TC.SAĞLIK BAKANLIĞI DR.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I. ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ ŞEF: Uz.Dr. SERHAN ÇOLAKOĞLU SUPRAKLAVİKÜLER BRAKİYAL PLEKSUS BLOĞU UYGULAMASINDA LEVOBUPİVAKAİN İLE LEVOBUPİVAKAİNE EKLENEN FENTANİLİN ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. F.Kübra Ömeroğlu İSTANBUL 2009
TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım değerli hocam II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şefi Dr. Serhan ÇOLAKOĞLU na, Uzmanlık eğitimimim ilk iki yarısında, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım emekli değerli hocam I. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şefi Dr. Zuhal ARIKAN a Bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım tezimin her aşamasında ve ihtisasım süresince sabrı ve hoşgörüsüyle her zaman yanımda olan Dr. Yaman ÖZYURT a Uzmanlık eğitimime katkılarından dolayı klinik şef yardımcımız Dr. Tamer KUZUCUOĞLU na, Eğitimimin her aşamasında bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım Dr. Gülten ARSLAN, Dr. Hüsnü SÜSLÜ ye, Dr. Hakan ERKAL, Dr. Feriha TEMİZEL e İhtisasım süresince bilgilerini bizimle paylaşan ve destek olan II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği şef yardımcıları, başasistanları ve uzmanlarına, Yoğun çalışma temposunda beraber zevkle çalıştığım, dostluk ve yardımlarını esirgemeyen tüm asistan arkadaslarıma ve tezimi yapma aşamasında büyük fedakarlıkla yardımını esirgemeyen Dr. Burcu ÇUHADAR a Anestezi teknisyenlerine ve yoğun bakım ekibine, Beni bugünlere getiren ve hep yanımda hissettigim, varlıklarıyla bana sonsuz destek veren canım aileme ve tezimde benim kadar emeği geçmiş olan canım kardeşim Burak ÖMEROĞLU na Sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum Dr. F. Kübra ÖMEROĞLU 2009
İÇİNDEKİLER A. GİRİŞ VE AMAÇ... 3 B. GENEL BİLGİLER... 4 1. BRAKİYAL PLEKSUS... 4 2. SUPRAKLAVİKULER BLOK... 9 3. LEVOBUPİVAKAİN... 16 4. FENTANİL... 21 C. MATERYAL VE METOD... 25 D. BULGULAR... 32 E. TARTIŞMA... 49 F. SONUÇ... 57 G. ÖZET... 58 H. KAYNAKLAR... 60 2
A. GİRİŞ VE AMAÇ Cerrahi girişimler esnasında uygulanan rejyonel anestezi yöntemleri her geçen gün daha güncel hale gelmektedir. Rejyonel anestezi uygulamalarının; bilincin açık olması, şikayetlerin söylenebilmesi, spontan solunumun devam etmesi, havayolu reflekslerinin korunması, postoperatif dönemde analjezinin devam etmesi ve hastanın erken mobilizasyonu gibi avantajları vardır. Ayrıca morbidite ve hastanede kalış süresini azaltması, maliyeti düşürmesi açısından uygun vakalarda genel anesteziye göre tercih sebebi olmaktadır. [1] Bupivakain santral ve periferik blok uygulamalarında sıklıkla kullanılmaktadır. Ancak kardiyovasküler yan etkilerinin olması nedeniyle yeni bir lokal anestezik ilaç olan levobupivakain alternatif ilaç olarak daha güvenli kabul edilmektedir. Levobupivakainin miyokard üzerinde ve merkezi sinir sistemi vital merkezlerinde daha az depresan etki yaptığı gösterilmiştir. [2] Bu sebeplerle çalışmamızda; omuz bölgesi hariç üst ekstremite cerrahilerinde, periferik sinir stimülatörü yardımıyla supraklavikuler brakiyal pleksus blokajı uyguladık. Rejyonal anestezi uygulamalarında peroperatif anestezi kalitesini ve postoperatif analjeziyi arttırmak amacıyla levobupivakainle kombine olarak kullanılabilen opioid analjezik fentanilin 1ml: 50 mcg dozunun % 0.5 lik 30 ml Levobupivakain e eklenmesinin supraklavikuler blok üzerine etkilerini, postoperatif analjezi üzerine etkilerini karşılaştırmayı amaçladık. 3
B. GENEL BİLGİLER 1. BRAKİYAL PLEKSUS Brakiyal pleksus üst ekstremitenin motor fonksiyonunun tümünden ve duyusal fonksiyonun büyük bölümünden (üst kolun iç cephesinin derisi [T2] ve omuzun en üst cephesi [servikal pleksus] hariç) sorumludur. [3] Brakiyal pleksus anatomisi Şekil 1 de gösterilmiştir. Brakiyal pleksus 5 Ön kök 3 Ön kısım 3 arka kısım 3 Gövde 3 Kordon 5 Periferik sinir Muskulokutanöz sinir Aksiller sinir Radiyal sinir Mediyan sinir Ulnar sinir Şekil 1: Brakiyal Pleksusun Anatomisi [4] BRAKİYAL PLEKSUS ANATOMİSİ Teknik seçmeden önce brakiyal pleksus anatomisini çok iyi anlamak önemlidir. Pleksus; kökler, gövdeler, bölmeler, kordlar ve dallardan oluşur. Brakiyal pleksus bireylerin çoğunda C 5 ten T 1 e sinir köklerinin ventral ramilerinden gelir. Hastaların yaklaşık %15 inde C 4 veya T 2 sinir köklerinden brakiyal pleksusa dal katılır. Servikal vertebranın transvers çıkıntısının hemen lateralinde brakiyal pleksusu oluşturan sinir kökleri prevertebral fasya içinde kılıflanır. Sinir kökleri daha sonra skalen kasların arasından geçerek 3 gövdeyi oluşturur: Superior, median, inferior. Bu gövdeler ilk kaburganın sınırı boyunca uzanır ve anteroposterior bölmelere açılır. Bu bölmeler daha sonra klavikulanın altından ve humeral başın etrafından 4
geçen ve bu noktada aksiller arterle birleşen 3 kordu oluşturur. Bu kordlar lateral, mediyal ve posterior kordlar olarak adlandırılır ve aksiller arterle olan anatomik pozizyonlarına göre adlandırılır. Bu kordlar daha sonra pektoralis minor kasın sınırında 5 major periferal sinire bölünür. Bu sinirlerde üst ekstremiteye uyarı sağlarlar. Brakiyal pleksusun 5 terminal siniri: Aksiller, muskulokuteneus, radial, median ve ulnar sinirlerdir. Brakiyal Pleksusun Dalları: Kökler/Gövdeler Rhomboid longus colli siniri Supklavian sinir Uzun torasik sinir Supraskapular sinir Lateral kordlar Median sinirin lateral başı Muskulokutaneus sinir Mediyal kordlar Median sinirin iç başı Ulnar sinir Koldaki mediyal kutaneus siniri Ön koldaki mediyal kutaneus siniri Posteror kordlar Radial sinir Aksiller sinir [5] Brakiyal pleksus dalları: Aksiller sinir (C 5 -C 6 ): Omuz eklemine artikuler dal, deltoid ve teres minör kaslarına motor innervasyon ve deltoidin bir bölümüne ve skapular bölgelere duyusal innervasyon verir. Radial sinir (C 5 -C6-C 7 -C 8 -T 1 ): Kolun dirseğe kadar olan posterior ve lateral derisini, önkolun bileğe kadar olan posterior derisini, el dorso- lateral bölümünü, ilk üç parmağın dorsal kısmını ve bu üç parmağın tırnak yatağına kadar olan proksimal bölgelerini besler. Yaralanması karakteristik bir düşük bilek oluşturur. 5
