DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN HEMOSTATİK MADDELER

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi A.D.Ç.H. Cerrahisi Anabilim Dalı DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN HEMOSTATİK MADDELER BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Egemen EĞRİKÜLAH Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Turgay SEÇKİN İZMİR-2013

ÖNSÖZ Diş Hekimliğinde Kullanılan Hemostatik Maddeler konulu mezuniyet tezimin hazırlanmasında bana yardımlarını esirgemeyerek bana tezimi hazırlama imkanı sağlayan Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Anabilim Dalı öğretim üyelerinden Sayın Prof. Dr. Turgay SEÇKİN e, değerli asistanlarımızdan Dr. Evren SÜTEKİN e ve hayatım boyunca benden desteklerini esirgemeyen sevgili aileme çok teşekkür ederim. İZMİR-2013 Stj. Diş Hekimi Egemen EĞRİKÜLAH

İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ GİRİŞ 1 GENEL BILGILER 2 1.KAN 2 2. HEMOSTAZ 3 2.1 VAZOKONSTRİKSİYON 3 2.2. PRİMER HEMOSTAZ VE SEKONDER HEMOSTAZ 3 2.2.1 Primer hemostaz: 3 2.2.2 Sekonder hemostaz (koagülasyon sistemi): 4 2.2.2.1 Koagülasyon reaksiyonları 5 2.2.2.1.1 Ekstrinsik yol: 5 2.2.2.1.2 İntrinsik Yol: 6 2.2.3 Fibrinolitik sistem 7 2.2.4 Koagülasyon Yolu İnhibitörleri 8 3. HEPARİN 8 4.WARFARİN 10 4.1 WARFARİN'İN FARMAKOKİNETİKLERİ VE FARMAKODİNAMİKLERİ 11 4.2 WARFARİN'İN ANTİTROMBOTİK ETKİSİ 15 4.3 ANTİKOAGÜLASYON YOĞUNLUĞUNUN ÖLÇÜMÜ 16 5. HEMOSTATİK MADDELER 19 5.1 CELOX 19 5.2 JELATİN SÜNGER 25 5.3 MİKROFİBRİLLER KOLLAGEN HEMOSTAT (AVİTEN) 26 5.4 TROMBİN 27 5.5 TROMBOPLASTİN 28 5.6 FİBRİN 29 5.7 FİBRİNOJEN 30 5.8 ANTİFİBRİNOLİTİK İLAÇLAR 30 5.8.1 Aminokaproik Asit 31 5.8.2 TraneksamikAsit 33 5.8.3 Aprotinin 35 5.9 GRF YAPIŞTIRICISI 35 5.10 BONE WAX 38 5.11 FİBRİN GLUE 39 5.12 ANKAFERD BLOODSTOPPER (ABS) 41 5.12.1 Ürünün farmasötik formları 42 6.SONUÇ 47 7.KAYNAKLAR 48 8.ÖZGEÇMİŞ 64

GİRİŞ Kanamanın durdurulması (hemostazi), tüm cerrahi operasyonlarda olduğu gibi günümüz diş hekimliği cerrahisinde de eskiden beri sorun olmuştur. Kanama, tüm cerrahi işlemlerde sorun olduğu gibi, mesleğimizde sıkça uygulanan ve çoğu zaman oral cerrahi müdahaleler arasında en zahmetsiz operasyonlardan biri kabul edilen diş çekiminin de komplikasyonlarının arasındadır. Ayrıca kanama bozukluğu olan hastada diş çekimi ve regional anestezi sırasında oluşacak komplikasyonlar hayati önem taşımaktadır. Cerrahi operasyonlar sırasında ve sonrasında ortaya çıkan kanamanın durdurulma ve pıhtılaşma sorunlarının önüne geçilmesinde lokal ve sistemik olarak uygulanan hemostatik materyaller kullanılır. Kanama olgularının çoğu, travma ve cerrahi girişim nedeniyle damar yırtılması sonucu meydana gelir.eğer yırtılan damar yeterince büyük ise bağlanarak yada dikilerek kanamayı kontrol altına alınabilir.ancak kılcal damarlardan kaynaklanan bir kanama halinde lokal baskı uygulayarak ve hemostatik ilaç kullanımı ile hemostazi sağlanır. Vücudun kendi mekanizmasıyla önleyemediği bu tür vakalarda yardımcı olarak kullanılacak destekleyici yöntemlere ve maddelere ihtiyaç duyulmaktadır. Bu nedenle ağız cerrahisinde de hemostazi sağlamak amacıyla değişik maddeler kullanılmaktadır. Diş hekimlerinin de meslek hayatı boyunca sıkça karşılaşabilecekleri komplikasyonlardan biri olan kanamayı durdurmak için kullanacakları hemostatik maddeler hakkında yeterli bilgiye sahip olmaları gerekmektedir.

GENEL BILGILER 1.KAN Kan, hücrelere oksijen ve gıda gibi gerek duyulan maddeleri taşıyan ve hücrelerden uzaklaştıran özel bir vücut sıvısıdır. Omurgalılarda kan plazmasında kan hücrelerinin karışmasıyla oluşan süspansiyon şeklinde görülür. Kan hacminin yaklaşık % 55'ini oluşturan plazmanın çoğunluğu (% 92) sudur. Kalan oranı glukoz, mineral iyonları, hormonlar, karbondioksit, trombositler ve kan hücreleri oluşturur. Kan hücrelerinin çoğunluğunu eritrositler (kırımızı kan hücreleri) ve lökositler (beyaz kan hücreleri) oluşturur. Eritrositler içerdikleri hemoglobin ile oksijeni geri dönüşümlü olarak bağlar ve böylece solunum gazının kandaki çözünürlüğünü arttırır. Bunun tersi olarak karbondioksit neredeyse tamamen plazmada bikarbonat iyonu olarak çözünerek taşınır. Omurgalı kanı hemoglobin oksijenize olduğu zaman parlak kırmızı renktedir. Bazı omurgasızlarda ve eklembacaklılarda oksijen hemoglobin yerine hemosiyanin ile taşınmaktadır. Böceklerde kan yerine hemolenf denilen ve kapalı devre sistemle taşınmayan bir sıvı bulunmaktadır. Gnathostomata canlı grubunda - çeneli omurgalılar- adaptif immun sistem mevcuttur. Çoğunlukla beyaz kan hücrelerinden oluşan immun sistem enfeksiyonlar ve parazitlere karşı savunma sağlar. Kanın diğer bir elemanı trombositler pıhtılaşma mekanizmasında görevlidir. Kan sistemik olarak özel bir bağ dokusu elemanıdır. Hemoraji, dolaşım sisteminde bulunan kanın dışarı çıkması durumudur. Vücut içindeki damarlardan, vücutun dışarı açılan noktalarında ya da deride oluşan bir perforasyondan kaynaklı olabilir. Sağlıklı bir insan toplam kan hacminin % 10-15'inin kaybından sonra hayatta kalabilir. Tipik bir kan bağışında vücuttaki kanın % 8-10 'u alınır. Kanamanın durdurulması (hemostaz), normal yaşamda olduğu kadar dişhekimliği cerrahisinde de bir sorundur. Hemoraji mesleğimizde sıklıkla uygulanan ve çoğu zaman oral 2

cerrahi müdaheler arasında en kolayı olarak görülen diş çekiminin de komplikasyonları arasındadır. 2. HEMOSTAZ Damar bütünlüğünü bozan bir zedelenmeden sonra organizmanın kan akımını sürdürebilme yeteneği yaşamsal bir öneme sahiptir. Hemostaz, damar duvarında bir zedelenme olduğunda, kan akımının engellenmeden kanamanın durdurulması ve damar bütünlüğünün sağlanması için gereken fizyolojik sistemlerin bütünüdür. Hemostaz ın vazokonstriksiyon, primer ve sekonder hemostaz, fibrinolitik sistemden oluşan üç önemli komponenti vardır. 2.1 Vazokonstriksiyon Travmadan sonra 1 2 saniye içinde refleks nörojen mekanizmalarla ve endotelin, prostaglandin, serotonin gibi faktörlerin lokal salınımı ile kısa süreli vazokonstriksiyon olur ve o bölgede kan akımı yavaşlar (1). 2.2. Primer Hemostaz ve Sekonder Hemostaz (Trombositler ve Koagülasyon Sistemi) 2.2.1 Primer hemostaz: (1, 2). Primer hemostazda meydana gelen reaksiyonlar, üç başlık altında değerlendirilir 3

