ANKARA ÜNİVERSİTESİ NÜKLEER BİLİMLER ENSTİTÜSÜ YÜKSEK LİSANS SEMİNERİ KARDİYOLOJİ İNCELEMELERİNDE HASTA VE PERSONEL DOZUNUN BELİRLENMESİ Musa AY Danışman Doç. Dr. Turan OLĞAR 1
İÇERİK 1.Giriş 2.Yapılan Klinik İncelemeler 3.Anjiyografi Sistemleri 4.Radyasyonun Biyolojik Etkileri 5.Etkin Doz 6.Hasta Dozu Ölçüm Yöntemleri 7.Personel Dozu Ölçüm Yöntemleri 8.Kaynaklar 2
1. Giriş Girişimsel kardiyoloji, birçok açık kalp ameliyatının yerini alan yeni bir inceleme olarak günümüzde hem ülkemizde hem dünyada sıklıkla kullanılmaya başlanmıştır. Klinik üstünlükleri olmasının yanında, sürekli x-ışını altında uzun süreli incelemeler hasta dozlarını önemli ölçüde artırmaktadır. 3
Kalp damar sistemi; kalp, arterler(atardamar), venler(toplardamar) ve kapillerden(kılcal damar) oluşur. Vücudun canlılık ve işlevlerini sürdürebilmesi için gereksinmesi olan besin maddeleri ve oksijeni taşıyan kanı tüm organ ve dokulara ulaştırmakla görevli, kas yapısında bir pompadır. 4
Kalp bu işlevini dakikada ortalama 80, saatte 4800 ve günde ortalama 115200 kez kasılarak sağlar. Ortalama yaşam süresinin ülkemizde 75 yıl olduğu dikkate alınırsa, bu kadar yoğun çalışan bir organda yaşam süresi içinde çeşitli hastalıklar görülmesi doğaldır. Bu hastalıklar arasında da başta damar tıkanıklıkları veya darlıkları gelmektedir. 5 www.tuik.gov.tr
2. Yapılan Klinik İncelemeler Şekil 1: Balon işlemi 6 www.drsuleymanaysel.com/kalp_anjiyografisi
Şekil 2: Stent işlemi 7 www.drsuleymanaysel.com/kalp_anjiyografisi
2.1. Koroner Anjiyo (CA) Kalp kasını besleyen damarlara sürekli x-ışını görüntüsü yardımıyla ince ve esnek bir tüp (kateter) ile ulaşılması işlemidir. Elde edilen görüntüde hangi damarın ne kadar tıkandığı tespit edilir ve hastaya PTCA, stent veya bypass cerrahisi uygulanır. Bu damarların tıkanıklığı veya darlığı kalp krizlerine sebep olmaktadır. 8
2.2. Balon İşlemi (PTCA, Percutaneous Transluminal Coronary) Halk arasında balon yöntemi olarak da bilinir, daralmış koroner atardamarların açılması için kullanılan bir yöntemdir. Daha sonra balon bulunan kateter dışarıdan şişirilerek daralmış olan atardamar genişletilir. Damar genişletildikten sonra balon tekrar söndürülerek dışarı çıkarılır. 9
2.3. Stent Telden bir kafesin koroner damarın içine yerleştirilerek damarın daha fazla tıkanmasının önlenmesidir. Darlık bulunan damara kasık atardamarından, hasta uyutulmadan x-ışını altında bu araç yerleştirilir ve daralmış bölge bu sayede genişletilebilir. 10
2.4. Ablasyon Kalbin temel işlevi olan vücuda kan pompalanması, birtakım küçük elektriksel uyarılar ile gerçekleştirilir. Kalpte oluşan bu küçük elektriksel uyarıların düzeninin bozulmasına aritmi denir. Aritminin sonucu olarak kalpte taşikardi veya bradikardi meydana gelebilir. Aritminin tedavi yöntemlerinden biri olan ablasyon, aritmiye sebep olan odak bulunabildiği taktirde bu odağın radyo-frekans (RF) dalgaları yardımıyla susturulmasına dayanmaktadır. 11
3. Anjiyografi Sistemi Kan ile yumuşak doku yaklaşık olarak aynı x-ışını soğurması vermesi nedeniyle damarsal yapının gözlenebilmesi için kana yoğunluğu yüksek bir kontrast madde enjekte edilir. Anjiyografi sistemlerinde damar içerisinde kontrast maddenin ilerleyişi x-ışını görüntüsü ile dinamik olarak gözlenmektedir. 12
Şekil 3: Anjiyografi sisteminin şematik görünümü 13
3.1. X-ışını jeneratörü ve tüpü Floroskopik incelemelerde kullanılan x-ışını tüpü ve jeneratörleri, konvansiyonel uygulamalarda kullanılanlardan çok daha yüksek x-ışını verimi sağlarlar ve ısı kapasiteleri daha fazladır. X-ışın tüp gerilimleri genelde 40 kvp`den başlayarak 125 kvp`ye kadar çıkmaktadır. Anot boyutları büyük olup, yüksek ısı kapasitesi ve dönme hızına sahiptirler. 14
3.2. Görüntüleme Sistemi Görüntüleme sisteminin ilk parçası görüntü güçlendiricilerdir. (GG) GG`nin çalışma prensibi şekilde görülmektedir. 15 Şekil 4: Görüntü güçlendirici
3.3. Anjiyografi Sistemlerinde Görüntülerin Eldesi Anjiyografi sistemlerinde floroskopik ve radyografik olmak üzere iki tip görüntüleme metodu vardır. Hastanın görüntülenmek istenen damarına kateterin yerleştirilmesi işlemi floroskopik görüntü ile izlenerek gerçekleştirilir. 16
