EŞİK ALTI BELİRTİLERLE SEYREDEN BİPOLAR BOZUKLUĞU OLAN HASTALAR

T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 5.Psikiyatri Birimi Başhekim : Doç. Dr. Medaim Yanık Klinik Şef V. : Dr. Şeref Özer EŞİK ALTI BELİRTİLERLE SEYREDEN BİPOLAR BOZUKLUĞU OLAN HASTALAR ve BELİRTİSİZ ÖTİMİK BİPOLAR HASTALARDA ÇÖZÜNÜR SİTOKİN RESEPTÖR (sil-2r, sil-6r ve stnf-ri) DÜZEYLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI Uzmanlık Tezi Dr. Turan Çetin İstanbul 2008 1

ÖNSÖZ Hastanemiz Başhekimlik makamına ve eski klinik şefim Sayın Doç. Dr. Esat Timuçin Oral e, halen klinik şef vekilim olan Sayın. Dr. Şeref ÖZER e, rotasyon eğitimlerimi yanlarında tamamladığım, Klinik Şef lerim Sayın Prof. Dr. Musa TOSUN a, Sayın Dr. Niyazi UYGUR a, Sayın Doç. Dr. Duran ÇAKMAK a, Sayın Doç. Dr. Sevim BAYBAŞ a, hastanemiz dışındaki rotasyonlarımı yanlarında tamamladığım İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sağlığı Ana Bilim Dalı Bölüm Başkanı Sayın Prof. Dr. Levent KAYAALP e ve Şişli Etfal Hastanesi 2. Dahiliye Kliniği Şefi Sayın Doç. Dr. Yüksel ALTINTAŞ a, eğitimim ve tezimin her aşamasında bilgi, deneyim ve klinik yaklaşımlarını örnek aldığım, birlikte çalışma fırsatı bulduğum için kendimi şanslı saydığım Sayın Doç. Dr. Timuçin ORAL a, tezimin oluşum aşamasında değerli fikirleriyle katkıda bulunan ve laboratuar çalışmalarını yürüten eşim Esin ÇETİN e ve arkadaşım Sema Bilgiç Gazioğlu na ve İ.Ü. Tıp Fakültesi Deneysel Tıp Araştırma Enstitüsü Ana Bilim Dalı Başkanı Sayın Prof. Dr. Günnur DENİZ e, mesleki bilgilerini cömertlikle paylaşan Sayın Uz. Dr. Aytül HARİRİ ye ve Sayın Uz. Dr. Evrim Erten e, tezimin olgunlaşmasına katkılarından dolayı Klinik Şef lerim Sayın Doç. Dr. Cem İLNEM e, Sayın Uz. Dr. Nihat ALPAY a ve Sayın Doç.Dr. Mehmet Emin Ceylan a, eğitimim süresince dostluklarını esirgemeyen arkadaşlarım Dr. Kerem Şenol Coşkun ve Dr. Ercan Dalbudak a, tez çalışmalarım sırasındaki yardımlarından dolayı arkadaşım Dr. Sinan Gülöksüz e, Raşit Tahsin Duygudurum Bozuklukları Ayaktan Takip ve Tedavi Kliniği hemşireleri Cavide Çakmak, Aysel Özer ve arkadaşım Ahmet Özçelik e ve yardımcı sağlık personellerine, eğitimime katkılarından dolayı servis uzmanlarıma, birlikte çalıştığım asistan arkadaşlarıma ve hekimlik mesleğinin zorlu sürecinde bir tebesümleriyle yorgunluğumu azaltan hastalarıma, eğitimim süresince sabır ve desteklerini her zaman yanımda hissettiğim aileme ve dostlarıma en içten teşekkürlerimi sunarım. Dr.Turan ÇETiN 2

İÇİNDEKİLER Sayfa GİRİŞ ve AMAÇ... 1 YÖNTEM ve GEREÇLER... 21 BULGULAR... 29 TARTIŞMA ve SONUÇ... 35 ÖZET... 41 SUMMARY... 42 KAYNAKLAR... 43 3

A. GİRİŞ ve AMAÇ 1. Bağışıklık Sistemine Genel Bakış Bağışıklık sisteminin vücudu; virüsler, bakteriler, mantarlar ve parazitler gibi yabancı patojenlerin etkilerinden koruma kapasitesi vardır. Bu sistem bunların da ötesinde, neoplastik değişikliklere uğrayan hücreleri bulup yok etme yeteneğine de sahiptir. Bu fonksiyonlar istilacı organizmalardan türeyen moleküllere özgül alıcılara (reseptörlere) sahip bağışıklık hücreleri ile hücreler arası doğrudan bağlantılar ve bağışıklık sisteminin hücreleri arasında sitokinler denilen çözünür faktörler yoluyla oluşan etkileşmeleri içeren zengin iletişim devreleri sayesinde mümkün olmaktadır. Vücudun bağışıklık sisteminin etkili çalışmasına olan mutlak bağımlılığı, şiddetli kombine immün yetmezlik ile doğan tedavi edilmemiş bebeklerin hayat süresinin bir yıldan az olması ve edinsel immün yetmezlik sendromu (AIDS) olanlarda ortaya çıkan fırsatçı enfeksiyonlar ve kanserlerin yıkıcılığı yoluyla gösterilmiştir. Diğer bütün kan hücreleri gibi bağışıklık hücreleri de, erişkinde kemik iliğinde bulunan hematopoietik prekürsör kök hücrelerinden üretilirler. Kök hücreleri pluripotenttir ve olgun herhangi bir hematopoietik hücreye dönüşme yetenekleri vardır. Dönüşümün sitokinler ve diğer faktörlerle düzenlenen iki ana bölümü vardır: Lenfoid ve myeloid yollar. Lenfoid olan, olgun lenfosit, B hücreleri, T hücreleri ve NK (doğal katil) hücrelerinin oluşumunu kapsarken, myeloid monosit ve granülositlerin de (nötrofil, eozinofil ve bazofil) dahil olduğu diğer kan hücrelerinin oluşumunu içermektedir. Monositler ve bazofiller daha sonra vücudun tüm dokularına yayılan makrofajlar ve mast hücrelerine dönüşebilirler. Lenfositlerin olgunlaşması birincil bağışıklık dokularında gerçekleşir. İnsanlarda B hücrelerinin olgunlaşmasından birincil olarak kemik iliği, T hücrelerinin olgunlaşmasından ise timus sorumludur. Olgunlaşma sürecinin önemli bir parçası vücudun kendi bileşenlerine tepki gösteren (self-reaktif) hücrelerin elenmesidir. Olgunlaşma sırasında birincil bağışıklık dokularında oluşan lenfositler kan ve lenf dolaşımı yoluyla, dalak ve lenf nodları gibi ikincil bağışıklık dokularına yayılırlar. İkincil bağışıklık dokuları, farklı bağışıklık hücreleri ve dolaşımdaki patojenler arasındaki etkileşimler için zemin oluştururlar. Bağışıklık sistemi temel işlevlerine göre iki ana bölüme ayrılır; doğal veya doğuştan bağışıklık ve özgül veya kazanılmış bağışıklık. Bu iki bağışıklık tipi karşılıklı ilişki ve etkileşim içindedirler (1): 4

1. Doğal Bağışıklık: Doğal bağışıklığı oluşturan hücreler enfeksiyoz ajanlara karşı bağışıklık yanıtının erken evrelerinde önemli bir ilk savunma hattı oluştururlar. Mononükleer fagositik hücreler ve NK hücreleri özgül olmayan bağışıklık yanıtına aracılık eden hücrelere örnek verilebilir. Makrofajlar, mikroglia, bazı endotel hücreleri ve lenfoid organların retiküler hücreleri gibi mononükleer fagositik hücrelerin hepsine birden Retiküloendotelyal Sistem adı verilir. Bu hücreler nispeten kaba yapıdaki tanıma molekülleri ile ekstrasellüler patojenleri (bakteriler ve parazitler gibi) tespit eder ve bunları yutarak yok ederler. Ayrıca mononükleer fagositik hücreler, doğrudan antiviral etkisi olan Tip 1 interferonları ve TNF, IL 1 ve IL-6 yı da içeren proinflamatuar sitokinleri de salgılarlar. 2. Kazanılmış (Adaptif) Bağışıklık: Etkili bir özgülleşmiş bağışıklık yanıtı kavramsal olarak 3 ayrı evreden oluşur: a) enfeksiyon ajanı veya antijenin saptandığı İndüksiyon evresi, b).enfeksiyon ajanının yok edilmesi amacıyla bağışıklık hücrelerinin bölünüp çoğaldığı ve harekete geçtiği Aktivasyon evresi c) Enfeksiyon ajanının etkisiz hale getirildiği ve ortadan kaldırıldığı Eylem evresi ve Effektör evre. Kazanılmış ve doğal bağışıklıkta görev alan hücreler ve salgıladıkları sitokinlerin özeti Şekil 1 de gösterilmiştir. Şekil 1. (www.merckbiosciences.co.uk/sharedimages) 5

