Proteinüri Prof. Dr. Aydın ECE Dicle Ü Tıp Fak Çocuk Sağ ve Hast AD AECE 1
Proteinüri Genellikle geçici ve selimdir Kalıcı proteinüri sistemik bir hastalık belirtisi olabilir Kronik böbrek hastalığı erken evre. KBY Ateroskleroz için bağımsız bir risk faktörü AECE 2
Proteinüri Sağlıklı insanda, idrar proteini 150 mg/ 24 saat İdrarda albumin ~30 mg/ 24 saat İdrar proteini 30-300 mg/gün yüksek albuminüri >300 mg/gün açık proteinüri veya çok yüksek albuminüri AECE 3
İdrara protein çıkmasının engeli Glomerüler filtrasyon bariyeri: Kapiller endotel Bazal membran Viseral epitel Tübüler geri emilim kapasitesi AECE 4
Bariyer size selective : 50 A 0 geçmez, 20 A 0 geçer charge selective : negatif yüklü glikozaminoglikanlar AECE 5
AECE 6
Proteinüri türleri Glomerüler proteinüri (İdrar albumin / Total protein > 0.4) Tübüler proteinüri Overflow (Taşma) proteinürisi Postrenal proteinüri AECE 7
Glomerüler proteinüri Albumin duyarlı bir belirteç- Büyük protein Diabetik nefrotpati Diğer glomerüler hastalıklar (Glomerülonefritler vb.) Ortostastatik proteinüri Egzersizle oluşan proteinüri > 2-3 g/ gün proteinüri AECE 8
Tübüler proteinüri Düşük molekül ağırlıklı proteinler Tübüler geri emilim yetersiz Beta-2 mikroglobulin İmmunglobulin hafif zincirleri Albumin yıkım polipeptitleri Retinol bağlayan protein Tübülointerstisyel nefrit Tübüler hastalıklar AECE 9
Overflow proteinüri Düşük molkül ağırlıklı proteinlerin aşırı filtrasyon ve ekskresyonu Multiple miyelomaya bağlı hafif immunglobulin zincirleri kaybı Lizozim (Miyelomonositer lösemi) Miyoglobin (Rabdomiyolizis) Serbest hemoglobin (Damar içi hemoliz) AECE 10
Postrenal proteinüri Üriner sistemde- traktusta inflamasyon IgA veya IgG Lökositüri Nefrolitiyazis Tümörler AECE 11
Proteinüride böbrek biyopsisi Proteinüri >3 g/gün ise Non-nefrotik proteinüri + Aktif idrar sedimenti (Hematüri veya hücresel silendirler) Proteinüri + azalmış GFR AECE 12
Proteinüri mekanizmaları Glomerüler permeabilite artışı Tübüler geri emilim yetersizliği: TI hastalık Beta 2 mikroglobulin Glomerülden süzülür RBP tübülüsten geri emilir Aminoasitler Tamm-Horsfall proteini AECE 13
Proteinüri saptama yöntemleri Dipstick (idrar daldırma çubukları): İdrardaki albumine duyarlı, konsantrasyonu belirler + (30 mg/dl) ++ (100 mg/dl) +++ (300 mg/dl) ++++ (2000 mg/dl) Kantitatif yöntemler kadar sensitif değil İdrar proteini 300-500 mg/gün ü aşınca faydalı Ig hafif zincir ve beta 2 mikroglobulin için duyarsız AECE 14
AECE 15
Dipstickle yanlış pozitif sonuçlar Çok konsantre idrar Belirgin hematüri Klorheksidin veya benzalkonyum ile kontamine idrar Fenazopridin tedavisi İdrar ph>8.0 AECE 16
Türbidometrik yöntemler (albumin dışı proteinleri saptamak için) Sulfasalisilik asit testi (büyük ve küçük protein moleküllerini belirler) 8 damla %20 lik sulfasalisilik asit+10 ml idrar berrak - flokulasyon presipitatı 0-500 mg/dl False pozitiflik: Gross hematüri, çok yoğun idrar, iyotlu kontrast madde, yüksek doz sefalosporin ve penisilin türevi, sulfonamid metabolitleri Yalancı negatiflik: Aşırı alkali idrar AECE 17
Türbidometrik yöntemler Isıtma testi:bence-jones proteinini belirler 5 ml idrar santrifüj edilir, 2 ml asetat süpernatana eklenir.. 56 0 C de 15 dk bekletilir, presipitat BJP i gösterir Çok kullanılmaz AECE 18
İdrarla protein atılımı gün içinde önemli değişiklik gösterir, bu nedenle 24 saatlik idrarın biriktirilmesi tavsiye edilir AECE 19
24 saatlik idrarda kantitatif proteinüri tayini Normal: 4 mg/ m 2 / saat Nefritik proteinüri: 4-40 mg/ m 2 / saat Nefrotik proteinüri: 40 mg/ m 2 / saat Yanlış pozitiflikler: Radyografik kontrast madde kullanımı, Penisilin veya sefalosporin tedavisi, Tolbutamid veya sulfonamid kullanımı AECE 20
