BİYOMEDİKAL ETİK Zeynep DERELİ KORKUT * * Boğaziçi Üniversitesi, Biyomedikal Mühendisliği Enstitüsü, Biyofotonik Laboratuvarı,Bebek,İstanbul Biyomedikal Etik Kavramının Tanımı: Doğru nedir, yanlış nedir? Çoğu zaman doğru kabul edilen yargılar kimilerine göre yanlış olamaz mı? Çocuğun doğrusu, anneye yanlış gelemez mi? [1] Genel olan normal kabul edilir, istisnalar ise haklılığını ispat etmelidir. Normal olan da yanlış olabilir pek tabi. Bu düşünceler bizlerin aklına etik kavramını getiriyor. Etik kavramı felsefe disiplinince ele alınırsa, ahlak kelimesiyle özdeşleştirilebilir. Etik kavramı kendi içinde iki yaklaşıma sahiptir. Bunlardan ilki normatif etik yani insan davranışlarına göre ahlaki olarak neyin yanlış, neyin doğru olduğunu sorgulayan bölümüdür. Bizi asıl ilgilendiren biyomedikal etik mefhumu, normatif etik sorularına cevap aramaktadır. Biyomedikal etiğin amacı tıp ve biyomedikal alanında yapılan çalışmalar esnasında karşılaşılan veya akla gelen etik problemleri çözümlemektir [1]. Biyomedikal Etik Kavramının Tarihi: Biyomedikal etik kavramı çok eskilere giden bir olgu değil. Ancak ilgilendiği konular hemen hemen insanlık tarihiyle eşdeğer bir geçmişe sahip. 1970 li yıllarda etik kurumlardan bağımsız bir şekilde adını duyurmaya başlayan biyomedikal etik alanında çalışmalar yapmak üzere bir çok merkez kuruldu. Toplum Enstitüsü(Institute of Society); Hasting Merkezi adıyla bilinen Etik ve Yaşam Merkezi (Ethics and the Life Center) ve George Town Üniversitesi Kennedy Enstitüsüne bağlı Biyoetik Merkezi bu kuruluşların başında geliyor [1,2]. Günümüzde bu alanda birçok yayın ve hatta Biyomedikal Etik Ansiklopedisi (1978) adında bir de ansiklopedi bulunuyor. Öte yandan 1985 yılından başlayarak bilimadamları ve öğretmenler bu konu üzerine eğitim vermeye başladılar. (Vollrath-1990, Bronowski-1990, Longino-1990, Musschenga-1985) [2]. Biyomedikal Etik Kavramının doğuşuna sebep olan biyoteknolojik ve tıbbi gelişmeler: Biyomedikal Etik kavramının gelişme sebeplerinden bahsederken üç ana noktaya değinmek gerekir: I-Enfeksiyonel hastalıkları kontrol edebilen yeni ilaçların geliştirilmesi: İkinci Dünya Savaşıyla birlikte tıbbi ilaçlarda önemli ölçüde gelişmeler kaydedildi. Penisilin ve sülfanamit kimyasallarının bulunmasıyla, yanlızca bulaşıcı hastalıklarla mücadele edilmekle kalmayıp aynı
zamanda bu hastalıkların altında yatan sebepler araştırılmaya başlandı [1]. II-Tıbbi çalışmalar için yeni araştırma modellerinin geliştirilmesi: İkinci Dünya Savaşı öncesinde tek başına çalışmalarını yürüten bilim adamları, savaş sonrasında gruplar halinde çalışmaya başladılar. Ve bu yeni çalışma modeline, o dönemlerde hızla gelişme gösteren bilgisayar sektörünün çok büyük katkısı oldu [1]. Tıp ve bilim alanında ki gelişmeler sınır ötesine geçmeye başladı. III-Tıp Alanındaki Araştırmacıların Özgün konularda Uzmanlaşmaya Başlamaları: İkinci Dünya savaşı sonrasında, daha önceleri evlere çağırılan aile hekimlerinin yerini uzman hekimler aldı. Yeni uzmanlık alanlarının ortaya çıkması hasta hekim ilişkisiyle birlikte, uzman hekimlerin hastalar için uygulayabilecekleri teknikleri de çok geliştirdi [1]. Bulunan yeni ilaçlar, yeni cihazlar, yeni teknik ve