TÜBERKÜLOZDA TANI Dr.SELAHATTİN ÖZTAŞ SÜREYYAPAŞA GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ
bilmek ve şüphelenmek
Tüberküloz; Mycobacterium tuberculosis in neden olduğu bir çok sistemi tutabilen ve ülkemizde halen sık görülen bulaşıcı bakteriel bir hastalıktır Özellikleri Fakültatif intraselüler bir basildir. Yavaş çoğalır (12-24 saat) Üremesi ve büyümesi için aerob ortam gereklidir (zorunlu aerob)
Tüberküloz hastası her öksürük ile; 1-5 mikron çapında, 1-3 adet basil içeren, 3500 kadar enfeksiyöz parçacığı etrafa saçar.
Bulaşmay mayı Etkileyen Faktörler Hastaya ait Çevresel Basil Yükü Semptom Tedavi Basil Yoğunluğu Resirkülasyon ve Filtrasyon UV ışını Temaslıya ait Temas Derecesi ve Süresi Önceki Enfeksiyon İmmun Sistemin Yeterliliği
İlk karşılaşma Non immun savunma mekanizmaları % 70 yeterlidir. % 30 yetersizdir. Basil uzaklaştırılır İnfeksiyon başlamaz % 95 yeterlidir İnfeksiyon başlar İmmun savunma mekanizmaları % 5 yetersizdir % 90 ömür boyu sessizliğini korur. (dormant basiller) %10 Geç progresyon =Postprimer TB =Erişkin tipi TB Erken progresyon (1-5 yıl) =Primer prog. TB =Çocuk tipi TB
Tüberküloz Kronolojisi Primer Enfeksiyon Reenfeksiyon (PPD+) Yayma (+) Ölüm Doğum Progresif Primer Tüberküloz Eksogen Reenfeksiyon ile Hastalık Endogen Reaktivasyon ile Hastalık
Akciğer tüberkülozu: akciğer parenkiminde veya trakea-bronş yolunda bir tutulum olmasıdır Akciğer dışı tüberküloz: akciğer tüberkülozu olarak tanımlananlar dışındaki organların tutulumu
Akciğer dışı tüberküloz Plevra tb Toraks içi lenfadenit Toraks dışı lenfadenit Vertebra tb Vertebra dışı kemik/eklem tb Menenjit Menenjit dışı merkezi sinir sistemi tb Genitoüriner tb Gastrointestinal, periton tb Milier tb Diğer bir çok organın tutulumu tek tek belirtilmelidir
Tüberküloz Yerleşimi 50% 15% 11% Yayma (+)AC Yayma (-) AC Lenf bezi Plevra Kemik Eklem GÜS 4% 1% 2% 3% 3% 4% 7% Miliyer Menengit Periton Diğer
Tanı Anamnez Fizik Muayene Hemogram ve Biyokimyasal Tetkiler Balgam (Yayma/ Kültür) Tüberkülin testi Akciğer Grafisi İleri Yöntemler
semptomlar Genel semptomlar Halsizlik İştahsızlık, kilo kaybı Ateş Gece terlemesi AKC le ilgili olan semptomlar Üç haftadır süren öksürük Hemoptizi Göğüs ağrısı, yan ağrısı
anamnez Şikayetler ne zamandır var?.(>3hft öksürük) Önceden geçirdiği hastalıklar ve aldığı tedaviler( tbc geçirmiş mi?, tedavi almış mı?, ne kadar almış? Ailede, işyerinde, yakın çevresinde temaslı olduğu tüberküloz hastası var mı? Mesleki ortam (tekstil..) Ek hastalıklar (diabet, immun sup.,silikozis, gastrektomi, böbrek yetmezliği) Halen kullanmakta olduğu ilaç varsa ne?
Fizik Muayene Genel bulgular: Eritema nodosum Flüktenli konjunktivit Lenfadenit Solunum Sistemi bulguları: Tüberküloza özgü bir bulgu yok
Tüberkülin Deri Testi
PPD=purified protein derivativ Basilin belli antijenik bileşenlerinin(saflaştırılmış protein derivesinin) kişide gecikmiş tipte bir aşırı duyarlık reaksyonu yapması prensibi Kişinin tüberküloz basili ile enfekte olup olmadığını gösterir,hastalık hakkında bilgi vermez. 0,1ml 5TÜ PPD nin sol ön kolun 2/3 üst kısmına cilt içine yapılıp(mantoux) 48-72 saat sonra endurasyonun ölçülmesi ( ön kol doğrultusuna dik olan çap)
İmmunolojik temele dayalı yeni tanı testleri M.bovis, NTM de bulunmayan sadece M.tuberkulozis genomunda yer alan fark bir bölgesi(rd1) gen segmenti ürünlerine özgün immun yanıtların ölçülmesi prensibi Quanti FERON-TB GOLD ELISPOT testi (T-spot TB) Bu testler: ELISA ve ELISPOT yöntemi ile
Akciğer Grafisi Hiçbir radyolojik bulgu akciğer tüberkülozuna özgü değildir. Hiçbir radyolojik lezyon tüberkülozun aktif veya inaktif olduğunu göstermez. Yayma (-) hastaların tanısında önemi vardır Primer tüberkülozda orta ve alt zonlarda infiltrasyon ve aynı taraf hilusda lenf bezi büyümesi, atelektazi konsolidasyon, plevral sıvı Erişkin tipinde : tipik olarak üst lobların apikal ve posterioru ve alt lob superior segmenti tutan infiltrasyon ve kavite AIDS, DM, Böbrek yet. gibi durumlarda atipik tutulum
Toraks BT Görüntüleme yöntemleri TB için kesin tanı koydurucu değildir, tanıya yardımcı testlerdir. Kaviteli infiltrasyon TB dan şüphe edilmesini sağlar.