Median Sinir (C 5 -C 6 -C 7 -C 8 -T 1 ): Aksillaya veya kola hiçbir kutenöz veya motor dal vermez. Elde avuç içinde tenar yüksekliği ve ilk iki lumbrikal kasa motor innervasyon sağlar. Avuç içinin lateral yarısına ve ilk üç parmağın dorsum ve tırnak yatakları dahil distal yarısına duyusal innervasyon sağlar. Yaralanmasında ebe eli( maymun eli) oluşur. Ulnar sinir (C 8 -T 1 ): Median sinir gibi aksilla veya kola hiçbir dal vermez. Elde; tenar kabartı ve ilk iki lumbrikaller dışında elin tüm küçük kaslarına motor innervasyon sağlar. Duyusal dalları; elin palmar bölgesinin ve dorsumunun mediyal üçte birini, beşinci parmağın dorsumunu ve dördüncü parmağın mediyal bölgesinin dorsumunu besler. Yaralanmasında pençe el oluşur. Muskulokutenöz Sinir (C 5 -C 6 -C 7 ): Dirsekte önkolun bileğe kadar lateral anterior bölümünün yalnızca duyusal innervasyonunu sağlar. [6] Brakiyal Pleksusun Duyusal İnnervasyonu Şekil 2 de gösterilmiştir. Supraklaviküler sinirler Aksiller sinir Radiyal sinir (Alt dış yüzeyel dalı) Supraskapular sinir İnterkostal Brakiyal sinir Kutanöz sinir iç dalı Aksiller sinir Radiyal sinir Radiyal sinirin yüzeyel dalı Kutanöz sinir Ön kol iç dalı Muskulokutanöz sin. (Ön kol dış dalı) Ulnar sin. Mediyan sinir Ön Arka Mediyan sinir Şekil 2: Brakiyal Pleksusun Duyusal İnnervasyonu [7] 6
BRAKİYAL PLEKSUS BLOK TEKNİKLERİ Birçok brakiyal pleksus bloğu tekniği vardır. Farklı üst ekstremite bölgerinde tercih edilmesi gereken brakiyal pleksus blok seçimleri Tablo 1 de gösterilmiştir. Tablo 1: Brakiyal Pleksus Bloğu Teknikleri Ameliyat Bölgesi Tercih Edilen teknik Omuz Ameliyatı İnterskalen blok + T1-3 somatik bloklu yada bloksuz servikal pleksus blokajı Üst Kol Ameliyatı İnterskalen veya supraklavikular blok Dirsek ve Ön Kol Ameliyatı Supraklavikuler, infraklavikuler veya aksiller blok Bilek ve El Ameliyatı Aksiller veya periferal sinir bloğu Brakiyal pleksusun anatomisi ile ilişkili olarak, interskalen blok gövdelerin seviyesinde gerçekleştirilir, supraklavikuler yaklaşım ise gövdelerin kordların içine dağıldığı bölgede yapılır. İnfraklavikuler blok proksimal kord seviyesinde gerçekleştirilir ve aksiller blok terminal sinirlerin oluştuğu yerde gerçekleştirilir. Belli bir yaklaşımının seçilmesi; ameliyat bölgesi, komplikasyonların riski, uzun süreli infüzyon teknikleri için kateter ihtiyacı, hastanın geçmişi ve fiziksel gözlem bulgularına göre belirlenir. [3] BRAKİYAL PLEKSUS BLOĞUNUN GENEL KLİNİK ÖZELLİKLERİ Üst ekstremite blokları günü birlik hastalarda ameliyat masasında geçirilen zamanı uzatmaz, buna karşılık hasta iyileşmesini ve taburcu olma zamanını kısaltmaktadır. Uzayan operasyonlarda brakiyal pleksus bloğu uygulandığında genel anestezide çoklu ilaç kullanımına bağlı oluşan postoperatif kardiyovasküler ve santral sinir sistemi komplikasyonları görülmez. Genel anestezi sonrası oluşan bulantı, kusma, hipotansiyon, atelektazi, ileus, dehidratasyon gibi sorunlar brakiyal pleksus bloğunda azalır. Ayrıca midesi dolu hastalarda genel anestezi sırasında bilincin kapalı olması nedeni ile kusarak aspirasyon oluşması riski de rejiyonal blokta azalır. 7
Ancak brakiyal pleksus blokajı kardiyak ve solunum rezervleri ileri derecede kısıtlı olan hastalar, glukoz 6 fosfat dehidrogenaz yetmezliği olanlar, kanama bozuklukları, sepsis ve girişim bölgesindeki enfeksiyon gibi durumlarda kontrendikedir. Bunun yanısıra brakiyal pleksus blokajı için uygulanacak her tekniğin de kendine ait komplikasyonları ve kontrendikasyonları vardır. [8] Klinik uygulamada eğer amacımız etkin şekilde rejyonel anestezi programı uygulamaksa üç önemli konuya dikkat etmek gerekir: Birincisi bloğun zamanlaması önemlidir. Bloğun oluşması için ameliyat masasını meşgul etmek tavsiye edilmez. Anestezistin tecrübeli olması önemlidir. İkinci olarak blok tekniğinin ve lokal anestezik seçiminin yapılmak istenen ameliyat için uygun olmasıdır. Hızlı anestezi başlangıç zamanı ve en az komplikasyonla başarılı bir şekilde gerçekleştirilmesidir. Üçüncüsü, ameliyat sonrası opiodler gibi sistemik analjezi ihtiyacını azaltmak için bloğun belli bir süre analjezik etkisi olmalıdır. Rezidüel motor bloğu olan ekstremite, blok tamamen kalkana kadar uygun bir şekilde korunmalıdır. [3] 8
2. SUPRAKLAVİKULER BLOK SUPRAKLAVİKULAR TEKNİĞİN TARİHÇESİ Supraklavikuler blok ilk olarak 1911 de Almanya da Kulenkampff tarafından uygulanmıştır. Kulenkampff, pleksusun subklavyan arterin komşuluğunda daha yoğun hale geldiğini tarif etmiştir. Bu yüzden tek enjeksiyonun tüm üst ekstremiteye yeterli anesteziyi sağlayabileceğini ifade etmiştir. Bu teknik basit ve birçok yönden güvenilirdir. Ancak bu teknikte iğneyi ilk kaburgaya doğru T 2 ve T 3 spinöz çıkıntıları yönünde ilerletmesi pnömotoraks riskini de beraber getirmiştir. Albeit in yaptığı çeşitli modifikasyonlarla supraklavikuler blok 1960 ların başına kadar popüler bir uygulama olarak kalmıştır. Sonrasında Accorda ve Adriani tarafından 1949 da bulunan, Burnham tarafından da 1958 de geliştirilen aksiller yaklaşım geliştirilmiştir. Ancak supraklavikuler tekniğin hızlı başlangıç ve geniş bir anestezi alanında yüksek başarı oranı sağlaması gibi avantajları gözardı edilemeyecek gerçeklerdir. David Brown ve arkadaşlarına göre bu üstün karakteristikler diğer teknikler karşısında supraklavikuler bloğu rakipsiz kılmaktadır. Ultrason tekniği supraklavikuler blokların uygulanmasına yönelik eğilimi arttırmıştır. Bu bloğun diğer üst ekstremite bloklarından daha zor olduğu düşünülmektedir. Tarihsel olarak yüksek pnömotoraks riski ile bağlantılıdır. Literatürde pnömotoraks riski % 0.5-6.1 arasında değişmektedir. İyi bir anatomi ve titiz bir teknikle bu risk elimine edilebilir. Supraklavikuler blok, kısa başlangıç süresi ve yüksek başarı oranı sağlar. Bunun sebebi, pleksusun bu seviyede sıkı ve yoğun dizilişte olmasıdır. Bundan dolayı supraklavikuler blok tüm vücuttaki pleksus blokları arasında en başarılısı olarak sınıflandırılır ve üst ekstreminin spinali olarak adlandırılır. [6] TEKNİKLER Supraklavikuler yaklaşım için birçok teknik tanımlanmıştır. Bunlar; Klasik teknik (Kulenkampff tekniği): Parestezi tekniği Subklavyen perivasküler yaklaşım tekniği, Plumb bob tekniği: Plumb bob tekniği supraklavikuler blokla ilişkili pnömotoraks riskini azaltmak için geliştirilmiş vertikal bir tekniktir. [5] 9