uygulamalar, yeni etik açmazlara sebep oldu. Tıbbi uzmanlıklar ve biyomedikal araştırmalar öyle hızla ilerledi ki, bu konudaki klasik etik yaklaşımlar çağın çok gerisinde kaldılar. Biyomedikal Etik Olgusunun İçerdiği Ana başlıklar: I-Hekim yükümlülükleri ve hasta hakları Hekimlerin hastalara ve hasta yakınlarına karşı olan davranışları, genellikle bir baba otoritesi ve iktidarı taşır. Hastalara çocuk gözüyle bakan doktorlar, hastaları hakkında karar vermekte tereddüt etmezler. Bu yaklaşıma sahip hekimler hastalarından bilgi saklayabilir ve hastaların onayları dışında onlara tedavi uygulayabilirler. Bu yaklaşımların içerdiği etik sorusu ise şudur: Hekim, hastasının sağlığı için dahi olsa, onun kişilik haklarını ihlal etme hakkına sahip midir? [1] II-Biyomedikal deneylerde insan deneklerin kullanılması: Bu konuya değinmeden önce tedavi ve deney kavramlarını açıklığa kavuşturmalıyız. Deney veya araştırma olguları, yapılan bilimsel çalışmalarda yeni bir teknik geliştirmek yada bilimsel konularda genel bir yargıya varmak amacıyla yapılan bilim odaklı aktivitelerdir. Tedavi ise hastanın acısını giderir ve sağlığının sürekliliğini sağlar. Bilimsel çalışma yapan bazı araştırmacılarımız yöntemlerini tedavi amaçlı araştırma olarak adlandırırlar. İnsan denekler üzerinde yapılan araştırmaların tedavi amaçlı olması gerekliliğinin yanında, deney uygulamalarının etik kurullarca belirlenen şartlara uyması gerekmektedir. Nuremberg Kanunu ve Helsinki Deklarasyonunca öngörülmüş hasta(denek) onay formu olmadan insan deneyleri yapılamaz. Peki bu form kimlere doldurtulmakta? Diğer bir deyişle bilimsel araştırmalar hangi denekler üzerinde yapılıyor? Daha çok sosyo-ekonomik anlamda alt tabakaya ait insanlar ya da cezaevi, çocuk yetiştirme yurdu ve akıl hastalıkları hastanesi gibi kuruluşlarda bulunan kişiler denek olarak kullanılıyor. Bu üç tartışmalı grup: 1-Cezaevinde yatanlar: Gerçekten de hic bir etki ve zorlama altında kalmadan mı bu denek onay formunu imzalıyorlar?, 2-Çocuklar: Kendileri üzerinde
yapılacak deneylerin farkındalar mı? Ailelerinin bu formları çocukları adına onaylamaları yeterli mi?, 3-Deneyler karşılığında ücret alan denekler: Ekonomik anlamda zor durumda olmasalar bu çalışmalara gönüllü olarak katılmayı tercih ederler mi? [1,3]. III- Ötenazi intiharı desteklemek midir? Biyomedikal alanında meydana gelen hızlı gelişmeler, insan hayatını uzatma seviyesine geldi. Örneğin komaya girmiş bir hastanın bitkisel hayatta yaşamı çok uzun yıllar devam ettirilebilir, tamamen şuurunu yitirmiş olan hastanın acı çekmemesi günümüz ilaçlarıyla olabildiğince sağlanabilir. Ancak bu yaşam ne kadar sürmelidir ya da o insan için nefes alıyor olmak yaşadığının kanıtı olmaya yeterli midir? Dindar kişiler dualarında, dindar olmayan kişilerse dileklerinde ölümün kendilerine veya sevdiklerine olabildiğince çabuk gelmesini dilerler. Bunu sebebi, çaresi olmayan hastalığın kendilerine veya yakınlarına daha çok ızdırap vermesini istememeleridir. Bu düşünce ötenazi kavramını gündeme getirir. Biyomedikal etikçilerce tanımlanan dört çeşit ötenazi şekli vardır. 1) Aktif gönüllü ötenazi: Hasta tarafından onay formunun imzalanmasından sonra hastaya öldürücü dozda ilaç verilmesiyle gerçekleşir. 