I. Bağışıklık Yanıtı a) İndüksiyon Evresi: B hücre antijen alıcıları, immünoglobulinlerin (Ig) membrana bağlanmış şekilleridir. İlgili Ig tipi, olgun B hücrelerinden (plazma hücreleri) antikor olarak salgılanır. Antikorlar, humoral bağışıklıkta merkezi bir rol oynayarak değişik patojenlerin öldürülmesine yardımcı olurlar. T hücre alıcıları sadece protein antijenlerinin parçalarını tanır. Ek olarak antijen parçaları MHC (majör histokompatibilite kompleksi) molekülleri adı verilen bir çeşit hücre yüzey molekülü tarafından sunulmalıdır. T hücreleri sınıfa-sınırlı dır, yani bir T hücre alıcısı, sadece belli bir sınıftan MHC molekülünün sunduğu antijeni tanır. Tüm MHC Sınıf I-kısıtlı T hücreleri CD 8 adı verilen değişmez bir yüzey glikoproteinine de sahiptirler (CD=cluster of differentiation). Tüm MHC Sınıf II yasaklı T hücreleri ise CD 4 adı verilen başka bir yüzey glikoproteinini içerirler. CD 8 ve CD 4 molekülleri, T hücrelerinin antijen-mhc kompleksine bağlanmasına ve sonraki T hücre aktivasyonuna yardımcı olurlar. Çoğu CD 8 T hücresi, bağlandığı hücreyi lizise uğratabilme yeteneğine sahip sitolitik T lenfositi (CTL) iken, CD 4 T hücresi, aktivasyonda sitokin salgılayan Th (yardımcı T hücresi) hücresidir. Makrofajlar, B hücreleri, dendritik hücreler, derinin Langerhans hücreleri ve insan endotelyal hücreleri gibi antijen sunan hücrelerin (APC) yutma, ufaltma, hücre dışı proteinleri işleme ve bu işlenmiş proteinleri MHC Sınıf II molekülleri ile konjuge etme yetenekleri vardır. Bu nedenle bu hücreler CD 4 T hücrelerine antijen sunumunda önemli rol oynarlar (1). b) Aktivasyon Evresi: Yabancı antijenlerin B ve T hücreleri tarafından bağlanması hücre aktivasyonu için genellikle yeterli olmamakta ve ek bir sinyal gerekmektedir. Makrofajlar gibi APC ler ve Th hücrelerinden salınan interlökin (IL) adı verilen bir grup sitokin önemli ek sinyaller üretirler. Th hücreleri ve APC ler birlikte çalışır. APC ler IL 1 ve diğer sitokinleri salgılayarak Th hücrelerinde IFN-γ gibi sitokinlerin üretilmesini uyarırlar. Th hücrelerinden salınan bu sitokinler ise APC lerin Sınıf II MHC sunumunu arttırarak antijen sunma kapasitelerini genişletirler (1). Son zamanlardaki çalışmalar, iki Th alt sınıfının uyarıldıktan sonra farklı sitokin profilleri salgıladıklarını göstermiştir. Th1, genel olarak hücresel immün yanıtta görev alır, IL 2, TNF-α ve IFN-γ gibi sitokinler salgılar ve sitotoksik T lenfositleri (Tc) ve makrofajları aktive ederek hücresel immünite ve inflamasyonu stimüle eder. Th1 hücreleri aynı zamanda IL 3 ve GM-CSF (granülosit-monosit koloni stimüle edici faktör) salgılayarak kemik iliğinden lökositlerin oluşumunu teşvik eder. Th2 hücreleri IL 4, IL 5, IL 6, IL 10 ve IL 13 salgılayarak B 6

hücrelerinden antikor üretimini stimüle eder. T hücrelerinin diğer bir alt grubu olan regülatör T hücreler (Treg) yüksek düzeylerde IL 10 ve TGF-β salgılar ve immünsupresif rol oynarlar (2,3,4) Uyarıcı sitokinlerin varlığında antijen bağlandıktan sonra, uygun bağlanma bölgelerine sahip T ve B lenfositleri aktive olur ve hücre büyümesi, bölünmesi ve çoğalmasına öncülük ederler. Aktivasyon ayrıca yabancı antijenlere karşı özdeş eğilime (afinite) sahip bağışıklık hücrelerinin klonal yayılmasıyla da sonuçlanır. Klonal yayılma sırasında bazı yavru hücreler antikor yapan plazma hücreleri gibi olgun effektör hücrelere dönüşürler. Bazı aktive olmuş B ve T hücreleri ise daha sonraki antijen uyarılarında aktivasyonu sağlamak için hafıza hücrelerine dönüşürler. Bu antijene tekrar maruz kalma, ilk bağışıklık yanıtından çok daha hızlı ve kuvvetli olan ikinci yanıt (kazanılmış bağışıklık) ile sonuçlanır. Hafıza hücreleri yıllarca yaşayabilir ve bebekliğinde özgül bir infeksiyonla karşılaşan veya aşılanan kişilerde olduğu gibi uzun süreli kazanılmış bağışıklığın temelini oluştururlar (1). c) Effektör Evre: Bağışıklık yanıtının esas hedefi patojenlerin etkisizleştirilmesi ve yok edilmesidir. Kazanılmış bağışıklığın temel etki mekanizmaları B hücrelerinden salıverilen antikorlar (humoral bağışıklık) ve sitolitik T hücreleri (hücresel bağışıklık) tarafından düzenlenir. Humoral bağışıklık özellikle bakteriler ve parazitler gibi hücre dışı patojenlerle savaşırken, hücresel bağışıklık viral enfeksiyonlara ve NK hücreleri ile bazı tümör hücrelerine karşı koruma sağlar. Doğal bağışıklığın efektör bölümleri B ve T hücrelerinin aktivitelerinin sonucu olarak oluşmakta, güçlenmekte ve özgül patojenlere yönelmektedir. Örneğin; dolaşımdaki antikorlar, patojenleri bağlanarak ve üstlerini kaplayarak etkisizleştirebilirler. Etkisizleştirilen patojenler, kompleman faktörleri ve fagositler tarafından lizise uğratılmaya uygun hale gelirler. NK hücreleri, nötrofil ve makrofajlar gibi fagositik hücreler antikorların Fc (c, ingilizce crystal sözcüğünden gelir, kolaylıkla kristalleşen homojen parça demektir) parçalarına özel alıcılar taşırlar. Ek olarak kompleman proteinleri, bazı antikor tiplerinin Fc parçalarına bağlanarak aktive olurlar. Böylece antikorlar efektör hücreler ve doğal bağışıklığın sitolitik proteinlerini, patojenlerle bağlayarak tek başlarına sağlayamayacakları seviyede özgül yanıt oluşturabilirler (1). 7

