UZUN SÜRELİ SAÇ DÖKÜLMESİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ DERMATOLOJİ KLİNİĞİ Şef: Doç.Dr.Adem KÖŞLÜ UZUN SÜRELİ SAÇ DÖKÜLMESİ ŞİKAYETİ OLAN KADIN HASTALARDA FOTOTRİKOGRAMIN YERİ (Uzmanlık Tezi) DR. ÖZGÜR YÜRÜKER İstanbul, 2005

İÇİNDEKİLER Sayfa No Teşekkür...3 Giriş..4 Genel Bilgiler...6 Saç siklusu 6 Alopesi..8 Saç dökülmelerini değerlendiren metodlar...24 Materyal ve Metod...37 Bulgular...39 Tartışma...51 Sonuç 58 Kaynaklar...60 2

TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca sağladığı akademik çalışma ortamından, hekimlik görgü ve becerilerimin gelişmesine katkılarından dolayı sayın Hocam Doç.Dr.Adem Köşlü ye, Rotasyonlarım boyunca eğitimime katkıda bulunan 3.Dahiliye klinik şefi Uzman Dr.Fatih Borlu ile Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji klinik şefi Uzman Dr.Serdar Özer e Uzmanlık eğitimim boyunca eğitimime sağladığı katkılarından dolayı klinik şef muavinimiz sayın Doç.Dr.İlknur Altunay a, Asistanlık hayatım boyunca bilgi ve tecrübelerini benimle paylaşan başasistanlarım Uzman Dr.Gonca Gökdemir e ve tezimin hazırlanmasında benimle birlikte emek ve zaman harcayan Uzman Dr.Tuğba Rezan Ekmekçi ye, Birlikte çalıştığım asistan arkadaşlarım Dr. Eda Kumbasar, Dr. İlteriş Oğuz Topal, Dr. Aslı Küçükünal, Dr.Koray Özkan, Dr.Neslihan Fişek ve Dr. Safiye Kutlu ya, Yardımlarından dolayı klinik hemşire ve personeline, Tüm tıp eğitimim ve asistanlığım boyunca hep yanımda olan ve desteklerini esirgemeyen annem, babam ve ağabeyime Saygı ve teşekkürlerimi sunarım. 3

GİRİŞ: Saç hastalıklarının değerlendirilmesi ve tanısı zordur. En sıkıntı vereni yetişkin bir kadının diffüz saç kaybıyla başvurmasıdır. Bir çok faktör bu sorunların daha zor bir hale gelmesine katkıda bulunabilir (1). Alopesiler geleneksel olarak skar dokusunun olup olmamasına ve lokalize veya diffuz bir paternin oluşuna göre sınıflandırılırlar. Sık görülen klinik bir problem diffüz, skarsız bir saç dökülmesi şikayeti ile başvuran bir kadındır. Uygun hikaye, fizik muayene ve tanısal testler klinisyeni tanıya götürür (1). Saç büyümesini ve dökülmesini değerlendiren çok sayıda metod vardır. Bu metodların çoğu normal saç fizyolojisini daha iyi anlamak için geliştirilmiş olsa da saç büyümesini uyaran ajanların bulunması saç kaybını ve tedaviye yanıtı değerlendiren güvenilir ve üretken yöntemlerin gelişmesini zorunlu kılmıştır. Gerçekten bugüne kadar geliştirilen tekniklerin çoğu minoksidilin keşfi ve onun androgenetik alopeside kullanılmasıyla ortaya çıkmıştır(2,3). Saç büyüme boyutlarını tanımlamak, onları ölçen yöntemleri anlamak için önemlidir. Saç büyümesinin temel biyolojik parametreleri lineer büyüme hızını, saç şaft çapını, saç dansitesini ve saç siklus durumunu içerir. Anajen : telojen oranı siklus durumunun en iyi ölçüsüdür (2,3). 4

Bugün saç dökülmesini değerlendirmede altın standart yoktur. İdeal ölçüm noninvazif, uygulanması kolay, üretken, ekonomik ve tüm temel biyolojik parametreleri açıklayacak nitelikte olmalıdır. Ölçüm metodlarının çoğu AGA da çalışılmıştır (2,3).Saç dökülmesini değerlendiren metodlar non-invazif, yarı-invazif ve invazif olarak üçe ayrılırlar (2,3). Non-invazif yöntemler içerisinde anketler, dökülen saçların günlük olarak elle toplanması, hesaplanması ve ağırlıklarının ölçümü, saç çekme testi, çeşitli evreleme skalaları, değişik fotoğraf çekimleri, epiluminesens mikroskopisi (ELM), saç dansite farklılığının skorlanması, skalp coverage skorlaması ve saç dansitesini değerlendiren bilgisayar destekli metodlar yer alır (2,3). Yarı-invazif yöntemler içerisinde büyüme hızının boyama yardımıyla veya kapiller tüplerle tespiti, otoradyografi uygulanması, trikogram, birim alan trikogram, fototrikogram, kontrast artırılmış fototrikogram, trichoscan yer alır (2,3). İnvazif metodlar içerisinde matriks hücre kinetiği değerlendirmesi, saçlı deri biyopsileri yer alır (2,3). Tüm bu bilgilerin ışığında biz çalışmamızda saç dökülmesi şikayetiyle başvuran kadın hastalarda fototrikogram bulgularını değerlendirdik. 5

