ACIBADEM HASTANESİ KARDİYAK REHABİLİTASYON HEMŞİRELİĞİ DENEYİMİ SONUÇLARI

ACIBADEM HASTANESİ KARDİYAK REHABİLİTASYON HEMŞİRELİĞİ DENEYİMİ SONUÇLARI 17 21 Ekim 2008 tarihleri arasında Çeşmede gerçekleşen Türk Kalp Damar Cerrahisi Derneği 10. Ulusal Kongresinde sözel bildiri olarak sunulmuştur. Nazlı Elitoğ, Birsen Erkuş ÖZET Kalp ve damar hastalıkları dünyanın bir çok ülkesinde orta ve ileri yaş grubunda en önemli mortalite ve morbidite nedenlerindendir. Kalp damar hastalıkları mortalitenin yanı sıra çok önemli işgücü kaybı ve mali yüke neden olmaktadır. Kardiyak Rehabilitasyon, Dünya Sağlık Örgütü tarafından kalp hastalarına, toplumda mümkün olduğunca normal bir konumu yeniden kazandıracak ve aktif bir yaşam sürmek için olabilen en iyi fiziksel, mental ve sosyal koşulları sağlayacak olan aktivitelerin toplamı olarak tanımlanır. Bu tanım; hasta eğitimi, egzersiz programı ve risk faktör modifikasyonu olmak üzere üç temel unsuru içerir. Hasta eğitiminin, risk faktör modifikasyonuna yardımcı olduğu, hastaların daha bilinçli karar almalarını sağladığı çeşitli araştırmalarla gösterilmiştir. Kardiyak rehabilitasyon konusunda en kapsamlı klavuz olan Amerikan Kardiyovasküler ve Pulmoner Rehabilitasyon Derneği, tarafından yayınlanan Kardiyak Rehabilitasyon ve Sekonder Önleme Programlar klavuzunda da kardiyak rehabilitasyonun çekirdek bileşenleri olarak; hastanın değerlendirilmesi, beslenme danışmanlığı, lipid tedavisi, hipertansiyon tedavisi, sigaranın bırakılması, kilo tedavisi, fiziksel aktivite danışmanlığı, psikososyal tedavi kabul edilmektedir. Bu ön aktivitelerin tümünün de yerine getirilmesinde, hasta ve hasta için önemli olan diğer bireylerin eğitimi şarttır. Kardiyak Rehabilitasyon Hemşireliği; Kardiyak risk faktör modifikasyonunda ve hasta eğitiminde anahtar rol üstlenir. Dünyanın bir çok ülkesinde hayat bulan kardiyak rehabilitasyon hemşireliği uygulamaları, kurumumuzda, transkültürel faktörler göz önünde bulundurularak şekillendirilmiştir. Bu sorumluluğun bilincinde olarak Kadiköy Acıbadem Hastanesinde 2005 yılının ortalarında pilot çalışma olarak Hemşirelik Direktörlüğü tarafından kardiyak rehabilitasyon hemşireliği hayata geçirilmiştir. GİRİŞ Son yıllarda dünyada meydana gelen gelişme ve değişmelere paralel olarak, birey ve toplumun sağlık gereksinimleri sürekli değişmekte ve gelişmektedir. Günümüzde, daha uzun ve daha sağlıklı yaşamak hemen her insanın en büyük ideali haline gelmiştir. XXI. yüzyıl başında gelişmiş ülkelerde ölümlerin neredeyse yarısından, gelişmekte olan ülkelerin ise %25 inden sorumlu olan kalp damar hastalıkları, mortalitenin yanı sıra çok önemli işgücü kaybı ve mali yüke nede olması, bu konu ile ilgili araştırmaları

ve çözüm arayışlarını hızlandırmıştır. 1967 de Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından düzenlenen bir seminerde koroner kalp hastalığı insidansının 1960'lı yıllarda çok arttığı ve hastalığın sosyal yönden yaptığı olumsuz etkilerle mücadele etmek için hiçbir tedbirin alınmadığı vurgulanmıştır. Bu semineri takiben kardiyak rehabilitasyon programları gelişmeye başlamıştır (1, 2, 3). Kardiyak Rehabilitasyon(KR), Dünya Sağlık Örgütü tarafından kalp hastalarına, toplumda mümkün olduğunca normal bir konumu yeniden kazandıracak ve aktif bir yaşam sürmek için olabilen en iyi fiziksel, mental ve sosyal koşulları sağlayacak olan aktivitelerin toplamı olarak tanımlanmıştır (4). Bu hizmetler tıbbi değerlendirme, egzersiz reçetelenmesi, kardiyak risk faktörlerinin modifikasyonu, eğitim ve rehberlikten oluşan kapsamlı, uzun süreli programlardır. KR morbidite ve mortalitenin azaltılması ve kardiyovasküler hastalığı olan hastaların yaşam kalitesinin yükseltilmesi olmak üzere iki alanda odaklanmıştır. Kardiyak Rehabilitasyon programları başlıca iki bölümden oluşur: 1. Hastanın fiziksel aktivite toleransı ve günlük yaşam aktivitelerini uygulama yeteneğini artırmak üzere tasarlanmış egzersiz reçetesi, 2. Hastanın sigarayı bırakması, kan basıncının düşürmesi, yeme alışkanlıklarını değiştirmesi, kilo