BİYOKİMYA LABORATUVARI İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ KODU:BL.PR.01 YAYINLANMA TARİHİ:12.11.2015 REVİZYON TARİHİ: REVİZYON NO:00 SAYFA SAYISI:05 1.0 AMAÇ: Mesai saatleri içinde ve mesai saatleri dışında Biyokimya Laboratuarlarında preanalitik, analitik ve post analitik süreçlerde hasta /numune güvenliğini sağlamak. 2.0 KAPSAM: Biokimya Laboratuvarı, Kan alma Servisi, Acil Servis, Tüm Klinik ve Yoğunbakımlar. 3.0 SORUMLULAR Başhekim Yardımcısı Laboratuvar Sorumlu Hekimi Biyokimya Uzmanları Doktorlar Hemşire/sağlık memuru/att/ebe Acil ve klinik sekreterleri Laboratuvar Teknisyenleri Laboratuvar Sekreteri Taşıma Personeli Bilgi işlem Merkezi 4. 0 TANIMLAR: 4. 1 Preanalitik süreç: Test isteminin yapıldığı andan numunenin cihazda çalışılmasına kadar geçen süredir. 4. 2 Analitik süreç: Cihazdan sonuç üretilinceye kadar geçen süredir. 4. 3 Postanalitik süreç: Testlerin yorumlanması sonrası onaylanması ve test raporunun hastanın eline geçmesine kadar geçen süredir. 5. 0 FAALİYET AKIŞI MİDYAT DEVLET HASTANESİ poliklinik ve kliniklerinde hastaların HBYS de (Hastane Bilgi Yönetim Sistemi) biyokimya testlerinin istemlerinin yapılmasıyla laboratuvar süreci başlar. Poliklinik Hastalarının T.C.nosu ile laboratuara müracaatı, Klinik hastalarının numune barkotlu numunelerinin laboratuvar numune kabul bankolarından numunelerin teslim alınmasıyla laboratuvar preanalitik süreç başlar. Biyokimya Laboratuvar Testlerinin Çalışma Süreci Üç Aşamadan Oluşur: Preanalitik süreç Analitik süreç Postanalitik süreç 5.1 Preanalitik Süreç : Test istemi ile preanalitik süreç başlar. Örnek alındı etiketinin çıkartılması HBYS de (Hastane Bilgi Yönetim Sistemi) örnek alma saati olarak görülür. Preanalitik süreçte, tüm sağlık çalışanları BİY.RH-01-Biyokimya Laboratuvarı Test Rehberi deki bilgi ve kurallara göre hareket etmelidir. Numuneler doğru etiket ile etiketlenmiş uygun numune tüplerine/kaplarına doğru hastadan alınarak laboratuara gönderilmelidir.(biy.yd.01 Biyokimya Laboratuvarı Çalışılan Testler, Numune Kabı Ve Örnek Türleri) Klinik hastalarının numune barkotlu numunelerinin, Biyokimya laboratuvarı numune kabul bankolarından teslim alınır Poliklinik Hastaları T.C.nosu ile laboratuvar numune kabul bankolarına müracaat eder. Numune barkotlu numune tüp veya kaplarına (BİY.RH-01-Biyokimya Laboratuvarı Test Rehberinde ve BİY.YD.01 Biyokimya Laboratuvarı Çalışılan Testler, Numune Kabı Ve Örnek Türleri tanımlanmıştır). Preanalitik süreçte dikkat edilmesi gerekli konular hazırlanmış olan BİY.RH-01-Biyokimya Laboratuvarı Test Rehberinde aşağıdaki konular tanımlanmıştır. Test Girişlerinin Yapılması 1