GENEL BİLGİLER SAÇ SİKLUSU Saçlar, sürekli olarak büyümezler. Her saç büyüme ve dinlenmeyi içerecek şekilde siklik bir ritm içerisindedir. Her saçın siklusu diğerlerinden bağımsızdır. Dinlenme periodunun sonunda saç diğer saça yol açacak şekilde dökülür. Saç siklusunda 3 faz görülür(4): 1- Anajen veya büyüme fazı 2- Katajen veya geçiş fazı 3- Telojen veya dinlenme fazı Anajen faz yıllar, katajen faz günler ve telojen faz aylar sürer. Normal bir skalpta saçların % 85 i anajen, % 1 den azı katajen ve % 15 i telojen fazdadır (4). 1-Anajen faz: Olgun bir folikülün kıl kökü dermise veya subkutan dokuya uzanır. Matriks hücreleri son derece aktiftirler, her 24 saatte bölünürler; medullalı, korteksli, kütikulalı ve iç kök kılıflı büyüyen saçı üretirler. En dıştaki tabaka hyalinize bir hal alır ve sebase kanal seviyesinde kaybolur. Büyüyen anjen saç kıl köküne sıkıca bağlıdır ve ağrı oluşturacak şekilde güç uygulayarak çekilebilir. Günlük ortalama saç büyümesi 0.35 mm dir. Skalptaki anajen periyod 2-6 yılda sonlanır (4). 6

2-Katajen faz: Bu faz birkaç günde sonlanacak şekilde kısadır. Büyüme aniden sonlanır, bulbus keratinize olur ve epidermise doğru hareket eder. Sadece ufak bir epitelyal hücre kümesi nonkeratinize olarak kalır, bu da sonraki saçın temelini oluşturabilir (4). 3-Telojen faz: Bu faz esnasında folikülün distal ucu hemen sebase gland açıklığının aşağısındadır ve epitelyal kese ile çevrili golf sopası şeklinde saçlar vardır. Bu kesenin hemen altından daha önce büyüyen saçın yerleştiği derin bölgeye fibröz bir alan uzanır. Skalptaki telojen faz 3-4 ayda sonlanır. Telojen sonunda saç taramayla veya spontan olarak dökülür. Rezidüel epitelyal veya kök hücreleri derin dermise giderler, burada papilla ile etkileşirler ve yeni bir anajen faz başlar. Böylece normal olarak kaybedilen tüm saçlar golf sopası şeklindedirler ve genellikle epitelyal kese içerirler (4). Son dekatta yeni bir fenomen tanımlanmıştır: teloptosisden sonra kıl folikülünün muhtemel boşluğu. Telojen saçın yerini normalde olduğu gibi zamanla terminal anajen saç almaz. Daha önce foliküller tarafından doldurulan alan boş kalır ve komşu diğer benzer alanlarla birleşerek kelliğe katkıda bulunur.. Rebora ve ark. bu fenomeni kenojen olarak adlandırmayı önerdiler (Yunanca da boş anlamına geliyor). Kenojende kıl folikülü komplet olarak boştur ve inaktiftir (5,6,7). gösterir (4). Saç siklusu genetik kontrol altındadır ve farklı vücut bölgelerinde değişiklikler 7

ALOPESİ Alopesiler geleneksel olarak skar dokusunun olup olmamasına ve lokalize veya diffuz bir paternin oluşuna göre sınıflandırılırlar. Sık görülen klinik bir problem diffüz, skarsız bir saç dökülmesi şikayeti ile başvuran bir kadındır. Bu klinik durum için 4 ana tanısal ihtimal vardır (1): 1- Female patern saç kaybı (androgenetik alopesi) 2- Akut ve kronik telojen efflivum 3- Diffüz alopesi areata 4-Loose anajen sendromu. Uygun hikaye, fizik muayene ve tanısal testler klinisyeni tanıya götürür (1). Saç hastalıklarının değerlendirilmesi ve tanısı zordur. En sıkıntı vereni yetişkin bir kadının diffüz saç kaybıyla başvurmasıdır. Bir çok faktör bu sorunların daha zor bir hale gelmesine katkıda bulunabilir. Hastalar arkadaşlarından, kuaförlerinden hatta bazı doktorlardan hatalı bilgiler ve tavsiyeler aldıkça hastalıklarını yanlış kavrarlar (1). 1-ANDROGENETİK ALOPESİ: Androgenetik alopesi terimi 1960 yılında Orentreich tarafından ortaya kondu. Orentreich ın terimi androjen varlığında genetik olarak duyarlı kıl foliküllerinin minyatürize olmasını içerir (1). Androgenetik alopesi ki kadınlarda aynı zamanda kadın tipi (female patern) saç kaybı olarak da bilinir, kadınlarda sık görülen bir saç kaybıdır (8). Kadınlardaki androgenetik alopesi tanımlamasına rağmen erkeklerdekinin aksine androjene olan bağımlılığı ve de 8