Spot idrar protein/cr oranı (mg/mg) Normal: <0.2 (2 yaş üstü çocuklarda) <0.5 (2 yaş üstü çocuklarda) Nefritik proteinüri: 0.2-3.0 arası Nefrotik proteinüri: >3.0 (>3.5) Albumin/Cr oranı (mg/g): <30 30-300 mikroalbuminüri >300 belirgin nefropati AECE 21
Non-patolojik proteinüriler 150-1000 mg/24 saat ve ödem yok: Postural (ortostatik) proteinüri: Hematüri yok, C3 normal Febril proteinüri Egzersize bağlı proteinüri (Dipstickle 2+) AECE 22
Patolojik proteinüriler Tübüler proteinüri: 1 g/ 24 saat i aşmaz, ödem oluşmaz İdrar protein elektroforezinde ve bantları Glomerüler proteinüri: <1 g/ 24 saat veya 30 g/24 saat olabilir Selektif proteinüri Non-selektif proteinüri AECE 23
Glomerüler proteinüri Selektif proteinüri: Albumin ve daha düşük proteinler idrarla kaybedilir Non-selektif proteinüri: Daha büyük proteinler atılır Selektivite indeksi: (U IgG x P A )/ (U A x P IgG ) SI: <0.1 steroide cevaplı, MCNS >0.2 steroide dirençli AECE 24
Persistan asemptomatik proteinüri (%6), sağlıklı, hematüri yok, 3 aydan uzun süren proteinüri Nedenleri: Postural Membranöz GN veya MPGN Herediter nefrit Gelişimsel anomaliler AECE 25
Tübüler proteinüri Düşük molekül ağırlıklı proteinüri Azalmış tübülüs fonksiyonunu yansıtır Fanconi sendromu (fruktoz intoleransı, galaktozemi, kalıtsal) Cd veya gentamisin nefrotoksisitesi Diabetik nefropati N-asetil glikozaminidaz (NAG) Alanin-amino peptidaz (AAP) Proksimal tübül hücre hasarı veya nekrozunu yansıtır AECE 26
Tübüler hastalık tanısı Lizozim: Hassas değil, ölçümü zor 2 mikroglobulin (11.6 kd): asit idrarda stabil değil Retinol-bağlayan protein (21.1 kd): Klinik pratikte faydalı 2-mikroglobulin (27 kd): serbest filtre olamaz- Büyük Spot idrarda, idrar Cr ine bölünerek, idrarın dilüsyonel etkisinden uzaklaşılmış olur AECE 27
Spesifik renal antijenlere karşı gelişen monoklonal antikorlar Adenozin deaminaz binding protein: Tübülüs fırçamsı kenar antijeni Laminin glomerül bazal membran proteini Glutatyon-S- transferaz (GST) - GST: Proksimal tübülüs hücre hasarı belirteci - GST: Distal tübülüs AECE 28
İzole proteinüri Geçici Fonksiyonel Sürekli Ortostatik AECE 29
Renal veya sistemik hastalığa bağlı proteinüriler Nefritik proteinüri (<40 mg/m 2 /saat; <3.5 g/ 24 saat) Nefrotik proteinüri (>40 mg/m 2 /saat; >3.5 g/ 24 saat) AECE 30
Nefritik proteinüri nedenleri Hafif glomerüler hastalık Tübülointerstisyel hastalık Akut tübüler nekroz Hipertansiyon Kollajen-vasküler hastalık Bakteriyel endokardit Multipl miyeloma AECE 31
Nefrotik proteinüri nedenleri Primer glomerülopati MDH Membranöz GN FSGS IgA nefropati MPGN Sekonder glomerülopati APSGN Malignite İlaçlar (altın, NSAID, eroin, penisilamin) Enfeksiyonlar (HIV; hepatit A, B, C) Reflü nefropati Obezite AECE 32
Proteinüri- laboratuvar tetkikler Proteinürinin ağırlığı İdrar mikroskopi: eritrosit silendiri, dismorfik eritrosit glomerül hastalığı Lökosit silendiri: glomerüler veya interstisyel hastalık Oval yağ cisimcikleri: nefrotik proteinüride AECE 33
Proteinüri- laboratuvar Kan testleri: Serum Cr, biyokimya profili, tam kan sayımı İmmun sistem testleri: ANA, canca, panca, kompleman düzeyi, ESH.. SLE, Wegener, Good-Pasture Enfeksiyon araştırma: HIV, hepatitler İdrar protein immun-elektroforezi: multiple miyeloma şüphesinde AECE 34
Böbrek USG ve biyopsi USG yapısal anomalileri ekarte etmek için Böbrek büyüklük ve şekli İdrar yolu tıkanıklığı Renal biyopsi: küçük skarlı böbrekte yararsız ve kanama riski Tek böbrekte kontrendike AECE 35
ÖZET İdrar albumini, glomerüler permeabilite belirtecidir RBP, tübül protein reabsorpsiyonunun en pratik ölçüsüdür NAG, proksimal tübül nekrozunun en iyi işaretidir AECE 36
AECE 37
AECE 38