Numune Barkotunun Çıkarılması Ve Numune Alınması Numune Kap Ve Tüpleri Laboratuvar Test Sonuçlarını Etkileyen Faktörler Laboratuvar Testlerine Uzun Sürede Etkili Kontrol Edilemeyen Faktörler OTOANALİZÖR Kan Şekeri,Üre,Kreatinin, Ü.A,T.Protein,Alb,AST, ALT,LDH,ALP,GGT, CK,CK-MB,Amilaz,Ca,P, Na,K,Cl,T.Bil,D.Bil,T.Kol, HDL-Kol,LDL-Kol,Trig, Fe, TIBC,Mikroprotein İNTERNAL HORMON İNTERNAL TSH,FT3,FT4,Prolaktin,FSH, LH,Prog,E2,Ca19-9,Ca15-3, Ca-125,CEA,AFP,Ferritin, Vit.B12,Folik Asit,T.PSA, F.PSA,Anti-TPO,Anti-TG İpth, HbA1c İKİ İDRAR İKİ İKİ KARDİYAK MARKIR İNTERNAL Troponin, Myoglobin, İKİ Kütle CK-MB İKİ HEMOGRAM PT APTT,INR YILDA 4 6 KEZ Laboratuvar Testlerine Etkili Kontrol Edilebilen Faktörler Biyokimya Testleri Öncesinde Hastaların Dikkat Etmesi Gereken Konular Numunelerin Alınması, Hazırlanması Ve Dikkat Edilmesi Gereken Kurallar Numunelerin Toplanması ve Laboratuvara Transferi Numunelerin Laboratuvara Kabulü Biyokimya Laboratuvarının Numune Kabul Ve Red Krıterleri Örneklerin kontrol ve kabulünün yapılmasında BİY.TL.21 Biokimya Laboratuvarı Numune Kabul ve Red Krıterleri Talimatına göre hareket edilir. Reddedilen numuneler HBYS de (Hastane Bilgi Yönetim Sistemi) kayıtlıdır. 2
Kabul edilen örneklerin çalışma birimlerine göre ayrılması( Rutin Biyokimya, Hormon ve Tümör markırlar, Kardiyak markırlar, HbA1c, hemogram sedimantasyon, İdrar vs. ) ve ilgili birimlerin örnekleri alması ve çalışma için hazırlık yapılması bu süreçtedir. Preanalitik süreçte laboratuarda testlerin çalışılacağı solüsyonların/kitlerin, araç, gerecin temini ve hazır bulundurulması sağlanır. Cihazlar çalışmaya hazır hale getirilir. İnternal kalite kontrolleri, gerekirse kalibrasyon yapılır. Testlerin çalışılmaya başlanması ile analitik süreç başlar. Adli Vaka ile ilgili Numune Alınması ve Gönderilmesinde BİY.TL.25 Numuneleri Toplama, Taşıma Ve Saklama Talimatı na uyulur. Çevre polikliklerde çalışılmayan numunelerin taşınması BİY.TL.19 Çevre Poliklinik Laboratuvarları İle Merkez Laboratuvarlar Arası Numune Taşıma Talimatı na uygun taşınır. Taşınan numunelerin örnek nolu barkotları BİY.FR.11 Numune Transfer Formuna yapıştırılarak, Merkez Biyokimya Laboratuarlara gönderilir. Numune kabul kriterlerine uymayan örnekler laboratuarda otomasyon sisteminden reddedilir. Servislerden gelen ve bilgisayar girişi olmayan tüm örnekler reddedilir. NOT: HOS de hasta detay menüsünde bulunan laboratuvar teslim saati preanalitik sürecin bitiş, analitik sürecin başlangıcıdır. 5.2 Analitik Süreç İnternal kalite kontrolü ve kalibrasyon değerleri geçerli ise; kanların veya diğer numuneler cihaza yüklenir ve çalışma başlatılır. Cihazlar çalışırken takip yapılır, böylece eksilen solüsyon vs. ihtiyaçların zaman kaybetmeden giderilmesi ve çıkabilecek sorunların engellenmesi sağlanmış olur. Bu süreçte İnternal ve external kalite kontrolları aşağıda belirtilen plana göre çalışılmaktadır. 