2) Pasif gönüllü ötenazi: Hasta tarafından onay formunun imzalanmasından sonra hastanın ölmesine izin verilir(ör: solunum aygıtının kapatılır). 3)Aktif gönüllü olmayan ötenazi:hasta onay formunu imzalayabilecek yetide olmayan hastalar için uygulanır.hastaya öldürücü dozda ilaç verilir. 4)Pasif gönüllü olmayan ötenazi: Hasta onay formunu imzalayabilecek yetide olmayan hastalar için uygulanır. Hastanın ölümüne izin verilir (ör: solunum aygıtı kapatılır). Tüm bu tanımlar gayet açık ve kesin görünse dahi hangi konumda bu kararlar alınıyor ya da alınabilir sorusunun cevabı hala çok sisli ve karmaşıktır. IV-Kürtaj Birçok ülkede kürtajın yasal olsa da, etik açıdan kürtaj konusundaki tartışmalara son verilmedi. Cenin hangi konumda insani haklara sahip sayılıyor. İnsana daha çok benzedikçe yani anne karnında bulunma süresi arttıkça mı bu haklar onun için doğal hale geliyor? Yoksa doğum öncesi hiçbir hakları bulunmuyor ve etik tartışmaya alınacak ahlaki değerler kapsamına girmiyor mu? Cenin sadece bir doku mu? V- Genetik ve Gebelik Genetik bilimindeki son derece hızlı gelişmeler ve bu gelişmelerin insan üremesine dair yaptığı teknolojik etkiler hayli karmaşık etik sorunların ortaya çıkmasına yol açıyor. Bugün pekçok gelişmiş ülkede, henüz dünyaya Gelmemiş çocukların hangi genetik temelli hastalıklara yakalanabilecekleri ya da hangi anatomik bozukluklar taşıdıkları başta amnionsentez testi olmak üzere çesitli yöntemlerle belirlenebiliyor. Tabi bu teknikler bebeğin cinsiyetinin belirlenmesini de sağlıyor. Uterustaki bebeklerin gelecekte sahip olacakları sağlık sorunlarının şimdiden belirlenebilmesi çeşitli etik endişeleri de beraberinde getiriyor. Bu endişelerin en önde geleni bazı ülkelerde
ailelerin, çocuğun cinsiyetine bağlı olarak kürtaj talebinde bulunabilmeleri. Ancak sorun bununla da kalmıyor. Genetik bozukluğa sahip olma riski taşıyan bebeklerin kürtaj yolu ile alınmasının yani seçici kürtajın etik boyutu tartışılıyor. Soruyu tersinden sorarsak, acaba genetik hastalıklara yakalanma riski taşıyan bir bebeği dünyaya getirmek etik olarak sakıncalar taşımıyor mu? Sorunun daha uç boyutlarını da ele alabiliriz. Acaba gelecekte bebeklerin biyolojik özelliklerine bağlı olarak aileler, devlet ya da diğer sosyal kuruluşlar tarafından kürtaja zorlanabilir mi? Bugün açık bir insan hakları ihlali olarak görülen bu senaryonun gelecekte normal sayılması mümkün mü? Bugün itibarı ile cevaplanamayan bu sorular genetik alanında hergün yeni teknolojiler üreten bilim dünyasının kafasını karıştırmaya devam ediyor. Genetik alanında kafaları karıştırmaya devam eden bir diğer konu ise yapay yollarla üreme,diğer bir deyişle üreme teknolojileri. Üreme teknolojileri doğal üreme şeklinin bir ya da daha çok basamağının insan müdahalesi ile yapay yöntemlerle değiştirilmesini içeriyor. Bu terim içinde ele alabileceğimiz üç ana yöntem mevcut: 1-Yapay döllenme: Bir donorun sperm örneklerinin annenin uterusunda yumurta ile birleştirilmesi. 2-Dış döllenme: Annenin yumurtası ile donor erkeğin sperminin laboratuvar tüpünde döllenmesi ve daha sonra döllenmiş yumurtanın(zigot) anne uterusuna konulması. 