Şizofreni ve Doğum Mevsimi ilişkisi İ. DORA *, O. ÖNAL *, M.E. CEYLAN *, J. KENAR *, E. KILINÇ * ÖZET Bu çalışmaya Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesi akut ve kronik servislerinde yatmakta olan 144' ü erkek, 56' s ı kadın olmak üzere toplam 200 hasta alınm ıştır. Hastalar gelişgüzel örnekleme yöntemiyle seçilmi ştir. Kontrol grubu Taksim E ğitim ve Ara ştırma Hastanesi ile Haydarpaşa Numune Eğitim ve Ara ştırma Hastanesi dahiliye polikliğine başvuran hastalardan gelişigüzel örnekleme yöntemiyle seçilmi ştir ve 30' u kad ın, 70' i erkek olmak üzere toplam 100 hastadan oluşmaktadır. Araştırma grubu hastaları, şizofreni tan ıs ı DSM-IV tan ı ölçütlerine göre bir psikiyatri uzmanı tarafından konmu ş hastalardan seçilmiş, şizofreni hastaların doğum tarihleri sadece hastaların beyanlanna dayandırılmam ış, nüfus kağıdı, ehliyet ve pasaport gibi resmi belgeleri incelenmi ş, bu tarihlerin doğruluğu en az bir aile bireyi ile görüşülerek peki ştirilmeye çal ışılm ıştır. Hem şizofreni hastaların ın hem de kontrol grubuna alınan gönüllülerin doğum tarihleri, doğum yerleri (k ırsal- kentsel), doğduklan yer (hastane ev), e ğitim süreleri araştınlm ıştır. İstatistiki yöntem olarak verilerin analizi instat bilgisayar programında, Fisher's exact chi-square ve student t testi kullan ılarak yapılm ıştır. Araştırma sonucunda çalışma ve kontrol grubunun yaş ve cinsiyet da ğılım ı birbirine özdeş bulunmu ştur, şizofreni hastaların ın doğum mevsimi oranlar ı; kış: %22, ilkbahar: %40, yaz: %22, sonbahar: %16 bulunmuştur. ilkbahar mevsiminde do ğanlann oranı diğer mevsimlerde doğanlara oranla anlamlı derecede yüksek bulunmu ştur (p=0,0209). Kış mevsiminde do ğanlann oranı da yüksek bulunmu ş, ancak istatistiki anlamla& derecesine ulaşmam ıştır. Kış-ilkbahar doğumları beraber hesaplandığında, yaz- sonbahar doğumları toplam ından %50 fazla olduğu saptanmıştır. Anahtar kelimeler: Şizofreni, do ğum mevsimi, do ğum bölgesi, risk faktörleri Düşünen Adam; 2004, 17( 1):5-20 SUMMARY In the present study, all schizophrenic patients admitted to the acute and chronic inpatient wards of Bak ırköy Mental Hospital. Research patients who were 144 male and 56 female were randomly selected. Control group who were 30 male and 70 female were randomly selected from Taksim and Haydarpa şa Numune Hospitals. Research patients who meet DSM-IV Schizophrenic Disorders criteria were identified by a senior psychiatrist. The birth data of schizophrenic patients were learned not only from their explanations, their identity cards and driver' s licenses were examined. This data were confirmed at least by one family membership. The birth data, the birth places and the education period of schizophrenic and control group patients were investigated. We used Fisher's chi square and student t test with instat computer program for analysing data. We found that the age and the sex dispersions of the research and the control group patients werw the same. The proportions of the birth seasons of schizophrenic patients were in winter 22 %, in spring 40 %, in summer 22 %, in autumn 16 %. The proportion of spring births were found significant higher than the other seasons births (p=0,0209). The subjects who were borned in winter were also high, but the difference wasn' t significant. When winter and spring births were accounted together, they were higher in the proportion of %50 than the summer and the autumn births proportion across all the births. Key words: Schizophrenia, birth season, birth place, risk factors Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastal ıkları Hastanesi, Dr.
Dora, Önal, Ceylan, Kenar, Kilınç GİRİŞ VE AMAÇ Motor yada kognitif, affektif, basit yada karma şık, her türlü davran ışın, beynin deği şik bölgelerinde yer alan bir grup nöronun faaliyeti sonucu olu ştuğu bilinmektedir. Nöronlann ve sinir sisteminin di ğer yap ı- larının oluşumu, intrauterin dönemde, geli şmenin ikinci aşamas ı olan sinaps olu şumu ise yaşamın ilk yıllannda gerçekle şmektedir. Çevresel uyar ılar bu sinapsların bir kısmını korur ve geli ştirirken kullan ılmayan sinapslar yok olur. Görülüyor ki insan davranışını belirleyen nöron ağlarının temel yap ısı, genetik ve geli şimsel etkenlerle, erken geli şme döneminde çevresel etkenlerce belirlenmektedir. Şizofreni etyolojisinde bu çevresel etkenlerden doğum mevsiminin bir risk faktörü olabilece ği çok eskiden beri dü şünülmüş ve çe şitli araştırmalar yap ılmıştır. Bu konudaki ilk araştırma 1929 y ılında Tramer tarafından İsviçre'de yap ılmıştır. Bu konuda yapılan ilk çalışmaların büyük bir kısm ında, retrospektif olarak, hastane ve hükümetlerin ak ıl hastas ı kayıtlanndaki şizofreni tan ıdı hastalar ın doğum tarihleri araştırılmış, bunlar kontrul gruplanyla veya teorik ayl ık mevsimsel doğum oranlanyla karşılaştınlmıştır. Bradbury ve Miller (1985), 1984 y ılına kadar bu konuda yap ılan çalışmaları gözden geçirmi şler, kuzey yanmküredeki 37 çalışmanın 23 'ünde, güney yar ımküre ve Ekvator bölgesindeki 6 çal ışmanın birinde şizofrenik hastalarda k ış doğumu fazlal ığı tespit etmi şlerdir (Bradbury, 1985, 9). Hafner ve ark., k ış ve ilkbahar aylar ında şizofreni do ğumlannda % 10'luk bir fazlal ık olduğunu; yaz ve sonbaharda ayr ıl oranda bir dü şü ş olduğunu, bunun çe şitli artefaktlarla aç ıklanamayaca ğım ileri sürmü şlerdir (Hafner, 1987, 24). Suvisaari ve Haukka yapt ıkları çalışmalarda şizofrenideki mevsimsel farklann azald ığını ifade etmi şlerdir (Suvisaari, 2001, 43). Ede, Templer ve Brooner Kanada'da yapt ıkları bir çal ışmada doğum mevsimi farkl ılığı saptamam ışlar, aynı bulgunun Isveç'te de saptand ığını, aşırı sert k ış ikliminin etkisiyle olabilece ğini belirtmişlerdir (Ede, 1985, 21). Hesieh, Khan, Atwal ve Chang şizofreniklerde genel olarak ve cinsiyete göre bak ıldığında doğum mevsimi bakımından bir fark bulamam ışlardır, sadece erkek paranoid şizofrenlerin y ılın ilk çeyre- ğinde daha fazla do ğduklann ı tespit etmi şlerdir (Hesieh, 1987,28). Newman ve Bland, 1976-1983 y ılları aras ında yaptıkları araştırmada mevsimsel farkl ılık saptamam ışlardır (Newman, 1988, 36). Nasrallah ve Mc Calley (Nasrallah, 1984, 35) ve Castrogiovanni ve ark. (Castrogiovanni, 1998, 12) de mevsimsel dağılımda özellik tespit etmemi şlerdi. Şizofreni Hastalar ında Doğum Mevsimi ile ilişkisi incelenen Özellikler Cinsiyet: Bradbury ve Miller güney yar ımkürede kadınlarda kış doğumunun daha fazla oldu ğunu bildirmi şlerdir. Gözden geçirdikleri 7 ara ştırman ın (Roche ve Dülen 1974; Daen ve Neilson 1976; Parker ve Balza 1977; Jones ve Frei 1979; Pulver, Sawyer ve Childs 1981; Pulver ve ark. 1983, 41) 5'inde cinsiyete göre mevsim farkl ılığı olduğunu görmü şlerdir. Bu 5 araştırman ın 4'ünde kad ınlarda mevsimsel farklılığın daha anlaml ı olduğu bulunmu ştur (Bradbury, 1985). Hiesh, Khan ve Atwal (1987), Baron ve Gruen (1988), Kendell ve Kemp (1987) yapt ıkları araştırmalarda doğum mevsimi ile cinsiyet aras ında bir ilişki bularnam ışlardır (Hiesh, 1987, 28). Doğum yılı veya doğum y ılı grubu: Watson, Kucala ve Tilleskjor (1984), yapt ıkları araştırmada, difteri, pnömoni ve influenza gibi enfeksiyöz hastal ıkların yüksek düzeyde olduğu yılları takiben şizofreniklerde kış doğumunun daha fazla görüldü ğünü bildirmişlerdir. Bu bulgulann enfeksiyonun görüldüğü y ıldan hemen sonraki y ılda görülmesi, prenatal bir etkiyi dü şündürmü ştür (Barr, 1997, 6). Dalen Isveç örne ğinde (1975); Hare (1978); Parker ve Balza (1977); Torrey (1979) şizofrenik do ğumlarmm 1925'ten 1930'a kadar muhtemel bir kümele şmesinden başka doğum yılı ile mevsimsel fazlal ık aras ında belirgin bir ili şki bulamamışlardır (Bradbury, 1985, 9). Genetik risk: Kinney ve Jacobson (1978), hiçbir aile öyküsü olmayan hastalar ın kış aylarında daha fazla doğduklannı tespit etmi şlerdir. Shur (1982, 42) genetik yük taşıyan hastaların yılın ilk çeyreğinde daha fazla doğduklann ı bulmuştur. Baron ve Gruen genetik risk ve doğum mevsimi aras ında bir ilişki tespit etmemişlerdir (Baron, 1988, 7).DeQuardo ve ark. da aynı sonucu bulmu ştur (DeQuardo, 1996,19). Doğum yeri: Machon ve ark. k ış aylarında daha s ık 6
