Yrd. Doç. Dr. Ünal ULUCA
KEMİKLERDE BÜYÜME Kemik büyümesi, fertilizasyonun altıncı haftasında başlar, puberte boyunca devam eder, iskeletin bazı bölümlerinde ise 25 yaşa dek devam eder. Kemik dokusunun % 30 unu organik (osteoblast ve osteoklast türevlerinden oluşan hücreler ile birlikte kollajen, sialoprotein, osteopentin, osteonektin, asit glikoprotein, osteokalsin, fibronektin), % 70 ini de mineralize yapı (hidroksiapatit kristaller, kollajen fibriller içine gömülü kalsiyum, fosfor, magnezyum, çinko gibi iyonlar ve C, D, K vitaminleri) oluşturur.
İskelet sisteminin % 80 i kortikal kompakt kemikten, % 20 si ise trabeküler kemikten oluşur. Trabeküler kemik kafatası ve pelvisteki yassı kemikler ve uzun kemiklerin uçlarında bulunurken, kortikal kemik yapısı uzun kemiklerde bulunur. Trabeküler kemikte turnover daha hızlıdır. Kemiklerin enine büyüyüp kalınlığının artması kıkırdak matriks gerektirmeyen intramembranöz kemikleşme (periostal ossifikasyon) ile olur. Uzunlamasına büyüme ise kıkırdak matriks gerektiren enkondral kemikleşme ile olur.
Uzun kemiklerin epifiz ve metafizleri arasında katlardan oluşmuş BÜYÜME PLAĞI bulunur. çeşitli Eklem kıkırdağı Epifiz Epifizyal arter Büyüme plağı Metafiz Nutrient arter İlik boşluğu Perikondriyum Perikondriyal arter Metafizyel arter Kortikal kemik
Kemik mineral depolanması kemik şekli, kuvveti ve yapısını belirler. Büyüme, biçimlenme (modeling), yeniden biçimlenme (remodeling) ve yıkım ile belirlenir, yapım ve yıkım birbirini izler. Çocukluk ve adolesanda büyüme esnasında modeling ile iskelet sistemi şekillenir. Modelingde hem intramembranöz hem de enkondral kemikleşme rol oynar.
Pubertenin tamamlanmasından sonra kemik kütlesinin % 90 ına ulaşılır. Puberte öncesi dönemde ise, kemik kütlesinde artış hızı yaklaşık % 5 kadardır. Ağırlık bindirici egzersiz zirve kemik kütlesine çok büyük katkıda bulunur.
Beslenme ve Kemik Gelişimi Kalsiyum ve D vitamini başta olmak üzere beslenme ile kemik sağlığının korunması, yıllardır vurgulanmaktadır. Normal değerler içinde olmak koşuluyla, vücut kitle indeksi ile kemik mineral dansitesi arasında pozitif korelasyon vardır. Bunun tersi durumu obezite (adipozitenin iskelet gelişimine olumsuz etkisi-kırık riskinin artması) ve anoreksiyada (kemik dansitesinde azalma) görülmektedir.
Beslenme ve Kemik Gelişimi Beslenme ile alınan kalsiyum; kemik ve kıkırdak matriksin normal mineralizasyonunda, kemik döngüsünde (yeniden yapılanma) ve zirve kemik kütlesine erişmede etkili olur. Özellikle adolesanların yetersiz kalsiyum alımı, yaşamın ileri dönemlerindeki obezite, osteoporoz, hipertansiyon gelişimi ile doğru orantılıdır.
Bu nedenle yeterli tüketimin önemi vurgulanmalı, optimal kalsiyum kaynakları seçilmeli (örneğin brokoli gibi okzalat içeriği düşük kalsiyumdan zengin yeşil sebzeler, kalsiyumdan zenginleştirilmiş gıdalar), annebabalar süt tüketimleri açısından örnek olmalı, yemeklerde süt içimi desteklenmeli, laktoz intoleransına dikkat edilerek gerekli önlemler açıklanmalıdır. Bebeklerin beslenme şekilleri de önemlidir, anne sütünün kalsiyumdan yararlanımı % 58 iken, formulada bu oran % 38 dolayındadır.
Kemik sağlığı açısından beslenmede zirve kemik kütlesine olumlu katkıları olduğundan yeterli protein alımına dikkat edilmelidir. Aksine yetersiz protein alımı IGF-1 sentez ve etkisinde azalmaya yol açarak kemik boyuna büyümesini de engeller. Ancak diyet proteinin metabolize edilmesiyle oluşan total asit yükü nedeniyle idrar kalsiyum ekskresyonunu arttırdığı da göz önüne alınmalıdır.