Adezyon: Trombositlerin yaralı damar bölgesine yığılma işlemidir. Endotel hasarı oluştuğunda subendotelyal dokuda bulunan kollojen açığa çıkar. Büyük oranda endotelden ve biraz da trombositlerden sentezlenen, dolaşımda Faktör VIII ile birlikte bulunan Von-Willebrand faktör (VWF), hasarlı alandaki bu kollajene ve trombositler üzerindeki GP-1b reseptörüne bağlanır. Bu bağlanma trombositlerin adezyonuna ve aktivasyonuna yol açar. Salınım: Trombositlerin kollajen dokuya adhezyonu ile depo granüllerinden salınım reaksiyonu başlar. Başta adenozindifosfat (ADP) olmak üzere birçok protein (fibrinojen, fibronektin, platelet faktör 4, transforming growth faktör-β) ve koagülasyon sistemi için gerekli olan kalsiyum (Ca +2 ) salınır. ADP, dolaşımdaki diğer trombositleri stimule ederek lezyon bölgesine çağıran ve aggregasyonu tetikleyen faktördür. Salınım işlemi sırasında önemli bir gelişme de trombositlerde oluşan şekil değişiklikleridir. Disk yapıdaki trombositler küresel şekil alır. Bu değişiklik, koagülasyon faktörleri için gerekli olan fosfolipid yüzeyin açığa çıkmasını sağlar. Aggregasyon: Trombositlerin bir arada toplanıp küme oluşturması işlemidir. Bu işlem için özellikle trombosit üzerinde bulunan glikoprotein 2 b 3 a reseptörü ve fibrinojen gereklidir. Fibrinojen, glikoprotein 2 b 3 a reseptörlerine bağlanarak trombositler arasında bağ oluşturur (3). Trombositler vasıtası ile oluşan pıhtı zayıftır. Bu pıhtının stabil hale gelmesi için fibrin gereklidir. Fibrin de koagülasyon sistemi sonucu oluşur. 2.2.2 Sekonder hemostaz (koagülasyon sistemi): Koagülasyon, kandaki birçok protein veya koagülasyon faktörünün kimyasal reaksiyonu sonucu fibrin oluşumu ile sonuçlanan bir mekanizmadır. İki ana yolu vardır; 4

intrinsik yol ve ektrinsik yol. Daha önceki tarihlerde her iki yolun da koagülasyon sistemi için eşit öneme sahip olduğu kabul edilirken, günümüzde koagülasyonun başlamasında primer yolun, ekstrinsik yol olduğu bilinmektedir. Zincirdeki her reaksiyon bir enzim (aktive olmuş pıhtılaşma faktörü), bir substrat (pıhtılaşma faktörünün inaktif hali), ve bir kofaktör (reaksiyon hızlandırıcı) topluluğunun birleşmesiyle oluşur. Bu elemanlar fosfolipid kompleksi üzerinde toplanır ve Ca +2 iyonları ile bir arada tutulurlar. Böylece pıhtılaşma bu topluluğun bir araya gelebildiği yerlerde, örneğin aktive olmuş trombositlerin yüzeyinde, sınırlı kalır (3). Bu kimyasal reaksiyona katılan proteinler fonksiyonel olarak dört grupta değerlendirilebilir: 1. Zimojenler (proenzimler): İnaktif prekürsörlerdir. (Faktör XIII, Faktör XII, Faktör XI, Faktör X, Faktör IX, Faktör VII, Faktör II ve prekallikrein) 2. Kofaktörler: Zimojen aktivasyonunu arttıran maddelerdir. (Faktör VIII, Faktör V) 3. Fibrinojen: Pıhtı oluşumu için gerekli son ürün. 4. İnhibitörler: Pıhtı yapımını sınırlayan veya ortadan kaldıran maddelerdir. (Plazmin, Protein C ve S, Doku faktör yolu inhibitörü (TFPI), Antitrombin III) (2). 2.2.2.1 Koagülasyon reaksiyonları Ekstrinsik ve intrinsik yol olmak üzere iki başlıkta incelenir. 2.2.2.1.1 Ekstrinsik yol: Bugün için koagülasyon mekanizmasının, bütünlüğü bozulan endotelden kana salınan doku faktörünün (TF), FVII i aktive ederek başladığı görüşü hâkimdir. Başlangıç fazı 5

olarak adlandırılan bu fazda; tromboplastin olarak bilinen TF, Ca +2 iyonu varlığında FVII i, FVIIa ya çevirir ve onunla bir komplex oluşturur. TF-FVIIa komplexi bir taraftan FIX u aktive ederken diğer yoldan da direk olarak FX u FXa ya dönüştürür. Aktive olan FXa, FVa, FII (protrombin) ile beraber protrombinaz adı verilen komplexi oluşturur ve protrombinin (FII) trombine (FIIa) dönüşümü sağlanır (1). Trombin fonksiyonları, geniş bir yelpazededir. Primer rolü fibrinojenden fibrin oluşturarak hemostatik plağın inşa edilmesidir. Trombin, fibrinojen molekülünden önce fibrinopeptid A ve B fragmanlarını kopararak fibrin monomerlerini ve daha sonra monomerlerin bir araya gelmesi ile fibrin polimerlerini oluşturur. Aynı zamanda fibrin stabilize eden faktör olan, FXIII ü aktive ederek fibrin polimerlerinin çapraz bağlarının oluşmasını ve güçlü fibrin pıhtısının meydana gelmesini sağlar. 2.2.2.1.2 İntrinsik Yol: Koagülasyon sisteminde ekstrinsik yol aracılığı ile başlayan ve az miktarda fibrin oluşumu ile sonlanan ilk koagülasyon aktivasyonu, endotelden salınan doku faktör yol inhibitörü (TFPI) aracılığı ile bloke edilir. Bu nedenle devreye intrinsik yol girer (1). İntrinsik yolun başlangıcı olan FXII nin çeşitli özellikleri vardır. FXII herhangi bir proteolitik basamak gerektirmeden kanın herhangi bir yabancı yüzeyle teması ile aktive olmaktadır. İn vitro olarak bu yüzey cam, silikon veya plastik olabilirken in vivo olarak kollajendir (2). FXIIa, FXI i FXIa ya çevirir. FXIa, FIX u aktif hale getirir. Kofaktörü olan FVIIIa ile beraber FIXa ve FX tenaz kompleksini oluşturarak FX u FXa ya dönüştürür. Bundan sonraki aşamada yine yukarıda belirtilen protrombinaz kompleksi aracılığı ile trombin ve fibrin oluşumu görülür (1). Aktive olan FXII aynı zamanda pek çok reaksiyonun 6

zayıf aktivatörüdür. Yani FXII, FXI i aktive ederken aynı zamanda prekallikreini ve plazminojeni aktive etmektedir. Bilindiği gibi prekallikrein indüklenmesi ile kallikreinden kininojen ve son ürün olarak bradikinin; plazminojenin indüklenmesi ile plazmin oluşmaktadır. Bu reaksiyonlar daima feed-back mekanizması ile birbirlerini etkilerler. Yani, kallikrein, kininojen ve plazmin de aynı zamanda FXII yi aktive edebilme yeteneğindedir (2). Pıhtı oluşumunda bu yolun minimal etkisi olduğu, FXII ve prekallikrein yetmezliği olan hastalarda kanama bozukluğu görülmemesiyle gösterilebilir (2). 2.2.3 Fibrinolitik sistem Trombüs içindeki fibrin, doku plazminojen aktivatörünün (TPA) aktivasyonu için en önemli stimulustur. TPA trombüs varlığında stimüle olunca, karaciğerden sentezlenen ve inaktif enzim olan plazminojeni, plazmine çevirir. Aktif enzim olan plazmin, çapraz bağları olan fibrini parçalayarak, fibrin yıkım ürünlerini oluşturur (1). Herhangi bir anda damarın zedelenmesi ile oluşan kanamada, hemostaz bu sistemlerin devreye girmesi ile 7