3-Klonlama: Döllenme olmaksızın, gelişmiş bir hücreden aseksüel yolla üreme [1]. İlk iki üreme yöntemine çeşitli etik itirazlar yöneltiliyor. Bu işlemlerin doğla olmadığı, üreme sürecinin insani boyuttan arındırılıp mekanikleştirildiği, kullanılmaya uygun bulunmayan (çeşitli sebeplerle uterusa yerleştirilmeyen) embiriyoların çöpe atıldığı ve de bu yöntemlere izin verilerek, gelecekte doğallıktan daha da uzak uygulamalara zemin hazırlanabileceği itirazların başında geliyor. Klonlamaya yöneltilen itirazlar ise çok daha şiddetli. Öncelikle bu yöntemin doğal üreme işleminden tamamen kopmuş olması şimşekleri üstüne çekmesi için yeterli oluyor. Bunun yanısıra, uzmanlar yaygın klonlama uygulamasının sakıncalarına dikkat çekiyor. Bu sakıncaların başında, klonlama sonucunda genetik açıdan özgün organizmaların azalacak olması ve genetik çeşitliliğin ortadan kalkması başı çekiyor. Genetik havuzdaki bu kısırlaşmanın da türlere evrimsel bir dezavantaj olarak yansıması olası görülüyor. Elbette üreme ve doğum gibi teolojik açılımı da olan olgulara gerçekleştirilen bu teknolojik uygulamalar başta Vatikan olmak üzere pek çok dini çevrenin de tepkisini çekiyor. VI- AIDS AIDS cinsel yolla, kan alışverişi ile ve doğumda anneden çocuğa geçmek sureti ile bulaşabiliyor. AIDS in oluşumu HIV adı verilen bir virüsün beyaz kan hücrelerine yerleşmesi ve bağışıklık sistemini felç etmesi ile görülüyor. Bugün dünya üzerinde 40 milyondan fazla AIDS hastası bulunmakta ve bu hastalığa henüz çare bulunabilmiş değil. Bu gerçek tüm dünya
toplumlarında ciddi bir endişenin doğmasına yol açıyor. Elbette bu endişelere bazı etik sorunlar da eşlik ediyor. Bu etik endişelerin başında AIDS hastalarının özel hayatlarının korunması ve özel hayatın gizliliği kuralına riayet edilmesi geliyor. Örneğin geçtiğimiz yıllarda bir avukatın AIDS tedavisi gördüğünün bir gazetede yayımlanması, o avukatın işini kaybetmesine yol açmış ve gazetenin yaptığı bu yayımın AIDS hastasının özel hayatına yaptığı olumsuz etki Amerikan kamuoyunda tartışılmıştı[1]. AIDS hastalarının gizliliğinin korunması, bu hastaların normal hayat şartlarını sürdürebilmesini sağlasa da, bir olumsuzluğu da beraberinde getiriyor. Pek çok AIDS hastası eşlerinden ya da cinsel partnerlerinden hastalıklarını gizleme yoluna gidiyor. Bu da AIDS hastalığının daha hızlı yayılmasına yol açıyor. Diğer etik sorun ise, AIDS e yakalanma riski yüksek bireylere uygulanan zorunlu AIDS testleri. Demokratik toplumlarda bireyin, sebepsizce tıbbi testlere zorlanması, kişilik haklarının ihlali sayılıyor. Ancak bu testlerin yapılmaması da hastalığın kontrol altına alınmasını güçleştiriyor. Bazen bir AIDS hastası, hasta olduğunu farketmeksizin, yıllarca pek çok sağlıklı bireyin HIV ile enfekte olmasına yol açabiliyor. AIDS hastalığının kesin tedavisi olmadığı, hastalığa bağlı ölüm oranının % 100 e yaklaştığı ve mevcut tedavilerin yüksek maliyeti düşünüldüğünde sorunun büyüklüğü daha iyi anlaşılabilir. Biyomedikal Etik Tartışmalarına Bir Örnek: Terri Schiavo: Güncel Bir Ötenazi Karmaşası Terri Schiavo 1990 yılının şubat ayına değin, beslenme bozukluğu sorunları ile boğuşan ve yakın dostları ile ailesi dışında kimsenin tanımadığı sıradan bir Floridalı idi. Ancak 1990 yılının Şubat ayında başlayan