ARAÞTIRMALAR OLGU SUNUMU(Case (Research Reports) Reports) Akrodermatitis Enteropatika Acrodermatitis Enteropathica Ekrem Aktaþ Prof., M.D. eaktas@erciyes.edu.tr Emine Çölgeçen M.D. drecolgecen@hotmail.com Özet Akrodermatitis enteropatika, otozomal resesif geçiþli, çinko emilim ve metabolizmasýnda bozukluk sonucu geliþen nadir bir hastalýktýr. Klinik olarak; gastrointestinal rahatsýzlýk, göz infeksiyonlarý, geliþme geriliði, alopesi, vezikülobüllöz ve psöriazis benzeri dermatit ile karakterizedir. Bu makalede, klinik ve laboratuvar bulgularý ile akrodermatitis enteropatika tanýsý konan ve çinko tedavisine hýzlý yanýt veren bir olgu sunulmaktadýr. Anahtar Kelimeler: Akrodermatitis; çinko; eksiklik. Serap Utaþ Prof., M.D. sutas@erciyes.edu.tr Submitted : January 11, 2008 Revised : March 15, 2008 Accepted : March 10, 2009 Abstract Acrodermatitis enteropathica is a rare disorder of zinc absorption and metabolism which is inherited autosomal recessively. This condition is characterized by gastrointestinal disturbances, eye infections, growth failure, alopecia, vesiculobullous and psoriasiform dermatitis in clinically. We reported a case who was diagnosed by clinical and laboratory findings as acrodermatitis enteropathica and responded to zinc supplementation dramatically. Key words: Acrodermatitis; Deficiency; Zinc. Corresponding Author: Dr. Emine Çölgeçen Faculty of Medicine University of Erciyes Kayseri, Turkey Telephone : +90-352 4377615 E-mail : drecolgecen@hotmail.com S24
Akrodermatitis Enteropatika Giriþ Akrodermatitis enteropatika (AE); otozomal resesif geçiþ gösteren, dünyanýn her yerinde görülebilen, ýrk ve cinsiyet ayrýmý göstermeyen, nadir bir hastalýktýr. Ýnsidansý 1/500.000 olarak bildirilmektedir (1). AE lý hastalarda çinko emilimi bozuktur. Normal bireylerde emilim oraný %27-65 iken, bu hastalarda %2-3 civarýndadýr. Çinko taþýyýcý protein hzip4 ü kodlayan, 8q24 lokalizasyonunda yerleþmiþ çinko transporter geni SLC39A4 de defekt tespit edilmiþtir. Bebek anne sütünden kesildikten 4-6 hafta sonra veya anne sütü almayan bebeklerde doðumdan sonra belirtiler ortaya çýkmaya baþlar. Apati ve geliþme geriliði; dermatit, diyare ve alopesi üçlüsüne eþlik edebilir. Doðru tedavi uygulanmadýðýnda prognoz kötüdür, 4-5 yýl içinde ölümle sonuçlanabilir (1-3). Olgu Bir yaþýnda erkek bebek; yüz, boyun, ense, genital bölge, el ve ayaklardaki yaralar, iþtahsýzlýk ve ishal yakýnmasýyla polikliniðimize baþvurdu. Öyküsünde 8 aydýr þikayetlerinin olduðu, þikayetlerinin anne sütü kesildikten 1 ay sonra baþladýðý, yaralar için topikal antifungaller ile topikal antibiyotikler kullanýldýðý ve bunlara yanýt alýnamadýðý öðrenildi. Öz ve soy geçmiþinin sorgulamasýndan anne ve babasýnýn 3. dereceden akraba olduklarý, saðlýklý annenin miadýnda 3. çocuðu olduðu, diðer kardeþlerinin saðlýklý olduklarý öðrenildi. Yapýlan sistemik muayenede orafarenks ve tonsillerde hiperemi, postnazal pürülan akýntý ve ateþ yüksekliði saptandý. önerildi. Alýnan kültürlerde üreme olmadý. Sistemik antibiyotik tedavisinin 2. gününde ateþ düþtü; tedavi bir haftaya tamamlanarak kesildi. Tedavi öncesi serum çinko düzeyi: 87 ìg (120-240), alkalen fosfataz: 53 Ü/L (50-165), albümin: 3,1 g/dl (3,5-4,8) idi. Serum aminoasit düzeyinde ve