sağlanacaktır. Birçok fizylojik olayın, hemostaz sürecinde zamanlama açısından birbirinin içine girdiği veya paralel seyrettiği unutulmamalıdır (1). Koagülasyonu aktive eden her yol aynı seviyede bir inhibitör sistemle kontrol altında tutulmakta, bu şekilde hemostatik mekanizmaların sadece hasar bölgesinde etki etmesini, inhibitör basamakların aktive olmasını ve tamir proçesi tamamlanır tamamlanmaz zarar gören vasküler yapının dolaşıma açılmasını mümkün hale gelmektedir. 2.2.4 Koagülasyon Yolu İnhibitörleri 1. Doku faktör yol inhibitörü (TFPI): TF-FVIIa kompleksi inhibitörüdür. Primer olarak endotelde sentezlenir. İntravenöz yolla verilen heparin, TFPI düzeyini 2 4 kat arttırır (1). 2. Protein-C: Kofaktör Va ve VIIIa ı inaktive eder. Fonksiyonu için kendi kofaktörü olan protein S e ihtiyaç duyar (2). 3. Antitrombin III: Karaciğerden sentezlenir. Öncelikle serbest dolaşan enzimleri inaktive eder ve böylece koagülasyon proçesinin vasküler hasarın olduğu yerle sınırlı kalmasını sağlar. Trombin başta olmak üzere FXa, FXIa, FIXa ı inaktive eder (1). Kanda sürekli olarak aktiftir, fakat heparin tedavisi varlığında aktivitesi artar. 3. HEPARİN Günümüzde geniş klinik kullanıma sahip en eski ajanlardan biridir. Tanıtımı US Food and Drug Administration (FDA) kuruluşundan önce olmuştur. Orijinali, karaciğer hücresinden elde edilir, adını buradan almıştır (hepar) (2). Damar içinde oluşmuş pıhtının gelişmesini önleyen ve yeni pıhtı oluşumunu engelleyen bir antikoagülandır. Kendisi, damar içinde 8

fibrinolizise neden olmaz ancak vücudun kendi doğasındaki fibrinolitik mekanizmaların var olan pıhtıyı yok etmesini sağlar. Heparin etkisini, inhibitör bir enzim olan antitrombin III e bağlanarak gösterir. Antitrombin III ün yapısında değişikliklere neden olarak, onu aktive eder. Heparin ile aktive olmuş antitrombin III, başta trombin olmak üzere FXa, FIXa, FXIa ı inaktive eder. Antitrombin III ile bu zimojenlerin inaktivasyon oranı, heparinin etkisi ile 1000 kat artar. Akut koroner sendrom, atrial fibrilasyon, derin ven trombozu, pulmoner tromboemboli proflaksisi ve tedavisinde endikedir. Ayrıca, kalp damar cerrahisinde bazı ameliyatlarda ve hemodiyaliz sırasında kullanılmaktadır. Kısa yarılanma süresinden dolayı (~ 90 dakika), sık aralıklarla veya infüzyon şeklinde verilmelidir. Gastrointestinal sistemden emilimi olmadığı için intravenöz veya subkutan yoldan parenteral kullanılır. Yan etkileri, heparine bağlı trombositopeni, alopesi, osteoporoz ve hiperpotasemidir. Heparin intoksikasyonu, kanamalara neden olur. Antidot olarak intravenöz protamin sülfat kullanılır. Bu madde aşırı baziktir ve aşırı asidik olan heparini bağlayarak, etkisini kimyasal antogonizma ile nötralize eder. Heparinin etkisi, kanda aktive edilmiş parsiyel tromboplastin zamanı (aptt) veya aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı (ACT) ile izlenir. APTT, koagülasyon sisteminin intrinsik yolunu ölçer. Kan örneği, Ca +2 i bağlayıp koagülasyonu durduran sitrat ile toplanır. Fosfolipid, Ca +2 (sitratın antikoagülan özelliklerini ters çevirmek için) ve aktivatör (silika, kaolin, ellajik asit) alınan plazma örneği içine eklenir. Trombüs 9

oluşana kadar geçen süre hesaplanır. Referans aralığı, 25 39 sn dir. ACT nin referans aralığı, 90-120 sn dir (4). Heparin ile aptt nin 1,5 2,5 katına, ACT nin 2 2,5 katına kadar uzaması hedeflenir. Bu teste parsiyel denmesinin nedeni, reaksiyon karışımı içinde doku faktörünün olmamasıdır (2). 4.WARFARİN Hastalar için reçete edilen oral antikoagülanlar arasında en sıklıkla kullanılanı warfarin sodyum dur. (Coumadin, DuPont Pharmaceuticals, Wilmington, Del.) 2001 de tüm ilaçlar arasında yapılan sıralamada en sıklıkla reçete edilen 29. ilaç olmuştur. Warfarin protrombinin ve diğer pıhtılaşma faktörülerinin formasyonunu bloke eder ve bu faktörlerin aktive olmasına yardımcı olan K vitamini metabolizmasını engeller. Warfarin in etki mekanizması yavaştır. Ayrıca tedavi kesildiğinde etkisi bir süre daha devam eder. Yarı ömrü 36 saat olduğundan, genellikle dental girişim öncesi 2-3 gün tedavinin kesilmesi önerilir. Warfarin genellikle derin ven thrombozu riski veya hikayesi olan, kalp protezi bulunan, MI riski veya hikayesi olan, inme geçirmiş, kararsız anjinası olan veya atrial fibrilasyon riski bulunan hastalarda kullanılır. Warfarin, coumarin'den elde edilen, K vitamininin ve 2.3 epoksidinin (vit K epoxide) siklik dönüşümünü inhibe ederek antikoagülan etki gösteren bir maddedir. K vitamini glutamat residülerinin γ-karboksiglutamata (Gla) dönüştürülmesinde kofaktor olarak görev yapan, Vit- K bağımlı proteinlerin N-terminal bölgelerinde yer alan bir moleküldür. (Resim 3) (5-10) Bu proteinler, ki aralarında II, VII, IX, ve X pıhtılaşma faktörleri de bulunmaktadır, biyolojik aktivite gösterebilmek için γ-karboksilasyona ihtiyaç duyarlar. K vitaminin siklusunu inhibe ederek, warfarin karaciğerde daha düşük koagülasyon aktivitesine sahip dekarboksile proteinlerin üretimine neden olur.(11, 12) 10

Karboksilasyon vit-k bağımlı pıhtılaşma faktörlerinin fosfolipid yüzeylere olan bağlanmasını sağlayarak pıhtılaşma işlemini hızlandırır.(13-15) γ-karboksilasyon işlemi K vitaminin KH 2 'ye indirgenmiş formuna ihtiyaç duyar. Coumarin KH 2 vitamininin formasyonunu Vit K epoksit redüktaz enzimini inhibe ederek engellerler. Buna ek olarak Vit K antagonistleri de C veya S gibi düzenleyici pıhtılaşma proteinlerinin karboksilasyonlarını engeller. Coumarin türlerinin antikoagülan etkisi, düşük dozlarda verilecek, K vitaminin epoksit redüktaz işlemini by-pass eden Vit K1 (phytonadione) ile engellenebilir. Yüksek dozlarda Vit K1 (genellikle >5mg) verilen hastalar, K1 vitaminin karaciğerde depolanıp bypass işlemini gerçekleştirdikleri için yaklaşık 1 haftaya kadar warfarin direnci geliştirebilirler. Warfarin aynı zamanda kemikte sentezlenen Gla proteinlerinin karboksilasyonu işlemine de etki ederler. (16-19) Bu etki hamilelik sırasında annenin warfarin kullandığı zaman görülen fetal kemik anormalilerine neden olurken (20, 21) çocuklara ya da yetişkinlere warfarin verildiği zaman kemik metabolizmasına etki ettiği konusunda kanıt bulunmamaktadır. 4.1 Warfarin'in farmakokinetikleri ve farmakodinamikleri Warfarin, R ve S formlarında bulunan 2 optik olarak aktif izomerin rasemik karışımıdır. GIS yolu ile hızla absorbe edilir, biyoyararlanımı yüksektir, (22, 23) ve sağlıklı bireylerde yapılan deneylerde ağızdan alındıktan 90 dakika sonra maksimum kan konsantrasyonuna ulaştığı gösterilmiştir.(22, 24) Rasemik warfarin 36-42 saatlik yarı ömre sahiptir,(25) en çok albumin olmak üzere plazma proteinlerine bağlanarak dolaşıma katılır ve karaciğerde birikir, karaciğerde iki izomer farklı yollarla transforme olur.warfarin dozu ve alınan yanıt arasındaki ilişki genetik ve çevresel faktörlerden etkilenir. Örneğin Warfarin'in s- izomerinin oksidatif metabolizmasından sorumlu olan hepatik enzim sitokrom P450'in gen 11