olan viral enfeksiyonlann gebelikve do ğum komplikasyonlarını arttırabileceğini ve böylece kış doğumunun şizofreni riskini artt ırarak kış doğumlularda fazlalığa neden olabilece ğini ileri sürmü şler, yaptıkları araştırmada yüksek risk grubunda, k ışın, kent ortam ında doğanlarda şizofreni oran ı % 21, sadece yüksek risk grubunda şizofreni oran ını ise % 9 bulmu şlardır (Machon, 1987, 33). Kendell ve Kemp k ış aylarında viral enfeksiyonlann kentsel ortamda daha fazla olabilece ğini düşünmüşler, İskoç ve Edinburg örne ğinde yaptıkları araştırmada anlaml ı bir fark bulamam ışlardır (Kendell, 1987, 30). Irk: Gallagher, Jones ve Mc-fauls) yapt ıkları çalışmada doğum mevsimi bakım ından zencilerle beyazlar aras ında fark bulunduğunu tespit etmi şlerdir. Ancak bu bulgu zenci örne ğinin küçük olmasından dolayı eleştirilmi ştir (Boyd, 1986, 10). Hastal ığın başlangıç yaşı : Hare (1978); Pulver, Sawyer ve Childs (1981) k ış doğumu ile hastal ığın erken yaşta başlamas ı aras ında bir ili şki olduğunu öne sürmü şlerdir. Baron ve Gruen (1988) do ğum mevsimi ve başlang ıç yaşı aras ında bir ili şki bulamam ışlardır (Boyd, 1986, 10). Kronisite ve hospitalizasyon süresi: Dalen (1975) kısa süre hospitalizasyonu olan hastalarda uzun hospitalizasyonu olanlara göre Ocak-Mart aylar ında doğum fazlal ığı bulmuştur. Pulver, Stewart, Carpenter ve Childs (1983) alt ı haftadan daha az süre hospitalize edilmiş hastalarda ayn ı bulguyu tespit etmi şlerdir (Boyd, 1986). Kendell ve Kemp (1987) ise hastaneye yatış süresi ile doğum mevsimi aras ında bir ili şki tespit edememi şlerdir (Kendell, 1987, 30). Medeni durum: Watson, Kucala, Titleskjor ve Jacobs (1984) zay ıf premorbid uyumlu, süreç şizofreniye sahip olmaların ın daha muhtemel oldu ğu düşünülen, hiç evlenmemi ş şizofreniklerde k ış doğumu fazlal ığı saptam ışlardır (Watson, 1984, 49). Doğumdaki anne ya şı : Dalen (1986) fertilitenin yaşa bağlı deği şiminin bir sonucu olarak do ğumun mevsimsel dağılımının deği ştiğini dü şünerek anne yaşının da ilişkili bir faktör olarak ele al ınmas ı gerekti ğini belirtmi ştir (Dalen P, 1988, 16). Şizofreni Alt Tipleri ile Do ğum Mevsimi ilişkisi Paranoid-nonparanoid alt tip: Nasrallah ve Mc Calley (1984) şizofreniklerde do ğum mevsimi ile şizofreni alt tipleri aras ındaki ilşkiyi incelemiş, paranoid erkek ve nonparanoid kad ınlarda kış doğumu fazlal ığı tespit etmişlerdir (Nasrallah HA, 1987, 35). Hseieh, Khan, Atwal ve Chang (1987) erkek paranoid şizofrenlerde y ılın ilk çeyre ğinde doğum fazlal ığı tespit etmi şlerdir. Kadınlarda ise bu durum saptanmamıştır (Hsieh, 1987, 28). Torrey ve arkada şları (1993, 46) şizofreni alt tipleri ile do ğum mevsimi aras ındaki ilişkiyi incelemişler, anlaml ı bir fark bulamamışlardır. Pozitif-negatif alt tip: Opler, Kay, Rosado ve Lindenmeyer (1984) pozitif ve negatif şizofrenlerin doğum mevsimini incelemi şler, pozitif semptomlu bütün hastalar ın kış aylannda do ğduklarını, negatif semptomlu şizofrenlerin ise e şit say ıda kış ve kış dışı aylarda doğduklannı tespit etmi şlerdir (Bradbury, 1985, 9). Yurdumuzda bu konuda yap ılan iki çalışmadan birincisinde Akman (1990, 1); do ğum mevsimi ile şizofreniklerdeki pozitif-negatif belirtiler aras ındaki ili şkiyi araştırmış, şizofreni hastalar ında genel olarak kış doğumunun anlaml ı olarak fazlal ık gösterdiği ve kış doğumlu şizofrenlerde negatif belirtilerin anlaml ı olarak yüksek düzeyde oldu ğunu tespit etmi ştir (Akman, 1990). Daha sonraki y ıllarda Zekiye (1992), yaptığı araştırmada doğum mevsimi ile yumu şak nörolojik bulgular aras ındaki ili şkiyi incelemiş, şizofreni hastalar ının doğum mevsimi dağılımında anlamlı bir farkl ılık saptayamam ış, kış ve ilkbahar doğumlannda anlaml ılık düzeyine ula şmayan bir yükseklik saptam ıştır. Yumuşak nörolojik i şaretler ile doğum mevsimi aras ında anlaml ı bir ili şki saptamamıştır (Zekiye, 1992, 1). Şizofrenide Doğum Mevsimselli ğini Açıklamak Üzere Geli ştirilen Hipotezler I) Zararlı etkiler hipotezi: 1. ısı 2. besinsel eksiklikler 3. enfeksiyöz ajanlar 4. obstetrik komplikasyonlar 7
Isı: Pasamanick ve Knoblich (1961), Mc Neil, Dolen, Daierrzykray, Ragolska ve Kaij (1975), McGrath (1999, 34) erken gebelikteki yüksek ıs ının anne beslenmesini kötü yönde etkiledi ği ve gelişen fetusun şizofreni olma olas ılığını arttırdığını düşünmüşler, fakat yapt ıkları araştırmalarda bunu destekleyecek bulgu tespit edememi şlerdir. Hare ve Moran (1981, 27) şizofrenik doğum oranlarının düşük sıcakl ıkl ı y ıllarda normal popülasyona göre daha yüksek oranda olduğunu bulmuşlardır. Benzer ili şki affektif psikozlu, nörozlu veya ki şilik bozukluğu olanlarda tespit edilmemi ştir (Bradbury, 1985, 9). Torrey (45) 1979'da ısı etkisini geni ş ölçekli ara ştırmış, doğum s ıras ındaki çevre ıs ısının şizofrenik doğumlann mevsimselliği ile ilişkili nedensel bir faktör olarak görülmediği sonucuna varm ıştır (Bradbury, 1985, 9). Ede, Templer, Brooner (1985) ayl ık ısı ile daha sonra şizofreni tan ısı alan vakalara ait do ğum say ıs ı arasında genelde bildirilen ili şkiyi Kanada'da tespit edemediklerini, ayn ı bulgu yokluğunun İsveç'te de saptandığın ı, bunun a şırı sert k ış ikliminin rolüne bağlı olduğunu dü şündüklerini belirtmi şlerdir (Ede, 1985). Watson, Kucala, Tilleskjor ve Jacobs (1984), ısının şizofrenik doğumlann mevsimselli ği ile ilgili bir faktör olmadığı sonucuna varm ışlardır (Bradbury, 1985, 9). De Messias ve arkada şları tropik bölgelerde yaptıkları çal ışmalarda, şizofreni ile a şırı yağmur olan seneler aras ında ili şki olabilece ğini ifade etmiştir (De Messias, 2001,18). Besinsel eksiklikler: Besinsel eksikliklerle (örne ğin protein, kalsiyum, vitamin C, D, K) kar şılaşan kış doğumlu bebeklerde ileride şizofreni geli şebileceği iddia edilmi ştir (Hare, 1968). Dalen (1975), 1941'den 1950 yılına kadar İsveç'te do ğan şizofreniklerde mevsimsel etkide belirli bir azalma bulmu ş, bunun 1940'lardan sonra yenido ğanlara profilaktik olarak K vitaminin verilmesine bağlanabileceğini düşünmü ştür (koagülasyon h