Benzer şekilde diyetteki sodyum idrar kalsiyum atılımını arttırırken (Na ve Ca, proksimal tubulusta aynı transport sistemini kullanır), meyve ve sebzelerle alınan potasyum ve bikarbonat tersine kalsiyum atılımını azaltır.
Kemik gelişiminde kalsiyum metabolizması ile birlikte çalışan D vitaminin de yeterli alınması gerekir (400 IU/gün). D vitamininin kemik hücrelerinin hem fonksiyon hemde metabolizması üzerine birçok etkisi vardır. Kemik matriks proteinlerinden osteokalsin ve indirekt olarak da tip1 kollajen, alkalen fosfataz trankripsiyonu D vitamini ile stimüle olur. D vitamini ayrıca çok önemli bir kemik rezorpsiyon hormonudur. osteoklastların formasyonunu arttırır.
Mineralizasyona yardımcı olan, osteoblast ve osteoklast prekürsörlerinde yer alan reseptörlerle etkili olan, kalsiyum ve fosfor abrobsiyonunu ayarlayan D vitamin in eksikliği, çocuklarda rikets, erişkinlerde osteomalazinin gelişmesine yol açar. Güneş ışınlarının etkisi ile deride sentez edilmesi yanı sıra diyetle (süt, soğuk tuzlu su balıkları gibi) de alınır. Özellikle deri yoluyla sentezin kısıtlı olduğu durumlarda (güneş), diyetle alım daha da önem kazanır.
OSTEOPOROZ Osteoporoz kemikte mineral-matriks oranında değişiklik olmaksızın organik ve mineral matriks kütlesinde birlikte azalma sonucu oluşur. Azalmış kemik kütlesi kemik dokusunun bozulması, müteakiben kemik frajilitesi ve kırılmasının artması ile karekterize sistemik bir iskelet hastalığıdır Osteoporoz mineralizasyonu normal bir kemiğin birim hacmine isabet eden kitlenin yani dansitenin azaldığı bir durumdur. Osteoporoz primer veya sekonder nedenlerle oluşur.
Primer osteoporoz 1. İdyopatik jüvenil osteoporoz 2. İdyopatik (nedeni tam aydınlatılamayan premenapozal kadın, genç ve orta yaşlı erkek, 3. İnvolüsyonel (Tip I postmenapozal Tip II senil)
İdyopatik Jüvenil Osteoporoz (İJO) 8-14 yaşları arasında kendisini gösterir. Hastalık akut bir gidiş gösterir fakat self-iimited bir hastalıktır. 5 yıl içinde belirgin olarak düzelme gösterir. Bu durum daha ziyade püberteye girildiği yaşta, 14 yaşında düzelmektedir. Patogenezde bazı hormonal faktörlerin sorumlu olabileceğini düşünülmektedir Hastalığın kliniği hafif osteopeniden, ağır, çok sayıda kırıklara kadar değişir. Kemik ağrısı en önemli semptomdur. Kemik ağrısı alt ekstremitelere lokalizedir, yürümeyle artış gösterir, bu da yürümeyi daha da güçleştirir.
Bir diğer sık görülen bulgu vertebra ağrısıdır. Bel ağrısı jeneralizedir. Ayak ve ekstremitelerde derin ağrı görülebilir Yük taşıyan ekstremitelerde metafizeal bölgede kırıklar oluşur. Uzun kemiklerde rekürren multipi fraktürler gelişir. İleri düzeyde kifozlu bazı hastalarda toraks volümü azalır, total akciğer volümü ve egzersiz toleransı bozulabilir. Restriktif tipte solunum problemleri de gelişebilir. Konvansiyonel grafilerde osteopeni, vertebralarda konkavlaşma, ağırlık taşıyan kemiklerde fraktürler görülebilir. Fraktürler yük taşıyan kemiklerin metafizierinde görülür.
Konvansiyonel radyografılerde belirgin kemik kaybı olmadan osteoporoza ait belirti görmek mümkün değildir. Uzun kemiklerin metafizlerinde ve vertebrada kompresyon görülebilir Ca, P ve ALP bazı hastalarda normal iken, bazılarında plazma ALP da hafif artış gözlenmiştir. DEXA ile yapılan kemik yoğunluğu ölçümleri ile erken dönemde tanı konulma olanağı vardır.
Osteporoz tanımı (DEXA) kullanılarak elde edilen değerlere ve kırık varlığına göre yeniden düzenlenmiştir. T skoru: Kemik kütlesinin genç yetişkin referans populasyonun ortalama doruk kemik kütlesi ile kıyaslamasının standart deviasyon olarak tanımlanmasıdır. Z skoru: Ölçülen kişinin kemik kütlesinin yaş ve cinse göre referans değer ile kıyaslanarak standart deviasyon olarak tanımlanmasıdır.
