Torasik Vasküler Aciller Prof. Dr. Nevzat KARABULUT Pamukkale Üniversitesi Tıp Fak.
Torasik Vasküler Aciller Akut aort hastalıkları Travmatik aort hasarı Diseksiyon İntramural hematom Penetran aort ülseri Akut pulmoner emboli Pulmoner anevrizma
BT ANJİYOGRAFİ Hızlı Temporal çözümlemede artış Uzaysal çözümlemede artış Kontrast maddenin etkin kullanımı Noninvazif Volümetrik bilgi Damar lümeni + duvarını gösterir Alternatif tanı-ek tanı Göğüs duvarı, kalp, mediasten, parenkim
Aort acilleri Travmatik Aort Hasarı Diseksiyon İntramural hematom Düz Radyogram Anjiyografi Ekokardiyografi (TÖE) MR Görüntüleme BT Anjiyografi
TRAVMATİK AORT HASARI Majör travmaların %0.5 inde Şiddetli deselerasyon Motorlu taşıt Yüksekten düşme Mekanizma Kemik sıkıştırması (osseöz pinch) Su çekici (water hammer) Yatay veya dikey deselerasyona bağlı yırtılma
TRAVMATİK AORT HASARI %80-90 olay yerinde ölüm İlk 24 saatte %40 mortalite Dış klinik bulgularla TAH derecesi arasında korelasyon yok (%50 sinde dış travma bulgusu yok) BT önemli
Düz radyogram Arkus aorta sınırının silikleşmesi Aortopulmoner pencerenin izlenememesi Mediastinal genişleme, dansite artışı Sol ana bronşta aşağı itilme NG tüpte sağa itilme Sağ PT yumuşak doku Sol paraspinal çizgide kalınlaşma
Normal Medyasten Medyastinal hematom
Rüptür ve hematom
AC grafisi tarama amaçlı PPD: %10 NPD: %90 şüphe varsa ileri tetkik iste!
TAH Kuşkusu TAH için uygun travma mekanizması varlığında; Hasta stabil ise ÇKBT Hasta stabil değil ise CERRAHİ ÇKBT Normalse TAH dışlanabilir Kuşku varsa veya endovasküler tedavi planlanıyorsa ANJİYOGRAFİ
TRAVMATİK AORT HASARI Yerleşim aortun fikse kısımları % 90 aortik istmus % 5-10 aort kökü % 1-5 aort hiyatusu
TRAVMATİK AORT HASARI Patoloji İntimal hemoraji İntimal laserasyon Medial laserasyon Komplet laserasyon ve psödoanevrizma Ekstrinsik laserasyon
TAH: BT Bulguları Doğrudan bulgular: Aort çapında ani değişiklik Kontur düzensizliği Yalancı anevrizma İntimal flap, pıhtı Kontrast ekstravazasyonu
TAH: BT Bulguları Dolaylı bulgular Mediastinal hematom Trakea ve özofagusta itilme Hemoperikard, sol hemotoraks Retrokrural hematom Raporlama Pozitif: Doğrudan TAH bulguları mevcut Kuşkulu: Dolaylı TAH bulgusu mevcut Negatif: Doğrudan veya dolaylı bulgu yok
TAH: Direkt bulgu İntimal flep ve psödoanevrizma
Trafik kazası intimal flep, istmusta kontur düzensizliği, hematom, kontüzyon
Yalancı pozitif Aort hasarı Vasküler anatomik oluşumlar: Duktus divertikülü, PDA Torasik ve mediastinal yapıların hasarına bağlı venöz kanama Kalp hareket artifakları
TUZAK: Duktus divertikülü İstmusun ön yüzünde kabarıklık Yalancı anevrizmayla karışabilir Düzgün kenarlı Aort duvarı ile geniş açı
PDA kalıntısı
Trafik kazası geçiren hasta Sağ 3. interkostobronşiyal trunkus
DİSEKSİYON İntimada yırtık, mediaya kan geçişi Hipertansiyon Kistik medial nekroz Biküspit, uniküspit aort kapağı Bağ dokusu hastalıkları
Diseksiyon- Sınıflama DeBakey Tip 1: Çıkan aort, arkus ve inen aort Tip 2: Sadece çıkan aort Tip 3: Sadece inen aort Stanford Tip A: Çıkan aort +/- inen aort (DeBakey 1-2) Tip B: Sadece inen aort (DeBakey 3)
Diseksiyon- BTA değerlendirme 1. İntimal flepi sapta 2. Aorttan çıkan dallar tutulmuş mu? 3. Perikardiyal sıvı ve periaortik hematom var mı? 4. Diseksiyon ne kadar uzanıyor? 5. Aort lümen çapı nasıl? 6. Yalancı lümen patent mi? Gerçek lümene bası? 7. Organ iskemisi var mı?
