ANTİMİKROBİYALYÖNETİM: KLİNİK MİKROBİYOLOJİ UZMANININ ROLÜ 2017 Dr. Melda Özdamar Anadolu Sağlık Merkezi-Kocaeli
Antimikrobiyal Direnç: Önlemede anahtar yollar Bulaşın engellenmesi Antibiyotik Direnci Uygun kullanım Duyarlı Patojen Antibiyotik dirençli patojen Patojen Antibiyotik kullanımı Bulaşın engellenmesi Enfeksiyon Etkin Tanı ve Tedavi
Antimikrobiyal dirençle başa çıkmanın 8 yolu Endüstriyel alanda, hayvanlarda antibiyotik kullanımını durdurmak, Antimikrobiyal Direnç Yönetimini uygulamak, Veri toplamak Uygunsuz antibiyotik kullanımını kısıtlamak, Hızlı tanı testlerine geçmek, Yeni ilaç geliştirmek, Antibiyotik direncine karşı girişimlerini sağlık reformuna dönüştürmek, Ulusal bir plan yürütmek.. Bartlett, CDC, Spellberg, 11 Kasım, Gilbert, 2012 2013
Antimikrobiyal Yönetim nedir? Antimikrobiyallerin uygun ve akıllı kullanımı Antimikrobiyalin doz, süre ve seçiminin en uygun şekilde yapılması Direncin ortaya çıkışının engellenmesi
Antimikrobiyal Yönetimde rehberler Amerika Birleşik Devletleri, Almanya, Hollanda, İngiltere gibi ülkelerde son 10 yılda hazırlanan ve güncellenen kılavuzlar mevcut ABD de 2020 yılında ulusal akreditasyon ve denetim sistemlerinde zorunluluk Türkiye de de birçok hastanenin katıldığı akreditasyon sistemlerinden Joint Commission International-JCI, 2017 yılından itibaren performans belirteci olarak AMY koşullarının sağlanmasını takip edeceklerini bildirdiler. Gram negatif bakteriler için ANTİMİKROBİYAL YÖNETİM REHBERİ KLİMİK derneği tarafından
Enfeksiyon Hastalıklarında Uzman Yaklaşımı Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanları Halk Sağlığı Epidemiyologları Klinik Eczacılar Klinik Mikrobiyologlar Hasta Cerrahi Enfeksiyon Uzmanları Enfeksiyon Kontrol Hemşireleri Klinik Farmakologlar
AntimikrobiyalYönetimde Ekip Çekirdek Ekip: Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı Enfeksiyon Hastalıkları Eczacısı Klinik Mikrobiyoloji Uzmanı Yardımcı Ekip: Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi Hastane epidemiyoloğu Bilgi işlem yöneticisi
AntimikrobiyalYönetimin Yararları Antimikrobiyal direncin azaltılması veya önlenmesi Morbidite ve mortalitenin düşürülmesi Hastanede yatış süresinin kısaltılması Antimikrobiyal tedavinin erken başlatılması Toksisite ve/veya yan etkinin azaltılması İkincil enfeksiyonların önlenmesi (ör; C. difficile enfeksiyonu) Antimikrobiyal ilaç kullanımının azaltılması Tedavi maliyetlerinin düşürülmesi
Hastanemizde Antimikrobiyal Yönetim Neler Yapmalıyız? Çok merkezli sürveyans veri analiz sonuçları, kendi hastanemizin antimikrobiyal direncini yansıtamaz. Her hastane kendi antimikrobiyal yönetim ekibini oluşturmalıdır. Her hastane kendi antimikrobiyal direnç yönetim programını hazırlayıp uygulamaya geçirmelidir. Yoğun bakım üniteleri hedef alınmalıdır. Ampirik antibiyotik tedavi rejimleri gözden geçirilmelidir!