vermesi, kolestrol düzeylerini düşürmesi ve psiko-sosyal iyilik halini düzeltmesinde yardımcı olacak eğitim, rehberlik, davranış düzeltme girişimleridir (5). Sağlık hizmetinin ulaşılabilir, sürekli, kaliteli ve en üst düzeyde verilmesinde en önemli faktör, bu hizmetin tüm sağlık çalışanları ile birlikte ekip hizmeti ile sunulmasıyla mümkündür. Kapsamlı, uzun süreli bir program olan kardiyak rehabilitasyonda hemşirelik, bu ekip hizmetinin olmazsa olmaz en temel unsurlarındandır ve giderek önem kazanan bir role sahiptir (6). Dolayısıyla, bütüncül ve sürekli bir bakımın sağlanması, bireyin öz-bakım gücünün yükseltilmesi, ekip işbirliği, hastaların hastanede yatış süresinin kısaltılması ve sağlık hizmetleri sunan ve alanların memnuniyetinin arttırılmasını esas alır. Kardiyak rehabilitasyon hemşireliğini en genel amacı, düşük maliyette kaliteli bir sağlık bakım hizmeti sunmaktır. Dünyada, hemşirelik uygulamaları, kurumun tipi, ihtiyaçları, felsefesi, amacı, çalışan personelin bilgi ve deneyimim ve hasta popülasyonuna bağlı olarak çeşitlilik göstermek durumundadır (7, 8). Dünyanın bir çok ülkesinde hayat bulan kardiyak rehabilitasyon hemşireliği uygulamaları, kurumumuzda, transkültürel faktörler göz önünde bulundurularak şekillendirilmiştir. Özellikle ülkemizde hasta eğitiminin ihmal edildiği, egzersiz ve risk faktörü modifikasyonu ile sınırlı olan bu programda hemşireliğe önemli bir sorumluluk düşmektedir. Bu sorumluluğun bilincinde olarak Kadiköy Acıbadem Hastanesinde 2005 yılının ortalarında pilot çalışma olarak Hemşirelik Direktörlüğü tarafından kardiyak rehabilitasyon hemşireliği hayata geçirilmiştir. 1. KARDİYAK REHABİLİTASYONDA HEMŞİRENİN ROLÜNÜN BELİRLENMESİ Tablo1 de çeşitli disiplinlere ve uzmanlık alanlarına ait teorik bakış açılarını kullanılarak, kardiyak rehabilitasyon hemşireliğinin temel amacı ve hedefleri yer almaktadır (9, 10).

Tablo 1. Rehabilitasyon hemşirelerinin yararlandığı bazı teoriler Sistemler Teorisi Von Bertalanfly 1950 Hemşirelik İletişim Kuramı Orlando 1961 Bakım-Öz-Tedavi Kuramı Lydia E.Hall 1963 Sosyal öğrenme Teorisi Bandura 1977 Stres Teorisi Selye 1978 Günlük Yaşam Aktiviteleri Modeli Roper, Logan, Tierney 1980 Özbakım Teorisi Orem 1985 Grup, aile ve toplumu ele alır ve bu üniteleri açıklamaya odaklanır. Hemşirelik; bireyin farkına vardığı, fakat kendi kendine karşılayamadığı gereksinimleri gözlemleyerek saptar ve bu gereksinimleri karşılayarak bireyi fiziksel ve psikolojik olarak rahatlatmayı amaçlar Özellikle rehabilitasyon hizmetlerinde temel alınan bu kuram; hemşirenin hastayı kendine özgü bir birey olarak hissettirmesi, bakım ve tedavideki girişimleri üzerine odaklanır. Davranışsal psikolojiden köken alır.öğrenme üzerine kişisel davranış ve çevrenin etkisinden söz eder. Uzun süren stres sonucu çıkan Genel Adaptasyon Sendromu ve bu yanıtların bütün patolojik süreçlerin bir parçası olduğunu ve insanın stresten nasıl etkilendiğini ayrıntılı olarak açıklar. Hemşireliği, günlük yaşam aktiviteleri ile ilgili sorunların önlemesi veya çözümlenmesi olarak algılar. Birey ve bireyin bakım gereksinimleri üzerine yoğunlaşır. Rol Teorisi Çeşitli durumlarda aile üyelerinin rollerini ve Johnson 1986 etkileşimlerini analiz etmede ve açıklamada kullanılır. Aile Etkileşim Teorisi Aile üyelerini ve aile üyeleri arasındaki etkileşimin Freidman 1992 niteliğini açıklamakta kullanılır. Bu amaç ve hedefler; Acıbadem Sağlık grubu bünyesinde kalp hastaları ve yakınlarının, hastalık, ameliyat ile ilgili bakım, eğitim, danışmanlık gereksinimlerini karşılayarak, yaşam kalitelerini yükseltmek, risk altındaki bireylere koruyucu sağlık hizmeti sunmak, kalp hastalıkları ile ilgili gelişmeleri takip etmek ve bunları sunulan hizmetlere yansıtmasını sağlamak için eğitimler planlamak, sunmak ve çalışanları konu hakkında bilinçlendirmeyi kapsar. 1994 yılında Association of Rehabilitation Nurses (ARN) tarafından revize edilen, Rehabilitasyon Hemşireliği Standartları; Bakım Standartlarını (Tablo 2) Performans içermektedir (10, 11).