herediter doğası açık değildir (9). 1977 yılında Ludwig kadın tipi saç kaybınının kesin özelliklerini tanımladı ve şiddetine göre Ludwig I, II ve III olacak şekilde 3 sınıfa ayırdı. Ludwig kadın tipi saç kaybını, erkeklerde görülen kellikle aynı antite olduğuna inanarak, androgenetik alopesi terimiyle tanımladı. Fakat androjenlerin kadınlardaki saç kaybındaki rolleri açık olmadığı için female patern saç kaybı terimi de kullanılabilir (10). Klinik özellikler: Kadınlarda çok nadir durumlar hariç erkeklerdeki gibi gerçek anlamda bir kellik oluşmaz (8,9). Kadınlardaki AGA nın sıklıkla tipik klinik görünümü frontoparietal bölgede diffuz bir seyrekleşme ile beraber frontal saç çizgisinin korunması şeklindedir (1,8,11,12). Kadınlar saçlarındaki seyrekleşmeyi ilk önce frontal alan üzerinde farkederler ve zamanla skalp daha görünür bir hale gelmeye başlar (8). Seyrekleşme, şiddetine göre Ludwig sınıflamasıyla 3 evreye ayrılabilir. En erken ve en hafif formda sekrekleşme minimaldir ve Ludwig evre I denir. Evre II de frontoparietal seyrelme ilerlemiştir. Evre III de ön saç çizgisi hala kalırken frontoparietal alanda kelliğe yaklaşan bariz bir seyrekleşme söz konusudur (1). Sıklıkla orta hatta frontal hattın hemen arkasında saç seyrelmesi belirgindir (çam ağacı paterni). Üzerinde hiç saçın olmadığı ufak pencil eraser-sized alanlar (yaklaşık olarak 4-6 mm) görülebilir (1,9). Bu kel alanlar için yapılan bir yorum androgenetik alopesi için tipik olan telojenden sonra gelen geç bir fazdır. Fakat bunu sadece bir geç faza bağlamak foliküler ünitelerdeki bir senkroniyi belirtmektir ki bu da kadın tipi saç kaybında kanıtlanmamıştır (9). Post pubertal bir çok kadında beraberinde diffuz saç kaybı olsun olmasın şakak bölgesindeki saçlarda ufak derecelerde bilateral olarak çekilmeler görülür. Bazı kadınlarda bu çekilmeler belirgindir. Venning ve Dawber % 13 premenaposal kadında ve % 37 postmenaposal kadında frontotemporal çekilmeyi bildirdiler (10,13). Öte yandan erkeklerde 9

de kadın tipi kellik nadir değildir. Birch ve ark. yaptıkları çalışmada 331 kel erkeğin 20 sinde (%6) kadın tipi saç kaybı tespit etmişlerdir (10). 1951 yılında Hamilton erkek ve kadınlardan oluşan bir grupta spesifik paterndeki saç dökülmelerini değerlendirdi. Bu paternler bugün artık erkek tipi kellikte bir referans olarak kullanılan Hamilton-Norwood sınıflamasından bazı önemli farklılıklar içermektedir (9,11). Ludwig, Hamilton dan biraz daha farklı bir saç kaybı tablosu tanımlamıştır. Saçlı derinin tepesindeki progresif sentrifugal bir kayba rağmen frontal hattın korunmasını vurgulamış ve şiddetine göre saç kaybını 3 evreye ayırmış (9,11). Başlangıç yaşı: Kadınlarda paternli saç kaybının başlangıcı için 2 pik vardır; 3 ve 5. dekatlar (9). Saç dökülmesi genellikle her 2 cinste de 12-40 yaşları arasında başlar ve 50 yaşından önce yaklaşık populasyonun yarısı belli derecelerde saç kaybı olduğunu ifade ederler (8). İnsidans ve prevelans: Kadın tipi androgenetik alopesinin giderek arttığı görülmektedir (14). A.B.D, Kore ve İngiltere de yeni yapılmış 3 çalışma göstermiştir ki prevalansta yaşla ilişkili artış söz konusudur. İngiltere de yapılan çalışmada bu ilişki 50 yaş üzerinde daha belirgindir (fakat diğer iki çalışmada değil). İngiltere ve ABD de yapılan çalışmalar benzer özellikler gösterdi. 30 yaş altında %3-6 olan sıklık, 70 yaş ve üzerinde % 29-42 idi. Kore de yapılan çalışmadaki sıklık daha düşük bulundu (10). AGA da prevelansda ırksal farklılıklar vardır (15). Genetik: Kadın tipi saç dökülmesinde genetik bilgiler yetersizdir. Öne sürülen mekanizmalar inkomplet penetrans ile beraber otozomal dominans ve polijenik kalıtımdır (1). 10