4. Radyasyonun Biyolojik Etkileri Radyasyonun iki tür biyolojik etkisi vardır. Bunlardan birincisi deterministik etki, ikincisi ise stokastik etkidir. Stokastik etki ise somatik ve genetik etki olmak üzere kendi içinde ikiye ayrılır. 17 www.taek.gov.tr Bor, 2000
4.1. Deterministik Etki Işınlama dozunun, vücudun herhangi bir doku veya organında fonksiyon bozukluğuna neden olacak miktarda hücre ölümü meydana getirmesi sonucunda ortaya çıkan sonuçlardır. Göz merceğinin saydamlığını yitirmesi, katarakt oluşumu ile geçici ve sürekli kısırlık gibi ikincil doku hasarlarının ortaya çıkması söz konusu olabilir. Tükürük bezi veya troid salgılarında azalma, bazı nörolojik ve vasküler değişiklikler öncekiler kadar zarar vermeyen bazı deterministik etki örnekleridir. 18
4.2. Stokastik Etki Düşük seviyeli radyasyon ışınlamalarının olması durumunda radyasyonun verdiği hasar bir olasılıkla ifade edilir. Etkinin görülme olasılığı soğurulan doz ile artar. Ancak, etkinin şiddeti soğurulan dozdan bağımsızdır. Stokastik etkide, eşik değer ile ilgili belirli bir bilgi yoktur. Somatik etki, radyasyona maruz kalan kişilerde seneler sonra ortaya çıkacak olan kanser oluşumudur. 19
5. Etkin Doz 20 ICRP 60, 1990
6. Hasta Dozu Ölçüm Yöntemleri Hasta dozu ölçümleri yapılırken birbirinden farklı pek çok yöntem kullanılmaktadır. Bunlar arasında; Doz-Alan Çarpımı Cilt Dozu TLD Gafkromik film Etkin doz hesaplamalarında ise Monte Carlo hesaplarının kullanıldığı matematiksel modellemeler ile cilt dozu ya da DAP verileri kullanılabilir. 21
6.1. Doz Alan Çarpımı (Dose-Area Product, DAP) Ölçüm Yöntemi 22
6.2. Cilt Dozu Ölçüm Yöntemi Kardiyolojik ölçümlerde hastanın cilt dozu ölçümleri üç farklı yöntem ile yapılmaktadır: Bunlardan birincisi gafkromik film tekniğidir. İkinci yöntem ise x-ışınının hasta cildine en çok giriş yaptığı düşünülen noktalara yerleştirilen TLD dozimetrelerinden elde edilen doz değeridir. Üçüncü yöntem ise tüpün çıkışına yerleştirilen geçirgen tipteki iyon odasının merkezindeki noktasal doz ölçümü yapan iyon odası aracılığı ile ölçülmesidir. 23
7. Personel Dozu Ölçüm Yöntemleri Radyasyon ile çalışan personelin aldığı radyasyon dozunun belirlenmesinde kullanılan ölçümler; Direkt ölçümler TLD ya da elektronik dozimetre İndirekt (dolaylı) ölçümler Saçılan radyasyon dozunun ölçümüne dayanan hesaplamalar (Rando fantom kullanılarak) 24
7.1. Direkt Ölçümler Personel dozunun direkt ölçülmesine termolüminesans dozimetreler ya da elektronik dozimetreler kullanılmaktadır. Personelin bel ve troid seviyesindeki TL dozimetrisi sonuçları kullanılarak etkin dozları hesaplanabilir. Bu hesaplamada birbirine eş kabul edilen dört farklı formül bulunmaktadır. Bunlardan ikisi personelin troid koruyucu kullanmaması durumunda, diğer ikisi de personelin troid koruyucu kullanması durumunda kullanılan etkin doz formülleridir. 25
26
7.1.1.Niklason Metodu`na göre Etkin Doz 27 (R.Padovani,2001)
7.2. İndirekt Ölçümler İndirekt ölçüm tekniğinde Rando ya da homojen fantom ışınlamalarından elde edilen saçılan doz değerlerine göre doz hesabı yapılmaktadır. Rando fantom insan eşdeğeri olarak kabul edilen bir fantomdur ve anatomik yapısı tıpkı insan vücuduna benzemektedir. 2,5 cm kesit kalınlığına sahip 36 kesitten oluşmaktadır. 28 http://www.rsdphantoms.com/rt_art.htm
29
8. KAYNAKLAR 1. http://www.tuik.gov.tr 2. www.drsuleymanaysel.com/kalp_anjiyografisi 3. Bor, Doğan. 2000. Floroskopi incelemelerinde radyasyon dozunun asgariye indirilmesi. Tanısal ve girişimsel radyoloji. 4. Çağlan, Ayça. 2006 «Girişimsel Kardiyoloji İncelemelerinde Hasta Dozlarının Farklı Yöntemlerle Ölçümü.» Yüksek lisans tezi, Ankara Üniveritesi 5. www.taek.gov.tr 6. ICRP, 1991. 1990 Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 60 7. ICRP, 2007. Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 103 8. R.Padovani and C.A.Rodella, 2001. Staff Dosimetry in Interventional Cardiology 9. Bushberg, J. T., & Boone, J. M. (2011). The essential physics of medical imaging. Lippincott Williams & Wilkins. 10. http://www.rsdphantoms.com/rt_art.htm 30
DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM 31