Kardiyak rehabilitasyon hemşiresi bu standartlar doğrultusunda, hasta bakımı ve eğitimine yönelik uygulamalarda bulunur. Tablo2. Rehabilitasyon Hemşireliği Bakım Standartları Bakım standartları Tanılama Hemşirelik tanısı Sonuç Kriterini belirleme Planlama Uygulama Değerlendirme Girişim Veri toplama Hastanın problemlerinin niteliğini ve kaynağını tanımlama Hastanın amaçlarını belirleme Hemşirelik amaçları doğrultusunda planlama yapma Hemşirelik girişimlerini uygulama Hemşirelik girişimlerini değerlendirme Acıbadem Hastanesi Kardiyak rehabilitasyon hemşireliği uygulamasını pilot çalışma olarak kalp damar cerrahisi operasyonu planlanan hastaları kapsayacak şekilde hayata geçirmiş, elde edilecek veriler ışığında tüm kardiyak risk grubundaki hastaları bu programa dahil etmeyi hedeflemiştir. 1.1. Hastaların Değerlendirilmesi Kardiyak rehabilitasyon hemşiresi, hastayı değerlendirirken fiziksel, sosyal, duygusal, entelektüel ve manevi boyutlara ilişkin tanılama yapar. Bu verileri değerlendirerek, uygun girişimleri planlar, uygular ve değerlendirir. Hasta ve yakınlarının öncelikle, uygulanacak olan prosedürle ilgili (ameliyatın tipi, yatış süresi, riskleri ve maliyeti) bilgilendirmelerini yapar. İkinci değerlendirme, hastanın tüm sistemlerin fiziksel değerlendirmesini içerir. Hastaya ilişkin veri toplamada kurumun tanımladığı araçlar kullanılır. Hekim istemi doğrultusunda pre-op tetkiklerin ve konsültasyonların yaptırılmasını organize eder. Sonuçlar doğrultusunda sorun olan alanları tanılar. Kardiyak rehabilitasyon hemşireliği planını oluşturur. 1.2. Kardiyak Rehabilitasyon Hemşireliği Girişimleri 1. Anjio ve poliklinik eğitimleri: Anjio ve poliklinik eğitimlerinin amacı hasta ve yalınlarını hastalık hakkında bilgilendirmektir. Literatür bilgileri, hastaların özellikle ameliyat öncesi hastalıklarına ilişkin bilgilerinin çok az olduğu yönündedir (12). 2. Ameliyat öncesi hasta ve yakının eğitimi: Cerrahi girişim, hastaların büyük bir çoğunluğunun korku ve stres yaşamasına neden olmaktadır. Yapılan araştırmalar ameliyat olacak olan hastaların orta düzeyde panik derecesine varabilen kaygı yaşadıklarını ortaya koymuştur (13, 14, 15).

Ameliyat öncesi hasta ve yakınlarının eğitiminin amacı, şartlar ne olursa olsun, hasta ve yakınlarını ameliyat stresiyle baş edebilecek en iyi duruma getirmek olmalıdır. Ameliyat öncesi hasta ve yakınlarının eğitimi, ameliyathane ve yoğun bakım ünitesinde yapılacak işlemler, kullanılacak cihazlara (monitör, ventilatör, sonda, vs.) ilişkin bilgileri ve ekibin diğer üyelerinin (yoğun bakım hemşireleri, anestezi teknisyenleri vs.) hasta ve yakınlarının tanıştırılmasını içermelidir. 3. Taburcu eğitimi: Hastane hizmetlerinde kaliteyi yükselten, enfeksiyon oranını azaltan ve maliyetleri düşüren hızlandırılmış iyileştirme fast track recovery uygulamalarıyla açık kalp ameliyatlarında hastanede kalış süresini ortalama 5-6 güne düşmüştür. Ancak CABG sonrası iyileşmenin tamamlanması, maksimum 3 aylık bir süreç olarak karşımıza çıkmaktadır. İyileşme süreci, hasta ve yakınları açısından oldukça stresli bir deneyimdir. Hastanede yatış süresinin azalması, evde bakım sürecinin önemini arttırmaktadır. Bu sürecin başarılı olarak sürdürülmesi için ise hasta taburculuk eğitimi ön plana çıkmaktadır. Hasta eğitiminin, sağlık davranışlarını destekleyerek, hastayı sağlık bakımı ve bu bakım ile ilgili karar alma mekanizması içine dahil ederek hastanın sağlık sonuçlarında daha iyi sonuç almaya yardımcı olduğu bir çok çalışma tarafından gösterilmiştir (4, 5, 6). Taburculuk planı bakım