idrar organik asit analizinde herhangi bir anormallik tespit edilmedi. Deri lezyonlarýnýn potasyumhidroksit muayenesinde mantar elemaný tespit edilmedi. Bacaktaki lezyondan alýnan deri biyopsisinde hiperkeratoz, granüler tabakada belirginleþme, bazal hücre hasarý ve yüzeyel dermiste pigment inkontinansý gibi nonspesfik deri biyopsisi bulgularý mevcuttu. Olgumuza günde iki kez oral olarak 2 mg/kg/gün dozunda elementer çinko baþlandý. Çinko tedavisinin ikinci haftasýnda diyare ve deri lezyonlarýnda dramatik þekilde gerileme gözlendi (Resim 1c ve 1d). Ayný doz da çinko tedavisine devam edilmesi ve aylýk periyotlar halinde kontrole getirilmesi önerilerek hasta taburcu edildi. Dermatolojik muayenesinde; perioral bölge, boyun, ense, anogenital bölge, sakral bölge, her iki kolun fleksör yüzünde, dizlerde, el ve ayaklarda eritemli, yer yer vezikülobüllöz, yer yer de sulantýlý erode ve kurutlu lezyonlar; oral mukozada glossit ve stomatit; saçlý deride üzerinde vellüs tipi kýl geliþimi olan alopesi totalis ile göz kapaklarýnda eritemli kurutlu lezyonlar ve pürülan akýntý saptandý (Resim 1a ve 1b). Laboratuvar incelemelerinde; glukoz, üre, kreatinin, AST, ALT, bilirubinler normal sýnýrlardaydý. Tam kan sayýmýnda; hemoglobin: 10 gr/dl, beyaz küre: 17760/mm 3, sedimentasyon: 46 mm/saat (3-20), CRP: 12,9 ng/dl (0-6) olarak ölçüldü. Pediatri bölümü ile konsülte edilen hastadan idrar kültürü, kan kültürü, gaita kültürü gönderildikten hemen sonra ampisilin sulbaktam 4x200 mg iv baþlandý. Göz kapaklarýndaki pürülan akýntý nedeniyle göz bölümü tarafýndan deðerlendirilen hastada bakteriyel konjunktivit düþünüldü ve topikal tedavi S25
Ekrem Aktaþ, Emine Çölgeçen, Serap Utaþ a b d c Resim 1. Akrodermatitis enteropatika tanýsý alan olgunun tedavi öncesinde yüz (a), diz, kasýk ve genital bölgesinin (b) görünümü ve tedavi sonrasýnda yüz (c), diz, kasýk ve genital bölgesinin (d) görünümü. S26
Akrodermatitis Enteropatika Tartýþma Otozomal resesif geçiþli kalýtýmsal bir hastalýk olan AE da çinko emiliminde kýsmi bozukluk vardýr. Perioral, perianal bölgelerde ve distal ekstremitelerde yerleþmiþ dermatit, alopesi, geliþme geriliði ve kronik diyare ile kendini gösterir. Lezyonlar baþlangýçta kuru, kepekli, egzamatöz plaklar þeklindedir. Zamanla tüm lezyonlar vezikülobüllöz, püstüler ve eroziv özellik kazanýr. Kronik olgularda hiperkeratoz ve psoriazise benzer lezyonlar oluþur. Konjunktivit, blefarit, fotofobi, glossit, iþtahsýzlýk, anemi, týrnak anomalisi, bakteri ve kandida enfeksiyonlarý görülür. Steatore, karbonhidrat intoleransý ve çinko eksikliði sonucu geliþme geriliði ve adolesan dönemde erkeklerde hipogonadizm belirginleþir (1-4). Olgumuzda da akral ve periorifisyel dermatit, alopesi ve diyare klasik triadý ile konjunktivit, glossit, anemi ve geliþme geriliði mevcuttu. AE otozomal resesif geçiþlidir. Anne-baba akrabalýðý bulunan olgular bildirildiði gibi bulunmayan olgularda bildirilmiþtir (5, 6). Bizim olgumuzda 3. dereceden annebaba akrabalýðý vardý. Ailede AE öyküsü yoktu. özgün olmayan bulgular mevcuttu. Serum aminoasit düzeyi ve idrar organik asit analizi normal olarak deðerlendirildi. Deri lezyonlarýnýn direk mikoz incelemesinde mantar elemaný saptanmadý. Bu verilerle karýþabileceði diðer hastalýklar