Sinir stimülatörü tekniği Ultrason tekniği Endikasyonları: Bu blok omuzu içermeyen her türlü üst ekstremite cerrahisi için uygundur. [6] 1- Aksiller, muskulokutanöz, mediyan, radiyal, ulnar sinirler ile kol, ön kol ve elin kutanöz sinirlerinin blokajında, 2- Santral ağrının periferik ağrıdan ayırt edilmesinde. 3- Stellat ganglion blokajı ile kaldırılamayan bursit, akut herpes zoster gibi durumlardaki ağrıların tedavisinde, 4- Stellat ganglionun bloke edilemediği durumlarda, sempatik sinir blokajını sağlamak için supraklavikuler brakiyal pleksus blokajı uygulanabilir. Kontrendikasyonları: 1- Hastanın istememesi, 2- Hastanın belirgin olmayan anatomik yapıya sahip olması, 3- Kooperasyon kurulamaması, 4- İşlemin ters tarafında pnömotoraks ve/veya frenik sinir paralizisi olan hastalarda kontrendikedir. [9] SİNİR STİMÜLATÖRÜ YARDIMIYLA SUPRAKLAVİKULER BLOK TEKNİĞİ Sinir stimülatorü tekniği: Rejyonal anestezide ilk sinir stimülatörü kullanımı 1962 yılında Greenbalatt ve Denson tarafından gerçekleştirilmiştir. [10] Sinir stimülatörü ile oluşturulan potansiyel akım sinirde duyusal veya motor bir yanıt oluşturur. Böylece aranılan sinir lokalize edilir. Sinir stimülatörünün negatif elektrodu kanüle, pozitif eklektrodu ise hastaya bağlanır. Bu bağlantıların düzgün olmasına, aralarında gevşeklik olmamasına ve cilde yapıştırılan elektrodun iyi yapışmasına dikkat edilmelidir. Eğer gevşek bağlantı olursa sinir stimülatörünün ürettiği akım iğneye ulaşamayacak, sonuçta sinir uyarılamayacaktır. Lokalizasyonu sağlayabilmek için uyarının, 0.3-0.5 ma aralığındaki akımda kullanılması uygundur. Bu şekilde uyarı verilerek bulunan sinirlerde oluşturulan bloktaki başarı %100 e yakındır. Uyarı alınmasını takiben verilen lokal anestezikten birkaç dakika sonra bu bölgedeki stimulusa verilen yanıt kaybolacaktır; bu da blokajın başladığının erken bir belirtisidir. 10
Sinir stimülatörü kullanmanın avantajları şunlardır: 1- Yüksek başarı oranı, 2- Sedasyon uygulanmış ya da koopere olmayan hastada bloğu gerçekleştirme olasılığı, 3- Parestezi aranmasına bağlı gelişebilecek sinir yaralanmalarından sakınma ve parestezi aramama, 4- Arteri delme yöntemlerinin kullanılmaması ve böylece hematom gelişmesini engellemektir. EKİPMAN [11, 12, 13, 14] Steril kompres Sinir stimülatörü (Resim 2) Steril eldiven Elektrot İki tane 20 cc lik enjektör Deri infiltrasyonun için insülin enjektörü ve %2 lik lidokain 22 G lik damar yolu Adrenalin Sinir stimulatörü iğnesi (Resim 1) Lokal anestezik (%0.5 Levobupivakain 30 cc) Resim 1: Sinir stimülatörü iğnesi-50mm Stimupleks A (B.Braun Melsungen AG, Japan) 11
Resim 2: Sinir stimülatörü (Stimupleks HNS 12, Pajunk, Germany ) Hastalar supin pozisyonunda olacak şekilde yatırılır. Blok uygulanacak kol adduksiyonda, ön kol 90 derece fleksiyonda ve el avuç içi hastanın göbeğine temas edecek şekilde ya da her iki kol yan tarafta olacak şekilde pozisyon verilir. Hastanın başı blok uygulanacak yerin aksi yönüne çevrilir ve başın altına yastık konulmaz. Boyun kaslarını gergin hale getirmek için blok uygulanacak bölgede omuz altına bir yastık yerleştirilir ya da hastanın başı 30 derece yükseltilir. Periferik blok uygulanacak ekstremitede klavikulanın orta noktasının hemen üst kısmı, subklavyen arter, eksternal juguler ven ve sternokleidomastoid kasın lateral başının dış kısmı belirlenerek blok noktası saptanır. Blok yapılacak kolun deltoid kasının üzerine bir adet elektrod yapıştırılır. Sinir stimülatörünün katot kutbu iğnenin iletken ucuna, anot kutbu deltoid kasa yapıştırılan elektroda bağlanır. Stimülatör başlangıçta 1.0 ma, 2Hz, 0.1 ms parametrelere ayarlanır. İşaretlenen girişim noktasından, önce insülin enjektörü ile lokal anestezi uygulanır. Lokal anestezi yapılmış yerden iğne kaudale, hafif mediyale ve hafif sırta doğru yavaş yavaş ilerletilir. İğne pleksusa, gövdeleri seviyesinde ulaşır. Enjeksiyon ideal olarak alt gövde civarında yapılmalıdır. Cilt, cilt altı geçilerek brakiyal pleksusu oluşturan sinirlerin (n.mediyanus, n.ulnaris, n.radiyalis, n.muskulokutaneus) inerve ettiği kasların seğirme hareketleri aranır. Sinirlerden birine ait seğirme cevabı alınır ve akım 0.4 ma e düşürülerek seğirmenin devam ettiğinin 12
görülmesi başarılı lokalizasyon göstergesi olarak düşünülebilir. Seğirmenin 0.4 ma de devam etmesi halinde, aspirasyon testinden sonra, her 5 ml de bir aspirasyonu tekrar ederek lokal anestezik verilir. N.mediyanus, n.ulnaris, n.radiyalis, n.muskulokutaneus sinirlerinden en az iki tanesi bulunarak, her birine eşit oranda ( 10 ar ml yada 15 er ml ) lokal anestezik verilir. [9] Klinik Olarak Dikkat Edilecek Durumlar: Omuzun aşağı inmesiyle beraber brakiyal pleksusun üç gövdesi klavikulanın üstüne yerleşir. Bundan dolayı supraklavikuler blok sırasında, iğne hiçbir zaman klavikulanın altına ulaşmamalıdır. Pnömotoraks riski yüzünden iğne hiçbir zaman anterior skalen kasın parasagital düzlemini mediyal olarak çaprazlamamalıdır. Sternokleidomastoid (SKM) kası klavikulanın mediyal üçte birine, trapez kası klavikulanın lateral üçte birine ve nörovasküler küme de orta üçte birlik bölüme tutunur. Bu bölümler hastanın beden yapısına bağlı değildir. Egzersize bağlı daha kaslı olan hastalarda kasın tutunma alanı değişmez. Subklavian arterin C 8 -T 1 köklerine ve alt gövdeye karşı olan pulsatil etkisi, supraklavikular blok sırasında C 8 -T 1 dermatomunun neden kaçırılabiliyor olduğunu açıklamaktadır. Bu sorundan kurtulmak için enjeksiyon; alt gövde civarında yapılmalıdır. (sinir stimülatörü kullanılarak parmak kasılmaları gözlemlenmesi veya ultrason kullanıldığında subklavyen arterin arkasından enjeksiyon yapılması) Brakiyal Pleksus, klavikulayı orta noktasından veya yakınından çaprazlar. Brakiyal pleksusun mediyalden laterale aşağı doğru inen yönünden dolayı, supraklavikular alanın daha yukarısında pleksus daha mediyalde yer alır. (SKM ye daha yakın) Bu blok periferal sinir bloklarını nadir uygulayan kişiler tarafından uygulanmamalıdır. Bu bloğu uygulamak isteyen kişinin öncellikle plevra kubbesini de içeren supraklavikuler alanın anatomisini iyi bilmesi gereklidir. Ultrason kullanmak plevranın görüntülenmesini kolaylaştırsa da uygulayıcının bölge anatomisini iyi bilmesi şarttır. Sinir stimülatörü tekniği kullanılırken SKM kasının klavikulaya tutunduğu yer açıkça belirlenmeden teknik uygulanmamalıdır. Bu özellikle, bu teknikte tecrübeli olmayan biri için şarttır. Zamanla SKM nin sınırını bulmak kolaylaşmaktadır. 13