planının entegral bir parçasıdır ve bakımın sürekliliğini sağlamada önemli bir rol oynar.taburculuk sonrası hastaların deneyimledikleri problemlerin ve bu problemlerle başa çıkma biçimlerinin tanımlanması, planlanan eğitimin başarısını arttıracaktır. Kardiyak rehabilitasyon hemşirelerinin bu konuda bireyleri desteklemesi önemli bir güç olarak görülebilir. Taburculuk eğitimi, taburculuk sonrası olası komplikasyonların önlenmesi, hasta ve yakınlarının endişelerinin giderilmesi, hastaların günlük yaşama uyumunun sağlanması ve yaşam kalitesini arttırmak için, ameliyat olmuş olan hasta ve yakınlarının, hastaların bireysel ihtiyaçları doğrultusunda hazırlanan eğitimlerini içermelidir (16, 17). Bu eğitimler; bireysel bakım, sternum korunmasını, cihaz kullanımını, egzersiz, beslenme, ilaç kullanımını, evde hastada oluşabilecek olası sorunları, gelişebilecek komplikasyon ve belirtileri, acil durumları ve bu sorunlara çözüm yöntemlerini ve genel bilgileri içerir. Kalp kapağı değişen ve kalp kapak tamiri yapılan hastalarda, verilen taburcu eğitimi dışında, coumadin ilaç kullanımı ve komplikasyonları hakkında bilgilendirmeyi içerir. 3.1. Yara bakımı: Etkin yara bakımı, enfeksiyonların önlenmesini ve iyileşmenin hızlanmasını sağlar. Yara bakımı eğitimi, yara temizliğinin nasıl yapılacağı, enfeksiyon belirti ve bulgularının takibini içerir. Enfeksiyon belirti ve bulguları gözlemlendiğinde bilgisi hasta ve yakınlarına hastaneye başvurmaları gerektiği verilmelidir.

3.2. Uygun egzersiz programı: Kalp ameliyatları sonrası hazırlanan ve uygulanacak olan egzersiz programının amacı, kardiyovasküler kapasiteyi, eklem açıklığını, kas gücünü artırmak ve bypass için damar alınan bölgede dolaşımın normale dönmesini sağlamayı amaçlar. Egzersiz sıklığı, çeşitliği, süresi hastadan hastaya çeşitlilik gösterir. Bu nedenler her hastaya ayrı program önerilir ve aşamalı olarak arttırılır. Egzersize yönelik girişimler planlanırken, hastanın ameliyat öncesi yaşamındaki aktiviteleri de dikkate alınmalıdır. Egzersiz sırasındaki ağrı, yorgunluk, nefes darlığı, baş dönmesi, bacaklarda kramp egzersiz programının sürdürülmesine engel teşkil eder. Bu belirti bulgular ortaya çıktığında egzersize ara verilmeli veya durdurulması gerektiği bilgisi verilmelidir. Egzersiz sırasında hasta nabız kontrolü yapabilmelidir. Nabız kontrolü hastaya öğretilmelidir. 3.3.Yeterli ve dengeli beslenme: Hastanın beslenmesinin etkileyebilecek nedenler, ilaç besin etkileşimleri hemşire tarafından tanılanmalıdır. Tat ve koku değişiklikleri, yutma güçlükleri, çiğneme, dişlerle ilgili problemler, iştahsızlık, depresyon, kullanılan ilaçlar, gibi nedenler beslenmeyi etkilemektedir. Hastaların kolestrol, hipertansiyon, diyabet gibi ilave problemleri göz önünde bulundurularak; kalori, mineral ve vitamin alımı yeterli ve dengeli bir şekilde düzenlenmesi için beslenme planı yapılırken diyetisyenden yardım alınmalıdır. Alkol ve sigara bıraktırma konusunda hasta ve yakınlarının özel programlara katılımı desteklenmelidir. Hemşire, sağlıklı beslenme davranışı kazanmasını sağlama konusunda eğitimci rolünü kullanmalıdır. 3.4. İlaç kullanımı: İlaç tedavisi hekim tarafından belirlendikten sonra, hastanın ilaca uyumunun sağlanması ve sürdürülmesi konusunda hemşirenin önemli sorumlulukları bulunmaktadır. İlaçla ilgili eğitimler planlanırken, mutlaka bireyselleştirilmeli, kişiye özel bir plan hazırlanmalıdır. Bu program, ilaçların kullanım amaçları, yan etkilerini içermelidir. Oluşabilecek ilaç kullanım hataları açısından, ilaç isimleri, günlük alınması geren dozlar ve saatler önceden hazırlanan ilaç kullanım kartları hastaya verilmelidir. 