II. Sitokin Tanımı ve Temel Özellikleri Sitokinler bağışıklık sisteminin hormonlarıdır. Sitokinler immün hücreler arasındaki kimyasal ileticiler olarak bilinmekte, inflamatuar ve immün yanıtlarda önemli rol oynamaktadırlar. Sitokinler ayrıca beyin ile de sinyalleşmekte, immün ve sinir hücreler arasında arabulucu (mediator) olarak iş görmektedirler (5). Sitokinler immün yanıtların başlaması, düzenlenmesi ve sürdürülmesinde oynadıkları rollere göre kabaca sınıflandırılabilirler. Bir grup sitokin, doğal bağışıklık ve inflamasyonda rol alırken, diğerleri kazanılmış bağışıklıkta rol alır. Diğer bir grup sitokin ise gelişmemiş bağışıklık hücrelerinin çoğalması ve ayrımlaşmasını kontrol eder (1). MSS (merkezi sinir sistemi), hipofiz ve adrenal bez seviyelerinde etkili olan sitokinler uyku, vücut ısısı, beslenme davranışları ve diğer homeostatik mekanizmaların düzenlenmesinde görev alırlar ve bu görev enfeksiyon olduğu durumlarda sınırlı olmayıp, bu vital fonksiyonların sirkadiyen değişikliklerine verilen cevaplarda da geçerlidir. Sitokinler bunların dışında, kimyasal iletinin düzenlenmesinde ve CRH (kortikotropin salgılatıcı hormon), ACTH (adrenokortikotropik hormon), PRL (prolaktin), LH (luteinize edici hormon), FSH (folikül stimüle edici hormon), GH (büyüme hormonu), TSH (tiroid stimüle edici hormon) ve glikokortikoidler gibi birçok hormon ve peptidin salgılanmasında da rol alırlar. Örneğin, IL-1 in hipotalamik CRH salgılanmasını güçlü şekilde uyardığı ve bu nedenle glikokortikoid salgılanmasında artma ve sempatik sinir sistemi aktivasyonu ile sonuçlanan nöroendokrin değişiklikler zincirini etkileme yeteneği olduğu gösterilmiştir. Ek olarak, IL 1β ve mrna sı (TNF-α, IL 6 ve IL 2 gibi diğer sitokinlerde olduğu gibi) insan ve kemirgen beyninin hipotalamus, hipokampus ve diğer bölümlerindeki sinir hücre gövdeleri ve liflerinde bulunmuştur. Buna göre IL 1 ve diğer sitokinlerin nöronal taşınmada rol oynadığı düşünülebilir (5). Doğal ve kazanılmış bağışıklıkta görev alan önemli sitokinlerin özellikleri tablo 1 ve 2 de özetlenmiştir (6). 8

Tablo 1. 9

Sitokinler Kaynağı Hedef Hücre Fonksiyonları Monosit, Th hücreleri Ko-stimülasyon IL-1α IL-1β makrofaj, B hücre ve B hücreleri Olgunlaşma ve çoğalma dendritik NK hücreleri Aktivasyon hücreler Çeşitli fonksiyonlar İnflamasyon, akut faz yanıtı, ateş IL-2 Th1 hücreleri Aktive T ve B hücre, NK hücreleri T hücre ve NK hücrelerinin çoğalma ve aktivasyonu IL-3 Th ve NK Kök hücreler Büyüme ve farklılaşma hücreleri Mast hücreleri Büyüme ve histamin salınımı IL-4 Th2 hücreleri Aktive B hücreleri Çoğalma ve farklılaşma, IgG1 ve IgE sentezi Makrofajlar MHC sınıf II T hücreleri Çoğalma IL-5 Th2 hücreleri Aktive B hücreler Çoğalma ve farklılaşma, IgA sentezi Monositler Aktive B hücreleri Plazma hücre farklılaşması Makrofajlar Plazma hücreleri Antikor salınımı IL-6 Stromal hücreler Kök hücreler Farklılaşma Endotel hücreleri Çeşitli fonksiyonlar Karaciğerde akut faz proteinlerinin sentezi IL-7 Kemik iliği ve timus stroması Kök hücreler Progenitor B ve T hücrelerine farklılaşma Kemotaksi IL-8 Makrofajlar ve endotel hücreleri Nötrofiller IL-10 Th2 hücreleri Makrofajlar Sitokin üretimi B hücreleri Aktivasyon IL-12 Makrofajlar B hücreleri Aktive Tc hücreleri Sitototksik T lenfositlerine farklılaşma (IL-2 ile) NK hücreleri IL-13 Th2 hücreleri B hücreleri, epitel hücreleri ve makrofajlar Aktivasyon B hücrelerinde IgE izotip çevrimi Makofajların inhibisyonu epitel hücrelerde artmış mukus üretimi Tablo 2. 10

Sitokinler Kaynağı Hedef Hücre Fonksiyonları GM-CSF Th hücreleri Progenitör (öncül) hücreler Monosit ve dendritik hücrelerin büyüme ve farklılaşması IFN-α Lökositler Çeşitli fonksiyonlar Viral replikasyon MHC sınıf I ekspresyonu IFN-β Fibroblastlar Çeşitli fonksiyonlar Viral replikasyon MHC sınıf I ekspresyonu Çeşitli fonksiyonlar Viral replikasyon Makrofajlar MHC ekspresyonu IFN-γ Th1, Tc ve NK hücreleri Aktive B hücreleri IgG2a ya Ig izotip çevrimi Th2 hücreleri Çoğalma Makrofajlar Patojen eliminasyonu MIP-1α Makrofajlar Monositler, T hücreleri Kemotaksi MIP-1β Lenfositler Monositler, T hücreleri Kemotaksi TGF-β T hücreleri, monositler Monositler, makrofajlar Aktive makrofajlar Aktive B hücreleri Çeşitli fonksiyonlar Kemotaksi IL-1 sentezi IgA sentezi Çoğalma TNFα TNF-β Makrofajlar, mast hücreleri ve NK hücreleri Th1 ve Tc hücreleri Makrofajlar ve nötrofiller Tümör hücreleri Çeşitli fonksiyonlar Fagositler Tümör hücreleri Hücresel adezyon molekül ve sitokin ekspresyomu, nötrofil aktivasyonu Hücre ölümü Hipotalamus:ateş Karaciğerden akut faz proteinlerinin sentezi Kas, yağ:kaşeksi Fagositoz, NO üretimi Hücre ölümü Kısaltmalar: GM-CSF: Granülosit-monosit koloni stimüle edici faktör, TNF:Tümör nekrozis faktör, TGF:Transforme edici büyüme faktörü, MIP:Makrofaj inflamatuar protein, IFN: İnterferon, NO: Nitrik oksit Sitokinler temel özelliklerine göre sınıflandırıldıklarında inflamasyondaki rollerine göre üç gruba ayrılabilir. IL 1, IL 6 ve TNF-α gibi sitokinler proinflamatuar yanıtlarda rol oynamakta, patojenlerin hızlı eliminasyonuna yardım ederek immün yanıtın 11

arttırılmasında görev almaktadırlar. Antiinflamatuar sitokinler immün yanıtı baskılayabilmektedir. Antiinflamatuar sitokinlere örnek olarak IL 4, IL 10 ve IL 13 gösterilebilir. Bu sitokinlerden bazıları hücre fonksiyonlarını ve diğer sitokinlerin sentezini azaltmaktadır. Esas biyolojik aktivitesi, diğer T hücrelerinden salınan sitokin salınımını bloke etmekte görevli olan IL 10, sitokin sentezini inhibe edici faktör olarak da adlandırılmaktadır. İnflamatuar sitokinlerden IL 2 ve IFN-γ inflamatuar yanıtlarda rol oynamaktadır. Bazı sitokinler hem proinflamatuar hem de antiinflamatuar olarak rol oynayabilmektedir. Birçok durumda inflamatuar durum veya artan şartlar hangi sitokinin iş göreceğini belirleyebilir. Örneğin, lokal inflamasyon bölgesindeki IL 8, nötrofillerin birikimini sağlamakta, bununla birlikte yüksek düzeylerdeki IL 8 ise inflamasyon bölgesine nötrofillerin infiltrasyonunu azaltabilmektedir (5). TNF, IL-1 ve IL-6 yı içeren proinflamatuar süreçte ilk salınan sitokinlerden biridir. TNF, IL-1 ile birlikte sitokinlerle uyarılan hipotalamik hücrelerde prostaglandin sentezini arttırarak ateşi teşvik eden bir endojen pirojendir. TNF ayrıca iştahın baskılanmasına ikincil olarak kas ve yağ hücrelerinin yıkımıyla karakterize kaşeksi ye de yol açar (1). IL-6 ile uyarılan TNF ve IL-1 in teşvik ettiği karaciğer kaynaklı plazma proteinleri akut faz yanıtını oluştururlar. Akut faz yanıtı, doku hasarını sınırlamak, istilacı organizmaları yok etmek ve tamir sürecini etkin kılmak için tasarlanmıştır. Bu hedefler akut faz reaktanları adı verilen C reaktif protein, makroglobulin ve diğer proteazlar ve fibrinojendeki artma yanında negatif akut faz reaktanları adı verilen albumin ve transferrindeki azalma ile sağlanmaktadır. Akut faz yanıtı sırasında inflamatuar sitokinler ateş, iştah kaybı, sosyal çekilme ve uyku değişiklikleri gibi hastalık belirtilerinin düzenlendiği yer olan nöroendokrin sistem (özellikle hipotalamo-pituiteradrenal eksen) ve MSS ne güçlü etki ile enfeksiyona sistemik yanıtı düzenlerler. IL-1, T hücrelerinin IL-2 üretmesini ve yüzeylerinde IL-2 alıcılarını sunmasını uyarır. IL-2, birçok lenfosit fonksiyonunu aktive eden önemli bir sitokindir (1). III. Sitokin Reseptörleri ve Temel Özellikleri Normal bir immün yanıtta çözünür (soluble) reseptör veya reseptör antagonistleri genellikle sitokinlerin üretiminden hemen sonra üretilmektedir. Bu olay sitokinlerin 12