Nörovasküler kümenin klavikulayı orta noktada çaprazladığını bilmek güvenilir bir referans olarak akılda tutulmalıdır. Eğer kasılma gözlenmezse iğne kesinlikle kaudal yönde 2 cm den fazla ilerletilmemelidir. Bu hastanın kilosu ne olursa olsun geçerlidir. Enjeksiyon her zaman yavaş olmalı ve sık aspirasyonlar yapılmalıdır. [6] KOMPLİKASYONLAR Herhangi bir blok sonrasında karşılaşabilecek ortak komplikasyonların yanısıra supraklavikuler teknik sonrasında şu komplikasyonlar görülebilir. 1. Pnömotoraks: Blokta karşılaşılan en ciddi komplikasyondur ve %0.5-6.1 aralığında insidansı vardır. Tecrübeyle, kısa iğne kullanımıyla ve bölge anatomisini iyi bilmekle risk azalabilmektedir. Ek olarak aspirasyonla ponksiyon yapılmalıdır. İnce uzun hastalarda özel dikkat göstermek gerekir. Eğer hasta göğüs ağrısı, dispne veya öksürük şikayetleri bildirirse dikkatli olunmalı ve tanı göğüs grafisi ile desteklenmelidir. Pnömotoraks gelişmesi çoğunlukla ilk 24 saatte olur. Küçük, orta şiddette olanlar genellikle semptom oluşturmaz. Daha düşük oranla pnömotoraks birkaç saat içinde ortaya çıkar. Bu daha ciddi bir durumdur ve semptomlar gözlenebilir. Tedavi; Pnömotoraksın büyüklüğü ve semptomlara göre değişmektedir. Erken gelişen büyük çaplı pnömotraks da toraks tüpü takılmalıdır. Daha düşük çaplı olanlarda semptomlar gözlenirse toraks tüpü takılmalıdır. 2. Horner Sendromu, ses kısıklığı: Görülme sıklığı interskalen bloğa göre daha azdır. 3. Frenik Sinir Bloğu : Supraklavikular blokda insidans, interskalen bloğa göre daha azdır ve semptomlara yada solunum fonksiyonunda değişime sebep olmaz. İnterskalen blok uygulandığında frenik sinir sıklıkla paralize olur. Bu normal bir sonuçtur, bu blok sonrasında servikal pleksus kökleri paralize olmaktadır. Bunun yanında supraklavikuler blok uygulandığında da genellikle (%36-67 oranında) frenik sinir paralize olmaktadır. Bu beklenen bir sonuç değildir çünkü servikal kökler supraklavikuler blokta genellikle tutulmazlar. İnterskalen blok uygulandığında %100 oranında diyafragmatik hemiparalizi ve %25 oranında zorlu vital kapasite (FVC) azalması görülmektedir. Supraklavikuler blok kullanıldığında ise diyafragmatik hemiparalizi görülme sıklığı %50 olmakta ve zorlu vital kapasite azalması ise görülmemektedir. 14
4.İntravasküler Enjeksiyon: Brakiyal pleksusun vasküler yapılara yakınlığı intravasküler enjeksiyon riskini arttırır. Sık aspirasyon ve dikkatli takip çok önemlidir. 5. Nöropati: Parestezi tekniği sinir üzerinde belli derecede direk travma yaratsa da sinir lezyonun da risk, uzun uçlu iğnelerin kullanımı, birden fazla parestezi arama, lokal anestezik enjeksiyonu (intranöral) sırasında şiddetli ağrı oluşumu ile daha çok bağlantılıdır. Sinirin klavikulaya doğru sıkıştırılmasıda nöropati yapabilir. 6. Hematom: Genellikle pek az sonucu vardır. Pıhtılaşma bozukluğu olan kişilerde özel dikkat gösterilmelidir, bu durumda blok kontrendike olabilir. [15] 15
3. LEVOBUPİVAKAİN Levobupivakain hidroklorür, amid sınıfı lokal anesteziklerin bir üyesidir. Levobupivakain, bupivakain hidroklorid in saf S (-) enantiomeridir. Levobupivakain duyu-motor blok ayırımını iyi gösterir ve epinefrinle etkinin uzatılmasına ihtiyaç göstermez. KİMYASAL ADI [16, 17] Levobupivakainin ((S)-1-bütil-N-(2,6-dimetilfenil)-2-piperidinkarboksamid), molekül formülü C 18 H 28 N 2 O. HCl dir (Şekil 3). Polipropilen ampuller içinde 25 mg (2,5 mg/ml), 50 mg (5 mg/ml) ve 75 mg (7,5 mg/ml) levobupivakain bulunmaktadır. Şekil 3: Levobupivakainin Açık Formülü Klinik olarak levobupivakain, çeşitli rejyonel anestezi tekniklerinde hem bolus hem de ameliyat sonrası sürekli infüzyonlarda iyi tolere edilmektedir. Toksik etkileri nadir görülür ve bu etkiler çok az tedaviyle geri alınabilir ve ölümcül sonuçları yoktur. Anestezi ve analjezi uygulamalarında bupivakain ve levobupivakain benzer cerrrahi duyusal blok ve benzer yan etkiler gösterir. Doğum ağrısı kontrolünde anne ve fetüs üzerindeki etkileri benzer bulunmuştur. Ancak levobupivakainde daha az motor blok oluşması avantaj olarak kabul edilmektedir. [2] FARMAKOKİNETİK ÖZELLİKLER Solüsyonun ph sı 4.0-6.5, pka sı 8.09, molekül ağırlığı 324.9 dur. Terapötik uygulamayı takiben, levobupivakainin plazma konsantrasyonu, doz ve uygulama yoluna bağlı olup, uygulama yerindeki emilim, dokunun vaskülaritesiyle ilgilidir. Levobupivakain yüksek oranda plazma proteinlerine bağlanır (% 97). Dağılım volümü 66.9 L, ortalama yarılanma 16
ömrü 1.423 saattir. Total plazma klirensi intravenöz infüzyondan 8 dk sonra 39 L/saattir. İnfüzyondan 15 dk sonra eliminasyon yarı ömrü 2.06 saattir. Anestezik Etki [16, 17, 18] Levobupivakainin etkisi bupivakaine benzerdir. Hayvan çalışmalarında levobupivakain ve bupivakain için duyusal ve motor blok sürelerinin benzer olduğu gösterilmişse de levobupivakainin düşük dozlarda daha fazla vazokonstriktör etki yaptığı ileri sürülmüştür. [17] Klinik çalışmalarda levobupivakainin bupivakaine benzer anestezi etkisinde olduğu doğrulanmıştır. Bununla beraber levobupivakain hayvanlarda bupivakainden daha az toksik olup levobupivakainin, letal dozu bupivakainden 1.3-1.6 kat daha yüksektir. Metabolizması [20, 21, 22] Levobupivakainin ana metoboliti olan 3-hidroksi levobupivakain, glukuronik asid ve sülfat ester konjugatlara çevrilir ve idrarla atılır. Böbrek yetmezliğinde levobupivakain plazmada birikmediği halde idrarla atılan metobolitleri birikebilir. Gönüllülerde yapılan çalışmalarda levobupivakainin iv uygulamadan sonra 48 saat içinde % 71 inin idrarla, % 24 ünün feçesle atıldığı gösterilmiştir. Hepatik disfonksiyonlu hastalarda eliminasyon uzar. [23,24] Levobupivakain, sitokrom p 450 sistemi tarafından metabolize edilir. Esas olarak CYP1A2 ve CYP3A4 izoformları tarafından metabolize edilir. FARMAKODİNAMİK ÖZELLİKLERİ [16, 20] Levobupivakain rasemik bupivakainin S (-) izomeri olan amid tipte uzun etkili bir lokal anestezik olup bupivakaine benzer farmakodinamik özellikler gösterir. Toksik dozlarda erişilen kan konsantrasyonlarında kalpte iletim, eksitabilite, kontraktilite ve periferik vasküler dirençte değişimler yaptığı bildirilmiştir. Genelde invitro, invivo ve gönüllülerdeki sinir blok çalışmalarında levobupivakainin bupivakain kadar potent olduğu, benzer duyusal ve motor blok oluşturduğu gösterilmiştir. Levobupivakainin bupivakainden daha uzun süreli duyusal blok oluşturduğuna dair çalışmalar da mevcuttur. [16,17,19] Hayvan çalışmalarında, levobupivakainin bupivakainden daha az toksik etkiye sahip olduğu gösterilmiştir. [2] 17