3.5.Günlük yaşam aktivitelerinin planlanması: Banyo, giyim, dinlenme, yürüyüş, cinsel yaşam, ağırlık kaldırma, çalışma İle ilgili günlük yaşama aktivitelerini ne zaman yerine getirebileceği bilgisi verilmeli, nekahet süresindeki kısıtlamalar açıkça ifade edilmelidir. Bu süreçte özellikle hasta yakınlarına sorumluluk verilmedir. 4. Danışmanlık: Özellikle geri kalmış ve gelişmekte olan ülkelerde sosyo-kültürel düzeyin henüz istenilen düzeyde olmaması nedeniyle, taburculuk sırasında verilen eğitimler yeterli olmamaktadır.rutin hastane

kontrollerinin yapılması ve sağlığın sürekliliğinin sağlanması (özellikle komplikasyon ihtimalinin azaltılması ve hastaların tedavi altındayken normal yaşamlarının sürdürebilmeleri) hasta ve hasta yakınlarına danışmanlık hizmetinin pekiştirilmesiyle başarı oranı artmaktadır. Aynı zamanda danışmanlık hizmeti, hastanın evdeki iyileşme sürecini destekleyen bir yöntemdir. Belirli aralıklarla hastalar aranmalı, iyileşme süreci sorgulanmalı ve rutin kontrolleri yaptırması için hasta teşvik edilmelidir. Günün her saati ulaşabilecekleri birilerinin varlığı, normal yaşama uyumlarını kolaylaştırmaktadır. Hastalara taburculuk eğitimleri sırasında danışmanlık hizmeti alacakları kişi veya kişiler adreslendirilmeli ve ulaşabilecekleri numaralar verilmeli, yalnız olmadıkları hissettirilmelidir. Literatür bilgileri taburculuk sonrası takibinin etkili olduğunu göstermiştir.(18, 19, 20) 5. Sağlıklı yaşama uyum eğitimleri: İyileşme sürecinden 1 ay sonra hastalara, ameliyatın başarısının artırılmasını sağlayacak olan risk faktörleri modifikasyonunu içeren eğitimler ve hizmetler organize edilmelidir. Bunlar; sigarayı bırakma, beslenme, fiziksel egzersiz, hipertansiyon kontrolü, kolesterol kontrolü, ömür boyu kullanacakları ilaçlara uyum ve rutin sağlık kontrollerinin yaptırılmasıdır. Bu eğitimlere hasta yakınları dahil edilmeli ve hastanın birlikte yaşadığı bireylerin desteği ile gerçekleşebileceği unutulmamalıdır. Taburculuk eğitimlerinden farklı olarak, bu eğitimler grup eğitimleri şeklinde planlanmalıdır.grup eğitimleri, hasta ve yakınlarının yalnız olmadıkları, benzeri sorunlarla yüz yüze bulunan başkalarının da olduğu fikrini edinmelerini sağlayarak, diğer grup üyelerinin yaşadıkları deneyimlerin ortaklaşmasına olanak sağlar.bu nedenle bu eğitimlerde olabildiğince, hasta ve yakınlarının kendilerini ifade edebilmeleri sağlanmalı, enteraktif bir eğitim olmasına dikkat edilmelidir. 2. 2006 2007 YILI SONUÇLARI Polikliniğe kalp damar operasyonu için başvuran ve anjio işlemi sonucu kalp damar operasyonu önerilen 1248 hastaya, kalp damar ve kalp kapak ameliyatları, ameliyat riskleri ve ameliyat ekibi hakkında bilgilendirme yapıldı. 1248 hastanın % 27 si ameliyat olmadı.%73 i hastanemizde ameliyat oldu. Anjio ve poliklinikte görülen ancak hastanemizde ameliyat olmayan hastaların ameliyat olmama sebeplerine bakıldığında; Bu hastaların %49,70'i ise çeşitli nedenlerden dolayı(korku, ameliyat risklerinin yüksek olması vs.) ameliyat olmak istemeyen hastalardır. Bu hastaların %36'sı kurum dışı doktorlar tarafından yönlendirilmiş ve ameliyatlarını, doktorlarının önerdiği sağlık kuruluşlarında yaptırmayı tercih etmişlerdir. Ameliyat olmuş olan 957 hasta, pre-op hazırlıklarının yapılması için, pre-op polikliniğe yönlendirilmiş ve hastaların %79 unun pre-op tetkiklerini yatış öncesi yaptırmaları sağlanmıştır. Pre-op tetkik yaptıramayan hastaları acil yatış veya şehir dışından başvuran hastalar oluşturmaktadır.