Carey ve ark. androjen aktivitesi ve üretimini etkileyerek kadın ve erkeklerde değişik fenotiplerde paternli saç kaybına yol açan tek bir gen anamolisinin varlığını öne sürmüşlerdir (9). Fakat hala hastalığın kalıtım mekanizmaları açık değildir (16). Patofizyoloji: Androgenetik alopeside, kıl foliküllerinin androjen etkisi altında minyatürizasyonu söz konusudur. Minyatürizasyon, büyük terminal foliküllerinin vellus folikülleri boyutuna gelinceye kadar ufalmasını anlatır. Her ne kadar eskiden bu olayın gerçekleşmesi için çok sayıda kıl siklüsü gerektiğine inanılıyorsa da yeni kanıtlar göstermiştir ki minyatürizasyon için birkaç siklus yeterlidir (1,13). AGA da kıl folikülünde minyatürizasyonla beraber bir çok değişiklik meydana gelir. Bunlar dermal papilla büyüklüğünde azalma, aynı şekilde büyüyen kıl matriksinde azalma, kıl şaftı çapında azalma ve kıl siklüsünün anajen kısmında azalma. Kısalmış anajen etkilenen foliküllerde daha hızlı siklüsle ilişkilidir. Folikül dermiste daha süperfisyal yerleşir; kıl ince, kısa ve daha az pigmentli bir hal alır. Sonuçta her birim alanda daha az kıl folikülü olabilir (1,13,17). Androjen bağımlı folikülde testesteron plasma membranından diffüze olur ve 5alfa-redüktaz tarafından dihidrotestesteron (DHT) oluşturulur. Kadınlarda dehidroepiandrostenedion (DHEA) DHT nin primer androjen prekürsörü gibi davranır. 5 alfaredüktazın 2 izoenzimi belirlenmiştir; tip I ve tip II. Erkeklerde AGA nın sebebi olan dominant enzim tip II dir (1). Ayrıca kıl foliküllerinde bulunan sitokrom P-450 aromataz enzimi testosteron ve 4-androstenedione u östradiol ve östrona çevirir (18). Foliküler androjen prosessinde önemli bir şey de androjen reseptörleridir. Çok sayıdaki çalışmadan elde edilen bilgiler göstermiştir ki androjen reseptör konsantrasyonu 11

androjene bağımlı foliküllerde androjene bağımlı olmayan foliküllerden daha yüksek seviyededir; erkeklerdeki foliküllerde de kadınlardakinden daha yüksek seviyededir. Androjenler tarafından tetiklenerek kıl folikülünde minyatürizasyona yol açan olaylar hala araştırma altındadır. Kıl boyutunu kontrol eden şeyin dermal papillla hücreleri olduğu anlaşılması üzerine, Johoda minyatürizasyonun kaynağının bu papilla hücrelerinin kaybı olduğunu ileri sürmüştür. Bu kaybın androjenle ilişkili apopitozis veya hücre migrasyonu vasıtasıyla olabileceğini ileri sürmüştür (1). AGA lı kadınlardaki saç kaybının şiddeti sıklıkla erkeklerdekinden daha azdır. Sawaya ve ark. yaptığı çalışmada AGA lı erkek ve kadınların skalbındaki kıl foliküllerinde androjen reseptörü ve 3 önemli androjen dönüştürücü enzim 5 alfa-redüktaz tip I, tipii ve sitokrom P-450 aromataz tanımlanmıştır. Bu çalışmada kadın ve erkeklerin frontal foliküllerinde androjen reseptör seviyesinin oksipital kıl foliküllerindekinden yaklaşık 1.5 kat daha fazla olduğu; kadınların frontal foliküllerindeki reseptör seviyesinin ise erkeklerin bu bölgedeki reseptör seviyesinden % 40 daha az olduğu bulundu. Ayrıca AGA lı kadınların frontal foliküllerinde, oksipital foliküllerinden % 40 daha fazla total 5 alfa-redüktaz bulundu fakat erkeklerle kıyaslandığında bu seviye erkeklerdekinin % 50 sinin de altındaydı (18). AGA lı kadınların frontal foliküllerinde AGA lı erkeklerinkinden yaklaşık olarak % 80 den daha fazla P-450 aromataz seviyesi bulundu. Ayrıca androjen reseptör ve enzimlerinin dış kök kılıfı ve daha az olarak da dermal papillada lokalize olduğu tespit edildi. Bu bulgular kadın ve erkeklerdeki farklı klinik paternlerdeki AGA oluşunu açıklamaktadır (18). Androjen hipersekresyonunun, in situ enzim aktivitesinin ve androjen reseptörlerinin kadınlardaki AGA daki rolü hala tartışma konusudur. Literatürlerde bu konuyla ilgili çelişkili bilgiler yayınlanmıştır (19,20). Vexiau ve ark. yaptığı çalışmada sadece 12