ETKİ MEKANİZMASI Levobupivakain nöronal membranlarda voltaj sensitif iyon kanallarının blokajıyla sinir impluslarının geçişini önleyerek etki gösterir. Na + kanallarının açılmasını azaltarak lokalize ve geri dönüşlü anestezi oluşturur. [16, 20, 21, 25, 26] LEVOBUPİVAKAİNİN ORGAN SİSTEMLERİNE ETKİLERİ 1. Kardiyovasküler Sisteme Etkileri İn vitro hayvan dokularındaki çalışmalarda levobupivakainin bupivakaine göre kardiyak sodyum kanallarına daha düşük afinite ve baskılama etkisi gözlenmiştir. [27, 28] Vanhoutte F. gine domuzunun izole papiller kasında bupivakain enantiomerlerin elektrofizyolojik özelliklerini araştırmış ve bupivakainin kardiyotoksik etkisi esas olarak elektrofizyolojik temellidir sonucuna varmıştır. [27] Atrioventriküler iletimde ve QRS kompleks süresinde daha az depresan etki ve izole hayvan kalbinde kontraktil fonksiyonun daha az bozulması gözlenmiştir. [30, 31, 32] Levobupivakain aynı zamanda klonlanmış insan kalbinin sodyum ve potasyum kanallarının bloklanmasında daha az etkilidir. [29, 33] Benzer olarak in vivo hayvan çalışmalarında bupivakain ve saf S(-) enantiomerlerinin introvenöz kardiyotoksik etkileri sırasıyla Ropivakain> Levobupivakain> Bupivakain şeklindedir. [34, 35] Levobupivakainin koyunlardaki intravenöz uygulamasından sonra şiddetli aritmiye bağlı ölümcül doz ortalaması ± standart sapması 277 ± 51 mg dır, bu da bupivakainin 156 ±31 mg lık ölümcül dozundan ciddi miktarda yüksektir. [36] 2. Santral Sinir Sistemine Etkileri Uyanık koyunlarda intravenöz levobupivakain sonrası ortalama ± standart sapma konvülzif doz 103 ± 18mg dır, bupivakainin 85 ± 11 mg lık konvülzif dozundan ciddi miktarda fazladır. [34] Levobupivakain ve ropivakain ile intoksikasyona bağlı nöbet duyarlılığı bupivakaine göre 1.5-2.5 kez daha azdır. [37] Hayvan çalışmalarında levobupivakainin apne oluşturma olasılığının daha düşük olduğu gösterilmiştir. [21, 22] Gönüllülerde ve hayvanlarda iv 40 mg levobupivakain ve bupivakain verilmiş, levobupivakain verilen grupta daha az EEG depresyonu yaptığı gösterilmiştir. [27, 38] 18
Gönüllü insanlarda yapılan çalışmalarda, levobupivain ve bupivakaininin SSS (santral sinir sistemi) semptomlarıyla ilişkili ortalama intravenöz dozları benzerdir, sırasıyla 56-68 mg ve 48-65 mg. [38] Bu benzer dozlarda levobupivakain, miyokardial kontraktilite ve atrioventriküler iletimde ciddi miktarda daha az depresan etki göstermektedir. VAZOAKTİVİTE Levobupivakainin vazokonstriktör etkisinin fazla olması nedeni ile ortaya çıkan duyusal blok daha uzun sürer ve SSS toksisitesi daha düşüktür. [17] TERAPÖTİK KULLANIMI Levobupivakain epidural yoldan verildiğinde etki başlangıcı 15 dk dan kısa olan, uzun etkili bir lokal anesteziktir. Etki süresi doz bağımlıdır ve anestezik tekniklere göre farklılık gösterir. [4] Epidural, periferik sinir bloğu (supraklaviküler, aksiler, brakiyal pleksus), lokal infiltrasyon ve peribulber yollardan verilen dozları içeren karşılaştırmalı çalışmalarda, levobupivakainin anestezik ve/veya analjezik etkilerinin aynı dozlardaki bupivakain ile büyük ölçüde benzerlikler gösterdiği belirtilmiştir. [16, 17, 19] Levobupivakain duyusal blok zamanını bupivakaine göre daha fazla uzatıyor gibi görünse de bu farklılık istatistiksel açıdan anlamlı bulunmamıştır. Levobupivakain, 3 ml: 15 mg intratekal verildikten sonra duyusal blok zamanı 6.5 saat, % 0.5 lik levobupivakainin (2 mg/kg) periferik sinir bloğunda verildikten sonra ise duyusal blok zamanı 17 saattir. Levobupivakain epidural yoldan verildiğinde duyusal bloktan daha kısa motor blok zamanı oluşturur. Bu farklılıklar periferik sinir bloklarında görülmez. DOZAJ VE VERİLİŞİ [16, 17, 19, 39] Levobupivakain için endikasyonlar; erişkin hastalarda epidural, intratekal, periferik sinir bloğu, peribulber ve cerrahi anestezi için lokal infiltrasyon şeklindedir. [16, 17, 19] Brakiyal pleksus bloğu için hastalara tek bir bölünmüş enjeksiyon olarak uygulanan maksimum doz 300 mg dır. [40, 41] Birim dozlar 75 mg ile 200 mg arasında olmakla birlikte tercih edilen birim doz 80 ile 150 mg arasındadır. [42] Diğer hastalarda ve sezeryan ameliyatlarında maksimum % 0.5 lik (150 mg) konsantrasyonda kullanılır. [39] Yetişkinlerde cerrahi anestezi için önerilen maksimum tek doz genel olarak epidural yol ile 150 mg dır. Maksimum 24 saatlik kullanım dozu 400 mg dır. İntratekal veriliş için maksimum tek doz 15 19
mg dır. Doğum analjezisi için maksimum 50 mg dozlarında verilebilir ve postoperatif analjezi amaçlı maksimum 25 mg/saat verilmelidir. [17, 43] Yetişkinlerde postoperatif ağrı tedavisi için doz 18.75 mg/saati geçmemelidir. Levobupivakainin erişkinler için önerilen dozları Tablo 2 de gösterilmiştir. Tablo 2: Levobupivakainin Erişkinler İçin Önerilen Dozları Cerrahi Anestezi % Konsantrasyon Doz (ml) Doz (mg) Motor Blok Epidural uygulama 0,5-0,75 10-20 50-150 Orta Dereceli-Tam Periferik Sinir O,25-0,5 1-40 Maks 150 Orta Dereceli-Tam İntratekal 0,5 3 15 Orta Dereceli-Tam Lokal İnfiltrasyon 0,25 60 150 - Epidural İnfüzyon 0,25 5-7,5 ml/h 12,5-18,75 mg/h Minimal-Orta derece Büyük hacimli lokal anestezik çözeltisinin hızlı enjeksiyonundan kaçınılmalı ve bölünmüş dozlar kullanılmalıdır. İstenen sonucu almak için gereken en küçük doz ve konsantrasyon kullanılmalıdır. Bir lokal anestezik maddenin dozu; anestezi prosedürüne, anestezi uygulama alanına, dokuların damarlanmasına, bloke edilecek nöronal segmentlerin sayısına, bloğun şiddetine, istenen kas gevşemesinin derecesine ve istenen anestezi süresine, bireysel toleransa ve hastanın fiziksel durumuna göre değişiklik gösterir. Yaşlılık veya kardiyovasküler fonksiyon bozukluğu, ilerlemiş karaciğer hastalığı yada şiddetli renal disfonksiyon gibi kötüleştirici faktörler nedeni ile durumu kötü olan hastalarda özel bir dikkat gerekir. KLİNİK TOKSİSİTE VE TOLERE EDİLEBİLİRLİK Levobupivakain ile yapılan rejyonal blokaj tipine bağlı olmaksızın hastaların %78 inde en az bir yan etki; hipotansiyon (%20), bulantı (%12), ameliyat sonrası ağrı (%18), ateş (%17), kusma (%14), anemi (%12), kaşıntı (%9), sırt ağrısı (%8), baş ağrısı (%7), kabızlık (%7), baş dönmesi (%6), fetal distres (%5) görülebilir. [2] Karşılaştırmalı denemelerde görüldüğü kadarıyla yan etkilerin oluşum sıklığı levobupivakain ile bupivakain de benzerdir. 20