5.2.1 Biyokimya Laboratuvarı İnternal Ve External Kontrol Testleri Ve Çalışma Sonuçların kontrolü ve sonuçlar test tekrar kriterlerinde çıkarsa numune tekrar çalışılır. HOS ta hasta detay ekranında görülen sonuç tarihi analitik süreçin bitiş, postanalitik sürecin başlangıcıdır. 5.3 BİYOKİMYA LABORATUVARI POSTANALİTİK SÜREÇ Postanalitik süreç HOS de hasta detay menüsünde ki sonuç tarihi ile başlar. Sonuçların kontrolü Biyokimya Uzmanları tarafından yapılır. Sonuçlar test tekrar kriterlerinde çıkarsa numuneler tekrar çalıştırılır. Laboratuar Kritik/Panik değerlerin(kld )kontrolü BİY.LS.01 Biyokimya Laboratuvar Testleri Panik Değerleri Listesi ve BİY.TL.20 Biokimya Laboratuvarı Kritik Laboratuvar Değerlerini (KLD) Bildirme Talimatına göre yapılır. Sonuçların kontrolü ve uzman onayının yapılması ile hasta test sonucu ilgili bölümler tarafından ulaşılabilir/rapor çıktısı alınabilir hale gelmiştir. TEST SONUÇ VERME SÜRELERİ Biyokimya Laboratuarlarına teslim edilen numunelerin, test sonuç verme süreleri BİY.LS.02 Biyokimya Laboratuvarı Acil Ve Rutin Test Sonuç Verme Süreleri Listesinde belirlenen sürelere uygun yapılır. Dış laboratuarda çalışılan testlerin sonuçları elektronik ortamdan Hastane Bilgi Yönetim Sistemindeki (HBYS) ilgili alanlara otomatik olarak aktarılır. Sonuçlar poliklinik veya klinik sekreterleri tarafından istem olduğunda bastırılır. Mesai Saatleri İçinde Ve Dışında Biyokimya Laboratuvarı Testlerinin Çalışma Yerleri Ve Zamanları Hastanenin bütün birimlerden gelen Tüm Biokimya Testleri Merkez Laboratuarı Biokimya Bölümünde(İdrar-Rutin-Kardiyakmarkırları-Hemogram-Sedimantasyon-PT-APTT-Fibrinojen ) 24 saat çalışılmaktadır. 3
Biyokimya Acil Testleri: Tam idrar, Kardiyak Markırları, Glukoz,Üre, Kreatinin,T.Bilüribin.,T.Protein,Albümin,ALT,AST,Ca,P,LDH,CK,CKMB,ALP,Digoxin,Elektrolitler, Amilaz,Hemogram, Sedimantasyon, PT, APTT, Fibrinojen Biyokimya Merkez laboratuarında 24 saat çalışılmaktadır Hastanenin bütün birimlerden gelen tüm hormon, tümör markırlar, anemi peketi testleri merkez laboratuarındaki biyokimya laboratuarının (HORMON bölümünde ) 08:00-17:00 saatlerinde çalışılmaktadır. 5.4 BİYOKİMYA LABORATUVARI İŞLEYİŞ SÜREÇLERİNDE GÖRÜLECEK AKSAKLIKLARIN ÇÖZÜM YOLLARI 5.4.1 Preanalitik Süreç Doğru hastanın kaydına doğru test işlemleri girilmelidir. İstenen testler için hastanın doğru bilgilendirilip bilgilendirilmediğine, diyetine, açlık saatine, postürüne, temizliğine, vs. dikkat edilir. Doğru numune türleri (kan, idrar, bos vs.) doğru numune kap/ tüplerine alınır. Biyokimya rutin testleri, hormon testleri, kardiyak markır testleri için KIRMIZI veya SARI kapaklı tüpler kullanılır. HbA1c, Hemogram, testleri için MOR kapaklı tüpler kullanılır. Sedimantasyon testi için SİYAH kapaklı