kodlamasında oluşmuş mutasyonlar gibi pek çok faktör (genetik, ilaçlar, diyet ve diğer hastalıklar) doz tablosunun ayarlanmasında etkilidir. Warfarin'in antikoagülan etkisine hem ilaç etkileşimleri veya metabolik emilim gibi farmakokinetik faktörler, hem de ilacın hemostatik etkisi gibi farmakodinamik faktörler etki eder. Antikoagülan yanıtın farklılık göstermesi aynı zamanda laboratuar testlerindeki hata payından, hasta uyumsuzluğundan ve hekim-hasta iletişimsizliğinden de kaynaklanabilmektedir. Bazı ilaçlar warfarinin etkisini GIS rezorbsiyonunu azaltarak veya metabolik aktiviteyi bozarak azaltabilir. Örneğin warfarin'in antikoagülan etkisi kolestiramin'in absorbsiyonu azaltması nedeniyle stereoselektif veya nonselektif yollar nedeniyle düşer. (29, 30) Stereoselektif ilişkiler warfarin'in her iki S- veya R- izomerinin oksidatif metabolizmasını etkileyebilir. (29, 30) S-warfarin'in metabolizmasının inhibe edilmesi, R-izomerinden 5 kat daha etkin bir Vit-K antagonisti olduğundan klinik olarak önemlidir. (29, 30) Fenilbütazone(31), sulfinpirazon (32), metronidazol (33), ve trimetoprimsülfometoksazol (34) S-warfarin'in metabolize edilmesini engeller ve warfarin'in prothrombin zamanına olan etkisini değiştirir. Bununla beraber, simetidin ve omeprazol gibi bazı ilaçlar da R-izomer'inin metabolize edilmesini engellediği için warfarin kullanan hastaların PT'ına daha az oranda etki ederler. (30, 33, 35) Amiodarone hem R- hem de S- izmoerinin metabolik itrahını inhibe ettiği için warfarin'in etkisini ciddi oranda arttırır. (36) Antikoagülan aktivite, karbamazepin, rifampisin veya barbitüratlar gibi karaciğer metabolizmasını hızlandıran ilaçlar yüzünden azalabilir. (35) Kronik alkol tüketimi de warfarin metabolizmasına benzer şekilde etki etse de, tek seferlik yüksek dozda alkol alımının PT'ye etkisinin az olduğu gösterilmiştir.(37) Warfarin farmakodinamikleri aynı zamanda genetik ve çevresel değişkenlere de bağlıdır. Warfarin'e karşı gelişen herediter direnç hem ratlarda hem de insanlarda 12

gösterilmiştir. (39, 41) Genetik direnç gösteren canlılarda gerekli antikoagülan etkiye ulaşmak için normal dozun 5-20 katını uygulamak gerektiği çalışmalarda gösterilmiştir. Bu düzensizlik, warfarin'in karaciğerdeki hepatik reseptörlere bağlanmasındaki azalmaya neden olmakta bu yüzden etki derecesini azaltmaktadır. Faktör IX propeptidinde oluşan mutasyonlar PT seviyesini uzatmamasına rağmen kanamalara neden olmaktadır (42). Bu mutasyon tüm populasyonun yaklaşık >%1.5 görülmektedir. Bu mutasyona sahip bireyler coumarin türü ilaçlarla tedavi edildikleri zaman belirgin faktör IX azalması, ve Vit-K 'ya bağımlı koagülasyon faktörlerinde % 30-40'lara varan düşme ile karşılaşacaklardır. Bu koagülopati PT ile tespit edilememekte bu yüzden mutasyona sahip hastalarda warfarin tedavisi sırasında ciddi kanama riski oluşmaktadır. (42-44) Warfarin'in yaşlı populasyonda daha etkili gözükmesi de yaş ile beraber itrahının yavaşlamasına bağlanabilir. (45-47) Uzun dönem warfarin kullanan hastalar diyetle beraber alınan vit. K seviyesine karşı hassastır. (49) Vit K kaynağı olan fillokinon içeren gıdaların listesi bilinmektedir ve uzun süre ilaç kullanacak hastalara sağlanmaktadır.(50) Flokinon'lar warfarin'in antikoagülan etkisini genellikle azaltır, çünkü bu moleküller warfarin metazbolizmasına katılmadan Vit KH2 molekülüne indirgenerek pıhılaşma döngüsüne katılırlar. (51) Vit K alımında önemli dalgalanmalar hem sağlıklı hem de hasta bireylerde görülür. Warfarin'in antikoagülan etkisine direnç oluştrabilecek Vit. K alımı diyet yaparken aşırı yeşil sebze tüketenlerde veya K vitamini içeren destek ilaçlarından alanlarda ve intravenöz K vitamini ile tedavi edilen hastalarda görülür. Antibiyotiklerle veya K vitamini içermeyen sıvılarla intravenöz olarak tedavi edilen hastalarda, diyetle alınan K1 vitamini düzeyi azaldığında warfarin'in etkisi artar. Hepatik disfonksiyon durumunda da, koagülasyon faktörlerinin sentezindeki bozulma nedeniyle warfarin etkinliği artar. Ateş veya hipertirodizm gibi metabolik faaliyetin arttığı 13

durumlarda da, muhtemelen Vit-K2 ya bağlı koaglüasyon faktörlerinin katabolizmasından kaynaklandığı düşünülen, warfarin'e yanıt artar. (53, 54) Bazı ilaçlar da vit k'ya bağlı kagülasyon faktörlerinin sentezini veya itrahını etkilemek suretiyle Warfarin etkinliğini değiştirebilirler. Warfarin'in antikagülan etkisi, Vit K'nın siklik döngüsünü engelleyen ikinci ve üçüncü kuşak sefalosporinlerle, koagülasyon faktörlerinin metabolizmasını hızlandıran thyroxine ile veya bilinmeyen bir mekanizmayla görev yapan clofibrate ile artmaktadır. (54, 55, 56, 57) Günde 1.5 gr.'dan büyük dozlarla alınan salisilat türü ilaçlar (58) ve asetaminofen, muhtemelen warfarin benzeri etki mekanizmasına sahip olduklarından warfarin'in etkinliğini arttırır. Heparin de warfarin'in antikoagülan etkinliğini arttırırken, PT üzerinde sadece az miktarda yükselmeye neden olur. Aspirin, non-steroid antienflamatar ilaçlar, yüksek dozda alınan penislin ve moksolaktam trombosit fonksiyonunu azaltarak warfarin kaynaklı kanama riskini arttırır. Sayılan ilaçlardan, kullanım oranı ve uzun etkisi düşünüldüğünden en önemlisinin aspirin olduğu görülmektedir. (61, 62, 63, 64, 56, 65) aspirin ve NSAI ilaçlar gastrik erozyonlara neden olarak üst GIS kanamalarına neden olabilirler. Yoğun warfarin tedavisi altında olan hastalarda (INR 3.0-4.5) yüksek dozda aspirin alındığında kanama riski klinik olarak önem kazanır. (61, 66) Yapılmış 2 çalışma göstermiştir ki; protetik kalp kapakçığı taşıyan veya asemptomatik olmasına rağmen yüksek koroner arter riski taşıyan hastalarda alınan düşük dozdaki aspirin ve orta-düşük seviye warfarin tedavisi minor kanama riskini önemli oranda arttırmıştır. (67, 68) Eritromisin'in ve bazı anabolik steroidlerin warfarin'in antikagülan etkisini arttıran etki mekanizmaları bilinmemektedir. (69, 70) Sülfonamidler veya bazı geniş spektrumlu antibiyotikler bağırsaktaki bakteriyel florayı elimine ederken, halihazırda Vit K eksikliği olan bazı bireylerde, bu noksanlığı arttırarak warfarin etkinliğini yükseltirler. (71) 14