alopesisi bulunan kadınların % 60 dan fazlasında biyokimyasal anormallik bulunmamıştır. Yine bu çalışmada sonuç olarak plasma androjen seviyesinin tahlili sadece ilerleyen AGA veya diğer ciddi hiperandrojenizm varlığında veya menstürüel siklus anomolilerinde hiperandrojenizmin etyolojisini (tümör, PCOS, vs.) belirlemek amacıyla yapılması gerektiği belirtilmiştir (19,21). Laboratuvar testleri: Androjen fazlalığının klinik semptom ve belirtileri olmadığı sürece geniş hormonal testlere ihtiyaç yoktur. AGA lı çoğu kadında normal menstürüasyon ve gebelik hikayesi vardır. Endokrin değerlendirilmelere ihtiyacı olan kadınlar düzensiz mens, infertilite, hirsitusm, tedaviye dirençli ciddi kistik akne,virilizasyon ve galaktoresi olan kadınlardır. Eğer bunlardan herhangi biri varsa serum total veya serbest testesteron, dehihroepiandrosteron sülfat ve prolaktin ölçülmelidir.diğer sık saç kaybı sebepleri serum tirotropin, TSH, demir, ferritin, tam kan sayımı ve RPR ölçülerek dışlanabilir (1,8,22). Histopatoloji: AGA da biyopside bir çok histolojik bulgu gözlenir. Yatay kesilerde foliküler minyatürizasyon, azalmış anajen-telojen oranı ve uzun süreli hastalarda azalmış foliküler dansite. Perifoliküler enflamasyon ve dermal fibrozis görülebilir ve kötü prognozla ilişkilidir. Dikey kesilerde minyatürize foliküllerin derinlerinde izlenen rezidüel konnektif doku ve sinirlerin karakteristik flamaları görülebilir (1,9,10,17). Terminal kıl sayısı ile beraber ortalama kıl çapı azalmıştır. Vellus kıl sayısı aynıdır veya hafifçe artmıştır. Kıl dansitesi azalmıştır (10). 13

Tedavi: Bugüne kadar AGA nın etyolojisi ve patogenetik mekanizmasının yetersiz anlaşılması tedavide spesifik efektif bir metodun gelişmesini büyük ölçüde geciktirdi. Bu kayıt dışı, etkinliği ispatlanmamış çok sayıda değişik etkinlikde tedavi alternatiflerinin ortaya çıkmasına yol açtı (23). Kadınlardaki AGA da tedavilerin etkinliğiyle ilgili az sayıda çalışma vardır. Hala bugün iyi belirlenmiş bir tedavi yoktur. Tedavide yaklaşım olarak AGA hafif-orta dereceli ve şiddetli AGA olarak 2 gruba ayrılabilir (24,25,26). Hafif-orta dereceli AGA: Bu grubun farmokolojik tedavisinde topikal minoksidil ve antiandrojenler yer alır (23). Topikal minoksidil güvenli ve iyi tolere edilen bir tedavi şeklidir (10,27). Etkinliği çift kör, plasebo kontrollü çalışmalarda gösterilmiştir (8). Topikal minoksidilin kadınlarda erkeklerden daha etkili olduğu görülmüştür (23). De Villez ve ark. % 2 lik topikal minoksidil solüsyonu ile yaptıkları 308 AGA lı kadın hastadan oluşan çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmada hastaların yaklaşık % 60 ında yeniden saç büyümesi saptandı. Sonuçta topikal minoksidil solusyonunun kadın tipi AGA tedavisinde plesabodan anlamlı şekilde daha etkili olduğu söylendi (27). Whiting ve ark. % 2 minoksidil ile yaptığı 33 AGA lı kadından oluşan çift kör, plesabo kontrollü bir çalışmada kadın tipi AGA lı hastaların % 60 ında minimal ile orta derecede saç büyümesi saptandı (28). Olsen ve ark. larının yaptığı 28 AGA lı kadından oluşan çalışmada % 2 topikal minoksidil etkili bulunmuştur (24). Lucky ve ark. 381 AGA lı kadında %2 ve %5 topikal minoksidil ile yaptıkları randomize, plasebo kontrollü bir çalışmada %5 ve %2 lik topikal minoksidilin plesaboya üstün oldukları, %5 topikal minoksidilin, %2 topikal minoksidile üstün olduğu saptandı (29). 14

Spesifik antiandrojenler kadınlardaki AGA nın tedavisinde yıllarca kullanılmışlardır. En sık kullanılanlar siproteron asetat ve spironolaktondur (9,23). Siproteron asetat androjen reseptör antagonistidir ve bilinen en güçlü antiandrojenlerdendir. Kadınlarda hirsutism, akne, AGA gibi hiperandrojenik durumlarda sıklıkla kullanılır (10,23). Peereboom ve ark. AGA lı 20 kadında siproteron asetatın etkisini araştırdıkları bir çalışmada frontokraniyal skalp bölgesinden yapılan trikogramlarda istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde anajenlerde artış ve telojenlerde azalış saptandı. Sonuçta tedavi etkin bulundu (30). Vexiau ve ark. yaptığı 66 AGA lı kadın içeren, minoksidil %2 ile siproteron asetat ın kıyaslandığı çalışmada hiperandrojenizm bulguları olmayan kadınlarda minoksidil daha etkinken, hiperandrojenism bulguları gösteren kadınlarda siproteron asetat daha üstün bulunmuştur (25). Bazı otorlere göre serum ferritin seviyesi yüksek olduğunda siproteron asetat a cevap daha iyidir (10,23). Spironolakton, androjenin androjen reseptörüyle etkileşimini direkt olarak inhibe eder. Ek olarak androjen sentezinde gerekli sitokrom P-450 bağımlı 17 beta-hidroksilaz ve desmolas ın seviyelerini azaltır (23). Spironolakton ile yapılan bir çalışmada, spironolakton alan kadınlarda hiçbir tedavi almayanlara göre daha az saç kaybı görülmüştür (10). Östrojenler, dolaşımdaki serbest testesteronu azaltan seks hormon bağlayıcı globülin (SHBG) miktarını artırarak LH serbestleştirici hormonun salınımını inhibe edip gonadal androjen sentezini azaltarak indirekt olarak antiandrojenik gibi davranır. Östrojenler AGA nın ilerleyişini geciktirseler de saç büyümesindeki etkilerini gösteren hiçbir çalışma yoktur (23). Finasterid, tip II 5-alfa redüktaz inhibitörüdür (10). Testesteronun dihidrotestesterona dönmesini engeller (31). AGA lı erkeklerin tedavisinde günde 1 mg dozda etkin iken postmenapozal AGA lı kadınlarda etkisiz bulunmuştur (10,32,33,34,35). Whiting 15