Ameliyat olmuş olan 957 hastanın pre-op tetkik sonuçları, daha önce geçirmiş olduğu hastalıklar, mevcut olan sağlık problemleri, kullandığı ilaçları, alışkanlıkları sorgulanmış ve değerlendirme sonrası hastalar ilgili birimlere yönlendirilerek, ameliyat riskleri minimalize edilmeye çalışılmıştır. Yönlendirilen birimler çoğunlukla endokronoloji (diyabet, tiroid), göğüs hastalıkları, nefroloji, nöroloji, diş poliklinikleridir. 957 hastanın ameliyat günü, hasta ve yakınlarına, ameliyathane ve yoğun bakım ünitesinde yapılacak işlemler, kullanılacak cihazlara (monitör, ventilatör, sonda, vs.) ilişkin bilgi verilerek hasta ve yakınlarının endişeleri ve kaygıları giderilmeye çalışılmıştır. 2007 yılında KVCYBÜ hemşireleri bu ziyaretlere dahil olmuşlardır. Ameliyat sonrası hastaların günlük ziyaretleri yapılarak, ihtiyaçları doğrultusunda eğitim verilmiş ve diğer ekip üyeleriyle gereken koordinasyon sağlanmıştır. Taburculuk sonrası olası komplikasyonların önlenmesi, hasta ve yakınlarının endişelerinin giderilmesi, hastaların günlük yaşama uyumunun sağlanması ve yaşam kalitesini arttırmak için, ameliyat olmuş olan 957 hasta ve yakınlarına hastaların bireysel ihtiyaçları doğrultusunda taburcu eğitimi verilmiştir. Taburculuk sonrası tetkik ve ilaç takibi gereken hastaların (pre-op tetkikler hariç) 766 tetkik takipleri yapılmış, hekimle iletişime geçilerek uygun tedavileri planlanıp uygulanmıştır.2006 ve 2007 yılı arasında anlamlı bir artış olmamıştır. 2006 yılında COUMADİN kullanan hastaların 3 aylık İNR tetkik takiplerine başlanmış ve 2007 yılında toplam 61 hastanın İNR takibi en az 3 ay olmak üzere yapılmış, hekimle işbirliği yapılıp hastaların coumadin dozu ayarlanarak, hayati önem taşıyan coumadin ilaç kullanımı, komplikasyonları hakkında eğitimleri tekrarlanmış, olası komplikasyon gelişmesi önlenip, coumadin ilaç kullanımının kontrollü olması gerektiğinin hayati önemi hasta ve yakınlarına kavratılmaya çalışılarak yaşam kalitesi arttırılmaya çalışılmıştır. 2006 yılında taburculuk sonrası PT yüksekliği nedeniyle kliniğimize başvuran hasta sayısı taburculuk sonrası geri gelen hasta dağılımında %5 ten 2007 de %2 ye inmiştir. Verilen coumadin ilaç kullanımı eğitiminin etkinliğinin bir göstergesi olarak anlamlıdır. Taburculuk sonrası, hastaların %15 inde komplikasyon gelişmiş, erken dönemde hastaların servise yatışı sağlanmış veya poliklinikte takip edilmek üzere tedavileri düzenlenmiştir. 2006 yılı ile kıyaslandığında komplikasyon gelişen hasta oranlarında %2 lik bir azalma gözlemlenmiştir. Taburculuk sonrası gelişen problemlere göre hasta başvuru dağılımlarına bakıldığında; 2006 yılında, ilk iki sırada %29 sternal enfeksiyonu %18 atriyal fibrilasyon, yer almaktayken, 2007 yılında, %20 safen bacak enfeksiyonu, %15 solunum sıkıntısı gözlemlenmiştir (Tablo 3). Cerrahi alan enfeksiyon oranını azaltmak için, ameliyat olması planlanan hastaların, Temmuz 2006 dan itibaren pre-op tetkiklerine burun kültürü eklenerek MRSA-MSSA taramasına başlanmış, pre-op dönemde ameliyat olmuş olan hastaların yaklaşık % 10 unda MSSA saptanmıştır. Hastalanın kültür sonuçları doğrultusunda tedavileri pre-op erken dönemde düzenlenmiş ve takipleri yapılmıştır.

Tablo 3.Taburculuk sonrası komplikasyon 2006 2007 Solunum Sıkıntısı %8 %15 Atrial Fibrilasyon %18 %5 Tamponat %1 0 Sternum Detaşmanı %7 %11 Sternum Yüzeyel Enfeksiyonu %29 %8 Bacak Enfeksiyonu %14 %20 Perikardiyal Effüzyon %1 %3 Ateş %7 %3 Pt Değeri Yüksekliği %5 %3 Diğer %7 %20 Plevral Efüzyon %5 %11 Taburculuk sonrası, ameliyatının ilk ayını doldurmuş olan hasta ve yakınları için iki saat süren sağlıklı yaşama dönüş eğitimi düzenlenmiştir. Bu eğitimlere 1260 hasta ve yakını davet edilmiş, %30 u eğitime katılmış, % 31 i şehir dışında yaşadıklarından dolayı eğitime katılamamıştır (Tablo 4). Tablo 4. Eğitime davet edilen hasta ve yakınları 2006 2007 TOPLAM % Eğitime katılan hastalar 224 156 380 30,15 Şehir dışında yaşadığı için eğitime katılamayan 218 174 392 31,12 Eğitime katılmayan hastalar 238 250 488 38,73 TOPLAM 680 580 1260 100 Bu eğitimlerin içeriğini; kardiyak risk faktörleri ve sağlıklı yaşam için uygulanması gereken temel kurallar ve yöntemler oluşturmaktadır. Bu eğitimlerle, hasta ve yakınlarının yaşam kalitesini arttırmak planlanmıştır. Tablo 5. Eğitim Değerlendirme formu 2006 2007 Eğitimin Kapsamı ve İçeriği 4,5 4,6 Verilen Örnekler ve Alıştırmalar 4,59 4,7 Eğitimin Süresi 4,45 4,6 Eğitimin Katılımcıya Sağladığı Katkı 4,68 4,7 Katılımcı Profili 4,38 4,4 Konuya Hakimiyeti 4,74 4,8 Sunuş Tekniği 4,79 4,8 Konuyu Katılımcılara Aktarabilmesi 4,8 4,7 Konuda Bütünlüğü Sağlayabilmesi 4,72 4,8 Katılımcıları Aktif Kılabilmesi 4,75 4,8 Kullanılan Ekipmanın Yeterliliği 4,54 4,7 Basılı Notların Eğitimin İçeriğine Uygunluğu 4,57 4,8 Eğitim Yerine Ulaşım 4,51 4,6 Eğitim Salonunun Uygunluğu 4,67 4,6 Sağlıklı yaşama dönüş söyleşisi sonrası hastalardan eğitimi, eğitim değerlendirme formu (Tablo-5) kullanılarak değerlendirmeleri istenmiştir. Aşağıdaki grafikte son iki yılın değerlendirme karşılaştırmaları yapılmıştır (Grafik 1).

