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis.cmaj October 24, 2006; 75 (9).

2 DVT genel populasyonda yıllık insidansı 67/ dir. * Yaş 80 yaş > 500/ Çocuklarda<5/ *Cinsiyet Erkeklerede fazla.2 / Virchow Triadı: Staz Hiperkoagulabilite Etyopatogenez Damar duvar yapısının bozulması Rudolf Carl Virchow 82-(847)902 White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation 2003; 07(Suppl ): I4-8. Venöz Staz Đmmobilizasyon Postoperatif dönem Postpartum dönem Gebelik Konjestif kalp yetmezliği Proksimal venlere dıştan bası Damar Duvarı Hasarı Travma Yanıklar Sepsis Kanser Alt ekstremite cerrahisi Posttrombotik sendrom Varis Venöz girişimler Hiperkoagulabilite A- Konjenital nedenler Faktör V Leiden mutasyonu Protrombin 2020 mutasyonu Antitrombin III eksikliği Protein C eksikliği Protein S eksikliği Hiperhomosisteinemi Disfibrinojenemi B-Akkiz nedenler - Gebelik - Enfeksiyonlar - Đnflamatuar hastalıklar - Kanser - Östrojen tedavileri (doğum kontrol ilaçları veya HRT) - Antifosfolipid sendromu - Nefrotik sendrom - Đnme - Polisitemia vera - Orak hücreli ane 2

3 DVT için Klinik Risk Faktörleri T H R O M B O S Đ S Trauma, travel Hypercoagulable, hormon replacement Recreational drugs (intravenöz ilaçlar) Old( age >60y) Malignancy Birth control pill,blood group A Obesity, obstetrik Surgery, smoking Đmmobilization Sickness KLĐNĐK % 50 kadarında klinik bulgular silik olabilir. En çok görülen semptom trombozun olduğu vene ait bölgede basınç hassasiyettir. Ağrı, şişme (,5cm çap farkı), siyanoz (%0 ) Bu semptomlara ek olarak; Isı artışı,ileri olgularda ısı azalması ve siyanoz,izah edilemeyen ateş yükselmesi, Kompresyon bandajı tatbiki ile ateşin düşmesi ağrını azalması karakteristiktir. Belirli Muayene Bulguları Homans belirtisi Proksimal DVT DVT semptomları (Ağrı, şişme, hassasiyet, renk değişikliği) daha belirgindir. Löwenberg bulgusu Proksimal DVT tanısı konduğu anda hastaların yaklaşık yarısında sessiz PE mevcuttur, %0 olgu ise semptomatik PE dir. Distal DVT Baldır venleri veya popliteal vende lokalizedir. Venöz trombozların en çok görüldüğü bölgedir. %70 minimal şişlik,baldır ağrısı ve hassasiyet vardır. Yaklaşık yarısında 3 gün içinde spontan geriler. Altıda biri proksimale ilerler.pe nadir neden olur. Tanı Anamnez de DVT için risk faktörler örleri Fizik Muayene Laboratuvar ve Radyoloji D- Dimer ölçümü Venöz Ultrasonografi Kontrast Venografi MRI 3

4 DVT Pre-test Klinik Olasılık Belirleme Wells Skorlaması Klinik Özellik Aktif kanser (6 ay içinde tedavi görmüş/palyatif tedavi alıyor) Paralizi, parezi veya alt ekstremitenin alçı ile immobilizasyonu 3 günden uzun yatak istirahati/son ay içinde major cerrahi girişim Daha önce geçirilmiş derin ven trombozu Derin ven sistemi dağılımı boyunca lokalize hassasiyet Semptomatik bacakta basmakla gode bırakan ödem Tüm bacakta ödem Asemptomatik taraf göre semptomatik tarafa baldır ödemi (>3cm) Yüzeyel kollateral venler (variköz olmayan) Derin ven trombozu dışında başka bir hastalık olasılığının yüksek olması Skor -2 Klinik Olasılıkların Değerlendirilmesi Klinik Olasılık Yüksek Skor DVT prevalansı %75) %7) % 3) Yüksek 3 (%75 Orta -2 (% Düşük (% 3 Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Evaluation of D-Dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003;349: D- dimer Fibrin yıkım ürünüdür.trombotik aktiviteyi gösterir. Sensitiv, ancak spesifik değildir. Travma,gebelik,kanser,cerrahi,kanama durumlarında da yükselir. Testler -Elisa -Lateks d-dimer dimer ve düşük klinik olasılık DVT ekarte ettirir. Venöz Kompresyon US Spesifite Sensitivite Proksimal DVT % 98 %96 Avantaj ; Basit, ucuz,taşınabilir, kolay ulaşılabilir,,tekrarlanbilir Dezavantaj ; Kişi bağımlı,distal DVT de sensivite düşük,ödem,obesite Kontrast Venografi DVT tanısında altın standart? venogarfi DVT yi dışlar. Proksimal ve distal DVT de uygundur. Dezavantajları ; -Đnvaziv,pahalı, %0 teknik yetersizlik,alerji DVT de Tanı Yöntemleri Sensitivite Spesifite Klinik Doppler US Kompresyon US Venografi D- Dimer Ölçümü (Elisa ) D- Dimer Ölçümü (Latex)