ızını arttırarak intrakraniyal hemorajilerin ciddiyetini azaltt ığı için). Aynı şekilde O Hare ve ark. (1980) Irlanda'da 1940'tan sonra şizofreniklerin do ğum mevsimselliğine ait bir dü şüş tespit etmi şler, ancak bunu bir diyet takviyesi ile ili şkilendirememi şlerdir. Bu nedenle bu iki kuzey Avrupa ülkesindeki paralel mevsimsellik azalmas ı- n ın besinsel etkiden daha başka etkilerle İsveç'teki Kvitamini yayg ın kullanılmasının rastlantısal olabilece ği düşünülmüştür (Bradbury, 1985, 9). Enfeksiyöz ajanlar: Bazı araştırmac ılar enfeksiyöz hastal ıkların kış ve ilkbaharda pik yaptığını belirtip, bunun şizofrenik do ğumlardaki paralel mevsimsel artışı aç ıkladığını öne sürmü şlerdir. Şizofreninin enfeksiyöz bir hastal ık olabileceği fikrine 1845'te Jean Esquirol tarafından işaret edilmi ştir. Bu yüzy ıl başlarında influenza pandemisi ve arkas ından Von Economo Ensefaliti gelişmesi, postensefalitik hastalar ın şizofreniye benzer belirtiler göstermesinden sonra bu teoriye ilgi artm ıştır. Virüsler nörotropizmleri nedeni ile en çok ilgili enfeksiyöz ajanlar olarak görülür. Çünkü beyin dokusunda y ıllarca latent kalabilirler, relaps ve remisyon gösterebilirler, yap ısal bozukluğa neden olmaks ızın beyin hücrelerinde enzimatik olayları bozabilirler. Baz ı viral hastal ıklarda şizofreni semptomlaa olu şu da şizofreninin bir gen-virüs etkile şimine bağlı olabileceğini akla getirmektedir. Enfeksiyöz ajanlar ın genler üzerinde vertikal geçi ş yapabildi ği ve birçok enfeksiyöz hastal ıklara genetik yatk ınlık olabildiği bilinmektedir. Ayn ı zamanda laboratuar hayvanlar ında enfeksiyöz ajanlar ın, beyin dopamin turnoverini bozabildi ği bilinmektedir. Dolay ısıyla şizofreninin genetik ve enfeksiyon hipotezleri uyuşmazl ık göstermemektedir (Crow, 1987, 15). Crow ve ark. (1984, 14) yapt ıkları bir çalışmada şizofrenik hastalar ın % 35'inin serebrospinal s ıv ılannın fibroblast kültüründe stopatik etki yapt ığını görmüştür (virüslere benzer etki). Baker ve ark. (1983) bu etkiyi afektif hastal ıklarda da tespit etmi şlerdir. Bu etki protein sentez inhibitörleri ile önlenemedi ği için replike olan bir virüsten çok toksik bir ajana bağlı olabileceği düşünülmüştür. Ayrıca şizofreni oluşturan ajamn laboratuvar hayvanlanna geçirilebilmesi için baz ı çalışmalar yap ılmıştır. Hücre kültüründe stopatik etki yapm ış olan şizofrenik hastaların serebrospinal s ıvıları marmosetlere enjekte edilmiş; azalm ış aktivite, sosyal çekilme gibi davranış bozuklukları oluşmuş. Stopatik etki yapmayan serebrospinal s ıv ı ile bu tür bir etki meydana gelmemi ştir (Akman, 1990, 1). King, Cooper, Eurle ve Martin (1985) sekiz nörotrop virüse ait antikor düzeylerini immunassay yöntemi ile araştırmış, şizofrenik doğumlannda maksimum insidans mart ve nisanda olmak üzere hasta gruplar ı ve kontroller aras ında Herpes Simplex ve Cytomegalovirus antikor titrelerinde anlaml ı farklıl ık saptamıştır. Baz ı antikor titreleri ise hasta gruplar ında 8
Dora, Önal, Ceylan, Kenar, Kıhnç daha dü şük bulunmuş, bu da immun yan ıtın bozukluğu şeklinde yorumlanm ıştır (King, 1985, 31). Battle ve arkada şları yaptıkları çal ışmalarda İnfluenza virüs salgınları ile şizofreni mevsimsel doğumlan aras ında yakın ili şki bulmuşlardır (Battle, 1999, 8). Obstetrik komplikasyonlar: Şizofreniklerde, do ğum mevsimselliğini aç ıklamak için öne sürülen teorilerden biri de obstetrik komplikasyonlann s ıkl ığıdır. Videbach ve ark. (1974) perinatal komplikasyonlann bir indeksi olarak ölü do ğum oran ını kullanmışlar ve 1901-1955 y ılları için kontrol populasyonu de ğerlerine göre, ayl ık şizofreni oranlar ı ile ölü doğumlar aras ında % 80'lik bir korelasyon bildirmi şlerdir. Kendell (1982), ikizlerin intrauterin ve perinatal komplikasyonlar aç ısından artm ış risk altında olduğunu düşünerek ikiz olmay ı zararl ı bir çevresel faktör olarak kabul etmi ş, buna göre e ğer şizofrenideki mevsimsellik etkisinin sebebi do ğum komplikasyonlan ise, şizofrenik ikizlerin özellikle do ğum mevsimselligi göstermesi gerekti ğini düşünmüştür. Bu nedenle en az ından birine şizofreni tan ıs ı konmu ş 596 ikiz çiftin doğum mevsimleri ile, herhangi bir psikiyatrik tan ı konmam ış 12085 ikiz çiftin doğum mevsimleri karşılaştınlmış, herhangi bir mevsimsel farkl ı l ık saptanmam ıştır (Akman, 1990, 1). Kinney ve Jacobsen (1978) taraf ından, 34 şizofrenik evlatl ık üzerinde yap ılan çal ışmada doğum mevsimi ile beyin hanan ilişkisi incelenmiş, sonuçta dü şük genetik risk grubunda perinatal beyin hasar ve k ış doğumu aras ında yoğun bir ilişki saptam ışlard ır (Bradbury, 1985,9). Machon, Mednick ve Schulsinger (1987) yapt ıklan çal ışmada yüksek risk grubunda (anne şiddetli kronik şizofrenik), kent ortam ında kışın doğanlarda şizofreni oran ını % 21, sadece yüksek risk grubunda şizofreni oran ını % 9 bulmu şlar, bu durumu genetik olarak yatk ın olup kent ortam ında kışın doğanlann fetal ve neonatal dönemde infeksiyona bağl ı merkezi sinir sistemi hasarına daha yatk ın oldukları şeklinde yorumlamıştır (Machon, 1987, 33). Parnas (1982) sonradan şizofreni tan ısı alan yüksek risk grubunda şizofreni oran ını kışın doğanlarda % 30, k ış dışı doğanlarda % 9 olarak bulmu ştur. II) Genetik Uygunluk Hipotezi Huxley, Mayr, Osmond ve Haffer (1964); " şizofrenik genotip"in, soğuğa hassasiyetin azalmas ı veya enfeksiyon ve allerjenlere direncin artmas ıyla yenidoğan ın daha sağlam bir yap ı kazandığı, bunun sonucunda da böyle bir genotiple do ğan çocuklar ın yaşama şanslarının arttığını öne sürmü şlerdir. Carterve Wats (1971) şizofreniklerin akrabalar ının kontrollerin akrabalar ından viral enfeksiyonlara daha dirençli olduklarını bulmu şlardır. Jones ve Frei (1979) Avustralya'da üç epideminin oldu ğu bir dönem olan 1915-1924 dekad ı s ıras ında şizofrenik do ğumlarında kışilkbahar fazlal ığı bulmuşlar. Bu salg ınlardan birisi, bir virüsün neden oldu ğu bilinen Von Economo Ensefaliti salg ınıd ır. Bu bulguyu şizofreniklerin hayatta kalmalann ın daha muhtemel olduğu şeklinde yorumlamışlardır (Bradbury, 1985, 9). III) Döllenme Huyu Hipotezi Hare ve Price (1968) şizofreniklerin annelerinin ilkbahar ve yazda daha s ıklıkla hamile kald ıklarını, bunun sonucunda da k ış doğumu fazlal ığı oluştuğunu öne sürmü şlerdir. Hare bunu desteklemek için yaptığı araştırmada (1976) hastalar ın sağlam karde şlerinin doğum mevsimini ara ştırmış ve y ılın ilk çeyreğinde bir fazlal ık olduğunu bulmuştur. Watson, Kucala, Tilleskjor ve Jacobs ise (1984, 49) affektif bozukluklu hastalar ın karde şlerinde y ılın ilk çeyreğinde fazlal ık bulmuşlar, şizofreniklerin karde şlerinde anlaml ı fark tespit edememi şlerdir (Bradbury, 1985, 9). Hafner ve ark. (1987) şizofrenide ve di ğer mental bozukluklarda geneti ğin rolü olduğunu, bunların anne babalannda da mental handikaplann olabilece ğini, böyle kişilerin erotik uyan e şiğinin yüksek olabileceğini belirtmi şler; havalar ın ıs ınmas ı, tatil aylanna rastlamas ı nedeniyle erotik uyar ın ın yükselip ili şki şans ının arttığı ilkbahar ve yaz aylar ında, bu bireylerin daha kolayl ıkla ilişkiye girebileceğini ve döllenme şansların ın artabileceğini ifade etmi şlerdir (Hafner, 1987, 24). IV) Büyüyen Sapma Hipotezi Şizofrenide do ğum mevsimselliğini açıklamak üzere 9
