Altuğ Koç, 05.05.2018, NIPT2018 Sempozyumu
Danışmanlık Temel ilke: Bilgilendir, yerine karar verme Genetik testlerin öncesinde ve sonrasında danışmanlık verilmesi gerekir Genetic Counselor ülkemizde yok Ülkemizde hastayı aydınlatma yükümlülüğü hekime aittir, yardımcı sağlık personeline değil Hastanın aydınlatıldığının ve rızasının alındığının belgelendirilmesi «aydınlatılmış onam formları» ile yapılır
Danışmanlık Onam alınırken herhangi bir zorlama yapılmamalıdır: Risklerin küçültülmesi, yararların abartılması zorlama kapsamında kabul edilmektedir Hastanın tercihini yapabilmesi için hastaya en az 24 saat süre verilmelidir (Avrupa Hasta Hakları Statüsü, 2002 Roma) Şehir dışından gelen hastalar? Alman hukukunda gerçekleşme olasılığı %3 ve üzerinde olan tehlikeler hastaya açıklanır (Aşçıoğlu Ç, Tıbbi Yard1m ve El Atmalardan Doğan Sorumluluk, 1993, Ankara)
Doğum Öncesi Test Endikasyonları Risk değerlendirilmesi İnvaziv test endikasyonu için eşik risk değerinin belirlenmesindeki temel yaklaşım: Fetal hastalık riski, komplikasyon riskinden fazlaysa endikasyon vardır İsteyen tüm anne adaylarına doğum öncesi non-invaziv test yapılabilir! Tüm gebelere yapılmalı mı? Güncel uygulamada maliyet nedeniyle ilk tarama testini takip eden 2. tarama testi, belirleyici olan ilk testin duyarlılığı! Doğrudan tüm gebelere ulaştırılabilirse biyokimyasal tarama testlerinde atlanan olgular yakalanabilir
SDT Öncesi Danışmanlık Görüşmede hangi bilgiler verilmeli? Tarama ve tanı testleri nelerdir? Farkları? SDT tarama testidir! Test yapılmasını gerektiren sebep nedir? Fetusun hastalık taşıma riski ne kadardır? Riski olan hastalığın özellikleri nelerdir? Hastanın seçenekleri ve bunların muhtemel sonuçları nelerdir? Girişimsel test nasıl yapılır ve testin komplikasyon riskleri nelerdir? Tekrar riski. Testlerin güvenilirliği ve gösteremediği hastalıklar? Rapor süreleri nelerdir? Test öncesi ve sonrası hastanın yapması gerekenler? Karar hakkının ve sorumluluğunun aileye ait olduğu vurgulanmalıdır
SDT Öncesi Danışmanlık Onam formlarında imza ile birlikte «okudum anladım» ibaresi yer almalı Okuma yazma bilmeyenler ve Suriyeli hastalar Bilgilendirilen ve imza atan hasta, hekimi suçlamaya kalkmıyor (önleyici etki) Anne ve baba adayının imzası birlikte alınmalı, anne istemiyorsa test yapılamaz Onamlar ve hasta dosyaları arşivlenmeli
Genetik Dosyası Düşük tehdidi öyküsü Genç gebelerde NTD riski Soygeçmişin sorgulanması Kromozom bozukluğunun ipuçları İnfertilite (Ebeveynlere kromozom analizi yapılmış mı?) Tekrarlayan gebelik kaybı Doğuştan özür (ebeveynler akraba mı?) Metabolik hastalıklar Akraba evliliği yapmış çiftlerin doğum sonrası kaybedilen bebekleri
Neden Doğum Öncesi İnvaziv Tanı İstenmiyor? Görüştüğümüz 3 aileden yalnızca 1 tanesi test yaptırıyor NIPT nin önemi Genelde aileler görüşme öncesi kararını vermiş olarak geliyor Anne adayı kime güveniyorsa onun sözüne göre hareket ediyor, o kişi biz olabilir miyiz? Riskin az olduğu durumlar: İMY vb. Fetal hastalık durumunda gebelik sonlandırılmak istenmiyorsa Hastalık ölümcül ise: Trizomi 18, 13 İleri gebelik haftası, fetal hareketlerin hissedilmesi
Danışmanlık Sonrası Anne Adaylarının Bilgi Seviyesi Eğer SDT (NIPT) öncesi risk grubu belirlemesi için test yapılmış ve sonrasında SDT için danışmanlık almışsa (second-tier contingent test) anne adaylarının yeterli bilgiye sahip olma oranı %85-95 Doğrudan SDT yaptıran anne adaylarında (first-tier non-contingent test) bu oran %44! Lewis, C., Hill,M.,&Chitty, L. S. (2017). Offering non-invasive prenatal testing as part of routine clinical service. Can high levels of informed choice be maintained? Prenatal Diagnosis, 37, 1130 1137. Piechan, J. L., Hines, K. A., Koller, D. L., Stone, K., Quaid, K., Torres-Martinez, W., Wilson Mathews, D., Foroud, T., & Cook, L. (2016). NIPT and informed consent: an assessment of patient understanding of a negative NIPT result. Journal of Genetic Counseling, 25, 1127 1137.