5 Ayırıcı Tanı DVT şüpheli semptom ve belirtiler Klinik olasılık (WELLS Puanlaması) Lenfanjit lenfödem Sellülit Baker kisti ve rüptürü Tendon rüptürü Düşük klinik olasılık D-Dimer Dimer testi Venöz US Orta ve yüksek kinik olasılık DVT Venöz US D-Dimer Dimer testi Konjestif kalp yetmezliği Arteriyel tıkanma DVT 3 gün sonra Venöz US DVT Hirsh J, Lee AY. How we diagnose and treat deep vein thrombosis Blood. 2002;99: Amaç: Tedavi -Trombozun büyümesini engellemek -Ölümcül olan PE önlemek - Tromboze olan venin reperfüzyonunu sağlamak --Posttrombotik sendrom/pulmoner HT önlemek -Erken veya geç oluşacak nüksleri önlemek DVT tedavisinin temeli antikoagulan tedavidir. - Antikoagulan tedavi - Anfraksiyone heparin (UFH) - Düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) - Oral antikoagulanlar 2-Trombolitik tedavi - Streptokinaz - Ürokinaz - t-pa 3 - Cerrahi embolektomi 4 - VCĐ Filtreleri UFH mi? LMWH mi? UFH mi? DMAH mi? Bugüne kadar yapılan çalışmaların sonucu; DVT tedavisinde LMWH ler daha üstün ve güvenli 5

6 LMWH UFH Göre Avantajları: Osteoporoz ve trombositopeni riski daha az Yarılanma ömürleri daha uzun(2-4 kat) Monitörizasyona gerek yok Klinersleri dozdan bağımsız Evde tedavi için daha kullanışlı,etkili ve güvenli Sabit dozda, subkutan kullanılır UFH UFH 80 U/kg ĐV bolus Takibinde 8 IU/kg/ saat iv infüzyon Takip: - 4* aptt - platelet sayımı -,5-2,5 katı nomal aptt Venöz tromboz tekrarını azaltır Tercih: -Major PE -Geniş iliofemoral tromboz Kullanılan DMAH DVT Tedavi Özet Đlaçlar Enoksaparin (Clexan) Dalteparin (Fragmin) Tinzaparin (Đnnohep) Uyg.Yolu Dozu mg/kg 2 saatte bir veya,5 mg/kg tek doz max.80 mg 00U/kg 2 satte bir veya 200U/kg tek doz max.8000u 75U/kg tek doz max.8000u Tanı DVT Antikoagulan konraendike veya DMAH 00 IU/kg 2* sc Bacağı tehdit eden DVT Yeterli antikoagulasyona rağmen PE IU/kg * sc VCĐ filtresi DMAH ile OAK başla Trombolitik yada ĐNR ise 5-7 gün Trombektomi sonra DMAH kes Nadroparin (Fraxiparin) 86U/kg 2 saatte bir veya 7U/kg tek doz max.700u 3 6 ay sonra OAK kes Tanı DVT Tedavi; Ev de? Hastanede? Tanı sonrası tedavi, - hastanede mi? - evde mi yaplım? Akut DVT lu hastaların - % 80 ni evde - % 20 sı medikal ya da lojistik nedenlerden dolayı hastanede tedavi edilmesi gerekir. BMJ 200;322:92-3 6

7 Hangi Hastaları Hastanede Tedavi Edelim Komplike olmayan DVT olgularının hastane yerine evde tedavisi (TASMAN çalışması) Bu çalışma ile evde tedavinin etkili ve güvenli olduğu bildirildi. Randomize ve daha geniş olgu gruplarını kapsayan çalışmalarda bu sonuçlar doğrulanmıştır. Koopman MM, Prandoni P, Piovella F, Ockelford PA, Brandjes DP, van der Meer J, Gallus AS, Simonneau G, Chesterman CH, Prins MH. Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administeredin the hospital as compared with subcutaneous low-molecular-weight heparin administered athome. The Tasman Study Group. N Engl J Med. 996;334():682-7 Tromboz yükü yüksek -Semptomatik PE -Massif bacak tromozu Kanam riski yüksek - Aktif kanamalı - Yeni cerrahi geçirmiş - Aktif peptik ülser -Đlerlemiş karaciğer hastalığı (ĐNR>.5) -Ailesel kanama bozukluğu -Trombositopeni(70.000>) Ek hastalıkları nedeni ile yatması gerekenler ( diyaliz,hit..) JEikelboom,R Baker. Routine home treatment of deep vein thrombosi.is now realty.bmj 200 may,322;92-3 Hangi Hastaları Hastanede Tedavi Edelim 45 kg az, 00 kg fazla Gebe,Çocuk Renal renal yetmezlik Hastanın/yakınlarının hastanede tedavi istemesi Sosyal desteği ve evi olmayanlar Önemli kardiyovasküler /solunumsal hastalık Karar Evde Tedavi Hasta ve/veya yakınları eğitilmeli -Đlacın kullanımı -Oluşabilecek komplikasyonlar Hasta seçimi iyi yapılmalı Tanı kesin olmalı Acil durumda hasta doktora/hastaneye ulaşabilmeli ĐLGĐNĐZ ĐÇĐN TEŞEKKÜRLER 7