Antimikrobiyal Yönetimde CDC nin 7 temel unsuru 1) Liderlik ilkesi; Gerekli insan ve finansal kaynakları sağlamak 2) Yükümlülük; Antimikrobiyal yönetim programından sorumlu tek bir lider atamak 3) İlaç uzmanı; Antibiyotik kullanımını iyileştirmek için sorumlu tek bir Klinik Eczacı atamak 4) Eylem planı; Antimikrobiyal ilaç kullanımını iyileştirmek için en az bir eylem planı ortaya koymak 5) İzlem; Antibiyotik reçete edilmesi ve direnç paternlerinin takibi 6) Raporlama; Hekim, hemşire ve ilgili personele antibiyotik kullanımının düzenli olarak bildirilmesi 7) Eğitim; Akılcı antibiyotik tedavisi ve direnç ile ilgili olarak klinisyenlerin eğitilmesi Pollack et al. Clin Infect Dis, 2014
Antimikrobiyal Yönetimde Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarının Rolü: Neredeyiz? Veri Uyguladığımız testler güvenilir ve aydınlatıcı mı? Duyarlılık? Özgüllük? Uygunluk Antimikrobiyal yönetim programının ihtiyaçlarına cevap veriyor mu? Hızlı sonuç verme? İletişim Sonuçlarımız doğru insanlara ulaşıyor mu? Etkin uygulanıyor mu?
Morency-Potvin P et al. Clin. Microbiol. Rev. 2017 Jan; 30-1:381-406.
Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarlarımızda Neler Yapmalıyız? Uluslararası kabul görmüş REHBERLER takip edilmeli, Hastanede etken olarak görülen dirençli bakterilerin epidemiyolojik analizi yapılmalı, PREVALANS belirlenmeli, BASAMAKLI ve KISITLI ANTİBİYOGRAM uygulanmalı, Bu bakterilerde DİRENÇ PATERNİNDE DEĞİŞİKLİKLER periyodik takip edilmeli, Antimikrobiyal direncinde HIZLI TANI/DUYARLILIK TESTLERİ nin kullanımı değerlendirilmeli, Antimikrobiyal direnç sürveyansının takibini kolaylaştıracak WEB TABANLI İNTERAKTİF PROGRAMA geçiş değerlendirilmelidir.
Antimikrobiyal Yönetimde Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarının Anahtar Rolü: 6D 1) Diagnoz (Tanı); Doğru örnekleme, doğru test, hızlı tanı/duyarlılık 2) Debritman/drenaj; Doğru ve yeterli örnekleme, doğru transfer 3) Drug (İlaç); Duyarlılık testlerini doğru yorumlama, kısıtlı bildirim 4) Doz; MİK sonuçlarının yorumlanması 5) Duration (Süre); Biyobelirteçlerin doğru kullanımı ve kullanım protokolleri geliştirilmesi 6) De-eskelasyon; Kritik olmayan örneklerde deri florasının raporlanmaması veya kritik örneklerde kültür tekrarı (ör; kan/protez kültürü)
Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarında AntimikrobiyalYönetim-Zorunlu Eylemler Bakteri tanımlama ve antibiyotik duyarlılık testlerinin hızlı, güvenilir ve tekrarlanabilir bir şekilde yapılması Antimikrobiyal yönetim ekibinde aktif rol oynama Hastane sağlık çalışanların eğitiminde mikrobiyolojik açıdan aktif rol alma Olağan dışı direncin erken bildirimi, sonuç bekleyen hasta tedavisinde önerilerde bulunma Kritik test ve panik değerlerin iletiminde standardizasyonu sağlama Çok ilaca dirençli bakterilerde acil iletişim ağı geliştirme Duyarlılık testlerinin güncellenmesinde Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı ile işbirliği kurma
Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarında AntimikrobiyalYönetim-Başarılabilir Eylemler Antibiyotik duyarlılık test sonuçlarına tedaviye yol gösterici yorumlar eklenmesi Biyobelirteçlerin kullanımı için protokoller oluşturulmasında yer alma (prokalsitonin) Hızlı tanı ve antimikrobiyal duyarlılık testlerinin kullanımı Solunum yolu patojenleri için hızlı tanı platformlarının kullanımı C.difficile hızlı tanı testlerinin kullanımı için optimizasyon Mikrobiyoloji test sonuçlarının yorumlanması için rehberler hazırlama
Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı- Doğru Mikrobiyolojik Tanı İyi Bir Klinik Örnek İçin; Doğru örnek tipi Doğru miktar Doğru örnek kabı Doğru zamanlama Doğru transfer Preanalitik Faz Baron et al. Clin Infect Dis, 2013
Kan Kültürü (Kritik önemi olan örnekler) 2-3 Kan Kültürü Seti (1 saat ara ile farklı damarlardan) 20-30 ml kan Aerob-Anaerobik kan kültürü Floresan (BD)/Kolorimetrik (biomerieux)/gaz (VersaTrek) Tek kan kültürü sonucu var!!!