Diseksiyon - BTA Bulgular Kontrastsız BT: İntramural hematom İntimal Ca +2 yer değiştirmesi Periaortik hematom
Diseksiyon - BTA Bulgular Kontrastlı BT: İntimal flap Dalların tutulumu Organ iskemisi
Karabulut N. J Comput Assist Tomogr 1998
Yalancı ve gerçek lümen ayrımı Yalancı lümen Daha geniş Gaga işareti (damar duvarıyla dar açı) İçinde ağsı görünüm, trombus Çıkan aortta sağ anterolateralde İnen aortta sol posterolateralde Gerçek lümen Daha dar, komprese İnen aortta genelde anteriorda İntimal kalsifikasyon Çölyak, SMA ve sağ renal arteri besler
Aortun Akut Duvar içi Hematomu İntimal yırtık olmadan media içine kanama Vaza vazorumların yırtılması Media içinde lokalize kanama Non-komünikan diseksiyon
Aortun Duvar içi Hematomu Kontrastsız BT: Dar pencere (WW:200; WL:40) Hilal şeklinde yüksek atenüasyon alanı Aort duvarında fokal kalınlaşma (>2-3 mm) İntimal kalsifikasyonda mediale deplasman
İMH: Kontrastlı BT Düzgün, ekzantrik duvar kalınlaşması >7mm Flep, yırtık yok Efüzyon, hematom eşlik edebilir
İMH Aort diseksiyonu kliniği olan hastaların % 5-20 sinde % 57 tip A, %43 tip B %94 non-travmatik Doğal seyri Aort duvarında zayıflama Diseksiyon, anevrizma, rüptür Tedavi Yerleşim önemli Çıkan aortta ise yakın takip, cerrahi tedavi? İnen aortta ise medikal tedavi ve takip
Penetran Aort Ülseri Aterosklerotik plağın ülserasyonu İntima ve i. elastik membran penetre Media içinde kan birikir
Penetran Aort Ülseri Kontrastsız BT İntramural hematom, trombus Aort duvarında kalınlaşma İntimal kalsifikasyonda deplasman Kontrastlı BTA Damar lümeni dışına uzanan ülser
PAÜ: Doğal seyri Aort duvarında zayıflama Diseksiyon, anevrizma, rüptür Yerleşim önemli Çıkan aortta ise cerrahi tedavi İnen aortta ise medikal tedavi ve takip
Akut Pulmoner Emboli 3. en sık ölüm nedeni Öykü ve FM nonspesifik Semptom ve bulgular nonspesifik Lab. : D-dimer yalancı negatiflik %5-10 Görüntüleme yöntemleri Tedavi biliniyor, tanı zor
V/Q Sintigrafisi Yüksek duyarlılık, düşük özgüllük Pıhtıyı değil perfüzyonu gösterir Olasılık kriterleri Normal PE dışlanır Yüksek olasılık Tedavi % 73 nondiyagnostik sonuç Okuyucular arası değişkenlik 20%
Emboli tanısında BTA ve V-P Türkiye de 45 eğitim hastanesinde 7 gün 24 saat aktif donanım Helikal BT %73 V/P sintigrafisi %27 Erdur B, Karabulut N. Diagn Interv Radiol 2009; 15:166-71
NEDEN BT ANJİYOGRAFİ? Nondiyagnostik V/Q Anjiyografi az kullanılıyor Noninvazif, hızlı Direkt pıhtı görüntülenir Doğruluk Sensitivite %85 Spesifisite %96 Okuyucular arası uyum Alternatif tanı
BTA: İşte pıhtı burada Santral dolma defekti Dar açılı ekzantrik defekt Tam kesinti Geniş çap
BT Anjiyografi: Direkt Bulgular Duvarla dar açı Yüzen emboli
BT Anjiyografi: Direkt Bulgular Tam kesinti