LEVOBUPİVAKAİNİN KONTRENDİKASYONLARI Levobupivakaine veya amid tipindeki diğer lokal anesteziklere karşı aşırı duyarlılığı olanlarda, Şiddetli hipotansiyon, kardiyojenik veya hipovolemik şoktaki hastalar, Gebelerde paraservikal bloklarda, Damar içi bölgesel anestezide (Bier bloğu) kontrendikedir. 4. FENTANİL Günümüzde dengeli anestezinin analjezik komponenti olarak en yaygın kullanılan ilaç durumundadır. Fentanil meperidinin sentetik türevidir. Kimyasal ismi N (1-fentanil-4- piperinil) dir. Sentetik ve potent bir opioiddir ve diğer opioidlerle aynı özelliklere sahiptir. [44] Fentanilin açık formülü Şekil 4 de gösterilmiştir. Şekil 4: Fentanilin Açık Formülü 21
FENTANİLİN FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLERİ FARMAKOKİNETİK Fentanil yağda erirliği son derecede fazla olan bir ilaçtır. Dağılım volümünün büyük olmasının nedeni, yağda fazla erimesi ve büyük dokulara hızla geçmesidir. Partisyon katsayısı ph 7,4 de 950 dir. Bu nedenle hızla kandan ayrılarak geniş olarak vücut içinde dağılıma uğrar. Fentanilin farmakokinetik özellikleri Tablo 3 te gösterilmiştir. Tablo 3: Fentanilin Farmakokinetik Özellikleri Dağılım t 1/2 zamanı (dk) 13.4±1.6 Dağılım volümü (lt/kg) 4 Klirens (ml/kg/dk) 11.6±2.6 Eliminasyon t 1/2 zamanı (saat) 3.7±0.4 Proteine bağlanma ph %7.4 84.4 Klirensi Klirensi 10-12 ml/kg/dk, dağılım volümü 3-5 lt/kg ve buna bağlı olarak eliminasyon yarı ömrü 2-4 saat arasında değişir. İnaktif dokulara geçmesi plazma konsantrasyonun devamlılığına neden olur. Proteinlere bağlanma miktarı kan ph değerine bağlıdır; ph 7.4'de yaklaşık %80, ph 7.2'de ise %60 oranında proteine bağlanır. Metabolizma ve atılım [45, 46] Fentanil klirensi esas olarak hepatik metabolizma ile oluşur. Karaciğerde fenilasetik asit, norfentanil ve az miktarda da farmakolojik olarak aktif p-hidroksil fentanil olarak metabolize olur. [47] Alınan fentanilin %85'i ilk saat içinde vücuttan atılır, %7'si değişmeden (%6 idrar, %1dışkı), %78'i karaciğerde metabolize olarak (%70 idrar, %8 dışkı) atılır. Metabolitleri inaktiftir. [48] 22
FARMAKODİNAMİK ÖZELLİKLERİ Farmakolojik etki 90 saniyelik bir enjeksiyon periyodunun bitimine doğru 30-60 saniye içinde başlar. Enjeksiyondan sonra hastalar gevşer ve analjezik etki ortaya çıkar. Maksimum analjezik etki plazma düzeyi 2 ng/ml olduğunda veya 3-6 dakika içinde sağlanır. Solunum depresyonu en fazla 5-15 dakika arasında görülür. Plazma seviyesi 1.9-1.5 ng/ml'nin altına indiğinde derlenme oluşur ve yeterli spontan solunum geri döner. Tekrarlayan uygulamalarda ise eliminasyon yarı ömrü uzayacağından derlenme süresi gecikir. [48] FENTANİLİN ORGAN SİSTEMLERİNE ETKİLERİ 1. Solunum Sistemi Etkileri Fentanil de diğer opioid agonistler gibi doza bağımlı solunum depresyonuna neden olur. Düşük dozlarda (2 μg/kg) solunum hızı azalır, kompansatuvar olarak tidal volüm artar. Yüksek dozlarda solunumun üç komponentinde belirgin depresyon meydana gelir, solunum sayısı %50, dakika volümü %30-40 azalır, öksürük refleksi baskılanır. CO 2 cevap eğrisinde iki saatten daha uzun bir süre eğrinin sağa kayması ile birlikte belirgin depresyon meydana gelir. Bir çok araştırmacı anestezi sırasında fentanil kullanımını takiben gelişen bifazik solunum depresyonu tanımlamıştır. [45] Kesin mekanizması bilinmemekle birlikte bu fenomen yüksek hepatik klirens nedeniyle oluşan entero-hepatik sirkülasyon ile açıklanmaktadır. Sebep ne olursa olsun, solunum desteği gerektiren solunum depresyonunun, belirgin bir fentanil derlenmesinden sonra bile 30 dakika ile 4 saat içinde olabileceği gösterilmiştir. [48] 2. Kardiyovasküler Sisteme etkileri Fentanilin kardiyovasküler sistem üzerine etkisi oldukça azdır. İnhalasyon ajanları ile birlikte kullanılırsa orta derecede bir bradikardi gelişebilir. Fentanil kullanımı ile gelişen bradikardinin nedeni kesin olarak bilinmekle beraber santral vagal stimulasyona bağlı olduğu düşünülmektedir. Fentanilin 5 μg/kg lık dozunun kalp hızında % 8-20 azalma yaptığı gösterilmiştir. Aynı dozda SVR' de (Sistemik Vasküler Rezistans) % 8' lik bir düşme görülmesine rağmen kan basıncında anlamlı bir değişiklik gözlenmemiştir. 10 μg/kg' lık dozda ise kalp atım hızında % 12-18 lik azalma ve buna eşlik eden kan basıncında % 20 'lik bir düşme gözlemlenmiştir. [48, 49] 23
3. Santral Sinir Sistemine Etkileri Bilinç kaybı olmadan psişik sedasyon, sersemlik ve mental bulanıklık yapar. Kafa içi basıncında minimal bir artışa neden olabilir, ortalama arter basıncındaki düşüşe bağlı olarak serebral perfüzyon basıncını düşürür. [50] Serebral oksijen tüketimini azaltır. Serebral damarların CO 2 e duyarlılığını arttırır. [51] 4. Otonom Sinir Sistemine Etkileri Bulantı, kusma, miyozis, kabızlık gibi kolinerjik etkiler görülebilir. Koledokoduedonal sfinkter spazmı ve safra yolları basıncında artmaya neden olur. 5. İmmün Sisteme Etkisi Histamin salınımına neden olmaz. [48] FENTANİLİN KLİNİK KULLANIMI Fentanil klinik olarak geniş doz aralığında kullanılır. - Düşük dozda (1-2μg/kg) analjezi sağlamak için, - Entübasyon sırasında 2-10 μg/kg lık dozda veya cerrahi uyaranlara karşı oluşan hemodinamik yanıtı baskılamak için inhalasyon anestezikleriyle birlikte kullanıabilir. Fentanil klinik olarak; 1- Anestezi indüksiyonunda, 2- Genel anestezinin, analjezinin idamesi, 3- Anestezi premedikasyonu, 4- Nörolept analjezi ve anestezide, [44] 5- Rejyonel anestezi tekniklerinde lokal anesteziklere anestezi kalitesini arttırmak ve analjezi süresini arttırmak amacıyla kullanılabilir. [52] Bloğun etkinliğini ve etki sürelerini artırmak ve lokal anestezik toksisitesini azaltmak için lokal anestezik ajana çeşitli adjuvanlar eklenebilmektedir. Bunlardan bazıları adrenalin, opioidler, bikarbonat, klonidin, ketamin ve neostigmindir. 24