Tek Kan Kültürü Yorum En az iki kan kültürü alınmalıdır. Kontaminasyon ve enfeksiyon ayrımı için klinik tanı ile korelasyon gösterilmelidir. Kritik Hasta ve Olası Kontaminant Üreme Yorum En az iki kan kültürü alınmalıdır. Kültür sonucu kontaminasyon lehine düşünülmelidir. Kan kültürünün uygun teknikle tekrarı uygundur. Kritik Olmayan Hasta ve Olası Kontaminant Üreme
Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarında Sonuçların Raporlanması 1. Gram boyama sonucu 2. Kültür sonucu 3. Antimikrobiyal Duyarlılık Sonuçları
Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı Tanımlama Doğru Tanımlama Gram boyama Basit ve hızlı Ampirik tedavide yol gösterici Panik değer bildirimi!
Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı Antimikrobiyal Yönetim ve Hızlı Tanı Testlerinin Seçilmesi Uygulama Öncesi Hastanenin patojen prevalansına göre en uygun hızlı tanı testinin belirlenmesi Ör; Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa bakteriyemi sayılarının belirlenmesi Enfeksiyonun hastaneye maliyetinin belirlenmesi Ör; Enfeksiyon Uzmanı konsültasyonu, yatış süresi Etkin tedavinin başlanma süresi Bauer et al; CID, 2014
Antimikrobiyal Duyarlılık Testlerinin Bildirimi BASAMAKLI BİLDİRİM Birinci seçenek antimikrobiyallerin bildirimi Direnç varsa ikinci seçenek antimikrobiyallerin bildirimi Ör; idrar yolu enfeksiyonu, idrar kültürü tüm ilaçlara duyarlı gentamisin, nitrofurantoin ve tmp-smx bildir. Direnç varsa kinolon veya sefalosporin sonucu bildir. KISITLI BİLDİRİM Grup A (birinci seçenek) ve Grup B (ikinci seçenek) antimikrobiyal ilaçlar çalışılmalıdır. Birinci basamak ilaçlar raporda bildirilmelidir. İkinci basamak ilaçlar raporda bildirilmemeli, klinisyenin istek yapması halinde hazır bulundurmalıdır. Barlam et al. Clin Infect Dis, 2016
Klinisyen ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı Arasında İletişim
İletişim Sözel ve yazılı Zamanında, net, anlaşılır, ulaşılabilir Hafta/iki hafta/ayda bir 20-30 dakika klinisyen ve klinik mikrobiyolog görüşmesi Luther VP et al. AACC, 2015
Antimikrobiyal Duyarlılık Testlerinin Bildirimi Yorumlama- Direnç mekanizması Yorum Amp-C tipi beta-laktamaz üreten Enterobacter cloacae ile oluşan enfeksiyonlarda sefepim genellikle etkilidir.