Wells ve ark.'ları yayınlanmış warfarin-yiyecek-ilaç etkileşimleri ile ilgili makaleleri incelemiştir. (72) Etkileşim seviyeleri, yüksek oranda mümkün, mümkün, ihtimal dahilinde, süpheli olmak üzere 4 kategoriye ayrılmıştır. 81 değişik yiyecek veya ilaçtan 39'u hakkında ciddi kanıt mevcutken, 17'si warfarin'in etkisini arttırmış, 10'u azaltmış ancak 12 tanesi etki etmemiştir. Piyasada bulunan pek çok ilaç hakkında da etkileşim vaka raporları mevcuttur. Yeni sürülen ilaçların faz 2 çalışmaları sonucu etkileşim olasılığı değerlendirilmelidir. (75) En sık karşılaşılan durum, belirli düzenlemelere uymayan, hastalar tarafından alınan bitki içerikli konsantrelerdir. Bu nedenle hastaların sık sık INR ölçümü yaptırmaları warfarin kullanım etkinliği açısından mecburidir. 4.2 Warfarin'in antitrombotik etkisi Warfarin'in antitrombotik etkisi, genel olarak Vit-K'ya bağımlı 4 koagülasyon faktörünün redüksiyonu yoluyla gerçekleşen antikoagülan etkiye bağlanmaktadır. Ancak yakın geçmişte elde edilen kanıtlar, antikoagülan ve antitrombotik etkilerin birbirlerinden ayrı tutulması gerektiğini göstermektedir. Antitrombotik etkiyi yaratanın protrombinin ve yüksek ihtimalle faktör X redüksiyonu olduğu düşünülmektedir. Bu kanıya varılmasında bazı gözlemler etki etmiştir. Ilki yaklaşık 40 yıl önce Wessler ve Gitel tarafından yapılan çalışmadır. Yazarlar tavşanlarda trombozis için stasis bir model kullanmış ve antikoagülan etki 2. günde oluşmasına rağmen antitrombotik etkinin 6 günlük tedavi gerektirdiğini göstermişlerdir. Antitrombotik etkinin oluşması için gereken ve 60-72 saatlik yarı ömrü olan faktör II (protrombin) redüksiyonu, antikoagülan etkiyi meydana getiren ve 6-24 saat yarı ömürlü diğer koagülasyon faktörlerinden daha uzun sürede gerçekleşmektedir. Ikincil olarak yine tavşanda yapılan ve doku faktörü ile başlatılan intravasküler koagülasyon deneyinde, warfarin in koruyucu etkisinin genel olarak protrombin seviyelerini azaltma yolu ile meydana geldiği gösterilmiştir. (77) Üçüncü olarak, Patel ve ark.'ları, göbek kordon plazmasından 15

(yetişkin kontrol plazmasından yaklaşık ½ oranında düşük seviyede protrombin içeren) kaynaklanan pıhtı, düşük protrombin aktivitesinin işareti olan fibrinpeptid A oluşumunda azalma göstermektedir. Ayrıca warfarin'in antitrombotik etkisinin protrombin seviyesini düşürerek gerçekleştirdiği görüşü, pıhtı oluşumunda trombinin önemli görevi göz önünde tutulduğunda doğruluk kazanmaktadır.(79) Warfarin'in protrombine etki ederek antitrombik etki meydana getirmesi, INR'yi terapötik doza getirene kadar warfarin'le birlikte heparin'in kombine kullanılmasını da haklı kılmaktadır. Protrombin'in yarı ömrünün 60-72 saat olmasından kaynaklı >4 günlük kombine kullanım gerekmektedir. Ayrıca, warfarin'in antitrombotik etkisi ölçülmek istendiğinde, PT ölçümünden çok prtrombin antijeni seviyeleri daha doğru bir fikir verecektir. Bu bulgular ışığında, sıklıkla kullanılan yöntemin tersine, tedavi başlangıcında doz yüklemesi yapmak yerine idame dozunda (5mg/gün) warfarin kullanımı önerilebilir. Protrombin seviyesi 5 veya 10 mg başlanguç dozunda benzer oranda azalmakta ancak antikoagülan C proteini seviyeleri hızla düştüğünden pek çok hasta 10 mg başlangıç dozuyla aşırı antikoagüle (INR > 3) olabilmektedir. 4.3 Antikoagülasyon Yoğunluğunun Ölçümü PT oral antikoagülan tedavisi ölçümü için en sık kullanılan testtir. (78) PT, warfarin tarafından yarı ömürleri seviyesinde redükte edilen 4 tane K-vitaminine bağımlı pıhtılaşma faktörlerinden üçünün ( II, VII ve X) seviyesindeki düşmeye cevap verir. Bu yüzden, warfarin tedavisinin ilk günlerinde PT, genel olarak yarı ömrü yaklaşık 6 saat olan Faktör VII redüksiyonunu gösterir. Daha sonra faktör X ve faktör II seviyeleri de PT uzamasına etki etmeye başlarlar. Pt testi sitrat plazmaya kalsiyum ve tromboplastin eklenerek gerçekleştirilir. Geleneksel tromboplastin terimi; faktör X'un faktör VII tarafından aktive etmesini sağlamak amacıyla, dokudan elde edilmiş (genellikle akciğer, beyin veya plasenta) ve hem doku 16

faktörünü hem de fosfolipid yapıyı içeren bir fosfolipit-proteinine verilen isimdir. Tromboplastinlerin warfarin'in antikoagülan etkisine olan yanıtları elde edildikleri kaynağa, fosfolipid içeriğine veya hazırlanmasına göre değişiklik gösterirler. (83, 84, 85) Verilen tromboplastinin, pıhtılaşma faktörlerinde warfarin tarafından oluşturulan değişikliklere verdiği cevap, faktör X'un faktör VIIa ve doku faktör kompleksi tarafından aktivasyonunun etkinliğidir. Cevap etkinliği düşük bir tromboplastin, cevap etkinliği daha yüksek bir tromboplastine göre K vitaminine bağlı pıhtılaşma faktörlerindeki redüksiyon seviyesi nedeniyle PT testinde daha az uzamayla kendini gösterir. Tromboplastin etkinliği International Sensitivty Index (ISI) adı verilen bir test ile ölçülebilir. Warfarin tedavisinin PT ile gözlemlenmesi, basit PT oranı denilen, hasta plazma değerinin normal kontrol plazma değerine oranı olarak ölçülen metodla gerçekleştirildiğinde, tromboplastinlerin cevap seviyelerinin değişkenliği nedeniyle genellikle cok hassas olmamaktadır. Tromboplastinlerin etkinliklerinin farklılıkları, tedavi için kullanılan ilaç dozunu değiştirmekte (85) ve hatta Kuzey Amerika gibi hem çok etkin hem de etkinliği çok düşük çeşitli tromboplastinlerin kullanımının sık olduğu ülkelerde aşırı doz kullanımlarına neden olmaktadır. PT gözlemlenmesindeki bu yetersizlikler zaman içerisinde INR standartizasyonunun geliştirilmesine neden olmuş, bu metodun benimsenmesi de oral antikoagülan tedavisinin güvenliğini ve gözlemleme kolaylığı getirmiştir. PT standartizasyonu Poller (84) ve Kirkwood (87) tarafından incelenmiştir. 1992'de ABD'de kullanılan tromboplastinlerin ISI değerleri 1.4 ile 2.8 arasında değişmekte olduğu tespit edilmiştir. Zaman içinde daha düşük ISI değerine sahip etkinliği yüksek tromboplastinler ABD ve Kanada'da kullanılmaya başlanmıştır. 1982'de geliştirilmiş INR ölçüm modeli, PT oranını lokal tromboplastin ile birlikte Uluslar arası normalleştirilmiş orana dönüştürülmek için kullanılmaktadır. 17