Şizofreni ve Doğum Mevsimi ilişkisi Dora, Önal, Ceylan, Kenar, K ılınç önerilen bu son hipoteze göre; genel popülasyonda da bulunan ancak şizofrenik örne ğe daha fazla oranda yans ıyan ve mevsimsel do ğum oranlann ı etkileyen faktörler mevcuttur. K ış ve ilkbahar ba şında genel popülasyondaki doğum oranlar ı fazlal ığının şizofreniklerde gözlenen mevsimsel fazlal ığı meydana getirecek tarzda büyüdü ğü ileri sürülmü ştür (Odegard, 1977, 38). İlk çalışmalar şizofrenik do ğum tarihlerinde büyümü ş sapmay ı akla getirse bile (Dalen 1988, 16- Hare 1978,25), son incelemeler bu fenomenin güçsüz oldu ğunu, şizofrenik do ğumlardaki kış fazlal ığını aç ıklamada kullan ılamayacağını göstermiştir (Bradbury, 1985, 9). GEREÇ ve YÖNTEM Bu araştırmaya 144'ü erkek, 56's ı kadın olmak üzere toplam 200 hasta al ınmıştır. Hastalar Bak ırköy Ord. Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sa ğlığı ve Sinir Hastalıkları Hastanesi akut ve kronik servislerinde yatmakta olan hastalar aras ında geli şigüzel örnekleme yöntemi ile seçilmi ştir. Diğer baz ı psikiyatrik hastalarda, bilhassa iki uçlu mizaç bozuklu ğu olanlarda kış doğumu fazlal ığı ile ilgili çal ışmalar bulunduğu için kontrol grubu olarak hiç bir psikiyatrik yak ınma ve belirtisi olmayan gönüllüler al ınmıştır. Kontrol grubu, Taksim Eğitim ve Ara ştırma Hastanesi ile Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi dahiliye polikliniğine başvuran hastalardan, 30 kad ın ve 70 erkek hasta olarak, geli şigüzel örnekleme yöntemi ile seçilmi ştir. Araştırma grubu hastalar ı, şizofreni tan ısı DSM-IV tanı ölçütlerine göre bir psikiyatri uzman ı tarafından konmu ş hastalardan seçilmi ş, şizofreni hastalar ının doğum tarihleri sadece hastalar ın beyanlanna dayandınlmam ış; nüfus ka ğıdı, ehliyet ve pasaport gibi resmi belgeleri incelenmi ş, bu tarihlerin do ğruluğu en az bir aile bireyi ile görü şülerek peki ştirilmeye çalışılmıştır. Şizofreni hastalar ının doğum yerleri (kırsal-kentsel), do ğduklan yer (hastane-ev), e ğitim süreleri, ailede psikiyatrik hastal ık öyküsü, hastal ık tanısı (şizofreni tipi) ile ilgili bilgiler de ara ştınlmıştır. Kontrol grubuna al ınan gönüllülerin do ğum tarihleri, doğum yerleri (k ırsal-kentsel), do ğduklan yer (hastane-ev), e ğitim düzeyleri kendi beyanlanndan ve nüfus kağıdı, ehliyet, pasaport gibi resmi belgelerden sağlanmıştır. İstatistiki yöntem olarak verilerin analizi instat bilgisayar program ında Fisher's exact chi-square ve student t testi kullan ılarak yap ılmıştır. BULGULAR 1. Sosyodemografik Bulgular Çal ışmaya 200 adet şizofreni hastas ı grubu ve 100 adet sağlıkl ı kontrol grubu dahil edildi. Hastalar için yaş ortalamas ı 38.080±11.715 ve kontrol grubu ya ş ortalamas ı 38.040±11.660 olarak bulundu. Çal ışma ve kontrol grubunun ya ş dağılımları aras ında anlamlı bir fark yoktu. Hastaların cinsiyet dağılımı; 144 erkek, 56 kadın şeklindeydi. Kontrol grubunun cinsiyet da ğıl ımı; 70 erkek, 30 kad ın şeklindeydi. Her iki grup cinsiyet dağılımı aç ısından birbirine özde şti Çal ışma ve kontrol grubu e ğitim seviyesi aç ıs ından karşılaştırıldığında, ortaokul ve lise bitirme oranlar ı aç ısından anlamlı bir fark yoktu. Ilkokul ve üniversite bitirme oranlar ı açısısından anlaml ı bir fark bulundu. Beklenildi ği gibi üniversite bitirme oran ı şizofrenlerde toplum ortalamas ı= çok gerisinde kaldığı gibi, sadece ilkokul bitirmi ş toplum ortalamas ı daha az oldu ğu için, şizofren hasta grubunda ilkokul bitirme oranı daha yüksek bulundu. Grafik 1 'de görüldü ğü gibi ilkokul ve üniversite bitirme yüzdeleri kar şılaştırıldığında anlaml ı bir fark bulundu. Şizofren hastalar ın okul başarısının ilkokuldan sonra dü ştüğü ve üniversite mezuniyetinin anlaml ı olarak az bulundu ğu görülüyor. ilkokul ortaokul lise üniversite Grafik 1. Eğitim dağthmlar ı yüzdesi çalişma grubu kontrol grubu 10
Dora, Önal, Ceylan, Kenar, Kıhnç Tablo 1. Eğitim dağıl ımları (Erkek). Çalışma Kontrol İlkokul % Ortaokul % Lise % Üniversite % 62 43 31 21,5 48 33,3 3 2,2 15 21,4 18 25,7 28 40 9 12,9 p:0.0023 p:0.4933 p:0.3634 p:0.0026 Tablo 2. Eğitim dağı l ımlar ı (Kad ın). 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 0~111111~11 dr' mi İmir "MINI 0111111111 0111111111111 011111111 k ırsal bölge kentsel bölge hastane ev "'çalışma grubu kontrol grubu İlkokul % Ortaokul % Lise % Üniversite % Grafik 2. Doğum bölgeleri ve yerlerinin da ğıl ım yüzdesi. Çalışma 21 37,5 14 25 19 33,9 2 3,6 Kontrol 5 16,6 7 23,3 12 40 6 20 so-" 50 p:0.0521 p:1.000 p:0.6407 p:0.0195 Erkeklerin eğitim dağılımlan incelendi ğinde benzer olarak çal ışma ve kontrol grubunda ortaokul ve lise bitirme oranlar ında anlaml ı bir fark bulunamad ı. Üniversite ve ilkokul bitirme oranlar ı aras ında anlamlı bir fark mevcuttu. Kadınlar eğitim dağılımlan aç ısından incelendiğinde, çalışma ve kontrol grubunda ilkokul, ortaokul ve lise bitirme oranları aras ında anlaml ı bir fark bulunamadı. Üniversite bitirme oran ı aç ısından kontrol grubu anlaml ı derecede yüksekti. Şizofreni hastalar ının doğum bölgelerini (kırsalkentsel), kontrol grubu ile k ıyasladığımızda anlaml ı bir fark bulunamad ı. Bu her iki cinsiyet için ayr ı ayn incelendiğinde de fark bulunamad ı. Grafik 2'de görüldü ğü gibi şizofren hasta grubu ile kontrol grubunun doğum bölgeleri (k ırsal kentsel) ve doğum yerleri (hastane-ev) kar şılaştırıldığında birbiri ile benzer bulundu. Şizofreni hastalar ı doğduklan yer (hastane-ev) aç ı- sından incelendiğinde, kontrol grubu ile k ıyasladığı- 40 30 20 1 0 o 77 11 1 1 1 Il '1 1940-1950 1951-1960 1961-1970 1971-1980 1981-üzed Grafik 3. Doğum dekadlar ına göre dağılım. Çalışma grubu kontrol grubu mızda anlaml ı bir fark bulunamad ı. Aynı kıyaslama her iki cinsiyet için ayr ı ayrı yap ıldığında da fark bulunmadı. Şizofrenlerin doğum yılları on yıllık periyotlar halinde incelenerek, herhandi bir dekadda belirgin bir artış olup olmadığı arand ı. 1961-70 dekadı ile, 1971-1980 dekadında diğer dekadlara göre hafif bir yükselme olmasına rağmen, kontrol grubu ile kar şılaştırıldığında istatistiksel aç ıdan anlaml ı bir fark olmadığı, toplumun doğum tredine uygun olduğu gözlendi. Cinsiyetlere göre hasta ve kontrol gruplar ı ayrı ayrı karşılaştırıldığında da anlaml ı fark bulunmadı. Şizofreni hastalar ının doğum dekadlan ile kontrol grubunun doğum dekadlan benzer do ğrultudad ır. Tablo 3. Doğum dekadlarına göre dağılımları. 1940-50 % 1951-60 % 1961-70 % 1971-80 % 1981-üzeri % Çalışma Kontrol 29 15 14,5 15 40 20 20 20 64 32 32 32 55 26 27,5 26 12 7 p:1.000 p:1.000 p:1.000 p:0.8904 p:0.8028 11
