Prof. Dr. Sibel Barış Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı Antalya - TARK 2015 Kılavuzlar TARD Pediyatrik Anestezi Komitesi tara9ndan hazırlanmış<r Preopera'f Değerlendirme Kılavuzu u Preopera'f değerlendirme kılavuzu u Zor havayolu kılavuzu u Kan ve kan ürünü transfüzyonu kılavuzu u Hipotermi kılavuzu u Derlenme takip kılavuzu u Preopera'f açlık süreleri u Medikal öykü u Fizik muayene u Preopera'f testler u Berrak sıvı u Anne sütü 2 saat önce 4 saat önce u Formül mama 4-6 saat önce u KaI gıda 6 saat önce u Mide boşalmanın gecik'ği durumlar ve yağlı, et içeren öğün sonrası 8 saat açlık önerilmektedir. u Berrak sıvı u Anne sütü 2 saat önce 4 saat önce u Formül mama 4-6 saat önce u KaI gıda 6 saat önce u Mide boşalmanın gecik'ği durumlar ve yağlı, et içeren öğün sonrası 8 saat açlık önerilmektedir. Smith I, Kranke P, Murat I, et al. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. EJA 2011; 28: 556-69. Soredie E, Eriksson LI, Hirlekar G, et al. Preoperative fasting guidelines: an update. Acta Anaesthesiol Scan 2005; 49: 1041-7. Smith I, Kranke P, Murat I, et al. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. EJA 2011; 28: 556-69. Soredie E, Eriksson LI, Hirlekar G, et al. Preoperative fasting guidelines: an update. Acta Anaesthesiol Scan 2005; 49: 1041-7.
u Gestasyonel yaş u Fiziksel ak'vite ve fonksiyonlar? u Doğum kilosu u Önceki anestezi deneyimleri u Prematürite? u Aşı uygulanması u YB da kalış süresi u İlaç kullanımı u Ven'latör tedavisi u Pasif sigara içiciliği u Mevcut hastalıklar, kalıtsal hastalıklar u Kayıp veya sallanan dişler u Kranyofasyal anomali u Sendromik yüz u Mikrogna' u Ağız açıklığında kısıtlılık u Boyun hareketlerinde kısıtlılık Fizik Muayene - KVS Fizik Muayene - SS u Anormal kalp sesi u Üfürüm varlığı u Siyanoz atağı u Gelişme geriliği u KKH varlığı u Taşipne u Anormal akciğer sesi u Yardımcı solunum kaslarının kullanımı u Preop SpO2 değeri u ÜSYE varlığı u AsIm ÜSYE ÜSYE Atelektazi Desaturasyon Bronkospazm Laringospazm Krup
AsIm Obstrük'f uyku apnesi Komplikasyon riski é Postop YB Grade 1 Cerrahi, ASA I hasta Grade 2 Cerrahi, ASA I hasta Grade 3 Cerrahi, ASA I hasta Grade 4 Cerrahi, ASA I hasta Preopera'f teste ih'yaç yoktur Ru'n preopera'f teste ih'yaç yok Tam kan sayımı, idrar analizi, RFT (BUN, Kr) Tam kan sayımı, idrar analizi, RFT (BUN, Kr) ASA I hastada Akciğer grafisi EKG Cerrahiye bağlı gereksinim Kardiyak cerrahi Kardiyak cerrahi PT, aptt, INR u Kanama hikayesi, kolay morarma u Ailede kanamalı hastalık öyküsü u KC hastalığı, malabsorbsiyon, malnütrisyon gibi koagülopa'ye yol açan durumlar u Kanama riski yüksek cerrahiler