INR: (hastanın PT / ortalama normal PT )ISI veya log INR : ISI (log gözlenmiş PT oranı) ISI Uluslararası hassasiyet indeksi 'dir, yerel laboratuarın PT ölçümü için kullandığı tromboplastinin etkinliğini ölçmektedir. Verilen tromboplastinin etkinliğini yükseldikçe ISI değeri düşer. (84, 87, 90) Pek çok firma tromboplastin ürünleri için ISI değerlerini yayınlamaktadır. INR standartı da Kuzey Amerika ve Avrupa'daki pek çok sağlık merkezi için kabul edilmiştir. Doku faktörü içeren tromboplastinlerin ISI değeleri genellikle 1.0 civarındadır, bu da PT oranları ile INR değerinin neredeyse aynı olmasını sağlamaktadır. INR standartının ABD'de kullanımı 1991-1997 arasında %21'den %97'ye yükselmiştir. INR yüksek oranda kullanılmaya başlasa da, bazı sorunlar görülmüştür. Daha önce de basedildiği üzere; INR, 6 ve daha fazla uzun süredir antikoagülan kullanan stabil hastaların plazmalarından elde edilen ISI değerleri ile hesaplanmaktadırç (91) Bu durum da INR'yi warfarin tedavisinin erken dönemlerinde özellikle sonuçlar farklı laboratuarlardan elde edildiği durumlarda daha az güvenilir kılmaktadır. Buna rağmen, INR her zaman Pt oranı hesplamasından daha güvenilir görüldüğü için, tedavinin hem başlangıçında hem de devamında warfarin görüntülemesi için kullanılmalıdır. (92) INR'nin ayrıca karaciğer hastası ve bu yüzden pıhtılaşma sorunu bulunan hastaların ölçümü için de güvenilir bir metod olduğu gösterilmiştir. (93) 18

5. HEMOSTATİK MADDELER Tıpta, dişhekimliğinde ideal hemostatik bir ajan şu özellikleri taşımalıdır; yaraya uygulandıktan sonra dakikalar içinde geniş arteriel ve venöz kanamaları durdurmalı, aktif kanama alanına uygulansa bile iyi sonuç sağlamalı, kullanıma hazır olmalı, kullanımı basit olmalı, dayanıklı ve hafif olmalı, oda ısısında ve aşırı ısı değişikliklerine karşı en az iki yıl dayanmalı, yaralı dokuya uygulandığında kullanımı güvenilir olmalı ve pahalı olmamalıdır (94). 5.1 Celox Lokal bir hemostatik ajan olan poli-n-asetilglukozamin ya da Chitosan Lineer Polymer (Celox ), bu özelliklerin hepsini olmasa da çoğunu karşılamaktadır. Kitosan, kitin hammaddesinin işlenmesinden sonra elde edilen katyonik bir karbonhidrat polimeri olan poli- N-asetilglukozamin maddesidir. Kitin ise, selülozdan sonra dünyada en yaygın olarak bulunan ikinci biyopolimerdir. Kitin ve kitosan polisakkaridleri kimyasal olarak selülozla benzemekle birlikte, kendi aralarında bir takım farklılıklar göstermektedir. Selülozda, ikinci karbon atomuna bağlı hidroksil grubu bulunurken, kitinde asetamid, kitosanda ise amin grubu bulunmaktadır (Resim 4). Kitinin birçok türevi bulunmakla beraber, bunlar arasında en önemlisi kitosandır (95) ve yengeç, karides, istakoz gibi eklembacaklıların kabuklarında, bazı bakteri ve mantarların hücre duvarında bulunan kitin in deasetilasyonu ile elde edilmektedir (96-99). Kitosanın özelliklerine etki eden parametreler; deasetilasyon derecesi, molekül ağırlığı, viskozite, çözünürlük ve renk olarak sıralanabilir. Kitin ve kitosan arasındaki temel farklılık, yapılarındaki asetil içeriğinden kaynaklanmaktadır. Deasetilasyon derecesi kitinin yapısında bulunan aminoasetil gruplarından asetil grubunun uzaklaştırılma derecesidir. Böylece geride sadece amin grubu kalmaktadır (95). Deasetilasyon %70 in üzerindeyse kitosan terimi, 19

%20 nin altındaysa kitin terimi kullanılır. Kitosanın kitine göre iki büyük avantajı vardır; bunlardan ilki kitosanın seyreltik asetik asit içinde kolayca çözünebilmesi ve ikincisi ise birçok kimyasal reaksiyon için aktif kısım olan serbest amin gruplarına sahip olmasıdır. Kitosan, katyonik yapısı sayesinde ph<6 ortamında bazı çözeltilerde kolayca çözünebilmektedir. Kitosanın çözünmesi amacıyla genellikle asetik asit, formik asit ve laktik asit gibi organik asitler kullanılmaktadır ve bunlar arasında en çok kullanılanı asetik asittir. İyi bir çözünürlük için kitosanın en az %75-80 deasetilasyon derecesine sahip olması gerekir. Asidik ortamda anyonik gruplarla elektrostatik olarak etkileşime girmekte, visköz çözeltiler oluşturmakta ve zıt yüklü molekül ve yüzeylerle etkileşime girebilmektedir (95). Kitosanın su tutma kapasitesinin (STK) selüloz ve hatta kitinden çok daha yüksek olduğu belirtilmektedir. Kitosan için STK değerleri %580-1150 arasında değişmekte olup, ortalama % 700 civarında olduğu bilinmektedir (100). Kitosan ın hemostatik etkinliğini araştıran çok sayıda çalışma bulunmakla birlikte kesin etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Kitosan ın farklı etkilere sahip olduğu bilinen, değişik formları bulunmaktadır ve bunların kanama modeli oluşturulan deneysel çalışmalarda hemostazı arttırdığı gözlenmiştir (101). Kitosan ın asidik tuz formu, mukoadezif aktivite gösterir ve bu da onu ideal hemostatik ajan yapar (101). Vazokonstriksiyon yaptığı ve eritrositlerin, pıhtılaşma faktörlerinin ve trombositlerin yaralanma bölgesine hızla mobilizasyonunu sağladığı varsayılmaktadır. Antitrombojenik özellikler sunan biyoaktif polimer yapıda bir hemostatik ajan olduğu düşünülmektedir (102). Kitosan, trombosit adhezyon ve agregasyonunu birlikte arttırır, bunu da trombositlerdeki kalsiyum iyonunu ve trombosit membranındaki glikoprotein IIb/IIIa ekspresyonunu arttırarak sağlamaktadır (94). 20

Kitosanın molekül ağırlığı ve deasetilasyon derecesi, kitinin kaynağına, izolasyon yöntemine, işlem süresine ve işlem sırasındaki sıcaklığa bağlı olarak değişir (96). Kitosan nötral ve alkali ph da çözünmeyip, asidik ph da çözünür ve polimerin amino grupları protonlanır ve molekül pozitif yüklenir ki, bu sayede negatif yüzeylerle güçlü bir şekilde etkileşir. Yine yüksek molekül ağırlığı ve dallanmış düz yapısı sayesinde asidik ortamlarda mükemmel bir viskozite artırıcı madde özelliğindedir. Kitosan konsantrasyonu arttıkça, ortam sıcaklığı azaldıkça ya da deasetilasyon derecesi arttıkça viskozitesi artar (96). Kitosan toksik, irritan ve allerjik değildir (96, 97, 103). In-vivo testler kitosanın insan vücuduna herhangi bir yan etkisi bulunmadığını göstermiştir (95). Kitosan günümüzde veterinerlik, tarım, ziraat, tekstil, kozmetik, dişhekimliği ve besin endüstrisi gibi pek çok alanda kullanılmaktadır. Farmasötik alanda ise; jel, film, sünger, tablet ve mikropartiküler sistemler gibi değişik formlarda hazırlanmıştır (96). Bu çalışmada kullanılan kitosan içeren Celox ise, ilaç statüsünde olmayıp, lokal olarak kanamayı durdurmada kullanılmaktadır ve granüler toz formundadır. Kitosanın lokal hemostatik etkinliğinden başka bilinen pek çok etkisi vardır; yara iyileşmesi, doku iyileşmesi, antimikrobiyal etki, analjezik etki bunlardan bazılarıdır. Kitosan yara iyileşmesinde; kompleman aktivasyonu, polimorfonükleer hücre ve makrofajların aktivasyonu, fibroblast aktivasyonu, sitokin üretimi, dev hücre migrasyonu ve tip IV kollajen sentezinin stimülasyonu gibi aşamalarda önemli rol oynar. Doku iyileşmesinde; doku rejenerasyonunu hızlandırıcı etkisiyle kemik ve kıkırdak iyileşmesinde kullanılmaktadır. Osteogenetik aktivitesinin yanı sıra, indirekt olarak kemik oluşumunu da kolaylaştırmaktadır. Antimikrobiyal etkinlikte; daha yüksek konsantrasyon ve deasetilasyon derecesinde etkinliği daha fazla olmakla birlikte genel olarak yaralarda bakteriyel çoğalmayı inhibe ederek etkinlik gösterir. Analjezik etkisini ise; inflamatuar bölgede salınan proton iyonlarını absorbe ederek gerçekleştirir (96). 21