ve ark. finasteridin AGA lı erkek ve AGA lı postmenapozal kadınlarda etkisini araştıran çalışmalarında finasteridin AGA lı erkeklerde etkili iken postmenapozal AGA lı kadınlarda etkisiz olduğunu bulmuşlardır (34). Price ve ark. finasteridin postmenapozal kadınlardaki etkisini araştıran 137 postmenapozal AGA lı kadından oluşan, çift kör, plasebo kontrollü, randomize, çok merkezli bir çalışma yapmışlar ve finasteridin saç büyümesini artırmadığı gibi saç seyrelmesini de azaltmadığını saptamışlardır. Sonuç olarak bu çalışmada finasteridin postmenapozal AGA lı kadınlarda etkisiz olduğu bildirilmiştir (36). Shum ve ark. hiperandrojenizmi olan 4 AGA lı kadını bildirmişler ve bunlarda finasterid ile alopesiyi azaltmışlar veya durdurmuşlar. Sonuç olarak hiperandrojenizmin eşlik ettiği AGA lı kadınlarda finasteridin etkili olduğunu bildirmişlerdir (32). Tretinoin, epitelde hücre proliferasyonu ve differansiasyonunu ilerletir ve düzenler ve aynı zamanda vasküler proliferasyonu ilerletebilir. Bu faktörler kıl büyümesinin ilerlemesinde önemlidir. Bazzano ve ark. 56 AGA lı hastada topikal tretinoini yalnız ve % 0.5 minoksidil ile kombine kullandılar. 1 yıl sonra topikal tretinoin ve % 0.5 minoksidil kombinasyonu hastaların % 66 sında terminal kıl gelişimine neden oldu. Tek başına tretinoin ise hastaların yaklaşık % 58 inde kıl gelişimine sebep oldu. Bu sonuçlar gösterdi ki düşük konsantrasyonlu minoksidil ile retinoidler alopesi tedavisinde tek başına minoksidilden daha etkin olabilirler (37). Simetidin, histamin H2 resetör antogonistidir. Daha önce yapılan bazı çalışmalarda simetidinin antiandrojenik aktivitesi saptanmıştır. Bu çalışmalarda simetidinin dihidrotestesteronun kompetitif inhibitörü olduğu saptanmış. Aram 10 AGA lı kadında yaptığı çalışmada simetidinin 7 hastada iyi ile çok iyi arasında yeniden saç büyümesine neden olduğunu saptadı. Fakat simetidin AGA lı kadınlarda ilk basamak tedavisi olarak değil sadece seçilmiş hastalarda kullanılmalıdır (26). 16

Şiddetli AGA: Şiddetli AGA sı olan kadınlar buna rağmen medikal tedaviye cevap verebilirler. Topikal minoksidil ile oral antiandrojenlerin kombinasyonu sıklıkla en iyi sonucu verir. Ayrıca şiddetli AGA da peruk takma, skalp cerrahisi gibi yöntemler uygulanabilir (17,23). Saçsız skalbın doku ekspansiyonu yaparak veya bunsuz eksizyonu, skalp flepleri ve saç transplantasyonu ilerlemiş AGA tedavisinde revizyona uğrayarak ve gelişerek yıllardır kullanılmaktadır. Kadınlarda mini ve mikrogreft tekniği ile saç transplantasyonu önerilir. Genel olarak kadınlarda skalp cerrahisi erkeklerdekinden daha az başarılıdır (17,38). 2-TELOJEN EFFLUVİUM: Kligman 1961 yılında ilk defa telojen effluvium u (TE) normal club (golf sopası) saçların dökülmesinde artış olarak tanımladı. Stres dolu hayat olaylarının anajen saçları hızlandırarak katajen fazdan telojene nasıl geçirdiğini açıkladı (1). Bu değişim tetikleyici stresten 2 ila 5 ay sonra o saçlarda dökülmeye yol açar (1). Telojen effluvium diffüz saç kaybının en sık nedenidir ve akut ve kronik telojen effluvium olarak 2 ye ayrılır (39). a. Akut telojen effluvium: Akut telojen effluvium, tetikleyici bir olaydan yaklaşık 3 ay sonra oluşan kendi kendini sınırlayan, skarsız, diffüz saç kaybıdır.çok fazla sayıda potansiyel tetikleyici gösterilmiştir. Ciddi ateşli hastalık, hamilelik, kronik sistemik hastalık, ilaç tedavisinde değişiklik, büyük bir hemoraji, fakir diyet veya ani açlık, travma, cerrahi operasyonlar veya ciddi emosyonel stres en sık sebeplerdir (39). Hastaların yaklaşık üçte birinde sebep bulunamaz. 17

