HİPERTANSİYON Dr.Erhan Arıkan KEAH Acil Tıp Kliniği
Hipertansiyon (HT) dünyada yaklaşık 1 milyar hastayı etkileyen cok yaygın bir hastalıktır. Tüm tedavilere rağmen kronik HT hastalarının sadece %50 sinin kan basıncı kontrolu sağlanabilmektedir. Kontrol altına alınamayan HT hastalarında kan basıncı ile ilişkili kardiyovasküler mortalite artmaktadır.
Tanım ve Terminoloji Kan basıncı (KB); vasküler yapıdaki kanın akım sırasında damar duvarlarına yaptığı basınçtır. Hipertansiyon (HT); arteriyel KB nın normal değerlerin üstüne çıkıp sürekli yüksek olarak kalmasıdır. 120/80 mmhg altındaki kan basıncı değerleri normal olarak tanımlanmıştır.
Acil sevis pratiğinde 3 farklı sınıflama tanımlanmıştır : 1) Hipertansif Aciller 2) Zayıf kontrollü kronik hipertansiyon 3) HT tanısı olmayan hastalarda kan basıncının yüksek bulunması
1) Hipertansif Aciller : Yeni gelişen klinik sekel veya önemli tanısal test anormallikleriyle prezente olan akut end organ hasarını içeren durumlardır.
2) Zayıf kontrolü kronik hipertansiyon : Akut organ hasarı ve spesifik semptom olmadan HT tanısı olan hastaların kan basıncının yüksek bulunmasıdır. Bu klinik genellikle, tedaviye uyumsuz hastada veya yetersiz medikal tedavi varlığında olur.
3) HT tanısı olmayan hastada kan basıncının yüksek bulunması : Diğer klinik şekillere göre daha sık görülür. Acil servis başvurularında vital bulgular bakılırken veya tesadüfen evde kanbasıncı ölçümü sonrası tespit edilir. Bu hastaların %70 ınde kan basıncı yüksekliğinin devam ettiği ve HT tanısı aldığı gösterilmiştir.
Kronik HT patofizyolojisi Yaştan bağımsız olarak HT patogenezinde; Norohormonal bozukluklar Vaskuler bozukluklar Sodyum alımı Psıkolojık stress Obezite gibi pek çok predispozan faktör bulunmaktadır.
HT hastalarının %90 dan fazlasının patofizyolojisindeki neden saptanamamaktadır. Bu hastalar primer veya esansiyel HT tanısı alıp, etyolojisi idyopatik olarak tanımlanmaktadır. Etyolojisi tanımlanabilen hastalarda sekonder HT olarak adlandırılırlar.
Nörohormonal Bozukluk Nörohormonal Bozukluk : Norepinefrin, vazokonstrıksıyonun en potent stimülatörü olan sempatik sinir sisteminin en önemli nörotransmitteridir. Bu etki, periferik alfa adrenerjik reseptör (vaskuler düz kaslardaki) aracılığıyla gerçekleşir ve en fazla küçük çaplı arterioller üzerinde etkilidir.
Sempatik SS, ayrıca kalpteki beta adrenerjik reseptörleri uyarır, kardiyak output artar bu da stroke volumu arttırır. Sempatik aktivasyon, ayrıca böbrek üzerinde direk etkilidir. Sodyum reabsorbsiyonunu arttırarak, dolaşan kan volümünü arttırırlar, renin salınımını tetiklerler, anjıotensin 2 uretimi artar bu da daha fazla vazokonstrıksıyona yol açar.
Sempatik SS den bağımsız olarak renin anjiotensin-aldosteron (RAA) sistemi KB dinamiklerinde kritik önem taşır. Renin, böbrekteki jukstaglomeruler hücrelerden distal tubullerdeki sodyum yüküne, renal perfüzyon durumuna ve adrenerjik uyarıya erken cevap olarak üretitlir.
Vaskuler Modulasyon Sempatik SS ve RAA sisteminin vaskuler uyarıları, damar duvarının gerilimiyle sonuçlanır. Aort ve büyük çaplı damarlarda intima media kalınlaşmasına yol açar ve damar lümeninde minimal daralma olur. Küçük çaplı damarlarda ve arteriollerde de damar çapını azaltır.