Kitin ve kitosan türevleri, medikal ve gıda alanları başta olmak üzere çeşitli alanlarda kullanım yeri bulmuştur. Özellikle medikal alanda son zamanlarda kitosan ile ilgili çalışmalar artmaktadır. Kitin ve kitosan türevlerinin elde edilmesinin kolay bir işlem olmasından dolayı, çok farklı kompozisyonlardaki kitin ve kitosan ilaç taşınım sistemlerinde ve kontrollü ilaç salınımlarında kullanım yeri bulmuştur. Kitosan tabletleri ve/veya fiberleri diyet ürünü olarak kullanılabilmekte ve yağların vücutta metabolize olmadan dışarı atılmasını sağlamasıyla zayıflama ürünü olarak kullanılmaktadır. Kitin ve kitosan türevlerinin bakteri, maya ve küflere karşı antimikrobiyal aktivitesi mevcuttur (100). Kitosanın önemli etkilerinden biri de lokal olarak kanamayı durdurucu bir madde özelliğinde olmasıdır ve hemostatik etkilerini aydınlatmak amacıyla çok sayıda araştırma yapılmıştır. Kitosanın moleküler ağırlığının ve deasetilasyon derecesinin hemostaz üzerine etkili olduğunu ileri süren ve düşük asetilasyon dereceli kitosan ın hemostazı başlatmada daha etkin olduğunu bildiren çalışmalar vardır (98, 104, 105). Kitosan asidik solüsyonunun kanın koagülasyonunu sağladığı, hatta bunu heparinize kanda bile gerçekleştirdiği gösterilmiştir (106). Trombositlerden ve koagülasyon faktörlerinden bağımsız olarak hemostazı başlattığını ileri süren araştırmalar (106-108) olduğu gibi, trombosit fonksiyonlarını artırarak ve kırmızı kan hücrelerini pıhtı içine katarak etki ettiğini bildirenler de vardır (109, 110). Hemostazın klasik koagülasyon kaskadından bağımsız olarak eritrosit hücre membranı ile kitosan arasındaki elektrostatik etkileşmeye bağlı olduğu (Resim-5) ileri sürülmüştür (102, 111). Böylece, kitosan ın hemostatik etkisi normal pıhtılaşma kaskadından bağımsız olarak ve eritrositlerin hücresel aglütinasyonu nedeniyle olabilir (111). Eritrositler arasındaki çapraz-köprü oluşumuyla hemostazı arttırdığı yada repolimerizasyonla kafes formuna dönüşerek hücreleri tuzağa düşürdüğü ve böylece yapay bir pıhtı oluşturduğu da varsayılmaktadır (111). 22

Yine poli-n-asetilglukozamin in eritrosit yüzeyinde yaptığı iyonik etkileşimlerle eritrositlerin agregasyonunu arttırdığı gösterilmiş, ancak kitosan gibi poli-nasetilglukozamin in deasetile derivelerinde bu gösterilememiştir. Bu farklılık da, poli-nasetilglukozamin in alfa-yapısal modifikasyonuna bağlanmıştır (112). Kitosan ın pıhtılaşma faktörleri ya da trombositlerin yokluğunda pıhtı oluşumunu arttırdığı, varsayılan kapasitesinin koagülopatik ya da antikoagülan tedavi alan hastalarda kullanışlı olabileceği kanıtlanmıştır (111). Resim 2: Eritrosit hücre membranı ile kitosan arasındaki olası etkileşim. Artı yüklü (A) kitosan molekülleri negatif yüklü (B) eritrositleri birbirine yapıştırır. Lokal hemostatik ajanların hemen hepsi trombosit fonksiyonları üzerine ve pıhtılaşma sürecine etki göstermektedir. Örneğin; fibrin yapıştırıcılar insan ya da sığır fibrininden elde edilir ve uygulandığı yüzeyde pıhtı ya da trombüs oluşumuna neden olarak normal hemostaz mekanizmasını tetiklerken, kollajen bileşimleri genellikle hayvanlardan elde edilir ve yaralanan bölgedeki kollajen miktarını artırır ve mevcut pıhtılaşma sürecini belli bir dereceye kadar hızlandırır. Plazma proteinleri sığır, öküz gibi büyükbaş hayvanlardan elde edilir ve pıhtılaşma sisteminde bulunan faktör II, V, VIII ve XIII ü aktifleştirir, böylece koagülasyonu hızlandırarak doğal yoldan hemostaz sağlamaktadırlar. Kanama üzerine direkt uygulanabilir, 23

adezyon etkisi yoktur ve pıhtılaşma sisteminde katalizör olarak etki gösterir. Mineral zeolit %65-85 oranında kalsiyum sodyum aluminosilikat, %25-35 oranında magnezyum aliminosilikat ve ölçülebilir sınırın altında kuartz dan oluşur, inert bir maddedir ve bir süzgeç gibi çalışıp suyu absorbe ederek egzotermik bir reaksiyon gelişmesine neden olmaktadır. Kanın plazma absorbsiyonu ile konsantre olması trombosit ve pıhtılaşma faktörlerinin çok daha hızlı bir şekilde pıhtı oluşturmasını sağlamaktadır. Microporous polysaccharide hemosphere temelde bitkisel kökenlidir ve moleküler bir süzgeç gibi plazmanın sulu kısmını absorbe ederek hem trombosit ve eritrosit gibi hücrelerin hem de albümin ve fibrinojen gibi kan proteinlerinin konsantre olmasını sağlar. Böylece, jel kıvamına gelen matriks, fibrin pıhtısının oluşumu için iskelet görevi görerek normal pıhtılaşma sürecini hızlandırır. Son olarak bu çalışmada kullanılan poli-n-asetil glukozamin içeren Celox ise; deniz kabuklularından elde edilen bir karbonhidrat yapısı olan kitin den elde edilmektedir. Kitosan artı yüklü parçacıkları, nano teknoloji ile manyetik alan etkisi oluştururak doğal pıhtılaşma mekanizmasından bağımsız olarak eksi yüklü eritrositlerle güçlü çapraz bağ oluşturmaktadır. Kandaki su moleküllerini absorbe ederek ve pıhtılaşma faktörlerini konsantre ederek pıhtılaşmayı sağlar. Dokuda adeziv bir etki oluşturarak dolaşımdaki şekilli elemanların toplanmasını sağladığı, trombositlerin fonksiyonlarını artırdığı ve trombositleri aktif hale getirdiği düşünülmektedir (113), ancak bu konu kesinlik kazanmamıştır. Trombositler, hemostazdaki etkinlikleri için üç fonksiyona sahiptir ve bunlar; adezyon, agregasyon ve sekresyondur. Trombosit fonksiyonlarının laboratuvarda değerlendirildiği bir çok yöntem bulunmaktadır. Kanama zamanının ölçülmesi, optik veya impedans agregometresi, PFA-100 sistemi, flowcytometry ve tromboelastogram bunlardan bazılarıdır. Teknolojinin gelişmesine ve trombositler hakkındaki bilgilerin artmasına paralel olarak daha yeni değerlendirme yöntemleri denenmekte ve araştırılmaktadır (114). 24