Akut telojen effluvium 3-6 ay içerisinde geriler. Saç dökülmesi durur ve saç dansitesi hemen tüm hastalarda normale döner. Bazen saç dökülmesi 6 aydan uzun sürer ve o zaman kronik telojen effluvium adını alır (39). Patogenez: Saçlı deriden az sayıda telojen club saçın dökülmesi saç siklusunun doğal sonucudur. Foliküller tekrar anajene girene kadar telojen olarak kalırlar. Sonunda anajen saç eski telojen saçı dışarı iter. Bu dökülme alopesiye yol açmaz ve trikogramı değiştirmez (39). Telojen effluvium, anlamlı derecede anajen saçın büyümesi erken duracak şekilde etkilenip daha sonra katajen ardından da telojene girmesiyle oluşur. İlk olaydan 2-3 ay sonra telojen faz sonunda aşırı miktarda saç dökülmesi oluşur. Uzun club saçlar yeni kısa anajenlerle yerdeğiştirince geçici alopesi oluşur. Tetikleyici olay tekrarlamadığı takdirde alopesi yeni anajen saçların büyümesiyle geriler (39). Klinik: Tetikleyici olaydan yaklaşık 2-3 ay sonra saçlı deriden dramatik diffüz saç kaybı periyodu meydana gelir. Saçlarda belirgin dökülme olabilir. Hastalar bu olayı yakında olmuş bir hastalıklarına bağlamazlar ve giderek kel kalacaklarını düşünerek sıkıntılı bir hal alırlar. Saç çekme testi (hair pull test) kuvvetli pozitiftir. Bu testle kümeler halinde telojen saçlar kolaylıkla verteks ve saçlı deri sınırlarından çekilerek ele gelir. Tırnaklarda Beau s çizgileri görülebilir (39). Laboratuar tetkikleri ve araştırma: Diffuz telojen saç kaybının diğer nedenlerini ekarte etmek için tam kan sayımı, demir çalışmaları ve tiroid fonsiyon testleri yapılmalıdır. Sifiliz serolojisi, antinükleer antikor 18

titresi ve serum çinkosu, hastanın anamnezinde veya muayenesinde bu durumları düşündürecek bulgu varsa çalışılmalıdır. İlaç hikayesi alınmalıdır (39). Patoloji: Trikogram sonuçları anormaldir. % 25 den daha fazla telojen saç görülür. Akut vakalarda biyopsi nadiren gerekir. Akut telojen effluvium histolojisinde enflamasyon olmaksızın ve vellus kıllarda belirgin artış olmaksızın artmış telojen saçlar görülür (39). Prognoz: Akut telojen effluvium 3-6 ay üzerinde kendi kendine sınırlıdır. Çoğu kadında saçlar geri gelir fakat çok az hastada muhtemelen altta yatan AGA nın maskelenmesine bağlı saçlar seyrek kalır (39). Tedavi: Hastalara kel olmayacaklarını, telojen effluvium un geçici olduğunu, saçların geri geleceğini söyleyerek onların güvenini tazelemek genellikle yeterlidir. Bazı hastalar saçların geri gelmesini beklerken peruk kullanabilirler. Deneysel olarak topikal minoksidil anajeni uzatarak ve telojen saçları anajene girmeleri için stimüle ederek iyileşmeyi hızlandırır (39). b. Kronik telojen effluvium: Kronik telojen effluvium 6 aydan uzun süren kronik diffuz telojen saç kaybıdır. Akut telojen effluviumdan çok daha az görülür. Diğer olasılıklar ekarte edilerek konulan bir tanıdır. Bu tanı konmadan önce rutin kan testleri ve saçlı deri biyopsisi yapılarak demir eksikliği, tiroid hastalıkları ve erken androgenetik alopesi dışlanmalıdır. Ek olarak lupus, sifiliz ve ilaca bağlı saç kaybı da dışlanmalıdır (39). 19