biyolojik aktivitelerinin bloke edilmesinde rol oynamakta ve aynı zamanda sitokinlerin dolaşımda uzun süre devamlılığını sağlamaktadır (5). Sitokinlerin çoğu etkilerini farklı hedef hücrelerde eksprese edilen spesifik reseptörleri yoluyla etkileşime girerek yapmaktadır. Bazı sitokin reseptörleri sadece membrana bağlı formda değil aynı zamanda serum ve plazmada çözünür sitokin reseptörleri olarak da bulunmaktadır. Çözünür sitokin reseptörleri membrana bağlı reseptörlerin proteolitik olarak bölünmesi (sil-2r, sil-1r, stnf-r) ya da alternatif olarak mrna nın çekirdeği terk etmeden önce primer transkriptin intronlara karşılık gelen belirli bölgelerinin uzaklaştırılması ve geri kalan komşu segmentlerin birbirine bağlanması mekanizmasıyla (splicing) oluşabilmektedir (sil-4r, sil-5r, sil-7r). Bu çözünür reseptörler ligand bağlayıcı kapasitelerini devam ettirerek hücre yüzey reseptörlerinin antagonisti ya da hedef hücreye ligandın taşıyıcı proteini olarak rol oynayabilirler (7). Aktive olmuş immün hücrelerin yüzeyinden dökülen sil-2r (çözünür IL-2 reseptör) ü, önemli bir T hücre büyüme faktörü olan IL-2 nin biyolojik aktivitesini inhibe edebilir. Bu inhibisyonu IL-2 nin hedef hücre yüzeyindeki reseptörüne bağlanmasını önleyerek yapabilir. Bu yüzden IL-2R ü immün aktivasyonun bir belirleyicisi (marker) olarak da düşünülebilir. Bunun aksine sil-6r nin IL-6 ile bağlanması IL-6 nın biyolojik aktivitesini arttıran kompleks bir rol oynar (8). İnsan TNF-α için hem tip I (p55) hem de tip 2 (p75) reseptörler vardır ve sinyal iletici birim olarak hücre membranında ya da hücre dışı sıvılarda çözülebilir formda bulunabilir. Her iki tipteki TNF reseptörleri sistemik dolaşımda çözülebilir ve TNF-α ligandlarına bağlanmayı sürdürebilir. Bu bağlanmanın afinitesi membrana bağlı reseptörlerle kıyaslanabilir düzeylerdedir (9). Çözünür reseptörler TNF bağlanması için membrana bağlı reseptörlerle yarışabilir. Yüksek düzeydeki çözünür TNF reseptörleri hedef dokularda TNF aktivitesinin spesifik inhibitörü olarak fonksiyon yapmaktadır. Hassas hedef dokulardan membrana bağlı TNF reseptörlerinin dökülmesi, TNF aktivitesinin bu dokularda desensitizasyonuna meyil oluşturmaktadır (10). İnsanlarda çok çeşitli sistemik inflamatuar veya patolojik durumlarda, hem tip 1 hem de tip 2 reseptörleri kolaylıkla dolaşımda ölçülebilmektedir. Çözünür reseptör konsantrasyonları sistemik TNF aktivitesini azaltmak için yeterli seviyelerdedir (11). 13

2. MSS ve Bağışıklık Sistemi İlişkisi Bağışıklık yanıtının dışsal (ekstrensek) düzenlenmesi göreceli olarak kanıtlanmıştır. Nöroimmün etkileşmeler hakkındaki artan deliller MSS kökenli dışsal faktörlerin immün sistem modülasyonunda önemli rol oynadığını göstermektedir. Şekil 2 de MSS nin bağışıklık sistemi ve endokrin sistem ile olan ilişkisi gösterilmiştir (1). Şekil 2. I. Stres ve Bağışıklık Sistemi 14

Stresin insanlarda sitokin regülasyonu üzerindeki etkileri araştırılmıştır. Çalışmaların çoğunda bir veya daha çok stresörün dolaşımdaki farklı sitokin düzeyleri ile ilişkisi araştırılmıştır. Bir çalışma tıp öğrencilerinde sınav stresi ele alınarak incelenmiş ve aynı öğrencilerin sınav öncesi ve sonrası sitokin salınımları araştırılmıştır (12,13,14,15,16). Diğer stratejilerde sitokin salınımları kronik stresli bireyler ile (örneğin; Alzheimer hasta bakıcıları) aynı yaştaki bireyler arasında yapılan kıyaslama ile birlikte (17) birçok doğal ya da deneysel stresörler kullanılarak da araştırılmıştır (18,19,20,21,22). Bazı araştırmacılar stresin Th1 ve Th2 dengesinin Th2 yönüne doğru değiştiğini rapor etmiştir (16,19,20). Bununla birlikte bu yol tam olarak netleşmemiştir (15). Genel olarak akut veya hafif stresörler hücresel veya humoral bağışıklığın etkilerini arttırırken, ağır veya kronik stresörler aynı parametreleri baskılarlar. Vücudun stres yanıtının tıbbi morbiditeye katkıda bulunmasının yanında değişen çevresel koşullarla baş etmede, organizmanın bütünlüğünü korumak açısından merkezi bir rol oynadığı artan şekilde fark edilmektedir. O halde kronik stres sistemi aktivasyonu tıbbi morbidite ile paralel olmasına rağmen, uygun ve zamanla sınırlı stres sisteminin aktivasyonu, benzer bir risk taşımaz ve hatta olumlu psikolojik işleyişin bir parçasıdır. Laboratuar hayvanlarından elde edilen verilerin ışığında, hafif stresin kazanılmış bağışıklığı olumlu yönde etkileme ihtimali olduğu ileri sürülmüş olması da bu düşünce ile uyumludur. Kronik stres ise artmış proinflamatuar aktiviteyle ilişkili olabilir. Uzun süreli bir çalışmada demanslı eşlerine bakmak zorunda kalan yaşlı insanlarda (6 senelik kesitte) serum IL 6 düzeylerinin kontrol grubuna göre daha yüksek olduğu görülmüştür. IL 6 düzeyindeki bu 4 misli artış gruplar arasındaki kronik sağlık problemleri, ilaç kullanma durumu veya sağlığı bozan davranışlar (sigara içme vb) gibi farklılıklarla ilişkili değildir. İlginç olarak demanslı hastalara bakmak tıbbi mortalitede artışa yol açabilmekte ve bu da proinflamatuar aktivitede stresle ilişkili artışın yaşam kalitesine doğrudan etkileri olabildiğini göstermektedir (1). II. Majör Depresyon ve Bağışıklık Sistemi Majör depresyon heterojen bir durum olduğundan immün değişiklikler tüm hastalarda aynı değildir. Bu değişiklikler genellikle yaşlı, hastanede yatan ve ağır veya melankolik depresyonu olan kişilerde daha belirgindir. Ayrıca bazı depresif belirtilerin immün değişiklikler lehine sayılabileceği durumlar vardır. Örneğin; depresyonu olmayan ancak primer uyku bozukluğu bulunan hastaların majör depresif hastalara benzer bağışıklık 15