tüpler kullanılır. PT, APTT, Fibrinojen testleri için MAVİ kapaklı tüpler kullanılır. Kan Grubu ve Crooss Match için MOR kapaklı tüpler kullanılır. Numunelerin yeterli miktarda, uygun ısı ve süre içinde laboratuara transportu sağlanır. Preanalitik süreçteki hataları engellemek için çalışanlara, numune alınmadan önce hastalardan istenilen testlere göre yapılması gerekli ön hazırlıkla ilgili, numunelerin alınması, toplanması, taşınması ve laboratuar işleyişi hakkında eğitim verilir. Çalışanların, ön hazırlık gereken testlerle ilgili hastayı bilgilendirmesi sağlanır. NOT: Bu basamaktaki aksaklıklar analitik ve post analitik evreleri tümüyle etkilemektedir. 5.4.2 Analitik Süreç Laboratuar cihazlarının yönetimine ilişkin düzenleme ve cihaz kullanım talimatlarına göre hareket edilir. İnternal ve external kalite kontrol programları laboratuar uzmanlarınca değerlendirilip gerektiğinde düzeltici, önleyici faaliyetler başlatılır. 5.4.3 Post Analitik Süreç Laboratuvarda çalışılan testlerde hasta güvenliği açısından önemli olan panik/kritik laboratuar değerleri (KLD) sorumlu doktor ve hemşiresine gecikmeden doğru geri okumalı olarak bildirilmelidir.(biy.tl.20 Biokimya Laboratuvarı Kritik Laboratuvar Değerlerini (KLD) Bildirme Talimatı) Tekrarlanması gereken testler tekrar çalışılır. Numune sonuçları BİY.LS.02 Biyokimya Laboratuvarı Acil Ve Rutin Test Sonuç Verme Süreleri Listesine göre verilir. Otomasyondaki aksaklıklarda acil servise manuel sonuç verilir. Cihaz arızalarında yedekli (back up) cihazlarımız olduğundan hizmet aksaması en aza indirilmiştir. Sonuç vermede herhangi bir gecikme olabilecek durumlarda telefon ve otomasyonla iletişim sağlanmalıdır. 5.5 GENEL KURALLAR Biyokimya laboratuarının temizliği YÖN.PL.09 Hastane Temizlik Planının orta riskli alanlar bölümüne ve YÖN.PR.06 Hastane Temizlik Prosedürüne göre yapılır. Çalışanların sağlık taramaları YÖN.PL.01 Çalışan Sağlık Tarama Programına göre yapılır. Birime yönelik kişisel koruyucu ekipmanlar YÖN. PL.02 Kişisel Koruyucu Ekipman Kullanım Planına göre herkesin ulaşabileceği alanlarda bulundurulur. Laboratuar atıklarının yerinde ayrıştırılması, toplanması, taşınması ATK.PL.01 Hastane Atık Yönetim Planı na göre yapılır. 4
5.6 BİYOKİMYA LABORATUVARI ATIK ENVANTERİ 5.6.1 Evsel Atıklar: Gıda artıkları, Kullanılmış peçeteler, 5.6.2 Geri Dönüşümsel Atıklar: Kağıt, Kutu, Plastik ambalaj,vs. 5.6.3 Tehlikeli Atıklar : Cihazların pilleri 5.6.4 Tıbbı ve Kimyasal Atıklar : Cihazların atıkları, Kesici ve delici tıbbı atıklar, Numune Tüpleri, Hasta çıktıları ile bulaşmış tüm malzemeler. NOT: Her cihazın kendine özel ( wash ) yıkama solüsyonları vardır. Tıbbı sıvı atıklar ve tıbbı katı atıklar bu işe özel personel ve şirketlerce toplanmakta ve bertaraf edilmektedir. 5