Antimikrobiyal Duyarlılık Testlerinin Bildirimi Yorumlama-Kısıtlı Bildirim Yorum Bu raporda, yalnız birinci düzey önerilen antimikrobiyal ilaç duyarlılıkları görülmekte olup alternatif seçenek antibiyotik duyarlılık sonuçları için Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı ile iletişime geçiniz.
Antimikrobiyal Duyarlılık Testlerinin Bildirimi Yorumlama-Uzman Konsültasyonu Yorum Staphylococcus aureus bakteriyemilerinde Enfeksiyon Hastalıkları konsültasyonu şiddetle önerilmektedir.
Kümülatif Antimikrobiyal Duyarlılık Bildirimi (CASR) Yılda bir kez kümülatif antimikrobiyal duyarlılık bildirimi Doğrulanmış ve en son verinin sunumu Olası yeni direnç mekanizmalarını da tespit etmek dahil klinisyene ampirik tedavi seçeneklerinin hazırlanması CASR; CLSI, M39-A4 önerileri, 2014
Kümülatif Antimikrobiyal Duyarlılık Bildirimi (CASR) Yalnız 30 izolattan çok olan türlerde verinin sunumu Yalnız tanı izolatlarına ait verinin sunumu (ör; sürveyans hariç) CASR; CLSI, M39-A4 önerileri, 2014
Kümülatif antibiyogram verileri (Enterobacteriaceae ailesi için) Anadolu Sağlık Merkezi KIT ünitesi (yıllık) %65 i Escherichia coli %23 Klebsiella pneumoniae %8 Enterobacter cloacae %3 Enterobacter aerogenes Klebsiella pneumoniae % DUYARLILIK Escherichia coli Enterobacter cloacae Amikasin 88,2 96,3 100 Gentamisin 58,8 60,5 82 Amoksisilin-klavulanik asit 41 45 0 Ampisilin 8,8 12,7 0 Ertapenem 78,58 97,1 100 Imipenem 88,23 98,51 100 Kolistin 97 100 100 Meropenem 86 98 100 Piperasilin/Tazobaktam 41 71 75 Sefepim 56 58,2 82 Sefuroksim 41 46,3 75 Sefotaksim 56 55,2 91 Seftazidim 58 53 91 Seftriakson 56 53 91 Siprofloksasin 38,5 15,7 82 Trimetoprim/Sulfametaksazol 35,2 21,7 64
Antibiyotik kontrol raporları- günlük (Siemens- business object)
Türkiye de Durum: Neler Yapıyoruz? 27 hastane; Kamu Hastanesi: 7 (150-600 yataklı) Eğitim Hastanesi: 8 (500-1400 yataklı) Üniversite Hastanesi: 12 (210-1020 yataklı) Ankara(5), İstanbul(2), Aydın, Adana, Bolu, Bursa, Çankırı, Diyarbakır, Erzurum, İzmir, Kastamonu, Kayseri, Kırıkkale, Malatya, Manisa, Osmaniye, Rize, Sakarya, Sivas,Tekirdağ,Trabzon (2)
Türkiye de Durum: Neler Yapıyoruz? AntimikrobiyalYönetim Ekibi Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı: 26 (%100) Klinik Mikrobiyolog: 25 (%96) Klinik Eczacı: 21 (% 81) Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi: 18 (%69) Epidemiyolog: 1 (%4) Bilgi Yönetim Uzmanı: 5 (%19)
Türkiye de Durum: Neler Yapıyoruz? Evet/Hayır Açıklama Takip edilen standart rehber 27/0 4 CLSI/EUCAST, 23 CLSI Kısıtlı Antibiyogram 25/2 2 Üniversite Sürveyans Kültürleri 16/11 5 Kamu, 1 Eğitim, 5 Üniversite Elektronik tabanlı sürveyans sistemi 1/26 1 Üniversite Hızlı tanı testleri 6/21 5 VRE (RT-PCR), 1VRE/MTb(Cepheid) Ulusal sürveyansa veri aktarımı 16/11
... gerilmek, esnemek, çok çalışmak...