Trombositlerin agonist maddelerce uyarılması sonucu aktive olup agregatlar meydana getirmeleri en önemli fonksiyonel özellikleridir ve bu fonksiyonlarını değerlendirmek amacıyla optik agregometreler kullanılmaktadır. Optik agregometrelerde trombositten zenginleştirilmiş plazmadan geçen ışığın şiddeti ölçülür. Trombosit agragasyonunun çeşitli uyarıcı ajanlarla uyarılması ve agregasyonun oluşmasıyla geçen ışık şiddeti artar. Optik dansitedeki değişikliğin fotoelekriksel olarak saptanması yöntemin temelini oluşturmaktadır (114, 115). Trombosit agregasyonu ölçümündeki testlerde en sık kullanılan agonistler; ADP, kollajen, araşidonik asid, epinefrin, trombin ve ristosetindir. ADP, agregasyon olayında esas faktördür. ADP için optimal agregasyon yanıtı bifazik bir yapı oluşturur. Agregasyonun ilk dalgası, GPIIb/IIIa membran reseptörlerinin aktivasyonunun ve takiben fibrinojen aracılığıyla birbirine bağlanmalarının sonucudur. Agregasyonun ikinci dalgası ise trombosit granüllerinin boşalması ve bunların etkisi ile agregasyonun güçlenmesi sonucudur (116). ADP ile oluşturulan trombosit agregasyonunda maksimum amplitüdün artması agregasyonun artışını, azalması ise agregasyonun azalmasını göstermektedir (117). Resim 3:Celox Gauze Resim 4:Celox 5.2 Jelatin sünger Jelatinden yapılan, sünger görünümünde ve steril olarak hazırlanmış bir maddedir. 3, 7 ve 10mm kalınlığında, düz, burgulu, yaprak veya toz şeklinde preparatları mevcuttur. Suda 25

çözünmez, çoğunlukla steril tuzlu su solüsyonunda veya trombin solüsyonunda ıslatıldıktan sonra uygulanır. Ayrıca antibiyotik ve trombin solüsyonları ile de kombine edilebilir. Hücresel reaksiyon veya aşırı bir nedbe dokusu oluşturmadan 4-5 hafta içinde uygulama yerinden absorbe edilir. (118) Jelatin süngerinin hemostatik etkisi, uniform pöröz yapılarına yığılan trombositlerin oluşturduğu ağın yıkılıp, trombokinaz açığa çıkmasıyla sağlanır. Ortalama pıhtılaşma süresinin 9.5 dk olarak hesaplandığı çalışmada jelatin süngerin bu süreyi 6.2 dk'ya düşürdüğü gösterilmiştir. (119) Jelatinden ince film şeklinde hazırlanmış süngerimsi olmayan yapraklar sinir, kalp ve toraks cerrahisinde pleura veya dura defektlerini kapatmak için kullanılabilirler, bu maddelerin kanama durdurucu etkisi yoktur. (118) 5.3 Mikrofibriller kollajen hemostat (Avitene) Avitene topikal ajan olarak geliştirilmiştir ve trombositler üzerine primer etkisi vardır. Sığır derisinin dermis kısmından hazırlanan arıtılmış toz halindeki kollagen preparatıdır. Suda çözünmez; su ile temasta yapışkan bir kitle oluşturur. (118) Vasküler cerrahide anastamoz sırasında veya kemik cerrahisinde hemoraji durumlarında kullanılabilir. Mikrofivriler kollagen hemostat, uygulandığı doku yüzeyine sıkıca yapıştığı için arada ince bir film tabakası oluşturur. Oluşan film oldukça sağlamdır ve altında meydana gelen hematomu gizleyebilir ve cerahat birikimine neden olabilir. Sağlam organ ve doku yüzeylerine yapışıp adezyona yol açabilir. Bu nedenler sadece kanamalı yüzeye uygulanmalı ve etrafı kontamine etmemesi için uygulamadan önce kuru bir kompresle o bölgedeki sıvı emdirilerek uzaklaştırılmalıdır. (118) 26

Kollagen monoküler yapısı itibari ile trombojen etkenler gibidir. Bu makromolekül rolü kanın şekilli elemanlarının adezyonu seviyesinde gerçekleşir. Hemostazın orjinini oluşturur. Avitene alveol boşluklarını iyi şekilde doldurur. Kavitenin aşt kısmında belirgin bir yabancı cisim, granülasyon dokusu gelişir ve aviten parçacıkları yabancı cisim dev hücreleri tarafından fagosite edilir. Alveolun yan duvarlarında ve dip kısmında belirgin yeni kemik oluşumu görülür. Avitene, kemik oluşumunu hızlandırmaz fakat aynı zamanda da geciktirmez. (120) Mikrofibriler kollagen preparatının trombositlerin adezyonu ve çekimi için bir yüzey sağladığı bilinmektedir. Trombositlerin adezyonunda artma ve fibrin formasyonu, hızlı bir pıhtı formasyonu sağlar. Derin yara bölgelerine yerleştirildiğinde 4-6 hafta içinde tamamen absorbe edilmektedir. Mikrofibriller kollagen hemostat, çekim yaralarında veya deri grefti alınan donör sahalarda klinik olarak yaranın iyileşme kalitesini veya oranını azaltmamıştır. Yapılan çalışmalarda klinik olarak nekroz, enfeksiyon ya da diğer yaygın komplikasyonlarla karşılaşılmadığı ortaya konulmuştır. Kollagen diş çekimlerinden sonra da kullanışlı bir materyal olup, lokalize osteitisi önlediği düşünülmektedir. (121) 5.4 Trombin Sığır veya insan protrombininden toz halinde hazırlanmış ve lokal olarak kullanılan bir trombin preparatıdır. İntravenöz olarak sistemik uygulanmamalıdır. IV yoldan verilen trombin, yaygın tromboz oluşumuna ve ölüme neden olur. (118) Kapiller kanama oluşmuş yüzeylere, serpilerek veya jelatin süngerine soluşyon halinde emdirilerek lokal uygulanır. Solusyon, püskürtme veya gaz tamponunua emdirilerek 27

de uygulanabilir. Oksitlenmiş sellüloz preparatları ile ya da mikrofibriller kollagen hemostat ile kombine edilmemelidir. Uygulandığı bölgede fibrojenin fibrine dönüşmesini hızlandırarak pıhtılaşmayı arttırır; bunun için ortamda diğer pıhtılaşma faktörlerinin bulunması gerekmez. Heparinize hastalarda enjeksiyon veya dializ için kullanılan enjeksiyon bölgelerinde oluşan kanamaların durdurulmasını da sağlayabilir. Gastrik hemorajilerde, trombin solusyonlarının kullanımı önerilse de; ph5 veya daha düşük ortamlarda trombinin denatüre olacağı düşünülürse, pratik olarak kullanımı imkansızdır. Toz halinde buzdolabında saklandığı taktirde, trombin preparatları etkinliklerinin uzun süre kaybetmez. Fakat solüsyon halinde oda sıcaklığında 24 saat ve buzdolabında 48 saat saklanabilir. 1000, 5000, 10000 UI içeren steril formlarda bulunur. (118) 5.5 Tromboplastin Sığır ve koyun gibi hayvanların beyin dokularından hazırlanan doku tromboplastini preparatları, lokal veya parenteral yolla kullanılmak üzere piyasaya sürülmüştür. Ancak tromboplastin dokularda yeterli miktarda bulunduğundan ve kanama sırasında aşırı miktarda harcanmadığından, dışarıdan tromboplastin verilmesinin hemostaz sağlanması için etkili olduğu süphelidir. Bu nedenler kanamalara karşı, lokal veya sistemik kullanılmaya özgü tromboplastin preparatlarına başvurulması yavsiye edilmemektedir. (118) Hayvan ve insan plazma türevli bileşiklerde ciddi hipotansiyona, akut iltihabi cevaplara ve nadir durumlarda anafilaksiye neden olan immünolojik reaksiyonlar ortaya çıkabilir. Ayrıca sığır ve insan türevli plazma bileşikleriyle viral etkenlerin bulaşma riski he zaman mevcuttur ve bu durum prospektüslerde belirtilmektedir. (122) 28