sistemi değişiklikleri gösterdiği bilinmektedir. Bütün bu verilere rağmen ilgili literatürden yapılan bir metaanaliz yaş, hastaneye yatma durumu, depresyonun ağırlığı veya özel belirtilerin majör depresyon ve fonksiyonel bağışıklık sistemi ölçütleri arasında ilişki kurmaya yetmeyeceğini belirtmiştir (1). Artan kanıtlar ortada tıbbi bir hastalık olmasa bile majör depresyonun inflamatuar aktivasyonla ilişkili olabildiğini desteklemektedir. Bu durum son zamanlardaki çalışmalarda gösterilmiş olan psikolojik stresörlerin inflamatuar yolları aktive edebilme kapasitesi olması verisiyle de uyumludur. Mekanizması bilinmemesine rağmen CRH ve katekolaminlerin (her ikisi de majör depresyonda artar) proinflamatuar sitokin üretimini teşvik ettikleri gösterilmiştir. Tıbbi olarak sağlıklı majör depresif hastalarda, plazma ve BOS (beyin omurilik sıvısı) proinflamatuar sitokin (özellikle IL-1α BOS da ve IL-6 plazmada) konsantrasyonlarında artış, periferik kan mononükleer hücrelerinden alınan proinflamatuar sitokin üretiminde in vitro artış, plazma akut faz proteinlerinde azalma, prostoglandin üretiminde artış, triptofanda ve çinkoda azalma gibi inflamatuar değişiklikler bildirilmiştir. Ayrıca depresyon, aktive olmuş T hücreleri ve otoantikorlarda artışla ilişkili bulunmuştur. Bunların dışında majör depresyondaki immün aktivasyonla uyumlu olarak, proinflamatuar sitokinlerin depresif hastalarda sık karşılaşılan insülin direnci, kaşeksi, kemik kaybı, artmış vücut ısısı ve BOS da hücre kaybı gibi patofizyolojik değişiklikleri arttırma kapasitesi olduğu gözlenmiştir (1). Çoğu çalışma tıbbi olarak sağlıklı depresif kişiler üzerinde yoğunlaşmış olmasına rağmen son zamanlardaki çalışmalar proinflamatuar sitokin üretiminin tıbbi problemleri olan hastalarda da majör depresyon oluşmasına katkıda bulunabileceğini göstermektedir. Örneğin IL-6 nin plazma konsantrasyonlarının depresyonu da olan pankreas, özefagus veya meme kanserli hastalarda depresyonu olmayanlara göre daha yüksek olduğu gösterilmiştir (1). III. Şizofreni ve Bağışıklık Sistemi 16

Çeşitli bulgular MSS nin gelişmesi sırasında viral enfeksiyonların şizofreni patogenezinde rol oynayabileceğini desteklemektedir. Bu bulgular aşağıdakileri kapsar; 1) hastaların çoğu kışın sonu veya baharın başında doğmuştur ki bu durumda anne karnında oldukları dönem viral hastalıkların tepe yaptığı sonbahar ve kış aylarına rastlamaktadır, 2) anne karnında iken viral epidemilerin yaşanması ile sonradan şizofreni gelişmesi arasında ilişki vardır, 3) şizofreni yaygınlığı koşulların viral patojenlerin bulaşmalarına daha uygun olduğu kalabalık kentsel bölgelerde daha fazladır, 4) seroepidemiyolojik çalışmalar şizofreni hastaları veya annelerinde bazı virüs enfeksiyonlarının daha fazla olduğunu göstermiştir (1). Ek olarak, şizofreni immün aktivasyonun göstergeleri olan proinflamatuar sitokinler ve IL-2 alıcılarında artışla ilişkilidir. Ayrıca bazı hastalarda Th1-Th2 sitokin profillerinde sapma olduğu bildirilmiştir. Her ne kadar şizofreni hastalarındaki bağışıklık sistemi ile ilişkili bu bulgular bir enfeksiyona ikincil immün sistem aktivasyonunun kanıtları olabilirse de, bu durumun şizofrenide kapsanan bir otoimmün sürece işaret ediyor olabileceği de unutulmamalıdır (1). Şizofrenide ilk nöral anormalliklerin nörogelişim sırasında ortaya çıktığı önerildiğine göre perinatal bir viral enfeksiyonun gelişmeyi gizlice bozup, daha sonra klinik teşhis öncesinde bağışıklık sistemi tarafından temizlenmiş olması da mümkündür. Böyle bir senaryoda sitokinler, büyüme faktörleri veya adezyon molekülleri ile etkileşerek, gelişimsel anormalliklerin ortaya çıkmasına sebep olmuş olabilir. İnfluenza, Borna virüs hastalığı veya lenfositik koryomenenjit virüslerinin kullanıldığı kemirgen modellerinde prenatal veya postnatal viral enfeksiyonun insanlardaki şizofreniyi hatırlatan nöroanatomik veya davranışsal değişikliklere neden olduğu gösterilmiştir. Daha önce de belirtildiği gibi epidemiyolojik çalışmalar teratojenik bir virüsle enfekte olmak ve hayatın ileri evrelerinde psikiyatrik bozukluk gelişmesi arasında bağlantı gözlenmiştir. Benzer şekilde hamilelik sırasında HSV (herpes simplex virüs) ne karşı gelişen maternal antikorlar çocuğun erişkin döneminde artmış psikoz oranlarıyla paraleldir (1). Bazı yayınlarda şizofreni hastalarında mitojenle (nonspesifik uyaran) stimüle edilmiş IL-2 düzeylerinde azalma gösterilmiştir (23,24) Bundan başka Ganguli ve arkadaşları (1995), azalmış IL-2 üretiminin genç yaştaki başlama yaşı ve negatif semptomların 17

ağırlığı ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir (24). Şizofrenide sıklıkla bahsedilen immün anormalliklerden bazıları, dolaşımdaki sil-2r deki artış (25), ve serum IL 6 konsantrasyonundaki artmadır (26). IL 1 ve TNF-α nın üretimleri ve düzeyleri ile ilgili veriler tam olarak aydınlatılmamıştır. Bu sonuçlar arasındaki uyumsuzluğun çoğu, hastalığın süresi, tedavi durumu ve hastalığın klinik alt tipi gibi klinik faktörlerle ilişkili olabilir. IV. Diğer Psikiyatrik Bozukluklar ve Bağışıklık Sistemi Diğer psikiyatrik bozukluklarda bağışıklık sisteminin durumunu araştıran çalışmalar az sayıda olmakla birlikte IL-2 üretiminde azalmış kapasiteye sahip olduğu bilinen anoreksiya nervosalı hastaların serumlarında sitokin üretimini stimüle eden bir veya daha çok faktörün olduğu rapor edilmiştir (27). Panik atak (28), obsesif kompulsif bozukluk (29) ve otizm (30) gibi diğer psikiyatrik hastalıklarda da sitokin düzensizlikleri rapor edilmiştir. V. Somatik Tedaviler ve Bağışıklık Sistemi Psikiyatride yapılan herhangi bir somatik tedavi beyinde bulunan spesifik nörotransmitterlerin regülasyonundaki değişimler ile ilişkilidir. Nörotransmitter fonksiyonundaki değişiklikler MSS de sitokin üretiminde değişimlere yol açmaktadır. Az sayıda çalışma bir veya daha çok psikofarmakolojik ajanlarla birlikte spesifik sitokin düzeylerindeki değişimi rapor etmiştir. İn vitro çalışmalar, klorpromazin ve diğer birinci kuşak antipsikotiklerin, insanlarda lenfositlerden IL-2, TNF ve IFN üretimi üzerine inhibitör etkiye sahip olduklarını göstermiştir (31). Bu gözlemleri hayvan deneyleri de doğrulamıştır (32). İnsanlarda antipsikotik tedavinin serumda çözünür IL-2 reseptör düzeyinde artış ve çözünür IL-6 reseptör düzeyinde azalmaya neden olduğu gösterilmiştir (33). Klozapin ile teşvik edilen agranülositozis de sitokinlerin inhibitör etkileri ile ilişkilidir (34). Antidepresan tedavilerin etkileri daha az araştırılmıştır. Hayvan çalışmaları SSRI leri yoluyla akut faz proteinleri ve sitokinlerin üretimi üzerindeki inhibitör etkiyi kanıtlamıştır (35). Depresif hastalarda klomipramin tedavisi stimüle edilmiş lenfositlerden IL 1β ve IL 3 benzeri aktiviteyi artırmıştır (36). Bununla birlikte IL-6, sil-6r ve sil-2r lerinin plazma düzeyleri antidepresan tedaviden etkilenmemiştir (37). Farklı bir çalışmada elektrokonvulsif terapi nin, plazmada IL-6 nın belirgin artışı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (38). 18