HRCT (Yüksek Çözünürlüklü Bilgisayarlı Tomografi) Parankim hastalıklarının erken tanısında Milier TB erken tanısı Endobronşial lezyonların saptanması Küçük kaviteler Plevral sıvının örttüğü parankim lezyonları
Aktif TB nin HRCT bulguları Santrlobüler,peribronşial nodüller Peribronşial kalınlaşma Asiner nodüler Tomurcuklanmış ağaç görünümü Buzlu cam görünümü Büyük lobüler konsolidasyon
PET Lenfoma düşünülerek tetkik edilen olgunun PET sonucu: mediastinal, servikal LAP mevcut, balgam kültürü (+),TB tedavisiyle lezyonlar kayboluyor.
Tüberküloz Tanısı Bakteriyolojiktir Yayma Kültür
TANIDA MİKROSKOPİ -Yayma Ziehl Neelsen boyasında Floresan mikroskopide TB basillerinin parlak olarak görülen TB mikroskopik görünümü basilleri (kırmızı renkte) Asit ve alkolle yıkandığında boyasını vermediği için aside rezistan basil (ARB) denir. 35
Yaymada TüberkT berküloz basilleri Kırmızı olarak görülenler g TB basilleridir
Nekrotik materyal içinde i inde TB basilleri
Balgam Toplama İşlemi Yayma ve kültk ltür r için i in 3 balgam örneği alınır. Balgam çıkaramayanlar için i in balgam indüksiyonu ksiyonu, mide lavajı veya bronkoskopi yapılmal lmalıdır. Balgam toplama işlemi i sırass rasında enfeksiyon kontrolü için in gerekli önlemler alınmal nmalıdır.
SAĞLIKLI BİR YAYMA SONUCU İÇİN: 3 balgam örneği alınır Muayeneye geldiğinde çıkartabilirse bir kap balgam verir, iki kapta hastaya verilir Ertesi sabah, ağız çalkalandıktan sonra kuvvetli bir öksürükle çıkarılmalı Mümkün olan enkısa sürede, uygun olarak taşınıp, UV ile temas etmeden verilmeli
Mikroskopide en az 300 alan yaklaşık 15 dakika süre ile incelenmelidir
SONUÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ 300 alanda hiç basil yok Negatif 300 alanda 1-2 basil Şüpheli 100 alanda 1-9 basil (+) 10 alanda 1-9 basil (++) Her alanda 1-9 basil (+++) Bir alanda 10 dan fazla (++++)
BALGAM ÇIKARAMAYAN OLGULARDA: Hipertonik NaCl 10-15 dakikada nebulizatörle inhalasyon Özellikle balgam çıkaramayan hastalarda ve çocuklarda nazogastik tüple alınan mide suyunda basil aranabilir. Bronkoskopik lavajda ARB aranması
Balgam KültK ltürü Tüberküloz tanısında en güvenilir yöntem Basilin tipi tanımlanabilir Kültür ile yaymadan 10 kat daha fazla miktarda balgam incelenir Tüm koloniler görülebilir, kültürde basil bulma olasılığı yaymadan 30 kat daha fazladır Kültür için eğitilmiş personel, ekipman ve ortam gereklidir Sonuçlar 4-8 haftada elde edilir
İzolasyon,İdentifikasyon, Duyarlılık Testleri için Hızlı Yöntemler BACTEC 460TB: En standart ve güvenilir yöntem, Katı besiyeri ile birlikte çalışılmalı, Duyarlılık artıyor. MGIT: Izolasyon için BACTEC kadar iyi Bact /Alert MB: BACTEC 460 gibi TK-besiyeri: hızlı katı besiyeri Faj yöntemleri rutin için zahmetli Moleküler yöntemlerde kontaminasyon sorunu hızlı tip tayini,dirençli genin tayini Likit kromotografi: tip tayini
PCR; Mikobakteriyi direk olarak belirleyen DNA amplifikasyon yöntemidir. Laboratuarlarda kontaminasyon ile yanlış pozitif sonuçlar da verebilir.