C. M A T E R Y A L VE M E T O D Bilgilendirilmiş hasta onamı ile Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniklerinde, acil ya da elektif, tek taraflı el, ön kol veya kol cerrahisi uygulanacak ASA I-II- III grubu, 18-65 yaş arası ve vücut ağırlığı 50-100 kg arası 40 olgu çalışmaya dahil edildi. Çalışmaya alınan olgular rasgele 20 kişilik 2 gruba ayrıldı. Grup L+SF (levobupivakain+ serum fizyolojik grubu) 30 ml (% 0,5; 5mg/ml) levobupivakain ve 1 ml SF, Grup L+F (levobupivakain+ fentanil grubu) 30 ml (% 0.5; 5mg/ml) levobupivakain ve 1ml (50 mcg) fentanil supraklavikuler blokaj yöntemi kullanılarak uygulandı. Olguların çalışma dışı bırakılma kriterleri: 1- Fizik durumu ASA III ün üstündeki hastalar 2- <18 yaş ve >65 yaş olan hastalar 3- <50 kg ve >100 kg olan hastalar 4- Hipotansif hastalar ( sistolik basıncı 100 mmhg altında olanlar ) 5- Antitrombolitik tedavi alan ve koagülasyon parametreleri bozuk olan hastalar 6- Girişim yerinde enfeksiyonu olan, o bölgeden cerrahi girişim uygulanmış ve anatomik deformasyonu olan hastalar 7- Nörolojik hastalığı bulunan, kooperasyon kurulamayan ve periferik sinir hastalığı olan hastalar 8- Psikiyatrik tedavi gören ve görmekte olan hastalar 9- Alkol ve/veya madde bağımlısı olduğu bilinen hastalar 10- Lokal anestezik ilaçlara karşı allerjisi bilinen hastalar 11- Girişim yapılması planlanan bölgenin ters tarafında, diafragma paralizisi ve/veya pnömotoraksı olan hastalar 12- Nefes darlığı bulunan ve akciğer kapasitesinin solunum fonksiyon testleri ile yetersiz olduğu teşhis edilmiş hastalar. Tüm hastalara işlem ile ilgili ayrıntılı bilgiler verildi, varsa soruları açıklıkla cevaplandı ve yazılı onamları alındı. Hastalar ameliyathane içerisinde bulunan rejiyonal anestezi uygulama bölümüne operasyondan yaklaşık 1-2 saat öncesinde alındı. Hastaların sistolik arter basınçları (SAB), diyastolik arter basınçları (DAB), ortalama arter basınçları (OAB), kalp atım hızları 25
(KAH) ve periferik oksijen satürasyonları (SpO 2 ) monitörize edildi. Uygulama öncesi tüm değerler ölçülerek kaydedildi. Hastalara damar içi kanül (20 G) ile ameliyat olmayacak el sırtından periferik damar yolu açılıp kristalloid solüsyonu ( %0.9 izotonik) verildi. Uygulama hızı 1.5 ml/kg/saat olarak belirlendi. Premedikasyon amacıyla tüm hastalara; standart 0,3 mg/kg intravenöz midazolam supraklaviküler bloktan 5 dk önce uygulandı. Hastalar supin pozisyonunda olacak şekilde yatırıldı. Blok uygulanacak kol adduksiyonda, ön kol 90 derece fleksiyonda ve el avuç içi hastanın göbeğine temas edecek şekilde ya da her iki kol yan tarafta olacak şekilde pozisyon verildi. Hastanın başı blok uygulanacak yerin aksi yönüne çevrildi. Boyun kaslarını gergin hale getirmek için baş 30 o yukarı kaldırıldı. Periferik blok uygulanacak ekstremitenin klavikulasının orta noktasının hemen üst kısmı, subklavyen arter, eksternal juguler ven ve SKM kasın lateral başının dış kısmı belirlenerek blok noktası saptandı. Blok yapılacak kolun deltoid kasının üzerine bir adet elektrod yapıştırıldı. Blok uygulanacak bölgenin cilt temizliği povidon iyot ile yapılıp, 1-2 ml %2 lik lidokain ile lokal anestezi uygulandı. Sinir stimülatörü olarak Stimupleks HNS 12 ( Pajunk, Germany ) ve iğne olarak pleksus anestezisi için yapılmış özel iğne Stimupleks A ( B. Braun Melsungen AG, Japan ) 22G, 50 mm kullanıldı. Sinir stimülatörünün katot kutbu iğnenin iletken ucuna, anot kutbu deltoid kasa yapıştırılan elektroda bağlandı. Stimülatör başlangıçta 1.0 ma, 2Hz, 0.1 ms parametrelere ayarlandı. İşaretlenen girişim noktasından, lokal anestezi yapılmış yerden iğne kaudale, hafif mediyale ve hafif sırta doğru yavaş yavaş ilerletildi. Cilt, cilt altı geçilerek brakiyal pleksusu oluşturan sinirlerin (n.mediyanus, n.ulnaris, n.radiyalis, n.muskulokutaneus) inerve ettiği kasların seğirme hareketleri arandı. Sinirlerden birine ait seğirme cevabı alındı ve akım 0.4 ma e düşürülerek seğirmenin devam etmesi halinde, aspirasyon testinden sonra, her 5ml de bir aspirasyonu tekrar ederek lokal anestezik verildi. N.mediyanus, n.ulnaris, n.radiyalis, n.muskulokutaneus sinirlerinden en az iki tanesi bulunarak, her birine eşit oranda ( 10 ar ml ya da 15 er ml ) lokal anestezik verildi. Sinirlerin uyarılmasına bağlı hareketler Şekil 3 te gösterilmiştir. 26
A B C D A: Radiyal B: Mediyan C: Ulnar D: Muskulokütanöz Şekil 5: Supraklaviküler Blok Uygulama Esnasında Sinirlerin Uyarılmasına Bağlı Hareketler [53] Uygulama yapıldıktan 5 dakika sonra operasyon bölgesi 5 dakikalık aralıklarla pin-prick testi (toplu iğne başı batırma testi) ile kontrol edilmeye başlandı. Anestezinin duyusal blok kalitesi pin-prick ve dokunma testi ile, motor blok kalitesi ise modifiye Bromage skalası ile değerlendirilerek kaydedildi. (Tablo 4-5) [54] Tablo 4: Duyusal blok değerlendirme skalası Sensoryel Blok Başlama Zamanı ( Pin-prick Testi Pozitifleşince ) 0 Duyu kaybı yok 1 Pin-prik testi kaybı 2 Dokunma testi kaybı 27
Tablo 5: Motor blok değerlendirme skalası Motor blok başlama zamanı (Modifiye Bromage Skalası - 5, 10, 15, 20, 30, 60. dk.larda değerlendirilecek) 0 Motor blok yok (kol, önkol fleksiyonu tam) 1 Parsiyel blok (kolda parsiyel fleksiyon, önkolda tam fleksiyon) 2 Tama yakın blok (kol fleksiyonu yok, önkolda fleksiyon yeteneği azalmış, parmaklar hareketli) 3 Tam blok (kol ve önkolda fleksiyon yok, parmaklar hareketsiz) Motor blok başlama zamanı; lokal anestezik enjeksiyonundan motor blok (omuz kaldıramama) oluşmasına kadar geçen süre, sensoryel blok başlama zamanı ise lokal anestezik enjeksiyonundan girişim bölgesinde pin-prick testinde ağrı duyusu kayboluncaya kadar geçen süre olarak kaydedildi. Pin-prick testi operasyon bölgesinde pozitifleşince operasyona izin verildi. Hastalarda duyusal blok süresi, duyusal blok başlangıcından ağrı duyusu başlayıncaya (VRS 1- Tablo 6) kadar olan süre olarak kaydedildi. Motor blok süresi ise, motor blok başlangıcından kolun tamamen hareket kabiliyetini tekrar kazanmasına kadar geçen süre olarak kaydedildi. Bu süreler hastaların verdiği bilgilere göre 4., 8., 12. ve 24. saatlerde yapılan ziyaretlerde tespit edildi. Operasyon sırasında hastaların sistolik arter basınçları (SAB), diyastolik arter basınçları (DAB), ortalama arter basınçları (OAB), kalp atım hızı (KAH), periferik oksijen satürasyonları (SpO 2 ) ve EKG leri monitörize edildi. Değerler başlangıçta, blok uygulamasının 5., 10., 15. dakikalarında ve daha sonra 10 dakikalık aralarla ölçülerek kaydedildi. Hastaların tümüne pnömatik turnike uygulandı (Hastanın sistolik basıncından 100 mmhg olacak şekilde şişirildi). Maksimum 1.5 saat sonra indirildi. Hastaların blok sırasında ve sonrasındaki tüm şikayetleri (bulantı, kusma, baş dönmesi, kulak çınlaması, ağızda uyuşukluk, solunum sıkıntısı, kaşıntı), bloğa bağlı komplikasyonlar (bulantı, kusma, aritmi, Horner sendromu, pnömotoraks, hematom, hipotansiyon, diyafragma paralizisi) ve kullanılan ilaçlara bağlı yan etkiler her hasta için perop ve postop hasta takiplerinde ayrı ayrı kaydedildi. Olguların postoperatif ağrı şikayeti Verbal Rating Skala (VRS) ile, hasta memnuniyeti ise memnun değil, az memnun ve memnun olarak operasyon bitiminde değerlendirildi 28