u Grade II ve üzerinde olan üfürümler u Diastolik üfürüm u Kötü egzersiz toleransı veya beslenirken intolerans u Siyano'k epizotlar u Periferik nabız anormalliği u Siyanoz, solukluk, zayıf kapiller geri dolum u Başka sistemlerde konjenital anomali varlığı İlaç veya ilaç kombinasyonları hastaya özgü özellikler gözönünde bulundurularak hazırlanmalı; hasta yaşı, kilosu, ilaç allerjisi sorgulanmalıdırö Siyano'k ve asiyano'k konjenital kalp hastalığı olan, proste'k kapak cerrahisi geçiren hastalarda profilak'k an'biyo'k tedavisi de uygulanmalıdır. The pediatrician s role in the evaluation and preparation of pediatric patients undergoing anesthesia. Pediatrics 2014; 134:634-41. u Vücut boşluklarının açılmadığı cerrahiler u İyi kontrol edilebilen, büyük fizyolojik değişikliklerin olmadığı cerrahiler u Büyük sıvı ve kan volüm değişikliklerinin olmadığı cerrahiler u Postopera'f dönemde anestezi ve cerrahi açıdan ciddi komplikasyon olasılığının olmaması u Postopera'f ağrının oral ilaçlarla giderilebilir olması u Geçmişinde prematürite olmaması (yaş>36 haia veya postkonsepsiyonel yaş > 60 haia) u Hikayesinde obstrük'f uyku apnesinin olmaması Zor Havayolu Kılavuzu Von Ungern-Sternberg BS, Habre W. Pediatric anesthesia- potential risks and their assessment: part II. Pediatric Anesthesia 2007; 17:311-20. u Erişkinlerde İlk Havayolu kılavuzları u ASA 1993 u DAS 2003 u Pediyatrik u Weiss M 2010 u APA ve DAS 2012 / Çalışma Grubu u Zor maske ven'lasyonu u Zor entübasyon u Ven'le edilemez, entübe edilemez Schmidt AR, Weiss M, Engelhardt T. The pediatric airway. Basic principles and current developments. Eur J Anaesthesiol 2014; 31:293-9. Black AE, Flynn PER, Smith HL, et al. Development of a guideline for the management of the unanticipated difficult airway in pediatric practice. u Havayolu Dişler Uvulanın görünümü, damağın şekli, mandibuler boşluk Boyun muayenesi Mallampa' Hiyomental mesafe u Ven'latör tedavisi? u Sendromik durum?
u Normal solunum fonksiyonu olan bir hastada maske ve saf oksijenle O 2 saturasyonunun %90 ve üzerinde devamının imkansız olmasıdır Deneyimli bir anestezis'n en az 3 deneme sonucu entübasyonu gerçekleş'rmesidir Schmidt AR, Weiss M, Engelhardt T. The pediatric airway. Basic principles and current developments. Eur J Anaesthesiol 2014; 31:293-9. Black AE, Flynn PER, Smith HL, et al. Development of a guideline for the management of the unanticipated difficult airway in pediatric practice. Zor MV %100 O 2 ver Yardım iste u Erişkinlerde insidans Zor entübasyon %5.8 Zor ven'lasyon %0.15 u Çocuklarda insidans Zor entübasyon %0.42 Zor ven'lasyon %0.02 Düşün Çeneyi öne çek /ileri it Omuz altına rulo koy <2 Y Başa nötral pozisyon >2 Y Krikoid basıncı ayarla İki kişi ile balon maske ventilasyonu Zor MV nun nedenini belirle Yüzeyel anestezi Laringospazm Gastrik distansiyon-og/ng Değiştirmeyi düşün Devre Maske Konnektör Ekipman sorunu varsa ambu ile değiştir, anestezi makinesini kullanma Anesteziyi derinleştirmeyi düşün CPAP kullan Hala gelmediyse tekrar yardım iste Anesteziye devam / CPAP Anesteziyi derinleştir (propofol) Relaksan kullandınsa entübe et Entübasyon başarılı değilse beklenmeyen zor entübasyon algoritmeasını takip et Zor Direkt laringoskopi %100 O 2 ver, anesteziye devam Yardım iste Evet Devam Havayolu uygun SpO 2 >%80 Düşün SGH malpozisyon/ blokaj Ekipman malfonksiyonu Bronkospazm Pnömotoraks Uyandır Hayır Devam SpO 2 <%80 Entübasyon Relaksan düşün Başarısız EE/VE