Şizofreni ve Doğum Mevsimi ikkisi Tablo 5. Doğum mevsimi da ğılımı (erkek). K ış % İlkbahar % Yaz % Sonbahar % Çal ışma 30 20,8 60 41,6 30 20,8 24 16,8 Kontrol 14 20 18 25,7 23 32,8 15 21,5 p:1.000 p:0.0240 p:0.0644 p:0.4513 Tablo 6. Doğum mevsimi dağılımı (kad ın). Grafik 4. Do ğum mevsimi da ğılı m yüzdesi. Tablo 4. Doğum mevsimi da ğı l ımı. Çal ışma 40 22 Kontrol 20 22 K ış % İlkbahar % Yaz % Sonbahar % 80 40 44 22 32 16 26 26 31 31 23 23 2 p:0.7658 p:0.0209 p:0.0923 p:0.1555 Doğum Mevsimi Analizleri Çal ışmam ızın ana ara ştırma konusu olan doğum mevsimi ve şizofreni ili şkisi incelendi ğinde kış, yaz ve sonbahar mevsimlerinde do ğum oranı aç ısından kontrol grubu ile anlaml ı bir istatistiksel fark saptanmadı. Fakat ilkbahar mevsimi incelendi ğinde kontrol grubu ile yüksek derecede anlaml ı bir fark bulundu. Tüm şizofrenler incelendi ğinde ilkbaharda do ğanlar % 40 civanndayd ı. Grafik 4'ü inceledi ğimizde şizofren hastalann ilkbahar aylannda doğum oran ının belirgin bir şekilde arttığı gözlenmektedir. Kontrol grubunun do ğum oranlan ise yaz aylannda hafif bir art ış göstermektedir. Erkek şizofren hastalar ının doğum mevsimlerini kontrol grubu ile karşılaştırdığım ızda, kış, yaz ve sonbahar aylar ında istatistiksel aç ıdan anlaml ı bir fark saptanmad ı. İlkbahar ay ında ise anlaml ı bir fark bulundu. Yaz ay ında kontrol grubunda hafif bir yükselme olmas ına rağmen istatistiksel aç ıdan anlamlı bulunmad ı. Kad ın şizofren hastalar ının doğum mevsimleri kontrol grubu ile kar şılaştırdığımızda, kış, ilkbahar, yaz K ış % İlkbahar % Yaz % Sonbahar % Çal ışma 14 25 20 35,7 14 25 8 14,3 Kontrol 6 20 8 26,6 8 26,6 8 26,6 p:0,7897 p:0.4732 p:1.000 p:0.2439 ve sonbahar aylannda istatistiksel aç ıdan anlamlı bir fark saptanmad ı. İlkbahar ay ında çalışma grubunda hafif bir yükselme olmas ına rağmen istatistiksel aç ı- dan anlaml ı bulunmadı. Sonbahar ay ında çal ışma grubunda hafif bir azalma olmas ına rağmen istatistiksel aç ıdan anlaml ı bulunmadı. Doğum aylanna göre çal ışma grubu ile kontrol grubu karşılaştınldığında hiçbir ayda istatistiksel aç ıdan anlaml ı bir fark bulunmad ı. Mart ve Nisan aylannda istatistiksel aç ıdan anlaml ı olmayan yükselme görüldü. Şizofren hastalann do ğum ayları doğrultusu incelendiğinde kış sonunda başlayıp baharda pik yapan, yaz başında dü şen, temmuzda toplumun genel do ğum artışı doğrultusuna paralel hafif bir yükselme gösteren ve daha sonraki aylarda hemen hemen sabit giden bir seyir görülmektedir. Erkek şizofren hastalann do ğum aylan ile kontrol grubu kar şılaştırıldığında hiçbir ayda istatistiksel aç ı- dan anlaml ı bir fark bulunmad ı. Mart ve Nisan aylannda istatistiksel aç ıdan anlaml ı olmayan yükselme saptand ı. Kadın şizofren hastalann do ğum ayları ile kontrol grubu karşılaştınldığında hiçbir ayda istatistiksel aç ıdan anlaml ı bir fark bulunmad ı. 2. ve 4. dekadda bahar aylannda istatistiksel aç ıdan 12
Tablo 7. Doğum aylarına göre dağı l ım. Ocak Şubat Mart Nisan May ıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Kas ım Aralık Çal ışma 15 19 32 28 20 12 21 11 13 10 8 11 Kontrol 6 7 8 9 9 10 13 8 10 7 6 7 p:0.811 p:0.071 p:0.071 p:0.265 p:0.839 p:0.242 p:0.453 p:0.453 p:0.357 p:0.597 p:0.562 p:0.612 Tablo 8. Doğum aylar ına göre dağılım (erkek). Ocak Şubat Mart Nisan May ıs Haziran Temmuz A ğustos Eylül Ekim Kas ım Aral ık Çal ışma 7 16 23 21 16 8 15 7 12 6 6 7 Kontrol 4 5 6 6 6 7 9 7 6 5 4 5 p:0.752 p:0.466 p:0.201 p:0.275 p:0.639 p:0.259 p:0.646 p:0.236 p:1.000 p:0.345 p:0.732 p:0.534 Tablo 9. Doğum aylar ına göre dağılım (kad ın). Ocak Şubat Mart Nisan May ıs Haziran Temmuz A ğustos Eylül Ekim Kas ım Aral ık Çal ışma 8 3 9 7 4 4 7 4 1 4 2 7 Kontrol 2 2 2 3 3 3 4 1 4 2 2 5 p:0.483 p:1.000 p:0.315 p:1.000 p:0.691 p:0.691 p:1.000 p:0.654 p:0.058 p:1.000 p:0.608 p:1.000 anlaml ı olmayan artış gözlendi. 3. dekadda bahar aylar ında istatistiksel aç ıdan anlaml ı olmayan artış gözlendi. istatistiksel aç ıdan herhangi bir dekkada anlaml ı bir fark görülmedi. Doğum mevsimi ile doğum dekadlan kar şılaştınldığında 2. dekaddan itibaren ilkbahar mevsiminde şizofren doğumlann arttığı 3. ve 4 dekadda bu art ışın daha belirgin oldu ğu gözlenmektedir. Grafik 6'da gözlendi ği gibi 2. ve 3. dekadda ilkbahar mevsiminde doğan şizofrenlerin say ısında belirgin bir artış olduğu görülmektedir. Erkek hastalarda do ğum mevsimi ile doğum dekadlan karşılaştırıldığında 2. ve 3. dekadda ilkbahar mevsiminde şizofren do ğumlann arttığı gözlendi. 35 30 25 20 15 10 cak mart otaya terrrrox ey101 kasrn Grafik 5. Doğum aylar ına göre da ğıl ım. E Çal ışma grubu e Kontrol grubu anlaml ı bir fark bulundu. Çal ışma grubumuzda paranoid şizofreni hastalar ı erkeklerde daha çok iken, rezidüel şizofreni hastalar ı kadınlarda daha fazlayd ı. Dezorganize şizofreni oran ı kadınlarda daha yüksek olmas ında rağmen istatistiksel olarak anlaml ı bulunmadı. Aynşmamış şizofreni grubunda ise erkeklerde daha yüksek olmas ına rağmen istatistiksel olarak bulunmadı. Rezidüel ve dezorganize tip kad ınlarda, paranoid ve ayn şmamış tip erkeklerde daha çok bulundu. Kadın hastalarda do ğum mevsimi ile doğum dekadları karşılaştınldığında 3. ve 4. dekadda ilkbahar mevsiminde şizofren do ğumlann arttığı gözlendi. Cinsiyete göre şizofreni tipleri kar şılaştınldığında paranoid ve rezidüel şizofrenide istatistiksel aç ıdan Şizofreni tiplerinin mevsimlere göre da ğıl ımı incelendiğinde ilkbahar mevsiminde di ğer mevsimlere kıyasla istatistiki aç ıdan anlaml ı bir fark gözlendi. Özellikle dezorganize tip şizofreninin, di ğer tiplere oranla ilkbahar ay ındaki art ışı çok belirgin olarak görüldü. 13
Tablo 10. Hastalar için do ğum yılı ve ay ilişkisi. Ocak Şubat Mart Nisan May ıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Kas ım Aral ık Toplam 1940-1950 3 1 3 3 2 4 1951-1960 4 4 5 7 6 3 1961-1970 2 8 11 9' 9 3 1971-1980 5 4 11 8 2 1 1981-üzeri 1 2 2 1 1 1 toplam 15 19 32 28 20 12 Tablo 11. Erkek hastalar için do ğum y ıl ı ve ay ilişkisi. 2 3 2 3 0 3 29 7 2 1 0 0 1 40 4 3 3 2 4 6 64 7 3 6 5 3 0 55 1 0 1 0 1 1 12 21 11 13 10 8 11 200 p:0.48728 Ocak Şubat Mart Nisan May ıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Kas ım Aral ık Toplam 1940-1950 1 1951-1960 0 1961-1970 1 1971-1980 4 1981-üzeri 1 1 3 1 2 2 0 2 2 1 0 2 17 4 4 6 5 2 4 1 1 0 0 0 27 7 7 8 7 2 4 2 3 2 4 4 51 3 7 5 1 1 6 2 5 3 ı 0 38 1 2 1 1 1 ı 0 1 0 1 1 11 toplam 7 16 23 21 16 8 15 7 12 6 6 7 144 Tablo 12. Kad ın hastalar için doğum y ıl ı ve ay ilişkisi. Ocak p:0.3153 Şubat Mart Nisan May ıs Haziran Temmuz A ğustos Eylül Ekim Kas ım Aral ık Toplam 1940-1950 2 0 0 2 0 2 2 1 0 2 0 1 12 1951-1960 4 0 1 1 1 1 3 1 0 0 0 1 13 1961-1970 1 1 4 1 2 1 0 1 0 0 0 2 13 1971-1980 1 1 4 3 1 0 1 1 1 2 2 0 17 1981-üzeri 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 toplam 8 3 9 4 4 6 4 1 4 2 4 56 Tablo 13. Tüm hastalarda do ğum yılı ve mevsim incelenmesi. p:0.6908 Kış ilkbahar % Yaz Sonbahar Toplam 1940-1950 7 3,5 8 4 9 4,5 5 2,5 29 1951-1960 9 4,5 18 9 12 6 0,5 40 1961-1970 15 7,5 29 14,5 10 5 10 5 64 1971-1980 9 4,5 21 10,5 11 5,5 14 7 55 1981-üzeri 4 2 4 2 2 2 12 toplam 44 22 80 40 44 22 32 16 200 p:0,0342 Genel olarak her tipte ilkbahar ay ında belirgin bir artış görülmekle birlikte dezorganize tipte bu art ış en fazla bulundu. Ayr ışmamış tipte sonbahar ay ında hafif bir artış olmasına rağmen istatistiki olarak anlaml ı değildi. Erkek şizofrenlerin mevsimlere göre da ğılımı incelendiğinde ilkbahar mevsiminde di ğer mevsimlere kıyasla istatistiki aç ıdan anlaml ı bir fark gözlendi. Özellikle dezorganize ve paranoid tipte şizofreninin, diğer tiplere oranla ilkbahar ay ındaki artışı daha belirgindi. Kadın şizofrenlerin mevsimlere göre da ğılım ı incelendiğinde ilkbahar mevsiminde di ğer mevsimlere kıyasla istatistiki aç ıdan anlaml ı bir fark gözlendi. Özellikle dezorganize ve rezidüel tipte şizofreninin, diğer tiplere oranla ilkbahar ay ındaki artışı daha be- 14