SAĞLIKLI YAŞAMA DÖNÜŞ SÖYLEŞİSİ Eğitimin Kapsamı ve İçeriği Kullanılan Ekipmanın Yeterliliği Katılımcıları Aktif Kılabilmesi Konuda Bütünlüğü Sağlayabilmesi 4,6 4,4 4,2 4 Verilen Örnekler ve Alıştırmalar Eğitimin Süresi Eğitimin Katılımcıya Sağladığı Katkı Konuyu Katılımcılara Aktarabilmesi Katılımcı Profili Sunuş Tekniği Konuya Hakimiyeti 2006 2007 PUANLAMA ANAHTARI PUAN Beklentilerimin çok altında ve hiç tatmin edici değil 1 Beklentilerimin altında ve gelişmeye ihtiyacı var 2 Beklentilerimi genel olarak karşılamakla beraber daha iyi olabilirdi 3 Beklentilerimi tan olarak karşılıyor yeterli 4 Beklentilerimin çok üstünde, beklentilerimi aşıyor 5 Kalp Cerrahisi ameliyatı sonrası hasta taburculuğu, pre-op hasta hazırlığı eğitimi ve kardiyak risk faktörleri eğitimleri 60 hemşire ve sağlık memuruna verilmiştir. 3. KARDİYAK REHABİLİTASYON HEMŞİRELİĞİ VE HASTANEYE GETİRİLERİ 1. Hasta ve yakınlarıyla kurulan iletişim sonucu hasta ve yakınlarında oluşturulan güven duygusu, hastaların ameliyatı hastanemizde olmalarını sağlar. 2007 hedeflerinden; 2006 yılında, hastanemizde anjio olup ameliyat kararı çıkan hastaların % 39 u kurum dışı doktorların yönlendirdiği hastalardır. Bu nedenle ameliyatlarını kendi doktorlarının önerdiği hastanelerde yaptırmışlardır.2007 yılında dışardan hekimlerin önerisiyle başvuran ve bu nedenle kurumumuzda ameliyat olmayan hasta oranının % 10 azaltılması hedeflenmekteydi. 2007 yılında hedeflenen orana ulaşılmıştır.başka bir kurumda ameliyat olan hasta sayısı oranı %39 dan, %11 e düşürülmüştür. 2. Preop tetkiklerden kurumlarla anlaşmalı olmadığımız (Karotis dopler, EKO) tetkiklerin hastanemizde yaptırılması sağlanır. 2007 Yılında hastalara pre-op; 158 EKO,112 Karotis Dopler, 23 SFT 39 diğer tetkikler olmak üzere toplam 332 kurum anlaşması olmayan tetkik ücretli olarak yaptırılmıştır.