Sodyum Alımı Yapılan randomize çalışmalar günlük sodyum alımının azaltılmasının kan basıncını azaltığını göstermiştir.
Psikolojik Stres Sosyoekonomik durum gibi stres faktörleri, sempatik sinir sistemi ve hipotalamik-pituiter aksta olan etkileriyle, kan basıncı regülasyonunda önemli role sahiptir.
Obezite Vücut kitle indeksinin > 30 kg/m2 üstünde olması HT için önemli bir risk faktörüdür. Obez hastalarda KB yüksekliği, dolaşımdaki aldosteron ve kortizol seviyeleri ile koreledir.
Hedef Organ Hasarı Patofizyolojisi Tedavi edilmeyen HT, devam eden vazokonstriksiyona ve hedef organlarda hasara yol açar. En çok kalp, geniş çaplı damarlar gibi kardiyovaskuler sistem etkilenir. Hipertansif acillerde vasküler basınçta ani yükselmeler endotelyal hasarı tetiklerler.
Klinik Özellikler KB yüksekliği tek başına spesifik bir klinik sendromla birlikte tanımlanmış olmasına rağmen, akut organ hasarı, ciddi HT (>180/110) olmadan meydana gelmez. Tersine semptom olmaması, hedef organ hasarı gelişmeyeceği anlamına gelmez.
Hipertansif Aciller Çoğu hipertansif aciller, kronik HT u olan hastalarda meydana gelir. En sık beyin, kalp ve böbrekler etkilenir. Hipertansif aciller, akut hedef organ tutulumu olmasıyla tanımlanır.
Fokal norolojik defisit veya şuur değişikliği, beyin tutulumunu Göğüs ağrısı veya nefes darlığı, kardiyovaskuler tutulumun varlığını gösterir. KB yüksekliğine sıklıkla baş ağrısı, baş dönmesi ve burun kanaması gibi semptomlar eşlik etmesine rağmen bu semptomların varlığı, end organ hasarı olduğunu veya akut tedavi gereksinimini göstermez
Hipertansif Ensefalopati Hipertansif ensefalopati diffuz vazojenik serebral ödemi gösteren gerçek bir hipertansif acildir. Beyindeki vazospazm, iskemi, artmış vasküler permeabilite, noktasal hemorajiler ve intestinal ödem gibi otoregülasyon mekanizmalarının kaybı sonucu oluşur. Baş ağrısı, kusmadan şuur değişikliği komaya kadar gidebilen klinik şekiller görülebilir.
Beyin BT her zaman akut hemorajiyi veya akut patolojıyi göstermeyebilir. Diffuz serebral disfonksiyon, normal BT ve kan basıncı yüksekliği olan, papil ödem veya retinal hemoraji gibi objektif bulguları olan hastalar hipertansif acil tanısı koymak ve tedavi başlamak için yeterlidir.
Hipertansif ensefalopati, erken ve agresif tedavi ile kan basıncının düşürülmesiyşe tamamen tedavi edilebilir.
Akut Stroke, Kalp Yetmezliği Sendromları ve Diğer HT Bağımlı Aciller Akut intrakraniyal kanamanın tedavisi sıklıkla kan basıncı kontrolunun sağlanması olmasına rağmen, akut stroke tek başına hipertansif acil değildir. Kronik HT, kalp yetmezliği gelişmesi için önemli bir risk faktörüdür ve acil servise akut kardiyak yetmezlik ile gelen hastaların çoğunda HT tanısı mevcuttur. Akut kalp yetmezliği sıklıkla vazodilatör ajanlar ve afterload azalmasıyla meydana gelir.
Akut koroner sendrom,iskemi ve akut aort diseksiyonunda kan basıncı yönetimi kritik önem taşır. Akut böbrek yetmezliğide hedef organ hasarı sonucu meydana gelebilir. Preeklamsi ve eklamside diğer hipertansif acillerdendir.