Şizofreni ve Do ğum Mevsimi Ili şkisi Genel olarak şizofreni tipi ve doğum bölgeleri kar şılaştırıldığında istatistiki olarak anlaml ı bir fark bulunmadı. Cinsiyetler aras ında da anlaml ı fark saptanmadı. Grafik 6. Do ğum mevsimi ile doğum dekadlar ı ilişkisi. Şizofreni tipi ile doğduklan yer aras ında ili şki arandı. Buradaki amaç; evde do ğumlarda bireyin daha yetersiz şartlarda doğmas ı sonucu ileriki yaşam ında şizofreni insidans ını arttınp arttırmadığım araştırılmas ıdır. Aksine paranoid tip ve ayn şmamış tipte hastanede do ğanlar daha yüksek gibi görünmesine rağmen istatistik olarak anlaml ı değildi. lirgindi. Genel olarak şizofreni tipi ve do ğum aylan karşılaştırıldığında istatistiki olarak anlaml ı bir fark bulunmadı. Kadın ve erkek hasta ve kontrol gruplar ı ayn ayn karşılaştırıldığında da fark bulunmad ı. Tablo 14. Erkek hastalarda doğum y ıl ı ve mevsim incelenmesi. 1940-1950 1951-1960 1961-1970 1971-1980 1981-üzeri Erkek şizofrenlerde şizofreni tipi ve doğum yeri ilişkisi bakıldığında, rezidüel ve dezorganize tipi evde doğumlarda hafif bir yükseklik varken, paranoid ve aynşmamış tipte ise hastane do ğumlannda yükseklik saptand ı, ama istatistiksel olarak anlaml ılık seviyesinde değildi. K ış İlkbahar % Yaz Sonbahar % Toplam 4 4 12 7 3 2,8 2,8 8,33 4,8 2,1 6 15 22 13 4 4,16 10,4 15,3 9 2,8 toplam 30 20,8 60 41,7 30 20,8 24 16,7 144 Tablo 15. Kad ın hastalarda doğum y ılı ve mevsim incelenmesi. 4 7 8 9 2 2,8 4,8 5,5 6,3 1,4 3 9 9 2 2,1 0,7 6,3 6,3 1,4 p:0,0284 K ış ilkbahar % Yaz % Sonbahar % Toplam 1940-1950 3 5,3 2 3,6 5 8,9 2 3,6 12 1951-1960 5 8,9 3 5,3 5 8,9 0 0 13 1961-1970 3 5,3 7 12,5 2 3,6 2 13 1971-1980 2 3,6 8 14,7 2 3,6 5 8,9 17 1981-üzeri 1 2 0 0 0 0 0 0 11 toplam 14 25 20 36 14 25 8 14 56 17 27 51 38 11 Tablo 16. Cinsiyete göre şizofreni tipi dağıl ımı. p:0,04118 Erkek % Kad ın % Toplam % Tablo 17. Şizofreni tipi ve mevsim ili şkisi. Paranoid 52 36,1 5 8,9 57 28,5 p=0,0404 p=0,0189 p,0465 Kış % İlkbahar % Yaz % Sonbahar % Rezidüel 19 13,1 22 39,2 41 20,5 p=0,0269 Paıanoid p=0,0408 p0,0452 17 8,5 21 10,5 12 6 7 3,5 Dezorganize 37 25,6 Rezidüel 21 37,5 58 29 il 5,5 17 8,5 9 4,5 4 2 p=1,000 Dezorganize p::1,1426 9 p?1,4963 4,5 28 14 16 8 5 2,5 Ayrışmam ış 36 25 8 14,2 Aynşmamış 44 22 7 3,5 14 7 7 3,5 16 8 p=1,000 p:),1525 p=0,5636 p:0.0452 15
Dora, Önal, Ceylan, Kenar, '<dinç Tablo 20. Şizofreni tipi doğum yeri ilişkisi. Ev Hastane Paranoid 23 11,5 34 17 Residüel 28 14 13 6,5 Dezorganize 31 15,5 27 13,5 Aynsmaınıs 16 8 28 14 p:0.3542 Tablo 21. Şizofreni tipi doğum yeri ilişkisi (erkek). Ev Hastane Grafik 7. Cinsiyete göre şizofreni tipi da ğıl ım yüzdesi. Paranoid 22 16 29 20,1 Residüel 13 9 6 4,1 Dezorganize 24 16,7 13 9 Ayngnamıs 15 10,1 21 15 k ış ilkbahar O Yoz sonbahar Grafik 8. Şizofreni tipi do ğum mevsimi ilişkisi dağılım yüzdesi. Tablo 18. Şizofreni tipi ve mevsim ili şkisi (erkek). K ış % İlkbahar % Yaz % Sonbahar % Paranoid 17 11,8 20 13,8 12 8,3 3 2 Residüel 4 2,7 9 6,25 3 2 3 2 Dezorganize 5 3,4 18 12,5 9 6,25 5 3,4 Aynşmamış 4 2,7 13 9 6 4,1 13 9 p:0.0386 Tablo 19. Şizofreni tipi ve mevsim ili şkisi (kad ın). Paranoid 0 () Residüel 7 12,5 Dezorganize 4 7 AYnşmatniş 3 5,3 Kış % İlkbahar % Yaz % Sonbahar % 1 1,7 0 0 4 7 8 14,2 6 10,7 1 1,7 10 17 7 12,5 0 0 1 1,7 1 1,7 3 5,3 Tablo 22. Şizofreni tipi doğum yeri ilişkisi (kad ın). Yok Ev Hastane p:0.3751 Paranoid 2 5 9 Residüel 15 26,6 7 12,5 Dezorganize 7 12,5 14 25 Aynsmanus 2 7 12,5 p:0.2824 Grafik 9. Şizofreni tipi aile öyküsü ili şkisi yüzdesi. e paranoid rezidüel deorganize aynşmam ış '. Tablo 23. Doğum yeri (k ırsal-kentsel)-do ğum mevsimi ilişkisi. K ış % İlkbahar % Yaz % Sonbahar % Kırsal 20 21 46 48 20 21 9 10 Kentsel 24 23 34 32 24 23 23 22 p:0.0467 p:0.6529 p:0.0299 p:0.8646 p:0.0202 Kad ın şizofreniklerde şizofreni tipi do ğum yeri ili ş- kisi bak ıldığında, rezidüel tipte evde do ğumlarda hafif bir yükseklik varken, paranoid, dezorganize ve ayn şmamış tipte ise hastane doğumlannda yükseklik saptand ı, ama istatistiksel olarak anlaml ı değildi. 1. derece akrabalarda dezorganize tip biraz daha yük- sek iken paranoid tip daha dü şük bulundu, 2. derece ve 3. derece akrabalarda ayn şmamış tip daha dü şük bulunmuş olmas ına rağmen istatistik olarak anlaml ı değildi. Doğum mevsimi ile kırsal-kentsel do ğum aras ında bir ili şki arandı. İlkbahar mevsiminde k ırsal bölgede 16
laştınlmıştır. 1961-1970 clekad ı ile 1971-1980 dekadında diğer dekadlara göre hafif bir yükselme olmas ına rağmen, kontrol grubu ile kar şılaştırıldığında istatistiksel aç ıdan anlaml ı bir fark olmad ığı, toplumun doğum trendine uygun oldu ğu gözlenmi ştir. Grafik 10. Doğum yeri (k ı rsal-kentsel) do ğum mevsimi ilişkisi. doğumlann istatistiki olarak anlaml ı olduğu görüldü. Kırsan kesimde sonbahar do ğumlan ise anlaml ı derecede dü şük ç ıktı. Kentsel do ğanlarda da ilkbahar doğumlannda yükseklik olmas ına rağmen, istatistiksel olarak anlaml ı bulunmad ı. Hem kentsel do ğum, hem de kırsal bölgede doğumlann ilkbahar mevsiminde artt ığı görülmektedir. K ırsal bölgedeki ilkbahar do ğumlann ın artışı diğerlerine kıyasla çok daha belirgin oldu ğu anlaşımaktadır. TARTIŞMA Kontrol grubu ile çal ışma grubu ya ş ve cinsiyet aç ıs ından kar şılaştırıld ıklarında birbirine benzer oldukları görülmüştür. Doğum yeri (kentsel-k ırsal) ve doğduklan yer (hastane- ev) aç ısından da her iki grubun birbirine benzer oldu ğu görülmü ştür. Eğitim seviyeleri yönünden bak ıldığında; normal popülasyonu gösteren kontrol grubunda üniversite bitirme oran ı daha yüksek çıkmıştır. Sadece ilkokul bitirme oran ı ise şizofreniklere göre dü şük çıkmıştır. Şizofren hastalann ço ğunun ilkokulu bitirebildikleri ama daha ileri s ınıflara yükseldikçe zorland ıkları görülmekte, ortaokul ve lise bitirme oranlar ı düşmekte ve üniversite bitirme oran ı çok düşük kalmaktad ır. Bu sonuçlar da bize göstermektedir ki hastal ık ön belirtileri 15 'li ya şlarda ortaya ç ıkmaktad ır. Oranlar erkek ve kad ın şizofren hastalar olarak ayr ı ayrı incelendiğinde de benzer şekilde üniversite bitirme oranlan çok dü şük, genelde ilkokul grubunda y ığılma olduğunu söyleyebiliriz. Şizofreniklerin do ğum yılları on yıllık periyodlar halinde incelenerek, herhangi bir dekadda belirgin bir artış olup-olmadığı aranıp, kontrol grubu ile kar şı- Şizofren hastalarda do ğum mevsimi ili şkisi kontrol grubu ile kar şılaştırıldığında; toplumun genel do ğum trendinin bahar ba şından itibaren hafifçe art ıp, yaz ortas ında pik yap ıp, sonra dü şerek kışın en dü şük seviyeye ulaşmas ı olduğu görülmü ştür. Şizofren hastalarda ise k ıştan itibaren ba şlayan h ızl ı bir yükseli ş olmakta ve ilkbaharda pik yapmakta, yaz ba şında dü şüp yaz ortas ında tekrar yükselmekte ve sonbaharda düşme trendine girdi ği görülmüştür. Yaz ortas ındaki yükseli ş, toplumdaki trende uygun olmas ı ve istatistiki olarak benzer olmas ına rağmen; ilkbahardaki ani pik kontrol grubundan anlaml ı olarak farkl ı bulunmu ştur (p=0.0209) (Tablo 15). Erkek şizofren hastalarda da ilkbahar mevsiminde, di ğer mevsimlere göre anlaml ı bir fazlal ık olduğu bulunmu ştur (p=0.0240). Kad ın şizofren hastalarda ilbahar mevsiminde artış olmas ına rağmen, istatistiki olarak anlaml ılık derecesinde Aylara göre yapt ığım ız incelemede mart ve nisan aylarında, diğer aylara oranla belirgin bir fazlal ık olduğu görülmektedir (Grafik 5). Istatistik aç ıdan anlaml ılığa ulaşmayan bu fazlal ık, ayları beraber değerlendirdi ğimiz ilkbahar mevsiminde anlaml ı değere ula şmaktadır. Şizofreniklerin doğum yılları on y ıll ık periyotlar halinde incelenerek, herhangi bir dekadda belirgin bir artış olup olmadığı aranm ıştır. 