dýþlandý ve olgumuza 2 mg/kg/gün dozunda verilen çinko tedavisi ile ikinci haftada diyarede ve deri lezyonlarýnda belirgin düzelme görüldü. Birçok enzim, protein ve hormonun aktivasyonunda, immün sistemde, hücre yenilenmesinde, intestinal mukozanýn rejenerasyonunda ve yara iyileþmesinde önemli rol oynayan çinkonun eksikliði apati, geliþme geriliði, diyare, dermatit ve alopesi, kilo kaybý, hücresel immün yanýttaki bozukluklara baðlý olarak tekrarlayan enfeksiyonlar, yara iyileþmesinde gecikme gibi bulgulara yol açabilir. Çinko eksikliðinin erken tanýnmasý ve zamanýnda tedavi edilmesi çok önemlidir çünkü erken taný konulmaz ve tedavi edilmezse hastalýk fatal sonuçlanabilir. Çinko birçok enzimin, protein ve hormonlarýn aktivasyonu, immün sistem ve hücre yenilenmesi, intestinal mukozanýn rejenerasyonu, yara iyileþmesi, epitelyal hücrelerin yaþam siklusu ve saðlýklý bir deri için esansiyel bir elementtir. Çinko eksikliðinde alkalen fosfataz, süperoksit dismutaz ve 5 nükleotidaz gibi metalloenzim aktivitelerinde düþme saptanmaktadýr. Dolaþýmdaki çinko albümine baðlandýðý için hipoalbüminemi durumunda çinko seviyeleri azalacaðý için serum albümin düzeyleri de kontrol edilmelidir (1, 4). Olgumuzda alkalen fosfataz düzeyi normalin alt sýnýrýndaydý ve hipoalbüminemi mevcuttu. Serum çinko düzeyi normalin hemen altýnda, klinik semptomlarý hafif veya atipik seyirli olgularda taný koymak zordur. Böyle durumlarda çinko absorpsiyon testi yapýlmalýdýr. Ancak bu mümkün deðilse çinko tedavisine alýnan klinik yanýt deðerlendirilmelidir (3, 5). Bizim olgumuzda çinko düzeyi orta derecede düþüktü. Çinko tedavisi ile klinik bulgularda belirgin düzelme gözlendi. Bu durum literatür ile uygunluk göstermekteydi. AE; pellegra, nekrolitik migratuar eritem, epidermolizis bülloza, mukokutanöz kandidiyazis, Hailey-Hailey hastalýðý, Hallopeau nun akrodermatitis kontinuasý, atopik dermatit, seboreik dermatit, Kwashiorkor, kistik fibrozis, aminoasit eksikliði tablolarý gibi pek çok hastalýkla karýþabilmektedir (1, 2, 7, 8). Olgumuzun deri biyopsisinde S27
Ekrem Aktaþ, Emine Çölgeçen, Serap Utaþ Kaynaklar 1.Maverakis E, Fung MA, Lynch PJ et al. Acrodermatitis enteropathica and an overview of zinc metabolism. J Am Acad Dermatol 2007; 56: 116-24. 2.Tüzün Y, Arzuhal N. Çinko eksikliði ile iliþkili deri hastalýklarý. Dermatose 2004; 3: 84-91. 3.Tüzün Y, Kotoðyan A, Serdaroðlu S, Çokuðraþ H, Tüzün B, Mat MC. Pediyatrik Dermatoloji. 1. Baský. Ýstanbul; Nobel Týp Kitabevleri: 2005; s.144-151. 4. Bülbül SH. Beslenme bozukluklarýnýn deri bulgularý. Türkiye Klinikleri Pediatrik Bilimler Dergisi, Pediatrik Dermatoloji Özel Sayýsý. 2005; 4: 101-107. 5.Van Wouwe JP. Clinical and laboratory diagnosis of acrodermatitis enteropathica. Eur J Pediatr 1989; 149:2-8. 6.Akar A, Erbil H, Özgürtaþ T, Gür AR. Akrodermatitis enteropatika. Türkiye Klinikleri Dermatoloji Dergisi 2000; 10: 199-202. 7.Seyhan ME, Selimoðlu MA, Ertekin V, Fidanoðlu O, Altinkaynak S. Acrodermatitis enteropathica-like eruptions in a child with Hartnup disease. Pediatric Dermatology 2006; 23: 262-5. 8.Pascual JC, Matarredona J, Mut J. Acrodermatitis enteropathica-like dermatosis associated with ornithine transcarbamylase deficiency. Pediatric Dermatology 2007; 24: 394-396. S28