Kronik telojen effluvium sıklıkla orta yaşlı kadınları etkiler (40, 41). Hastalığın düzensiz ve uzamış bir seyri vardır (40). Patogenez: Kronik telojen effluvium sebebi belirsizdir fakat siklusun anajen fazının kısalmasına bağlı olabilir. Anajen % 50 seviyesine azalmadığı sürece dökülmenin fark edilemeyeceği öne sürülmüştür (39). Klinik: Kronik telojen effluvium görünümü ayırıcıdır. Hastaların sıklıkla uzun anajen fazı işaret edecek şekilde, çocuklukta saçlarını çok uzun uzatma hikayesi vardır. Hastalar duştan sonra küvetin tıkanmasına yol açan ve saçlarını seyrelten ani başlayan saç dökülmesinden şikayetçidirler (39). Muayenede belirgin bitemporal çekilme ve verteks ve oksiput üzerinde eşit pozitif saç çekme testi saptanır. Androgenetik alopeside olan santral alandaki genişleme görülmez. Hasta ısrarla önceden daha sık saça sahip olduğunu söyler ve kel kalacağı düşüncesiyle sıkıntı içerisindedir (39). Laboratuar tetkikleri ve araştırma: Demir eksikliği anemisi, tiroid bozuklukları, karaciğer ve böbrek bozuklukları ve sifilizi ekarte etmek için rutin testler uygulanmalıdır. Altta yatan başka bir durumdan şüpheleniliyorsa gerekli araştırmalar yapılmalıdır. Kronik telojen effluvium tanısından sıklıkla klinik özellikleri ile şüphelenilir fakat tanıyı kesinleştirmek için genellikle saçlı deri biyopsisi gerekir (40,42). 20

Patoloji: Histolojik görünüm sıklıkla normal saçlı deriyle uyumludur. Foliküler minyatürizasyon, terminal kıl kaybı ve vellus kıllarında artış görülmez. Telojen saçlarda orta düzeyli bir artış olabilir fakat bu akut telojen effluvium veya androgenetik alopesidekinden daha az belirgindir. Oksiput ve tepeden yapılan trikogramlarda benzer hafif telojen artışlar görülür. Farklı olarak erken androgenetik alopeside vertekste telojen saçlarda artış görülürken oksiputta görülmez (39, 40). Prognoz: Kronik telojen effluviumlu kadınlarda prognoz tam belirgin değildir fakat öyle gözükmektedir ki saç dökülmesinin inişli-çıkışlı bir gidişhatı vardır. Hastalar kel olmazlar ve genellikle 3-4 yıl içerisinde hastalık kendiliğinden geriler. Bazen hastalık 10 yıl veya daha fazla sürecek şekilde inatçı olabilir. Hastalarda uzun yıllar boyunca çok fazla miktarda saç dökülmesi olmasına rağmen hala saçlı derilerinde belirgin miktarda saç vardır (39). Tedavi: Çoğu kronik telojen effluvium ergeç kendi kendini sınırlayacaktır. Bu yüzden devamlı destek ve hastayı cesaretlendirme önemlidir. Topikal minoksidil gibi diğer tedaviler deneyseldir (40). Telojen saçların diffuz, kronik kaybı kronik telojen effluvium dışında başka bir takım hastalıklarda da görülür. Bunlardan en sık görülenler demir eksikliği, hipohipertiroidizm, sekonder sifiliz ve sistemik lupus eritematozustur. Demir eksikliği diğerlerinden daha sık görülür. Tüm bu kronik diffüz telojen saç kayıpları akut telojen saç kayıpları olarak başlar. Hastalar akut olarak başvurduklarında saç kayıplarının belli bir 21

açıklaması yoksa uygun olan bekle ve gör yaklaşımıdır. Hasta çok sıkıntılı veya saç kaybı çok şiddetli ise daha ileri tetkikler hatta saçlı deri biyopsisi düşünülmelidir (39). 3-DİFFUZ ALOPESİ AREATA: Diffuz alopesi areata, alopesi areataların en az görülen klinik tipidir (1). Patogenez: Hastalığın kesin sebebi bilinmemekle birlikte kıl foliküllerinin otoimmun lenfosit saldırısına uğraması hipotez edilmektedir (1,39). Klinik: Diffuz alopesi areata nın iki klinik sunumu vardır. Hastalar akut diffuz alopesi areata veya kronik form ile başvururlar. Akut form de nova olarak veya yamasal hastalıktan oluşabilir. Hastalar haftalar veya aylardır var olan dramatik saç kaybı hikayesi ile başvururlar. Güçlü pozitif saç çekme testi vardır, hafif çekmekle yüzlerce saç ele gelir. Dikkatlice bakıldığında ünlem (exclamation) işareti görülebilir. Hastalık tedavi edilmediği taktirde çoğu hastada alopesi totalis/universalis gelişecektir (39). Kronik diffüz alopesi areata nadir görülür. Hastalar derin saç kaybıyla başvururlar fakat sıklıkla aktif olarak dökülme yoktur (39). Saç çekme testi pozitif olabilir, hafif çekmekle 10-20 saç ele gelebilir. Saçlarda ünlem işareti nadir görülür ve tanı için biyopsi gereklidir (43). Histopatoloji hastalığın evresine göre değişir. Klinik olarak hastalık aktifse peribulbar lenfosit infiltrasyonu, telojen follikül sayısında artış ve foliküler minyatürizasyon görülür. Uzun süreli var olan hastalıkta telojen folikül sayısında artış, foliküler minyatürizasyon görülür (1). 22