(Tablo 6-7). VRS 2 olunca ilk analjezik (nonsteroid antiinflamatuar ilaç tablet- Parol 500 mg/ Arveles 25 tb veya ampul- Voltaren 75 mg amp) dozu, servis doktorlarının kişisel kararı ile hastanın şikayeti sonrasında verildi. Hastalar servislerinde 4., 8., 12. ve 24. saatinde ziyaret edilerek blok geri dönme süreleri, şikayetleri, oluşabilecek komplikasyonlar değerlendirilip kaydedildi. Tablo 6: Verbal Rating Skala Tablo 7: Hasta memnuniyeti Verbal Rating Skala 0 Ağrı yok 1 Hafif ağrı 2 Orta derecede ağrı 3 Ağır ağrı 4 Dayanılmaz ağrı Hasta Memnuniyeti 0 Memnun değil 1 Az memnun 2 Memnun İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapıldı. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra çoklu grupların zaman aralıklı ölçümlerinde tekrarlayan varyans analizi, alt grup karşılaştırmalarında Newman Keul s çoklu karşılaştırma testi, ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi, nitel verilerin zaman aralıklı ölçümlerinde Mc Nemar s testi kullanıldı. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. 29
Tablo 8: Grup LF - Levobupivakain + Fentanil grubu olguların özellikleri Protokol Cinsiyet Yaş Kilo(kg) Boy(cm) Klinik Tanı ASA 2807572436 E 34 73 165 I.Ortopedi Olekranon fraktür I 17294403684 E 37 81 171 I.Ortopedi Sağ distal radius frk. I 39112242510 E 27 70 181 I.Ortopedi Sol distal radius frk. II 64381190002 K 23 46 155 I.Ortopedi Başparmak falanksta kitle I 11288589484 E 18 95 185 I.Ortopedi Radius frk. II 43318546532 E 51 84 172 I.Ortopedi Sağ radius frk. I 38936009378 E 39 65 165 Tendon FLP kesisi I 540882 K 40 55 168 Plastik C. Tendon kesisi I 19808817574 K 31 69 155 Plastik C. Tendon kesisi I 19970615625 E 43 100 170 Plastik C. Tendon kesisi II 16366409432 E 46 83 175 Plastik C. Parmak frk. I 27223077236 K 36 60 157 I.Ortopedi Sol karpal tünel II Opere sol önkol kırığı, materyal 13538526362 K 31 57 165 I.Ortopedi çıkarma II 39863008366 E 31 99 172 I.Ortopedi Olekranon frk. I 34970300556 E 27 82 182 I.Ortopedi Sağ radius frk. I 324752 E 33 95 185 I.Ortopedi Distal radius frk. I 14171341664 E 50 83 168 II.Ortopedi Galeazzi frk. II 17152944564 K 58 70 150 I.Ortopedi Sol dirsekte lipom II 59896514030 E 48 95 175 Plastik C. Dupuytren kontraktörü II 330389 K 43 63 160 I.Ortopedi Olekranon frk. I 30
Tablo 9: Grup LSF - Levobupivakain + serum fizyolojik grubu olguların özellikleri Protokol Cinsiyet Yaş Kilo(kg) Boy(cm) Klinik Tanı ASA 15764661466 E 18 65 166 I.Ortopedi Radius başı frk.+ Ulna frk. I 22648238072 E 31 99 178 Plastik C. Tendon kesisi I 16172114070 E 39 65 170 I.Ortopedi 5. Metakarp frk. I 18434530686 E 30 75 176 I.Ortopedi Sol distal radius frk. II 466638201128 E 25 72 172 I.Ortopedi Sol radius başı frk. I 23485748168 E 22 60 177 I.Ortopedi Sağ orta parmak frk. I 33724434370 E 53 78 165 Plastik C. Dupuytren kontraktürü II 24869661608 E 24 62 170 II.Ortopedi Olekranon frk. I 57454116474 E 25 99 191 Plastik C. Tendon kesisi I 64219180540 E 21 74 182 I.Ortopedi 5. Parmak frk. I 43570432918 K 41 65 160 Plastik C. Orta parmak tendon kesisi II 11906976368 E 22 64 173 Plastik C. Tendon kesisi I 25262514880 E 37 68 185 I.Ortopedi Başparmak frk. II 25621692632 E 21 62 174 Plastik C. Tendon kesisi I 34471816464 E 40 100 169 Plastik C. Tendon kesisi I 10662121784 K 40 66 172 Plastik C. Tendon kesisi I 25172065480 K 23 70 171 I.Ortopedi İşaret parmağı frk. I 51970455208 K 31 62 155 Plastik C. Elde ganglioma II 18145088370 E 45 75 175 Plastik C. Orta parmak reimplant. I 24025755998 E 53 70 180 Plastik C. Mallunion I 31
D. BULGULAR Olguların cinsiyet, demografik özellikleri, ASA sınıflamalarına ait veriler Tablo 10-11 de gösterilmiştir. Tablo 10: Olguların demografik özelliklerine göre dağılımı ( ortalama±ss) Grup LF Grup LSF t p Yaş (yıl) 37,3±10,21 32,05±10,81 1,58 0,123 Ağırlık (kg) 75,75±15,87 72,55±12,58 0,71 0,484 Boy (cm) 168,55±9,76 173,05±8,27-1,57 0,124 Çalışmaya dahil edilen olgularda yaş (p=0,123), kilo (p=0,484) ve boy (p=0,124) ortalamaları ile cinsiyet (p=0,288) ve ASA (p=0,311) dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı. (Tablo 10-11) Tablo 11: Olguların cinsiyet ve ASA sınıflamalarına göre dağılımı Cinsiyet ASA Grup LF Grup LSF t p Erkek 13 (%65) 16 (%80) Kadın 7 (%35) 4 (%20) χ²:1,12 0,288 I 12 (%60) 15 (%75) II 8 (%40) 5 (%25) χ²:1,02 0,311 32
HEMODİNAMİK PARAMETRELER 1- SİSTOLİK ARTER BASINCI (SAB) Tablo 12: Grupların SAB Değerlerinin Karşılaştırılması (mm Hg±SS) SAB Grup LF Grup LSF t p Blok Öncesi 129,7±22,27 127,2±14,37 0,42 0,675 Blok Sonrası 129,35±17,68 129,85±13,26-0,92 5.Dakika 123,35±17,45 124,25±16,21-0,867 10.Dakika 123,7±19,53 120,5±16,23 0,56 0,576 15.Dakika 125,15±19,48 120,9±19,51 0,69 0,495 20.Dakika 129,45±20 123,7±16,75 0,99 0,331 25.Dakika 125,45±20,51 126,1±21,49-0,923 30.Dakika 127,1±15,2 126,65±17,07 0,09 0,93 40.Dakika 124,5±16,79 125,75±15-0,805 50.Dakika 130,75±19,11 125,9±18,36 0,82 0,418 60.Dakika 130,95±16,61 127,25±15,04 0,74 0,465 70.Dakika 131,05±15,92 126,25±16,5 0,94 0,355 80.Dakika 132,9±17,99 124,25±16,04 1,61 0,117 90.Dakika 127,6±21,96 127±17,01 0,10 0,924 F 1,43 0,95 p 0,142 0,495 Grup içi karşılaştırmalarda her iki grupta da SAB değerleri başlangıç ölçümlerine göre azaldı. Değişiklik istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Grup LF (p=0,142) ve Grup LSF (p=0,142) arasında başlangıç, 5., 10., 15., 20., 30., 40., 50., 60., 70., 90. dakika SAB (mmhg) ortalamalarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi (p>0,05) (Tablo 12, Grafik 1). SAB Ortalama Değerleri Grup LF Grup LSF mm/hg 140 135 130 125 120 115 110 105 100 95 90 Blok Önce. Blok Son. 1.Dk. 5.Dk. 10.Dk. 15.Dk. 20.Dk. 25.Dk. 30.Dk. 40.Dk. 50.Dk. 60.Dk. 70.Dk. 80.Dk. 90.Dk. Grafik 1: Grupların SAB (mmhg) Değerlerinin Ölçüm Zamanlarına Göre Dağılımı 33