gelişmeler, Schiavo nun belki de tıp tarihine geçmesine neden oldu. Bu tarihte Schiavo nun vücudu beslenme bozukluklarından kaynaklanan potasyum dengesizliğine bağlı olarak iflas etti. Bu iflasın sonucu Schiavo nun beynine beş dakika süre ile oksijen ulaşmaması ve beyinde geri dönülmez hasarların oluşması idi. Schiavo için yepyeni ve zorlu bir hayat başlıyordu.tabi Schiavo nun ailesi, doktorları, Florida bölge savcısı, Florida bölge valisi ve hatta Beyaz Saray ı da içine alacak bir tıp etiği, hukuk ve dini inanç mücadelesi de bu yeni hayatın birer parçası olacaktı. Schiavo 1990 yılından geçtiğimiz bir kaç hafta öncesine kadar süren hayatının son evresini bir yoğun bakım ünitesine bağlı olarak ve bitkisel hayatta geçirdi. Bu sürecin getirdiği yıkımlar sadece Schiavo için değil ailesi için de ızdıraplarla dolu yıllara sebep verdi. 15 yıllık süreçte hastanelerde geçirilmiş ve 1 milyon doları aşan sağlık gideri olmuştu. Gerçi bu tutar sağlık sigortasının oluşturduğu bütçeden karşılanmıştı ancak bu bütöe de 3 yıl kadar önce tükenmişti. Biten sadece sağlık sigortasının bütçesi değildi, Schiavo nun evliliği de bu sürecin kurbanı idi.eşi Micheal Schiavo artık altı aylık bir bebeğin kapasitesine sahip eşini
terketmiş ve başka biriyle hayatını sürdürme kararını almıştı. Terri Schiavo nun ebeveynleri ve kardeşleri ise Terri nin düzeleceğine dair olan inançlarını kaybetmiyordu. TEŞEKKÜRLER Terri Schiavo davası konusunda beni bilgilendirdiği için Anıl Korkut a sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum. İşte bu koşullar altında, Terri Schiavo nun durumu tüm olumsuzluğunu sürdürürken 2005 yılına girildi ve beklenmedik bir gelişme tüm Amerika hatta dünya kamuoyunun gözlerini bu olaya çevirmesine neden oldu. Eşi Micheal Schiavo nun isteği üzerine Florida Eyalet mahkemesi, Terri Schiavo nun beslenme ünitesinin kapatılmasına kara vermişti. Diğer bir deyişle Terri Schiavo nun ölüm fermanı imzalanmıştı. Terri nin ailesi bu duruma büyük tepki göstererek hukuk mücadelesi başlatmıştı ancak sonuç değişmeyecekti. Hatta Florida valisi Jeb Bush un mahkemenin kararına yaptığı hukuki itirazlar ve beyaz sarayın aksi yönde görüş bildirmesi de işe yaramıyordu. Ailenin tün itirazlarına, ülkenin muhafazakar hıristiyan derneklerinin tüm protestolarına karşın Terri Schiavo nun yoğun bakım ünitesinde beslenmesine 18 Mart tarihinde son verildi. KAYNAKLAR [1] Cox, M. P., Biomedical Ethics http://www.leadure.com/isot/docs/bioethic.html [2] Bioethics-An Introduction F:\biomedicalethics\[2]1992 Woodrow Wilson Activities Collection - Bioethics.htm [3] Terri Schiavo Autopsy Completed http://www.cnn.com/2005/us/04/02/schiavo.ap/index.ht ml [4] Background On the Schiavo Case http.//www.cnn.com/2005/law/03/25/schiavo.qa/index.html Terri 18 Mart tarihinden sonra yaklaşık 2 hafta daha hayatta kalabildi ve 31 Mart günü beklenildiği üzere öldü [3,4]. Terri Schiavo dan geriye ötenazi üstüne cevapsız sorular kaldı? Bir hastanın ölüm kararını vermeye kim ya da kimler yetkilidir? Eşi, ebeveyni, bu kararı verme hakkına sahip midir? Doktorları...? Peki ya eyalet savcısı ya da ABD başkanı? Ölüm kararı ne zaman verilebilir? Acaba Terri Schiavo ya son bir şans verilse iyileşebilir miydi?