Zor Direkt laringoskopi %100 O 2 ver, anesteziye devam Yardım iste Zor Direkt laringoskopi %100 O 2 ver, anesteziye devam Yardım iste DL: 4 den fazla yapma Kontrol et: Boyun fleksiyon / baş ekstansiyon Laringoskopi tekniği Eksternal laringeal manüpilasyon kaldır veya düzenle Vokal kordlar açık ve immobil (paralizi yeterli) Kötü görünüş; buji, düz bleyd, ETT ölçüsü Entübasyon İyi oksijenize olmasına karşın başarısız entübasyon SGH (LMA) yerleştir 3 defadan fazla değil Oksijenasyon ve ventilasyon Ventilasyon yetersizse SGH (LMA) numarasını artır Anestezi ve cerrahi planını modifiye et SGH nun cerrahi ile güvenliliğini değerlendir Yardım gelmediyse tekrar iste Güvenli değilı Güvenli Başarısız entübasyon Yetersiz ventilasyon %100 O 2 ver Yardım iste Başarısız oksijenasyon, FiO2 1.0 iken SpO2<%90 Güvenli SGH için FOE (tek defa) Entübasyonu doğrula, SGH u yerinde bırak, cerrahiye devam et FiO2 1.0 Baş pozisyonunu düzelt ve baş geri/çene ileri Orofaringeal havayolu veya SGH yerleştir İki kişi ile balon-maske ventilasyonu yap Gastrik distansiyonu yönet (OG/NG) Yüz maskesine dön Baş pozisyonunu düzelt Oksijenasyon ve ventilasyon İki kişi maske-balon ventilasyon CPAP ve oro/nazofaringeal havayolu Gastrik distansiyonun yönetimi (OG/NG) Non-depolarizan relaksanları geri çevir SGH ile başarısız entübasyon Başarıısız oksijenasyon ve ventilasyon Entübasyon teşebbüslerini takiben; havayolu travmasını ve kontrollü ekstübasyonu düşün Eğer veküronyum/rokuronyum kullanılıyorsa, tam döndürme için 16 mg/kg sugammadeks düşün Çocuğun durumu kötüleşiyorsa kurtarma teknikleri için hazırlan Eğer hala gelmediyse tekrar yardım iste Erişkin ve çocuk arasındaki farklılıklar KBB mevcut Eritrosit transfüzyonu Bir uzman çağır KBB den yardım iste Trombosit transfüzyonu Taze donmuş plazma KBB mevcut değil Perkütan kanül krikotirotomi, Trakeal jet ventilasyon (basınç kısıtlı) Masif transfüzyonun metabolik sonuçları Kanama önleyici yardımcı yöntemler Başarısız
Tablo&1.Prematür,termveküçükbebeklerdeyaşagörenormalHbdeğerleri & Term&(g/dL)& Prematür&&(g/dL)& Doğum& 19.3 Termdenbiraz düşük 15&gün& 16.6 15.4 Hb nin&en&düşük&olduğu&yaş& 9B12hafta 6B10hafta Ortalama&en&düşük&Hb&düzeyi& 11.2 9.4 4&ay& 12.2 11.7 6&ay& 12.5 12.4 İlk 24 saa'n içinde Hb<12 g/dl Htk <%20 ve re'külosit sayısı düşük anemi bulguları var Htk <%30 ve FiO2 >%35 ile CPAP uygulanan veya apne, bradikardi, taşikardi var ve kilo alması düşük Htk >%35 ve hook ile O2 alan veya MAP > 6 cmh2o ile IMV uygulanan Htk >%45 ve siyano'k kalp hastalığı olan Kan kaybı total kan hacminin %10 dan fazla olan Tahmini kan volümünün >%15 ini geçen akut kanama