3. Preop tetkiklerin önceden yaptırılması sonucu hastaların farklı birimlere (nefroloji, endokronoloji,göğüs hastalıkları vs.) ücretli olarak başvurmalarını sağlar. 2006 yılında ücretli olarak polikliniğe yönlendirilen hasta sayısı 335 iken, 2007 Yılında pre-op; Endokrinoloji 128,Diş 40, nefroloji 25, Göğüs Hastalıkları 134 ve 38 diğer birimler olmak üzere, toplam 403 hasta ücretli olarak polikliniklere yönlendirilmiştir. 4. Taburculuk sonrası eğitim sürelerinin uzun olması, olası komplikasyonlarla geri dönüşü azaltır. 2007 hasta dağılımına bakıldığında, ilaç kullanım hatası nedeniyle başvuran hastalar dışında, eğitim eksikliği sonucu komplikasyonlarla geri dönüş gözlenmemektedir. 2006 yılında taburculuk sonrası PT yüksekliği nedeni ile kliniğimize başvuran hasta sayısı, taburculuk sonrası geri gelen hasta dağılımında %5 ten 2007 de %2 ye inmiştir. Gözlemlenen bu düşüş, verilen Coumadin ilaç kullanımı etkinliğinin bir göstergesi olarak anlamlıdır. 5. Hasta ve yakınlarına yapılan geri dönüşlerle hastanenin hastalara verdiği önemi pekiştirir. 2007 Ocak ayından itibaren hasta aramalarında çağrı merkezinden destek alınmaya başlanmıştır. Anjioda ameliyat kararı çıkmış olan ancak herhangi bir nedenden dolayı hastanemize geri dönüş yapmayan hastaların aranarak nasıl olduklarının sorgulanması, aranan tüm hastalarca olumlu karşılanmış ve hastalar memnuniyetlerini dile getirmişlerdir. İlaç ve tetkik takibi yapılan hastalar aranarak olası bir hata yapmaları engellenmiş ve uygun yöntemlerle yönlendirmeler yapılmıştır. 6. Sağlık söyleşileri hastanenin farklılığını vurgular. Söyleşiye katılan 224 hasta ve yakınından eğitimi(eğitim, eğitici, eğitim materyalleri, eğitim ortamı değerlendirme ) değerlendirmeleri istenmiştir. Eğitim değerlendirme notlarında puanlamalara bakıldığında: % 99 oranında beklentilerimin çok üstünde, (5 puan), beklentilerimi tam olarak karşılıyor (4 puan) puanlamaları yapılmıştır. Aynı değerlendirme notlarında bilgilendirme ve ilgi için yazılan dip notlardaki 52 hasta teşekkürü anlamlıdır. KAYNAKLAR 1. Türk Kardiyoloji Derneği Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 2. Denolin H: Rehabilitation of Coronary Patient. Cardiac Rehabilitation. Koning, W, Denolin B. (Ed.). London, 1978, 1-5. 3. Demirtaş RN. Myokard Infarktüslü Hastalarda Kardiyak Rehabilitasyon Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Aralık 1992, Cilt 1, Sayı 3, Sayfa(lar) 192-196 4. Report of World Health Organisation Expert Committee on Disability Prevention and Rehabilitation: Rehabilitation of patients with cardiovascular disease. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1984. 5. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for cardiac rehabilitation and secondary prevention programs. 4th ed. Champaign IL: Human Kinetics. 2004.

6. Jian X., Dit JW., wong TK. A nurse-led cardiac rehabilitation programme improves health behaviours and cardiac physiological risk parameters: evidence from Chengdu, China. Journal of Clinical Nursing 2007 Oct;16(10):1886-97 7. Leininger M. Transcultural nursing research to transform nursing education and practice: 40 years. Image 1997:Nurs. Sch.., :341-347. 8. Leininger M. Culturel care theory, research, and practice.1996 Nurs Sci Q.,9,71-78. 9. Kemmy J., Close A. Healt Promotion Theory&Practise, Mac-Millan press Ltd, London 1995 10. Fadıloğlu Ç., Tokem Y. Geriatrik Rehabilitasyonda hemşirenin rolü Türk Geriatri Dergisi 2004 ; 784): 241-246 11. Hoeman SP. Rehabilitation nursing process and application, Mosby-Year Book, 2. Edition 1996 12. Merkouris A., Apostolaksis E., Pistolas D., Papagiannaki V., Diakomopoulou E., Patiraik E. Quality of life after coronary artery bypass graft surgery in the elderly. European Journal of Cardiovascular Nursing 2008 Apr 17. 13. Badner,N.H.et al.(1990).preoperative anxietydetection and contributing factors,can.j. 14. Anaesthesia,37(4) 15. Cobley et.al..(1991).stressful preoperative pre-paration procedures,anaesthesia,(46)12 16. Yardakçı R., Akyolcu N. Ameliyat öncesi dönemde yapılan hasta ziyaretlerinin hastanın anksiyete düzeyine etkisi Hemşirelik Araştırma Geliştirme Dergisi 2004 17. McMurray A., Lohnson p., Wallis M., Patterson E., Griddiths S.General surgical patients' perspectives of the adequacy and appropriateness of discharge planning to facilitate health decision-making at home. Journal of Clinical Nursing 2007 Sep;16(9):1602-9. 18. Lopez V., Sek Ying C., Poon CY., Wai Y. Physical, psychological and social recovery patterns after coronary artery bypass graft surgery: a prospective repeated measures questionnaire survey.international Journal of Nursing Studies 2007 Nov;44(8):1304-15. Epub 2006 Aug 30 19. Cebeci F.,Çelik SS. Discharge training and counselling increase self-care ability and reduce postdischarge problems in CABG patients. Journal of Cilinical Nursing 2008 Feb;17(3):412-20. Epub 2007 Nov 30. 20. Turner D. Can telephone follow-up improve post-discharge outcomes? British Journal of Nursing 1996 Dec 12-1997 Jan 8;5(22):1361-5. 21. Bowman GS., Howden J., allen S., Webster RA., Thompson DR. A telephone survey of medical patients 1 week after discharge from hospital. Journal of Clinical Nursing 1994 Nov;3(6):369-73