Birinci ve ikinci kuşak antipsikotik ilaçların sitokin reseptörleri yada sitokinlerin üretimini modüle edebileceği gösterilmiştir. Haloperidol gibi birinci kuşak antipsikotik ilaçların IL-1 reseptör antagonist üretiminin stimülasyonu ve IL-2, IL-6 ve IFN-γ gibi inflamatuar sitokin üretiminin supresyonu yoluyla immünsupresif aktivitelerinin olduğu bilinmektedir (39,40,41,42). Risperidon ve klozapin gibi atipik antipsikotiklerin antiinflamatuar aktiviteleri görülmüş (40,42,43), kısa süreli tedavinin IL 6, IFN-γ ve TNF-α gibi proinflamatuar sitokin üretimini teşvik etmesine rağmen; etkilerin uzamış tedavide kaybolduğu görülmüştür (33,44,45). Bir başka çalışmada haloperidol ve risperidonun IL-6 ve IL-8 konsantrasyonları üzerine bir etkiye sahip olmadığı bulunmuştur (46). Bununla birlikte sitokin düzeyleri ve terapötik yanıt arasındaki değişimler halen tam olarak aydınlığa kavuşturulmamıştır. VI. Bipolar Bozukluk ve Bağışıklık Sistemi Bipolar bozukluk, genetik, biyolojik ve psikososyal etiyoloji ile ilişkili yüksek mortalite oranı olan, tekrarlayan bir hastalıktır. Giderek artan kanıtlar, bağışıklık sistemi ile MSS ilişkisinin, bipolar bozukluğun patofizyolojisinde rol oynadığını göstermektedir (47). Bipolar bozukluk karşılaştırma için önemli bir gruptur çünkü; hem tam düzelme gösteren hem de psikotik belirtilerin izlendiği psikiyatrik bir bozukluğa örnek oluşturmaktadır. Bipolar hastalarda tiroid otoantikorlarının prevalansında yükselme, dolaşımdaki fenotipik lenfosit profillerinde değişim ve manik dönem boyunca ateş ve lökositoz rapor edilmiştir (48,49). Bununla beraber lityum ile tedavi edilen bipolar bozukluktaki immün aktivasyon bulguları kafa karıştırıcıdır. Araştırmacılar lityumun bir adjuvan olarak otoantikor üretiminde rol oynayabileceğini ve in vitro ve in vivo ortamda fonksiyonel immün yanıtlarda artışa neden olabileceğini göstermişlerdir (50,51). Tiroid antikor prevalansı bulguları hastalar ve kontroller için literatürdeki bazı raporlarda farklılık göstermektedir. Bu çalışmaların majör rapor prevalans hızı %9-20 dir (52,53) ve otoantikor pozitif hastaların çoğunluğu ya hızlı döngülü hastalar ya da karma dönem hastalarıdır (52,54). Bu nedenle antitiroid antikorlarının varlığı bipolar hastaların spesifik alt gruplarında normal popülasyona göre daha fazla bulunmuştur. Henüz öyle olmasına rağmen, eğer gerçekten antitiroid antikor pozitif bipolar hastaların oranı %9-20 ise öykülerinde hızlı dönem yada karma dönem özellikler göstermeyen bipolar 19

örneklerin bazılarının da otoantikorları pozitif olmalıdır (55). Ancak bu çalışmaların çoğu küçük örneklem grubuna sahiptir. Rapaport ve arkadaşlarının (1994) yaptığı bir çalışmada, 28 gün boyunca lityum tedavisi alan normal kontrollerde; önemsiz (50ünite/ml) fakat belirgin düzeyde serum sil-2r düzeyinde artış saptanmış; fakat bu artış tedavi almayan hastalar ve sağlıklı bireylerle karşılaştırıldığı zaman istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmemiştir ve muhtemelen klinik olarak anlamlı değildir. Sonuç olarak ötimik bipolar hastalar ve normal kontrollerin; serum sil-2r düzeyleri, supernatant (kültür sıvısındaki) IL 2 düzeyleri ve antitiroid antikor prevalansı gibi dolaşımda benzer fenotipik lenfosit belirleyici yüzdelerine sahip olduğu ve ötimik bipolar hastalarla sağlıklı bireyler karşılaştırıldığında; kayda değer bir farkın bulunmadığı öne sürülmüştür (55). Bipolar hastalarda cinsiyete uygun olarak yapılan immün ölçümlerde önemli bir fark ortaya çıkmamıştır. Kadınlara göre erkeklerde serum sil-2r düzeylerinde önemsiz bir yükselmenin bulunduğu, fakat örneklem grubunun küçüklüğü nedeniyle istatistiksel olarak anlamlı olmadığı belirtilmiştir (55) ve diğer makalelerde de bu bulgulara uyumlu olarak serum sil-2r düzeylerinde cinsiyet farklılığı bulunmamıştır (56). Bipolar bozuklukta sitokinlerin rolü halen tartışmalıdır. Bipolar hastalarda sitokin değişimleri ile ilgili az sayıda çalışma bulunmasına rağmen bu çalışmaların sonuçları arasında tutarsızlık bulunmaktadır (57). Bazı çalışmalar proinflamatuar sitokinler (58,59) ve Th1 hiperaktivitesinin bipolar hastalarda (60,61,62,63) arttığını rapor etmesine rağmen diğer çalışmalar bu verileri doğrulamamıştır (64). Bipolar hastalarda Th1-Th2 dengesi ve bu denge üzerindeki duygudurum dengeleyicilerinin etkisi halen tartışmalıdır. Sitokinler üzerine duygudurum dengeleyicilerinin etkisi dikkate alındığında lityum tedavisinden sonra Th2 sitokin üretiminde yükselme bulunmuştur (65). Bununla birlikte, bazı araştırmacılar bipolar hastalarda tedaviyi takip eden dönemde; Th2 sitokinlerinde önemli bir değişim bulmamışlardır (66). Bütün bu veriler dikkate alındığında; manik fazdaki bipolar hastalarda Th1-Th2 sitokin dengesi ve bu dengeye duygudurum dengeleyici ilaçların etkisinin ne olduğu ile ilgili daha ayrıntılı çalışmalara ihtiyaç vardır (57). 20