BT Anjiyografi: Şiddet indeksi Qanadli: Σ(n x d) Pıhtı distalinde kalan damar sayısı (n: 1-20) Kısmi veya tam dolma defekti (d: 1-2) Tıkanma % si: [Σ (n x d) / 40] x 100 Sağ ventrikül yüklenmesi: RV/ LV >0.9
PE indeksi N x D/ 40 x 100 N: emboli distalindeki segmental dal sayısı D: 1: parsiyel tıkalı 2: tam tıkalı BTA indeksi Mortalite < %60 % 1.9 (1/53) > %60 % 83 Quanadli SD, AJR 2001 Mayo-Smith, Radiology 2004
62 y, K, semer emboli
Sağ ventrikül yetmezliği Sağ ventrikül ve atriyum genişlemesi RV/LV oranının zaman içinde artması İV septumda düzleşme veya sol ventriküle doğru bombeleşme Hepatik venlere kontrast kaçışı Pulmoner emboli indeksinin %60 dan fazla olması
Sağ ventrikül yetmezliği Akut PE p. arter ve sağ ventrikül basıncı Sağ ventrikül perfüzyonu Sol ventrikül dolumu Mortalite nedeni Agresif tedavi Tromboliz Embolektomi
Plevroparenkimal bulgular: infarkt Az boyanan konsolidasyon İnternal hava kabarcıkları Geniş plevral taban Künt apeks Plevral efüzyon
İnfarkt: Risk faktörleri Periferal emboli <3 mm damar Multipl emboli Konjestif kalp yetmezliği Şok Malignite
Periferal kama şeklinde opasite İnfarkt Uzun sürer Skarla iyileşir Hemoraji 2-4 günde iyileşir
Plevroparenkimal bulgular Buzlu cam Oligemi
Plevroparenkimal bulgularla PE varlığı veya şiddeti arasında ilişki var mı? PE kuşkulu 128 ardışık hasta 49 (%38) hastada PE, tıkanma şiddeti %27±21 Parenkimal bulgular 45 (%92) PE li hastada 66 (%84) PE siz hastada (p=0.28) Atelektazi en sık (%55 vs %53) (p=0.86) Kama şeklinde konsolidasyon (%31 vs %2.5) (p=0,001) Karabulut N. Diagn Interv Radiol 14:189-96
Plevroparenkimal bulgu - PE PE kuşkulu hastaların çoğunda parenkimal ve plevral bulgu var Kama şeklindeki konsolidasyon dışındaki bulgular PE nin varlığı ve şiddeti ile bağıntı göstermiyor Karabulut N. Diagn Interv Radiol 14:189-96
Oligemi Karabulut N. Diagn Interv Radiol 14:189-96
BT ANJİYO- EK AVANTAJ Emboli şiddetinin belirlenmesi Akut/Kronik PE ayrımı Sağ kalp, SVK ve İVK daki pıhtı ALTERNATİF TANI Karabulut N. Emerg Radiol 1999
BT Venografi-Avantajlar Kısa sürede tek cihazla işlem Obezite, alçı, yara ve sargılardan etkilenmez İlyak venler, İVK, DFV ler görüntülenir Bacak ven varyasyonları değerlendirilir Karşı taraf bacak venleri de görüntülenir
Göğüs ağrısı ile gelen hastada BTA Aort hasarı, diseksiyonu, İMH, PAÜ Pulmoner emboli Koroner arter hastalığı Kontrastsız + Kontrastlı BT Prospektif EKG tetikleme Damar lümenini, duvarını, periaortik alanı ve eşlik eden medyastinal, parenkimal ve kemik patolojilerini göstermede duyarlı
Akut göğüs ağrısyla başvuran hastada tanınız nedir? A) Medyastinal hematom B) İntramural hematom C) Diseksiyon D) Penetran aort ülseri E) Pulmoner emboli
62 y, K, akut göğüs ağrısı a) ASD b) VSD c) TGA d) Kronik PE e) Akut PE