Epidemiyolojik çalışmalar DNA fingerprint= DNA parmak izi Bulaşın tanımlanması (toplumda,hastanede), Reaktivasyon reenfeksiyon ayırımı, Kontaminasyonu belirleme
TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ 20-40 yaşlarında genç bir hasta Sırt ağrısı Nefes darlığı PA AC grafisinde serbest sıvı görünümü
Torasentez; genellikle lenfosit hakimiyetli eksuda PPD negatifliği reddettirmez %30(-) ADA(adenozindeaminaz);47-60U/L cut-off (parapnömonikeff. Romatoid plörezi. SLE, hemopoetik orjinli neoplezmlarda da artabilir) Balgamda ve sıvıda ARB (yayma ve kültür) Cope veya Abrahams plevra biopsisi patolojisi ve doku kültür Gamainterferon IFN, interlökinler, lizozim
Göğüste ağrı Nefes darlığı PA AC grafisinde kalp hudutlarında ÇADIR şeklinde genişleme Plevral sıvı ± TÜBERKÜLOZ PERİKARDİT
LARENKS TBC Ses kısıklığı Beraberinde akciğer tüberkülozu Larenks Ca ile karışır
KULAK TBC Antibiyotiklere yanıt vermeyen akıntı İşitme kaybı Tinnitus
ADENİT TBC Boyunda, servikal-supraklavikular bölgede, axillada, inguinal bölgede şişlik Kızarıklık Akıntı Sinus oluşumu
KEMİK-EKLEM TBC Belde ağrı Hareket kısıtlığı Parezi, parapleji Eklemlerde ağrı, şişlik Kızarıklık Soğuk abseler
TÜBERKÜLOZ MENENJİT Çocuk hasta Ateş Apati Bulantı-kusma Ense sertliği Nörolojik bulgular PA grafide Milier görünüm
GİS TÜBERKÜLOZ Batında assit Hepatomegali Kronik ishal Batında düzensiz kitle Ağrı Kanama, perforasyon
GENİTOÜRİNER SİSTEM TBC Bel ağrısı Tekrarlayan sistit Steril piüri Hematüri Farklı günlerde alınmış 3 idrar örneğinden kültür
Anormal menstrüel kanama Kadın hastada sterilite Adnekslerde kitle elegelebiri, Erkeklerde tespihtanesi gibi vasdeferensler, nodüller, lastik kıvamlı epididim, düzensiz yapıda prostat Ultrasonla şüpheli lezyonlar görülür biopsi ve akıntıdan bakteriolojik inceleme
AKCİĞER DIŞI ORGAN TÜBERKÜLOZLARINDA TANI YÖNTEMLERİ PA akciğer grafi Her türlü sekresyon ve sıvılarda ARB yaymakültür Doku biyopsileri İnce iğne aspirasyon biyopsileri Tüberküloz basili için doku kültürleri Diğer radyolojik, ultrasonografik, sintigrafik tetkikler Tbc dışı tanıları ekarte edecek diğer tetkikler
Patoloji Epitelioid histiositler, dev hücreler h ve lenfositlerle çevrili kazeifiye granülom
Çocuk Tüberkülozu Tanı kriterleri: Basil (+) hasta ile temas öyküsü PPD pozitifliği Akciğer grafisinde radyolojik bulgu Klinik bulgular
Basilin Direk Gösterilmesi ve Balgam Kültürü Tanıda; basilin gösterilmesi en önemli bulgudur. Balgam çıkaramayan çocuklarda yayma ve kültür için en iyi örnek gastrik aspirattır. Örnekler yaymada görülme ve kültürde üreme olasılığını artırmak için en az 3 kez gönderilmeli Gastrik aspirat için sabah, 8-10 saatlik açlıktan sonra, çocuk hareketlenmeden ve gece boyunca yutulan akciğer sekresyonlarını mideden boşaltan hareketler başlamadan önce örnek alınması gerekir.
Çocuklarda primer akciğer tüberkülozunun oluşum yeri % 95 akciğer parankimidir. Tüberkülozdan şüphelenilen çocuklara mutlaka ön-arka ve yan akciğer grafileri çekilip primer odak veya lenfadenopati açısından incelenmelidir. Çocuklarda bronşlar daha küçük çaplı olduğundan büyümüş lenf nodlarıyla daha kolay basıya uğrar. Lokalize havalanma fazlalıkları, atelektaziler görülebilir
Primer kompleks 2 y E
SONUÇ Bakteriolojik olarak doğrulanan tanılar kesin tanıdır. Klinik ve radyolojik bulguları uyumlu bir hastada tüberküloz şüphesi olduğu söylenebilir Tanı konulan her tüberküloz hastasını üç özelliği adlandırılır: 1-Akciğer-akciğer dışı 2-Yayma pozitif- negatif 3-Eski tedavi almış almamış Sonuçta hastanın özelliği tanımlanmış olur örnek: yayma pozitif yeni olgu akciğer tüberkülozu