Kim ve arkadaşları (2007); bipolar hastalarda proinflamatuar sitokinler (IL 6, TNF-α), inflamatuar sitokinler (IL 2 ve IFN-γ) ve antiinflamatuar sitokin (IL-4) lerin hem tedavi öncesi hem de duygudurum dengeleyici ile tedavinin 6. haftasındaki rollerini incelemişlerdir. Bu çalışmada bipolar bozukluğun akut manik dönemi süresince proinflamatuar sitokinlerden IL 6 ve TNF-α nın düzeylerinde belirgin bir artış olduğunu göstermişlerdir. Bununla birlikte manik hasta ve normal kontrol grubu arasında IL 2 ve IFN-γ gibi diğer inflamatuar sitokinler açısından bir fark bulmamışlardır (57). Bu sonuçlar; bipolar hastalarda Th1 hiperaktivitesinin kanıtlandığı önceki çalışmalar ile uyumsuzdur (60,61,62,63). Kim ve arkadaşları (2007) kontrol grubuna göre manik hastalarda Th2 antiinflamatuar sitokini olan IL 4 konsantrasyonunun belirgin düzeyde düşük olduğunu göstermişlerdir. Bundan başka sağlıklı kontrol grubu ile manik dönemdeki hastalar karşılaştırıldığında IL 2/IL 4, TNF-α/IL 4, IL 2/IL 4 ve IFN-γ/IL 4 oranlarının manik dönemdeki hastalarda daha yüksek olduğunu bulmuşlar ve monositik Th1 sitokini ve Th2 sitokinleri arasındaki dengesizliğin bipolar bozukluğun manik evresi ile bağlantılı olabileceğini belirtmişlerdir. Bu durumda proinflamatuar ve antiinflamatuar sitokinler arasındaki dengesizliğin farklı mekanizmalar yoluyla bipolar hastalığın patofizyolojisinde rol oynayabileceğini öne sürmüşlerdir. Sitokinlere duygudurum dengeleyicilerinin etkisi dikkate alındığında ise akut manik dönem boyunca IL-6 düzeylerinde artış, altı haftalık duygudurum dengeleyicileri ile tedavi sonrasında ise IL-6 düzeylerinin azaldığı gösterilmiştir. Sonuç olarak duygudurum dengeleyicilerinin bipolar bozuklukta immünmodülatör etkisinin olduğu ve IL-6 nın bipolar manik hastalarda bir durumsal belirleyici (state marker) olabileceği öne sürülmüştür (57). Başka bir çalışmada da, lityum tedavisini takiben Th2 sitokin üretiminde artış rapor edilmiş (67), fakat Kim ve arkadaşları (2007) altı haftalık tedavi sonrasında Th2 sitokini olan IL-4 de bir değişiklik bulmamışlardır (57). Rapaport ve arkadaşlarının (1999) yaptığı ve hızlı döngülü bipolar hastaların seçildiği çalışmada, bipolar bozukluğa sahip bazı bireylerin ılımlı immün aktivasyon gösterebildiği ve lityumun benzersiz immünmodulatör özellikleri olabileceği öne sürülmüştür. Lityum tedavisi öncesi ve dört haftalık lityum tedavisi sonrası hızlı döngülü bipolar hastalarda immün fonksiyon olarak serum ölçümleri yapılmıştır. Aynı çalışmada 21

erken proinflamatuar kaskadın bir elemanı olan IL-6 ve sil-6r araştırılmış, Th1 tipi yada hücresel immün aktivasyonla ilişkili IL-2, IFN-γ ve sil-2r analiz edilmiş ve Th2 yada humoral immün aktivasyonla ilişkili IL-4 ve IL-10 sitokinleri de ölçülmüştür. Hızlı döngülü hastalara ve sağlıklı gönüllülere lityum verilmesi sonrasında tedaviye yanıt ile sil-2r düzeylerinin ilişkisine bakıldığında, istatistiksel olarak anlamlı olmasa da, hızlı döngülülerde bir eğilimden bahsedilebileceği, ancak aynı eğilimin sil-6r için daha az olduğu öne sürülmüştür. Aynı çalışmada klinik durum ve cinsiyetle serum sitokin ve sitokin reseptörleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Bu ılımlı immün aktivasyonun depresyon ve şizofrenide daha geniş bir şekilde tanımlandığı gibi, bipolar bozukluğun da henüz bilinmeyen bir parçası olabileceği öne sürülmüştür. Aynı çalışmada lityum tedavisi ile serum sil-2r ve sil-6r düzeylerinin normale döndüğü gösterilmiştir. Sonuç olarak bu makalede hızlı döngülü bipolar bozukluğa sahip hastaların ılımlı düzeyde nonspesifik bir immün aktivasyon gösterdiği öne sürülmüştür (62). Ancak klinik örneklem sayısının oldukça düşük olması ve hastaların klinik durumlarının farklı özellikler içermesi çalışmanın gücünü azaltmaktadır. Tollerud ve arkadaşları (1994) ırk ve sigara kullanımı gibi çevresel etkilerin plazma sil-2r düzeylerini değiştirebildiğini öne sürmüşlerdir (68). Bununla birlikte Tsai ve arkadaşları (1999) dolaşımdaki sil-2r ve sil-6r lerinin daha stabil immün belirleyiciler olduğunu (çevresel faktörlerden etkilenmeme gibi) ve plazmada daha kolaylıkla ölçülebildiğini belirtmişlerdir (69). İlginç bir şekilde panik bozukluk (70), sosyal fobi (71), obsesif kompulsif bozukluk (72), travma sonrası stres bozukluğu (73), anoreksiya nervosa (74) yada stresin indüklediği anksiyete gibi(75) minör psikiyatrik bozukluklarda plazma sil-2r düzeylerinde yükselme olmamıştır. Bipolar bozuklukta ise, sil-2r düzeylerindeki kayda değer yükselmenin duruma bağlı etkiyi (manik dönem veya depresif dönem süresince) gösterdiği öne sürülmüştür (55,69). Daha önceki yapılan çalışmalarda şizofreni (76) ve depresif bozuklukta (37) görülen artmış sil-2r düzeylerinin tersine, bipolar bozuklukta manik dönemin şiddeti ve plazma sil-2r düzeyleri arasında bir ilişkinin olduğu ve bununla beraber, plazma sil-2r düzeylerindeki yükselmenin majör depresyonda semptomların şiddetinden bağımsız olarak görüldüğü (37); şizofrenide ise pozitif ve negatif semptomların şiddeti ile ilişkisinin olmadığı belirtilmiştir (76). Bununla beraber bipolar hastaların yaklaşık olarak %75 inde manik dönem süresince plazma sil-2r düzeylerinin yükselmiş olduğu 22

gösterilmiştir. Bipolar manide ve remisyon sonrasında, plazma sil-2r ve sil-6r düzeylerini yaş, cinsiyet, başlangıç yaşı, hastalığın süresi, önceki dönemlerin sayısı, sigara ya da tedavi durumu gibi faktörlerin etkilemediği gözlenmiştir. Bu klinik karakteristiklerin, depresif bozuklukta sil-2r ve sil-6r nin plazma düzeyleri üzerine etkisiz olduğu bildirilmiştir (76); Manik dönemlerden önce ya da sonra depresyonu olan hastaların izlendiği bir çalışmada, plazma sil-2r düzeyleri daha yüksek olmasına rağmen, bu durumun bipolar bozuklukta zıt kutupluluk (polarite) semptomatik şiddetinin plazma sil-2r düzeylerini arttırdığı öne sürülmüştür (63). Plazma sil-2r düzeylerinin, dalgalanma gösterebildiği ve geniş bir aralığa sahip olduğunun bilinmesine rağmen; bu durumun 3 aydan daha uzun süredir fiziksel olarak sağlıklı olan kişilerde, oldukça stabil olduğu belirtilmiştir (63). Sonuç olarak; olasılıkla bipolar maninin; plazma sil-2r düzeylerinde yükselme fakat sil-6r düzeylerinde yükselmeme ile karakterize olduğu, yalnız lityum yada lityum+birinci kuşak antipsikotikler ile remisyon sonrasındaki semptomatik iyileşmenin plazma sil-2r düzeylerinin azalmasına eşlik ettiği belirtilmiştir. Bu durumun bipolar hastalarda plazma sil-2r düzeylerinin manik dönemin şiddetiyle orantılı olarak ilişkili olabileceği ileri sürülmüştür (63). Klinik örneklemin oldukça düşük olduğu bu çalışmalarda, sonuçları yorumlamak oldukça zordur. Belirgin klinik özelliklere sahip hasta gruplarında sitokin düzeylerini belirlememiz, hastalığın doğasına ait daha net bulgular sağlamamız açısından önemlidir. Hastalığın tedavide zorluk yaratan klinik durumlarından birini eşik altı belirtiler oluşturur. Son yapılan çalışmalarda, bipolar bozukluğa sahip hastaların önemli bir bölümünde hastalık seyri boyunca %50 ye yakın eşik altı belirtiler gösterdikleri, özellikle de depresif eşik altı belirtiler sergiledikleri belirtilmiştir. Judd ve arkadaşları (2002) 146 bipolar tip I bozukluğa sahip hastanın 12 yıllık uzun dönem takipleri sonucunda %47.3lük sürede sistematik olarak hasta olduklarını ve depresif belirtilerin ön planda olduğunu belirtmişlerdir. Bu çalışmada esas nokta olarak eşik altı sendromal depresif ve hipomanik belirtilerin sendrom seviyesindeki belirtilere göre 3 kat daha fazla sıklıkta görüldüğü vurgulanmıştır (77). Keitner ve arkadaşları (1996) ise, 74 bipolar tip I bozukluğa sahip hastanın yarısından çoğunda rezidüel depresif (%54) ve manik (%68) belirtiler kaldığını belirtmişlerdir (78). 23