Anne adaylarının SDT kararını verirken en önemli gördüğü konular Dane AC. J Genet Couns. 2018 Mar 17.
Anne adaylarının SDT kararını verirken en önemli gördüğü konular En önemli denilen konu başlığı bile anne adaylarının yalnızca %25 i tarafından belirtilmiş Bu nedenle danışmanlık kişiye özel olmalı! Dane AC, Peterson M, Miller YD. Talking Points: Women's Information Needs for Informed Decision-Making About Noninvasive Prenatal Testing for Down Syndrome. J Genet Couns. 2018 Mar 17.
SDT Sonucu Pozitif İnvaziv tanı ile sağlama Negatif Rutin gebelik takibi (ek bulgu gelişmezse) Biyolojik sınır var, belli bir oranda (%3?) başarısızlık kaçınılmaz
Başarısızlıkta Testi Tekrarlamalı mı? Her gebelik haftası fetal fraksiyonu yalnızca %0,1 yükseltiyor Fetal fraksiyon düşüklüğünde bekleyip kanı tekrar almak bu açıdan doğru strateji değil İleri gebelik haftalarında zaman kazanmak için testi tekrarlamadan doğrudan invaziv tanıya geçilmesi daha doğru yaklaşım
Yanlış Pozitif! Yüksek duyarlılığın bedeli yanlış pozitif lik SDT pozitif, QF-PCR normal 1. Koryon villus örneklemesinde olduğu gibi plasentaya sınırlı mozaisizm olabilir, aslında fetus sağlıklıdır 2. İlgili kromozom için Uniparental Dizomi (UPD) riski olabilir Anne-baba-fetüs QF-PCR ile UPD analizi yapılmalı Heterodizomik UPD yi atlamamak için baba şart
Sıkça sorulan sorular? PPV ve NPV önemli mi? Çok önemli raporlarda yazılmalı İkiz gebeliklerde SDT güvenilir mi? Tarama testleri içinde ikiz gebeliklerle ilgili en güvenilir sonucu veren test SDT ancak henüz ACOG önermiyor Kopya Sayısı Değişiklikleri de (mikrodelesyon ve duplikasyonlar) SDT de bakılmalı mı? Tartışma devam ediyor, henüz ACOG önermiyor Truthfully, there is no going back and our focus should be on improving education rather than withholding technology (Mary Norton) Chitty LS, Hudgins L, Norton ME. Current controversies in prenatal diagnosis 2: Cell-free DNA prenatal screening should be used to identify all chromosome abnormalities. Prenat Diagn. 2018 Feb;38(3):160-165.)
Tek Gen Hastalıklarında SDT Gerson KD, O'Brien BM. Cell-Free DNA: Screening for Single-Gene Disorders and Determination of Fetal Rhesus D Genotype. Obstet Gynecol Clin North Am. 2018 Mar;45(1):27-39.
Danışmanlık için Referans Kaynaklar ACMG. Genet Med. 2016 Oct;18(10):1056-65. ACOG Committee Opinion No: 640 National Society of Genetic Counselors, http://nsgc.org/
Teşekkürler