Diğer tedavilere yanıt vermeyen hipovolemi Postopera'f anemi (Hb <10 g/dl) Ciddi kardiyopulmoner hastalığı ve preopera've Hb <12 g/dl Hb <7 g/dl olan ciddi kronik hastalığı olan hastalar Hb > 10 g/dl nin üzerinde ise nadiren, <6 g/dl nin alinda ise nerdeyse her zaman transfüzyon gereklidir. Hb 6-10 g/dl arasında ise transfüzyon yetersiz oksijenizasyona bağlı komplikasyon riski göz önüne alınarak yapılmalıdır. Tek bir Hb değerinin kullanılması doğru yaklaşım değildir. Eğer uygunsa, preopera'f ve intraopera've kan toplanması ve tekrar infüzyon, akut normovolemik hemodilüsyon ve kanama azalicı yöntemler (kontrollü hipotansiyon gibi) uygulanabilir. Otolog kan kullanımında allojenik kana göre daha liberal yaklaşım tercih edilebilir. Eritrosit transfüzyonu Masif kanamalarda Hb>8 g/dl sürdürülmeli Stabil hastalarda Hb 7 g/dl yeterli = Tahmini kan volümü X (İdeal Hkt Mevcut Hkt) / Transfüze edilecek kanın Hkt Trombosit transfüzyonu <50000-100000 μl ve invaziv cerrahide Dolaşan kan hacminin >%40 kanama olduğunda 10-15 ml/kg Yenidoğan ve hayatın ilk 4 ayı Çocukluk ve adölesan dönemi <100000/mm3 ve kanama varsa <50000/mm3 ve kanama varsa <50000/mm3 ve invazif işlemler <50000/mm3 ve invazif işlemler <20000/mm3 ve klinik stabil <100000/mm3 ve klinik stabil değilse <20000/mm3 ve kemik iliği yetersizliği ile kanamaya ait risk faktörü varlığı Trombosit sayısı normal fakat işlev bozukluğu olup kanama varsa
Karaciğer cerahisi K vitamini eksikliği DIC ve Massif transfüzyona bağlı dilüsyonel koagülopa' von Willebrand hastalığı veya hemofili A gibi koagülasyon faktör eksiklikleri Dozu 10-15 ml/kg dır Hipokalsemi Hiperkalemi Hipomagnezemi Asit- baz bozuklukları Hipotermi Otolog transfüyon Akut normovolemik hemodilüsyon (4-6 aydan önce kontrendike) An'trombozis (Traneksamik asit, apro'nin) Desmopressin (FVIII ve vwf eks) Rekombinant faktör VII? Fibrinojen konsantresi (hipofibrinojenemide) Protrombin kompleksi (FII, VII, IX içerir) Çocuk hastanın geniş vücut yüzeyine sahip olması Göreceli büyük kafa Cilt ali yağ dokusunun az olması İnce cilt yapısı Prematürite ve YD dönem Major cerrahi Soğuk ameliyat odası Soğuk sıvı ve kan Soğuk ven'lasyon havası... Risk Periferik vazokonstrüksiyon Oksijen tüke'minin artması ve hipoksemi Metabolik asidoz Hipoglisemi Oksijen disosiasyon eğrisinin sola kayması Trombosit fonksiyonlarında bozukluk PıhIlaşma faktörlerinde disfonksiyon Hemodinamik instabilite İlaç metabolizmasında uzama Postopera'f respiratuar yetmezlik Postopera'f apne u Preopera'f dönemden i'baren hipotermiden korunmalı u Ortam ısısı düzenlenmeli u İV ve yıkama sıvıları ısıilmalı u Cerrahi alandan ısı kaybı önlenmeli u Solunum havası ısıilmalı u Ak'f ısıtma yapılmalı u Sıcak hava üfleme sistemleri, elektrikli bawaniyeler, radyan ısıicılar
Derlenme Takip Kılavuzu İlk değerlendirme Derlenme Takip Kılavuzu Monitörizasyon Derlenme Takip Kılavuzu Servise Taburcu Kriterleri