Çalışmamızda, bipolar bozukluk ve sağlıklı kontrollerde sitokin reseptör düzeylerinin yanısıra yukarıda tanımlanmış olan özellikler nedeniyle, bazı eşik altı belirtilerle seyreden ötimik bipolar hastalarda daha kararlı formlar olan plazma çözünür IL-2 reseptörü (sil-2r), çözünür IL-6 reseptörü (sil-6r) ve çözünür TNF reseptörünün (stnf-ri) belirtisiz ötimik bipolar hastalarla ve sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında yükselmiş olabileceği ve bu nedenle eşik altı belirtilerle seyreden bipolar hastalarda ılımlı bir immün aktivasyonun olabileceği varsayılarak bu üç grup arasında plazma sil-2r, sil-6r ve stnf-ri düzeyleri arasındaki ilişkinin araştırılması hedeflenmiştir. 24

B. YÖNTEM ve GEREÇLER 1. Hasta ve Kontrol Grubu Seçimi Hasta Grubu Seçimi: DSM-IV TR ölçütlerine göre bipolar bozukluk tanısı almış olup, Bakırköy Prof Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Raşit Tahsin Duygudurum Merkezi nde düzenli olarak izlenen hastalar arasından, ötimik dönemleri eşik altı belirtilerle seyreden 22 ve belirtisiz seyreden 23 hasta alınmıştır. Çalışmaya dahil edilen bütün hastalar için geçirilmiş medikal öykü, EKG (Elektrokardiyografi), EEG (Elektroensefalografi), fiziksel muayene, tam kan sayımı, biyokimya analizleri, tiroid ve karaciğer fonksiyon testleri incelenmiştir. Kontrol Grubu Seçimi: Sağlıklı kontrol grubuna dahil edilen 23 kişinin, son üç hafta içerisinde herhangi bir ilaç tedavisi almamış olmaları ve fiziksel olarak sağlıklı olmaları göz önüne alınmıştır. Çalışmaya dahil edilen bütün kişiler için geçirilmiş medikal öykü, EKG, EEG, fiziksel muayene, tam kan sayımı, biyokimyasal analizleri, tiroid ve karaciğer fonksiyon testleri incelenmiştir. Ayrıca yaş, cinsiyet, etnik ve demografik özellikleri açısından bipolar hastalarla benzer özelliklere sahip, herhangi bir psikiyatrik bozukluk öyküsü olmayan bireyler bu gruba dahil edilmiştir. Çalışmaya alınan bütün kişiler (hasta ve kontrol grubu dahil) için bilgilendirilmiş onay formu imzalatılmış, Young Mani Derecelendirme Ölçeği (YMDÖ) (93), Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HAMDÖ) (94) ve sosyodemografik form verilmiştir. Dahil Edilme Ölçütleri: Hastaların DSM-IV TR ye göre bipolar I tanısı almış olup ötimik dönemde bulunmaları Eşik altı belirtileri olan hastaların izlem formlarında kan alımı öncesinden başlayarak en az iki ay süreyle bipolar mani ya da depresyon için en az iki ve üzerinde belirti bulunması, Hastaların YMDÖ skorunun 7 ve HAMDÖ skorunun 8 in altında olması, 18 45 yaş aralığında olmaları 25

Dışlama Ölçütleri: Çalışmaya alınan bütün kişilerin; son 3 hafta boyunca enfeksiyon hastalıkları, herhangi bir allerjik yada dermatit yada tanımlanmış medikal hastalık öyküsü ve glukokortikoid tedavisini gerektirecek herhangi bir başka hastalığının olması, Epilepsi, demans ve tiroid hastalıkları Kafa Travması geçirmiş olmaları Mental Retardasyonlarının olması Diğer DSM-IV birinci eksen ektanılarının varlığı Haftada 5 birim veya daha fazla alkol ve günde 3 ya da daha fazla fincan kafein tüketimi olması, Madde bağımlılığı ya da madde kötüye kullanımı tanısı almış olması, Hamile veya emziren kadınlar Okuma-yazma bilmiyor olmaları 2. İşlem Yolu Örneklerin Toplanması: Çalışmamızda hasta ve kontrol grubundan sabah saat 8 10:00 saatleri arasında steril heparinli vakutainer tüplere 10 ml venöz kan alınmıştır. Alınan kan örnekleri 2500 rpm de 10 dk santrifüj edilmiş ve plazma örnekleri toplanıp ve ependorf godelere konulmuştur. Bunu takiben plazma örnekleri -70 o C de sitokin düzeylerine bakılana kadar muhafaza edilmiştir. Plazma örneklerinin, sil-2r, sil-6r ve stnf-ri düzeyleri ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) yöntemi çalışıldığı gün oda ısısında erimesi sağlanmıştır. ELISA Yöntemi ile sil-2r, sil-6r ve stnf-ri Düzeylerinin Ölçülmesi Çözünür IL-6R Tayini: Deneylerimizdeki insan sil-6r kitinde (Biosource) sandwich ELISA metodu kullanılmıştır. İnsan sil-6r ne spesifik antikor 96 kuyucuklu plaklara kaplanmıştır. sil-6r ELISA kitinin aşamaları Şekil 3 de özetlenmiştir. Konjugat dışında tüm ELISA kitinde bulunan standart dilüsyon tamponu, standart, 96 kuyucuklu ELISA plağı ve plazma örnekleri, çalışmaya başlamadan en az 1 saat önce dolaptan çıkartılarak oda sıcaklığına gelmeleri beklenmiştir. 26

Standart ve Örneklerin Hazırlanması: Kitte bulunan 10000 pg/ml konsantrasyonundaki standart, standart dilüsyon tamponuyla dilue edilmiştir. Dilüsyon sonrası standartlar seri dilüsyonlar yardımıyla 4000 pg/ml, 2000 pg/ml, 1000 pg/ml, 500 pg/ml, 250 pg/ml, 125 pg/ml ve 0 pg/ml konsantrasyona ayarlanmıştır. -70 o C de saklanan plazma örneklerinin oda ısısında çözünmüştür. Çözündükten sonra her bir plazma örneği 1:100 oranında standart dilüent tamponuyla dilüe edilip, ELISA çalışma aşamalarına hazır hale getirilmiştir. Standart ve Örneklerin ELISA Kuyucuklarına Konulması: Standart ve örnekler uygun şekilde dilüe edildikten sonra 96 kuyucuklu sil-6r antikoruyla kaplı kuyucuklara konulmuştur. Bu amaçla her bir kuyuya 50 µl plazma örneği ve 50 µl standartlar pipetlenmiştir. Daha sonra yine her bir kuyucuğa 50 µl biyotinlenmiş anti-sil-6r (biyotin ile konjuge) pipetlenmiş ve plağın yüzeyi şeffaf örtü ile kapatıldıktan sonra plak oda ısısında 2 saat inkübe edilmiştir. Yıkama Aşaması: 2 saatlik inkübasyon aşamasını takiben plağın yıkama aşamasına geçilmiştir. Yıkama işlemi otomatize ELISA yıkayıcısı (ELX50, BIO-TEK Instruments) kullanılarak yapılmıştır. Bu işlem, plaktaki sıvılar aspire edildikten sonra otomatize olarak her bir kuyucuğa verilen 0,4 ml yıkama solüsyonu ile 4 kez yıkanmıştır. Streptavidin-HRP Solusyon İlavesi: Yıkama aşamasını takiben her bir kuyucuğa 100 µl Streptavidin-HRP solusyonu konulmuştur. Plağın yüzeyi şeffaf örtüyle kapatılmış ve 30 dakika oda ısısında inkübe edilmiştir. Yıkama Aşaması: 30 dakikalık inkübasyon aşamasını takiben plak 4 kez ELISA yıkayıcısında (ELX50, BIO-TEK Instruments) yıkanmıştır. Kromojen İlavesi: Yıkama aşamasını takiben plağa 100 µl stabilize edilmiş kromojen ilave edilmiştir. 30 dakika oda ısısında karanlıkta plağın inkübasyonu yapılmıştır. Reaksiyonun Durdurulması: Plaklara 100µl 0.5N H 2 SO 4 içeren stop solusyonu ilave edilip reaksiyon durdurulmuştur. 27