Hedef Organ Hasarı Olmadan Kan Basıncı Yüksekliği Acil serviste vital bulgular bakılırken kan basıncı yüksekliği saptanan çoğu hasta veya evde kendi ölçümleriyle tansiyon yüksekliği saptanıp acil servise başvuran çoğu hasta akut hipertansif acil değildir ve akut olarak kan basıncı düşürülmesini gerektirmez. Bu hastaların çoğu zayıf kontrollü kronik HT hastasıdır ve tedaviye uyumsuz hastalardır. Daha az bir kısmıda HT tanısı olmayan yeni tanı HT hastalarıdır.
Bu hastalarda akut hedef organ hasarı yoktur. Semptom varlığında semptomlar nonspesfiktir. Bu hastaların kan basıncın akut düşürülmesinin faydası yoktur. Eğer kronik tedavi altındaysa, yeniden başlanmalıdır. Hastalar acil serviste gözlemlenmelidir, çoğunda kan basıncı kendiliğinden düşecektir.
Tanı Stratejileri HT acillerin tanısal değerlendirmesi, semptom ve bulguları, klinik muayene ve bazı tanısal testleri içermektedir. Hemen her hastada böbrek fonksiyon testleri Hemogram Göğüs ağrısı ve nefes darlığı olan hastalarda göğüs radyografisi, EKG ve kardiyak markırlar istenmektedir.
Aort diseksiyonundan şüphe ediliyorsa Toraks BT Fokal norolojik bulgu veya mental değişiklik olan hastalarda beyin BT veya MR istenmelidir. Hedef organ hasarını göstermede fundoskopi faydalıdır fakat acil servis şartlarında rutin kullanım önerisi yoktur.
Asemptomatik hipertansif hastalarda acil serviste yapılan calışmalarda, klinik olarak anlamlı olan, metabolik parametreler, idrar analizi, EKG, göğüs radyografisi sadece %6 hastada patolojık saptanmıstır.
Glomerüler fonksiyonu değerlendirmek için sıklıkla idrar tetkiki tarama amacıyla kullanılır. Spot idrarda albumin/kreatinin oranı subklinik renal hastalığı saptamada daha duyarlıdır.
Ayırıcı Tanı Hipertansif acilden şüphelenilen hastalarda akut kan basıncı yüksekliğinin nedenleri hastaya göre düşünülmelidir. Klinik senaryoya göre yardımcı testler istenmelidir.
Yönetim / Tedavi Antihipertansif Tedavi: Akut hipertantif enselopati ve spesifik hedef organ hasarı varlığında endikedir. Oral (klonidine) veya sublingual (kaptopril, nitrogliserin) tedavileri etkili olmalarına rağmen, hastaların durumuna göre oral veye parenteral tedavi şeçilerek başlanmalıdır.
Ortalama arteryel basınç; kardiyak siklus sırasında oluşan aort ve arteriyel damarların her bir alanına uygulanan ortalama basınca denir. MAP : (CO x SVR) + CVB MAP: Ortalama arteryel basınc CO: Kardiyak output SVR: Sistemik vaskuler rezistans SVB: Santral venöz basınç
Mevcut antihipertansif ajanlar, etkilerini ya reseptör ilişkili olarak veya indirek yollarla, endojen vazokonstruksıyon yapan maddelerin salınımını azaltarak gösterebilirler. STAT(Studying the Treatment of Akut Hypertension) a göre labetolol en sık kullanılan IV tedavidir ve nitrogliserin infuzyonu, ciddi HT da acil serviste en sık kullanılan infuzyon tedavisidir.
Kan Basıncı Hedefleri JNC 7 deki önerilere göre, akut antihipertansif tedavide MAP(ortalama arteryel basınc) ta maksimum %20-25 değer ilk 1 saat içinde düşürülmeli, hedef kan basıncı 2-6 saatte 160/100 mmhg olmalıdır. Agresif kan basıncı düşürülmesi serebral kan akımını azaltacağından kaçınılmalıdır.
Asemptomatik hipertansiyonu olan hastaların, gerçek hipertansif acillerden ayrılması çok önemlidir. Hipertansif acillerde en önemli yaklaşım, spesifik hedef organ hasarına odaklanmaktır.