Erişkinler için kullanılacak T skoruna göre sınıflandırma yapılmaktadır: Normal: T skoru genç yetişkin ortalamasına göre 1 standart deviasyona kadar olan kemik mineral dansitesideğerleri(t skoru 1 in altında) Osteopeni (Düşük kemik dansitesi): T skoru genç yetişkin ortalamasına göre -1 ve 2.5 standart deviasyon arasında olan kemik mineral dansitesi değerleri Osteoporoz: T skoru genç yetişkin ortalamasına göre 2.5 standart deviasyonun altında olan kemik mineral dansite değerleri adolesana yakın vakalar Z skoru ile değerlendirilmeli
Doruk kemik kitlesi 20 yaşına doğru oturmaktadır. Ancak bu doruk 30 yaşına kadar gecikebilmektedir. Bu açıdan hiç olmazsa 20 yaşına kadar olan gençlerde Z skoru tercih edilmelidir. Adolesan ve gence ait kemik biokimyasal markırları normal değerleri erişkinlerden farklıdır. Bu döneme ait değerler kullanılmalıdır.
Biyokimyasal göstergeler ile hem yapım hem de yıkım değerlendirmesi yapılabilir. Yıkım göstergeleri olarak idrar hidroksiprolin, tip 1 kollajen piridinyum çapraz bağı (serbest veya bağlı piridinolin, serbest veya bağlı deoksipiridinolin) ve tip 1 kollajen çapraz bağ telopeptidleri (aminoterminal ve karboksiterminal) incelenir. Yapım göstergeleri ise serum alkalen fosfataz, kemik spesifik alkalen fosfataz, osteokalsin, tip 1 kollajen propeptidlerinin analizini içerir.
Hastalık tedavisiz düzelebilir ancak oluşacak sekel fonksiyon bozukluğuna yol açabilir. Temel strateji vertebrayı korumaktır. 1,25 dihidrokolekalsiferol, bu hastalıktaki kalsiyum malabsorpsiyonunu düzeltmede kullanılmıştır. Kalsiyum takviyesi tavsiye edilmiştir. MultipI metafizeal ve vertebra kınkları olan İJO'lu hastalarda bisfosfonat tedavisi ile klinik ve laboratuar olarak iyi sonuç alınmış ve kemik rezorpsiyonu hızlı bir şekilde süprese olmuştur GH ve İGF-I tedavisinin faydalı olacağını bildirilmektedir. Fizik tedavi gibi konservatif yaklaşımlar faydalı olabilir.
Adolesan kırıkları ve osteoporoz Kırıklar hayatın puberte ve yaşlılık döneminde daha fazla oluşmaktadır. Bunun sebebi pubertede hızlı kemik şekillenmesinin ve yetersiz birikimin olması, yaşlılıkta ise kemik kaybının ön plana çıkmasıdır. Puberte kırıkları genellikle uzun kemiklerde görülür ve % 67 oranında travma sonrası gelişirken %33 oranında ise minimal travma söz konusudur Erkek çocuklarda kızlara nazaran daha yüksek orandadır.
Büyüme esnasında iskeletin bazı bölgelerinde relatif zayıflığa neden olarak kemik boyutları ile mineralizasyon arasındaki uyumsuzluk gösterilmektedir. Bu muhtemelen kemiğin endosteal gelişiminin yavaş olmasına karşılık puberteye özgü olarak kemiğin boyuna büyümesi ve periosteal genişlemenin hızlı olmasından kaynaklanmaktadır.
Gecikmiş puberte ve osteoporoz Pubertal kızlarda estradiol kemik mineral kazanımında en önemli faktördür ve gecikmiş pubertede kemik turnoverinde azalmadan sorumludur. Seks steroidleri pubertede kemik gelişiminde önemli rol oynadıklarından adolesanlarda pubertenin gecikmesi osteoporoz riskini artırmaktadır
Konstitüsyonel puberte gecikmesi anamnezi veren adültlerde belirgin osteopeni ve fraktür riskinde artış saptanmış ve daha düşük spinal kemik mineral yoğunluğu gösterdiği görülmüştür. Gecikmiş puberte kendi haline bırakıldığında boy normal sınıra gelmekte, ancak doruk kemik kitlede kayba neden olmaktadır. Bu nedenle testosteron ve estradiolle puberte indüklenmelidir.
İdiyopatik osteoporoz: Genç erişkinlerde her iki cinste de görülen etyolojisi kesin olarak bilinmeyen, omurga, kaburgalar ve iskeletin uzun kemiklerinde kırıklarla seyreden tiptir. Klinik gidiş hafif veya ağır olabilir. Ancak genelde ilerleyici ve tedaviye dirençlidir.