1961-1970 dekad ı ile 1971-1980 dekad ında diğer dekadlara göre hafif bir yükselme olmas ına rağmen, kontrol grubu ile kar şılaştınldığında istatistiksel aç ıdan yeterli anlaml ılıkta değildir. Doğum dekadlan ile do ğum mevsimi aras ında ili şki aranm ıştır (Grafik 6). Özellikle 2. dekaddan (1951-1960) itibaren ilkbahar mevsiminde belirgin bir art ış olmaya başlamış ve 3. dekadda (1961-1970) bu art ış iyice belirginle şmi ş ve istatistik aç ıdan da kontrol grubu ile kar şılaştırıldığında anlaml ı olarak bulunmuştur (p=0.0342). Erkek ve kad ın şizofrenleri ayn ayrı inceledi ğimizde, her ikisinde de 3. dekadda istatistiki aç ıdan anlaml ı bir artış bulunmu ştur. 17
Cinsiyete göre şizofreni tipleri kar şılaştınldığında (Grafik 7) paranoid (p=0.0465) ve rezidüel (10.0452) şizofrenide istatistiksel aç ıdan anlaml ı bir fark bulunmuştur. Çal ışma grubunda paranoid şizofreni hastalan erkeklerde daha çok iken, rezidüel şizofreni hastalan kad ınlarda daha fazlad ır. Dezorganize şizofreni oranı kadınlarda daha yüksek olmas ına rağmen istatistiksel olarak anlaml ı bulunmamıştır. Ayn şmamış şizofreni ise erkeklerde daha yüksek olmas ına rağmen istatistiksel olarak anlaml ı bulunmamıştır. Şizofreni tiplerinin mevsimlere göre da ğılımı incelendiğinde (Grafik 8) ilkbahar mevsiminde di ğer mevsimlere kıyasla istatistiki aç ıdan anlaml ı bir artış gözlenmiştir (p=0.0452). Özellikle dezorganize tip şizofreninin, di ğer tiplere oranla ilkbahar aylanndaki artışı çok belirgin olarak görülmektedir. Ayn şmamış tipte sonbahar aylar ında hafif bir artış olmas ına rağmen istatistiki olarak anlaml ı değildir. Erkek ve kad ın şizofreni hastalar ının doğum mevsimlerine göre dağılımlan incelendiğinde ilkbahar mevsiminde diğer mevsimlere k ıyasla istatistiki aç ı- dan anlaml ı bir artış gözlenmiştir (p=0.0386). Özellikle erkeklerde dezorganize ve paranoid tip şizofreni, kad ınlarda ise dezorganize ve rezidüel tip şizofreni, diğer tiplere oranla ilkbahar aylannda daha fazla doğmuştur. Genel olarak şizofreni tipi ve doğum ayları karşılaştmldığında; paranoid tipteki hastalar ın şubat-martnisan doğumlan diğer aylara göre daha fazlad ır Rezidüel tipte Mart-Nisan, dezorganize tipte Mart- Nisan-May ıs ve ayn şmamış tipte mart ay ında belirgin artışlar olmas ına rağmen istatistiki olarak yeterli anlaml ılıkta Şizofreni tipi ile doğum bölgesi (kırsal-kentsel) ve doğum yeri (hastane-ev) ili şkisi aranm ıştır. Kentsel doğum oranı ve hastanedeki do ğum oranı daha yüksek olmas ına rağmen istatistiki olarak anlaml ı bir fark bulunmam ıştır. Şizofreni hastalannda, akrabalarda hastal ık öyküsü ve cinsiyet aç ıs ından incelendi ğinde istatistiki olarak anlaml ı bir fark saptanmam ıştır. Ailede psikiyatrik hastal ık ve bunun şizofreni tipi ile ili şkisi arandığında istatistiki olarak anlaml ı bir ilişki bulunmamıştır. Şizofreni hastalannda do ğum mevsimi ile kırsalkentsel doğum aras ında bir ilişki aranmıştır. Kırsal bölgede doğan şizofren hastalann ın, ilkbahar aylannda anlaml ı olarak daha fazla do ğduğu bulunmuştur. Çalışmadaki şizofrenler aras ında kış-ilkbahar doğumlannın, yaz-sonbahar do ğumlanndan fazla olduğu saptanmıştır. Esasında belirli bir y ılda doğan şizofrenler aras ında doğum mevsimselliğini incelemek o y ıldaki çe şitli faktörlerle (viral enfeksiyon s ıklığı gibi) bu durum aras ındaki çe şitli ili şkileri ara ştırmak yönünden önemlidir. Ancak ülkemizde özellikle enfeksiyon hastal ıklarının belirli y ıllarda görülme s ıkl ıklan hakkında güvenilir bilgilerin olmamas ı yüzünden, şizofreni hastalann ın doğum mevsimleri ile viral enfeksiyon ili şkisi araştınlamamıştır. Yapılan incelemelerde ABD ve Avrupa'da genel popülasyon aras ında yaz ve sonbahar aylanndaki doğumlann kış ve ilkbahar aylanndaki do ğumlardan fazla oldu ğunu göstermi ştir. Bu çal ışmadaki kontrol grubunun doğum trendi de benzer şekildeydi, ilkbaharda yavaş yavaş yükselip yaz aylannda en yüksek düzeye eri şiyordu. Şizofrenlerin kış ve erken ilkbahar aylannda daha fazla doğduklannı gösteren ara ştırmalar, bu do ğum mevsimselliği özelliğinin önemini artt ırmaktadır. Şizofrenlerde do ğum mevsimselliğinin popülasyona göre de ğişik olması, zararl ı etkiler hipotezinde belirtilen faktörlerin (viral enfeksiyon, besinsel eksiklikler...) etkinliği ve s ıklığındaki değişimlerle ilgili olma ihtimalini desteklemektedir. Kendel ve Kemp (1987) kış aylannda viral enfeksiyonlann kentsel ortamda daha fazla olabilece ğini düşünmüşler ve buna bağlı olarak kış sonu-ilkbahar ba şında doğanlarda daha sonra şizofreni geli şebileceğini bildirmişlerdir. Bradbury (1985) inceledi ği 43 çalışmanın 24'ünde kış aylannda do ğum ile şizofreni aras ında yüksek bir ilişki olduğunu bildirmiştir. Battle (1999), O'Hare (1980), Pulver (1983), Boyd (1986) yapt ıklan çal ışmalarda şizofreni hastalar ının daha çok k ış ve ilbahar başında do ğduklannı saptam ışlardır. Yurdumuzda bu konuda yap ılan bir çal ışmada Akman (1990) doğum mevsimi ile şizofrenideki pozitif- 18
negatif belirtiler aras ındaki il şki araştırmış, şizofreni hastalar ında genel olarak k ış doğumu oranına fazla bulmu ştur. Hafner ve ark. (1987) yapt ıkları çalışmada kış ve ilkbahar aylar ında şizofrenik doğumlannda % 10'luk bir fazlal ık olduğunu bulmu şlardır. Elde etti ğimiz bulgular, yurtdışıda ve ülkemizde yap ılan çalışmaları destekliyordu. K ış doğumlannda istatistiki olarak anlaml ılık seviyesine ula şmasa da artış mevcuttu. ilkbahar do ğumlanndalci fazlal ık istatistiki olarak anlaml ıydı. Kış-ilkbahar doğumlannı beraber gruplarsak, yaz-sonbahar do ğumlanndan % 50 daha fazla oldu ğu, istatistiki olarak anlaml ı olduğu ve Hafner'in ve di ğer araştınc ılann bulgulannı desteklediği görülmektedir. Machon, Mednick ve Sculsinger (1987) yapt ıkları çal ışmada yüksek risk grubunda (anne şiddetli kronik şizofreni hastas ı), kent ortam ında kışın doğanlarda şizofreni oran ına % 21, sadece yüksek risk grubunda şizofreni oran ına % 9 bulmu şlar; bu durumu genetik olarak yatk ın olup kent ortam ında kışın doğanlann fetal ve neonatal dönemde enfeksiyona ba ğlı merkezi sinir sistemi hasanna daha