Akut Koroner ve Akut Kalp Yetmezliği Sendromları Akut koroner sendrom, HT un komplıkasyonudur. Primer amaç; kardiyak yükü azaltmak ve koroner arter perfüzyonunu arttırmaktır. Akut hipertansif kalp yetmezliği olan hastalarda, sistemik vasküler rezistans artmış ve ventrikuler sertlik artmıstır. Tedavinin amacı, afterloadı düşürerek direnci dengelemek ve daha efektif kontraksiyon sağlamaktır.
Aort Diseksiyonu Kan basıncı kontrolü; sistolik kan basıncının 110 mmhg altında tutulması hedeflenir. Sol ventrıkül ejeksiyonundan kaynaklanan intimal basıncı kırmak, başlangıç acil hedefi olmalıdır. Hızlı etkili IV esmolol gibi beta blokerler, kalp hızını ve stroke volümü azaltmakta en başarılı yöntemdir.
Akut Stroke Sendromu Akut iskemik inmede trombolitik tedavi planlanıyorsa AHA/ASA (American Stroke Association) klavuzu, kan basıncının 185/110 mmhg altında tutulmasını önermektedir. Aksi halde, kan basıncı 220/120 üzerinde değilse, antihipertansif tedavi önerilmemektedir. Amaç ilk 24 saatte KB nı %15 düşürmektir.
Akut intraserebral hemoraji de AHA/ASA klavuzu, sistolik KB 200mmHg veya ortalama arteryel basınc 150 mmhg üstündeyse agresif kan basıncı düşürülmesinin önermektedir. Hedef KB 160/90 veya ortalama arteryel basıncı 110 mmhg olarak belirlenmiştir.
Hipertansif Ensefalopati Hipertansif ensefalopatili hastalarda, kan basıncı yüksekliği, norolojik semptomlarla direk ilişkilidir. Ensafalopati yapan nedenler dışlandıktan sonra, antihipertansif tedavi agresif olarak başlanmalıdır. Amaç; serebral kan akımını ve otoregülasyonu sağlayan kan basıncı değerlerine dönmek, serebral ödemi azaltmaktır.
Akut Böbrek Hasarı Antihipertansif tedavi endikasyonunda fenoldopam tercih edilir. Kortikomeduller bölgede perfüzyonu arttırarak diyaliz gereksinimini ve mortaliteyi azaltır.
Preeklampsi Eklampsi Serebral otoregülasyonda bozulma sonucunda oluşur ve hızlı antihipertansif tedavi başlanmasını gerektirir. Preeklampsi ve eklampsi de magnezyüm sulfat tüm vakalarda ilk basamak tedaviyi oluşturur. Düz kasları gevşeterek periferal ve serebral vasküler rezistansta azalmayı sağlar, serebral ödemi azaltır, kan beyin bariyerini korumaya yardımcı olur ve santral antikonvulsan etkisi vardır.
Sempatik Kriz Sıklıkla feokromasitomaya bağlı veya kokain, amfetamin ve tiramin içeren yiyeceklerin alınmasıyla meydana gelir. Reversıble saf alfa bloker olan fentolamine, tedavide ilk tercih edilen ajandır. Periferal vazokonstruksiyonu güvenli olarak düşürerek etki eder ve yan etkileri çok azdır.
Kronik Antihipertansif Tedavi Başlangıç tedavisi olarak Thrazid grubu diüretikler önerilmektedir. ACE inh veya ARB blokerleri alternatif tedavide özellikle öyküsünde DM ve kardiyak komorbiditesi olan hastalarda önerilmektedir. Beta blokerler, diğer ajanlarla yeterli kan basıncı kontrolü sağlanamayan hastalarda destekleyici olarak kullanılır.
Sonuç Akut end organ hasarı olmayan asemptomatik hipertansiyonu olan hastalar taburcu edilebilir. Ancak hipertansif acili olan hastalar yoğun bakım ünitelerinde takip edilmelidir.
Teşekkürler