Osteoporozda Klinik Bulgular Ağrı Kalça, vertebra ve ön kol kırıkları Postürel değişiklikler Boy kısalması Pulmoner yetmezlik GIS yakınmaları Psikososyal bozukluklar.
Gençlikte olan kırıklar 3 özelliği nedeniyle yaşlı kırıklarından ayrılırlar 1. Uzun kemik kırıkları daha fazladır 2. Büyük bir travma sonrası olur. 3. Erkeklerde kızlardan daha fazla oluşur.
Osteoporoz Tedavisi 12 ay süreyle 10 mg/gün dozda alendronat ve 1000 mg/gün kalsiyum verilir. Dirençli vakalarda stronsiyum ve PTH düşünülebilir
Osteoporoz için bilinen risk faktörleri Genetik Hayat tarzı Beslenme Beyaz ve Asyalı olmak Aile hikayesi Düşük ağırlık Sigara İnaktivite Kronik immobilizasyon Aşırı egsersiz (amenore) Geç menarş Puberte Düşük kalsiyum alınımı Vejeteryan diyet Aşırı alkol Sürekli fazla protein alınımı Fazla sodyum alımı
Osteoporoz için risk taşıyan Hastalıklar: Anoreksia Nervoza Çölyak Hastalığı Tirotoksikosis Hiperparatiroidism Cushing s Sendromu Tip I diyabet Osteogenesis imperfekta Romatoid Artrit Hemolitik Anemi sendromu Fenilketonuri Endometriosis Sarkoidoz Hiperprolaktinemi Akromegali Turner Sendromu
İlaç kullanımı ve osteoporoz riski: Tiroid replasman tedavisi, Glukokortikoidler, Lityum, Kemoterapi, GnRH agonistleri, Siklosporin, Heparin, Kumadin, Antikonvulsanlar Uyuşturucular: Kronik eroin kullananlarda trebaküler kemik kitlesi azalmaktadır. Bu durum kısmen gonadal eksiklikle ilişki gösterir. Değişiklikler ilacın kesilmesinden sonra reverzibl olmaktadır
Alkol ve osteoporoz Kronik alkolizmli hastalarda serum osteokalsininde azalma ve histomorfometrede osteoblast sayısında azalma, kemik formasyonunda süpresyon sonucu osteoporoz oluştuğunu göstermektedir. Kronik alkollülerde alkol alım süresiyle ilişkili olarak lomber vertebra ve femur boynu kemik kaybının olur. Alkol direkt olarak kemik formasyonunu deprese eder. Alkoliklerin önkol, lomber vertebra ve femur boynu kemik mineral yoğunluğu düşüktür.
Sigara ve osteoporoz Sigara içenlerde, içmeyenlere oranla vertebral kırıkların yaklaşık iki kat daha fazla görüldüğü bildirilmiştir. Tütün metabolitleri, zayıf androjenlerden östrojen yapımını azaltarak hidroksile metabolitler oluşturur. Ayrıca kan kortizol düzeyini artırarak 1,25-dihidroksi vitamin D dönüşümünü azaltır. Aynı zamanda C vitamini düzeyini de düşürür. Sigara içenlerde daha düşük kemik kütlesi ve daha hızlı kemik kaybı söz konusudur. Sigara içme femur boynu ve total vücut kemik kaybına yol açmaktadır
Kalsiyum desteği Genç erişkin çağda tüketilen kalsiyum miktarı, kemik gelişimi boyunca doruk kemik kitlesinin önemli bir belirleyicisi olmaktadır Diyetle alınan kalsiyum, kemik üzerindeki pozitif etkilerini, erişkin çağda olduğundan daha fazla büyüme gelişme periyodunda gösterir. 14-16 yaşındaki kızların kalsiyum desteği gördüğü bir başka çalışmanın sonucuna göre bu desteğin kemik yoğunluğu üzerindeki olumlu etkileri pubertenin başlamasından sonra da sürmektedir. Adolesan/genç adült 1200-1500 mg/gün kalsiyum almalıdır.
Fast food sisteminde sodyum, kolesterol ve yağlar özellikle doymuş yağların tüketim miktarı fazla, buna karşılık A ve C vitamini, kalsiyum ve posa içeriği yetersizdir Fosforun osteoporoz senaryosunda önemli bir rolü olduğu düşünülebilir. Fast food tipi diyet fosforla aşırı derecede yüklüdür. Kolalı içeceklerin fazla tüketimi ek fosfor yükü oluşturmaktadır. Serum fosfor düzeyi fosfat alımına bağlıdır. Hiperfosfatemi hipokalsemiye yol açarak hiperparatrodi ve osteoporoza neden olur.