yatk ın oldukları şeklinde yorumlanm ıştır. Akman (1990) yapt ığı çal ışmada şizofreni ile k ırsal ve kentsel do ğum aras ında anlaml ı bir ili şki bulamam ıştır.yaptığımız çal ışmada da şehirde doğum oran ı kırsal kesime göre, istatistiki olarak yeterli anlaml ılığa ulaşmasa da, yüksek ç ıkmış ve istatiski olarak anlaml ı seviyeye ulaşmasa da ilkbahar ay ında doğumlar daha çok bulunmu ştur. Ama ek olarak Machoon' un çal ışmas ına ters olarak kırsal kesimde do ğan şizofreni hastalar ında anlamlo olarak ilkbahar doğumlan fazla ç ıkmıştır. Bu durumun ülkemizde k ırsal kesimde k ışlann çok kötü geçmesi, ısınma altyap ıs ının yetersiz olmas ı ve annelerin iyi, düzenli t ıbbi bakıma yeterince ula şamamasına bağl ı olabileceği düşünülmüştür. SONUÇ Bu çal ışma belirli bir yılda doğan şizofrenlerin k ış ve ilkbahar do ğum fazlal ığına değil, şizofrenlerin toplu olarak kış-ilkbahar doğum fazlal ığına yans ıtmaktad ır. Belirli bir y ılda doğan şizofrenlerin incelenmesi her ne kadar örnek say ıs ını küçültecek olursa da, bu durum mevsimsel doğum farkl ılıklarının saptanmas ı ve başta viral enfeksiyonlar olmak üzere çe şitli etmenlerle o y ılki doğum mevsimselli ği arasında bir takım ilişkiler kurulmas ı açısından faydal ı olabilir. Ancak bu konuda belli y ıllardaki viral enfeksiyonlarm sıklığı ve yayg ınlığı ile ilgili çal ışmalara ihtiyaç duyulmaktad ır. Doğum mevsimselliğini kıyaslamak için daha büyük gruplar ile çal ışmak, daha dar aralıkta inceleme yapmak, kontrol gruplar ının da daha geniş tutulmas ı faydal ı olacakt ır. KAYNAKLAR 1. Akman B: Şizofreniklerde Doğum Ayı ve Pozitif, Negatif Belirtiler, Uzmanl ık Tezi, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastahldan Hastanesi, 1990, s:5-55 2.Barr CE, Mednick SA, Munk-Jorgensen P: Exposure to influenza epidemics during gestation and adult schizophrenia. Archives- General Psychiatry 47:869-874, 1987. 3. Baron M., Gruen R: Risk Factors in Schizophrenia. Archives - General Psychiatry 47:869-874, 1988. 4. Battle Y, Martin B, Dorfman J, Miller S: Seasonality and infectious disease in schizophrenia: the birth hypothesis revisited. Joumal of Psychiatric Research 33:501-509, 199. 5. Bradbury T, Miller GA: Season of Birth in Schizophrenia, Review of evidence, methadology and ethiyology. Pscychological Bulletin 98:569-594, 1985. 6. Boyd JH, Pulver AE, Stewart W: Schizophrenia and bipolar disorder. Schizophr Bull 12:173-186, 1986. 7. Castrogiovanni P, Iapichino S, Pacchierotti C, Pieraccini F: Season of Birth in psychiatry. A review, Neuropsychology 37:175-181, 1998. 8. Crow TJ: A Re-evaluation of the Viral Hypothesis: Is Psychosis The Result of Retroviral Integration of a Site Close to the Cerebral Dominance Gene? Br Journal of Psychiatry 145:243-253, 1984. 9. Crow TJ: Mutation and Psycosis: a suggested explanation of seasonality of birth. Psychol Med 17: 821-8, 1987. 10.Dalen P.: Schizophrenia, Season of Birth and Matemal Age, Br. J. Psychiatry, 1988, 153, s: 727-733 11. De Messias EL, Cordeiro NF, Sampaio JJ, Bartko JJ, Kirkpatrick B: Schizophrenia and season of birth in atropical region: relationship to rainfall, Schizophr Res 48(2-3): 227-34, 2001. 12.De Quardo JR, Goldman M, Tandon R: VBR in schizophrenia: relationship to family history of psychosis and season of birth. Schizophr. Res 20(3): 275-285, 1996. 13.Ede A, Templer DI, Brooner RK, Corgiat M: The Seasonality of Schizophrenic Births in Alberta, Am J Otrthopsychiatry, 1985: 451-3. 14.Hafner H, Haas S, Pfeifer- Kurda M. Eichorn S, Michitsuji S: Abnormal Seasonality of Schizophrenic Births, A specif ıc Findings. European Archives of Psychiatry and Neurological sciences 236: 333-342, 1987. 15.Hare EH, Walter SD: Seasonal variation in admission of psychiatric patients and its relation to seasonal variation in their births, J Epidemiol Community Health. 32(1): 47-52, 1978. 16. Hare EH. The season of birth of siblings of psychiatric patients. Br J Psychiatry. 129: 49-54, 1976. 17.Hare E, Moran P: A relation between seasonal temperature and the birth rate of schizophrenic patients, Acta Psychiatr Scand. 63(4): 396-405, 1981. 18.Hiesh HH, Khan MH, Atwal SS, Cheny SC: Season of birth and subtypes of schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 75: 373-6, 1987. 19. Kendell RE, Kemp IW, Winter Born-Summer Born Schizophrenics. British J Psychiatr 151: 499-505, 1987. 20. King DJ, Cooper SJ, Earle JA, Martin SJ, Mc Ferran NV, Rima BK, Wisdon GB: A Survey Serum Antibodies to Eight Common Viruses in Psychiatric Patients. Br J Psychiatry 147: 137-44, 1985. 19
21. Machon RA, Mednick SA, Schulzinger F: Seasonality, Birth Compiication and Schizophrenia in a high risk semple. Br. J. Psychiatry 151: 122-4, 1987. 22. Mc Grath JJ, Welham JL: Season of birth and schizophrenia: a systematic review and meta-analysis of data from the Southern Hemisphere, Schizophr Res 35(3): 237-42, 1999. 23.Nasrallah HA, Mc Calley-Whitters M: Seasonality of Birth in Subtypes of Chronic Schizophrenia. Acta. Psychiatr Scand 69: 292-5, 1984. 24.Newman SC, Bland RC: Month of Birth and Schizophrenia in Alberta. Can J Psychiatry 33(8): 705-6, 1988. 25.Odegard O: Season of birth in the population of Norway, with particular reference to the semptember birth maximum. Br J Psychiatry 131: 339-44, 1977. 26.Pulver AE, Stewart W, Carpenter WT, Childs B: Risk Factors in Schizophrenia. Season of Birth in Maryland, USA, Br J of Psychiatry 143: 389-396, 1983. 27. Shur E: Season of birth in high and low genetic risk schizophrenics, Br J Psychiatry 140: 410-5, 1982. 28. Suvisaari JM, Haukka JK, Lonnqvist JK: Season of birth among patients with schizophrenia and their siblings: evidence for the procreational habits hypothesis, Am J Psychiatry 158(5): 754-7, 2001. 29. Suvisaari JM, Haukka JK, Tanskanen AJ, Lonnqvist JK: Decreasing seasonal variation of births in schizophrenia. Psychol Med 30(2): 315-24, 2000. 30.Torrey EF, Torrey BB: A shifting seasonality of schizophrenic births., Br J Psychiatry 134: 183-6, 1979. 31.Torrey EF, Bowler AE, Rawling R, Terrazas A: Seasonality of schizophrenia and stillbirths. Schizophr. Bull 19(3): 557-62, 1993. 32.Torrey EF, Rawlings RR, Ennis JM, Merrill DD, Flores DS: Birth seasonality in bipolar disorder, schizophrenia, schizoaffective disorder and stillbirths, Schizophr Res 21(3): 141-9, 1996. 33.Torrey EF, Miller J, Rawlings R, Yolken RH: Seasonality of births in schizophrenia and bipolar disorder: A review of the literature, Schizophr Res 28(1):1-38, 1997. 34. Watson CG, Kucala T, Tilleskjor C, Jacobs L: Schizophrenic birth seasonality in relation to the incidence of infectious disease and temperature extremes. Arc Gen Psychiatry 41(1): 85-90, 1984. 35. Watson CG, Kucala T, Angulski G, Wassar P: The relationships of anhedonia and the prosses-reactive dimention to season of birth and the infectious-disease incidence in schizoprenia. C Nerv- Ment Dis 175(1): 34-40, 1987. 36. Zekiye A: Şizofreniklerde Doğum Mevsimi ve Yumu şak Nörolojik İşaretler; Uzmanl ık Tezi, Bak ırköy Ruh ve Sinir Hastahldan Hastanesi, İstanbul, 1992:3-5. 20