Akciğerin Metastatik Tümörleri

Murat ÖZKAN*, Arif Osman TOKAT**, Şevket KAVUKÇU* * Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, ** S.B. Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Cerrahisi, ANKARA Akciğerin metastatik tümörleri, primer malign tümörün sistemik metastazının bir parçası olmakla birlikte sahip olduğu özellikleri ile ayrı olarak incelenmesi gereken bir konudur. Primer tümörün lokal kontrolü cerrahi olarak ya da radyoterapi ile sağlanabilse de, sistemik metastazlar için en uygun tedavi şekli hala daha tam olarak anlaşılamamış ve sağlanamamıştır. Sıklıkla metastazlar, sistemik tedavi modeli olan kemoterapi ile tedavi edilmeye çalışılmaktadır. Radyasyon tedavisi ise özellikle şiddetli ağrıya neden olan kemik metastazlarının palyasyonunda olduğu gibi metastatik hastalığın lokal şekillerinin tedavisi ya da palyasyonunda karşımıza çıkar. Sadece akciğere sınırlı metastazı olan hastalar multiorgan metastazı olan hastalara göre lokal ya da lokal-sistemik tedavi seçeneklerine daha uygun biyolojiye sahiptir. Metastatik akciğer hastalığından ölen hastalar üzerinde yapılan bir otopsi çalışmasında; hastaların %20 sinde akciğerlerin tek başına metastaz alanı olduğu gösterilmiştir. Bu ise pulmoner metastazların cerrahi rezeksiyonun yaşam süresini uzatabileceğini akla getirir. Bu nedenle akciğer metastazları tedavi edilemez hastalık olarak görülmemelidir. Tüm metastazları için komplet rezeksiyon uygulanabilen hastalar, anrezektabl hastalara göre daha uzun survilere sahiptir. Rezektabl pulmoner metastazlı hastaların yaklaşık %20 ile %40 ında beş yıldan daha uzun survilerin elde edildiği gösterilmiştir (1). PATOGENEZ Primer malignitenin akciğere metastatik yayılımının patogenezi henüz her yönüyle anlaşılabilmiş değildir. Primer malignitelerin hematojen, lenfojen, direkt invazyon ya da aerojen yollar ile metastaz yapabildiği tanımlanmıştır. Metastazların yayılım şekli, yeri, büyüklüğü gibi birçok özellik, altta yatan tümör biyolojisi ve kişinin direnci ile ilişkilidir. Hematojen yol ile sıklıkla akciğer, karaciğer, beyin ve kemik metastazları görülür. Dolaşım sırasında akciğere gelen tümör hücreleri daha çok alt loblarda kapiller endotele tutunma eğilimi gösterir. Lenfojen yol ile akciğerin değişik yerlerine, lober, hiler, mediastinal lenf nodlarına yayılım gerçekleşebilir ya da yine lenfatiklerle bütün bir akciğeri içine alacak şekilde difüz olarak yayılım söz konusu olabilir (1). Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Arif Osman TOKAT, Umut Sokak No: 15/3, 06600, Kurtuluş, ANKARA - TÜRKİYE 207 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(2): 207-215

SEMPTOMLAR Pulmoner metastazlara bağlı semptom oluşumu nadirdir. Primer malignitesi olduğu bilinen bir hastanın kontrol akciğer grafilerinde soliter pulmoner nodül ya da multipl nodüllerin görülmesi metastatik akciğer hastalığını akla getirir. Hastaların %5 inden daha azında nefes darlığı, ağrı, öksürük ya da hemoptizi semptom olarak ortaya çıkar. Nadir de olsa periferal yerleşimli sarkomatöz metastazlarda pnömotoraks görülebilir. TANI Birçok metastatik lezyon asemptomatik olduğundan primer malignitesi olduğu bilinen hastaların rutin olarak direkt akciğer filmleriyle takibi esastır. Pulmoner metastazlar; soliter, multipl ya da difüz, miliyer opasiteler olarak görülebilir. Direkt filmde pulmoner metastaz ile uyumlu bir lezyon saptandığında toraks bilgisayarlı tomografi (BT) ile lezyon hakkında ya da olası daha küçük lezyonlar hakkında detaylı bilgi edinilebilir. Ancak direkt grafilerde saptanmayan, toraks BT ile ortaya çıkarılabilen pulmoner metastazlar da söz konusudur. Lien ve arkadaşları 1988 yılında yayınladıkları çalışmalarında, nonseminomatöz testis tümörlü hastaların yaklaşık yarısında direkt grafiler metastaz açısından negatif olmasına rağmen toraks BT de metastaz ile uyumlu lezyonların gösterilebildiğini belirtmişlerdir (2). BT, metastatik lezyonların tanımlanmasında direkt grafilere göre daha sensitif ancak daha az spesifik bir tanı yöntemidir. Pozitron emisyon tomografisi yumuşak doku sarkomalı hastaların primer tedavilerinden sonra pulmoner metastazların tanımlanmasında kullanılabilir. Lucas ve arkadaşlarının 1998 yılında yayınladıkları çalışmalarında; tüm vücut 18 F- Florodeoksiglukoz Pozitron Emisyon Tomografisi nin yumuşak doku sarkomalarına bağlı pulmoner metastazların tanımlanmasında %86.7 oranında sensitif, %100 oranında ise spesifik olduğu belirtilmiştir (3). Bu oran toraks BT için, %100 sensitif, %96.4 oranında ise spesifik olarak hesaplanmıştır (3). Yüksek risk grubundaki hastalarda iğne aspirasyon biyopsisi ve torakoskopik wedge eksizyonlar pulmoner nodüllerin tanı ve evrelemesi için yardımcı olabilir. PROGNOSTİK BELİRLEYİCİLER Metastatik akciğer kanserlerinde hangi hastaların metastazektomiden fayda göreceği ile ilgili olarak; hasta ve metastaz arasındaki klinik, biyolojik ve moleküler ilişkiyi ortaya koymayı amaçlayan prognoz ile ilişkili olduğu düşünülen değişik faktörler her bir tümör tipi üzerinde ayrı ayrı incelenmiştir. Osteojenik Sarkoma Osteojenik sarkomada, adjuvan kemoterapi olsun olmasın primer tümörün tedavisinden sonra relaps izlenen hastaların %80 inde pulmoner metastaz izlenir. Metastazlar sıklıkla sadece akciğer ile sınırlı olduğundan metastazektomi uzun dönem survi ile ilişkilidir. Osteojenik sarkomada pulmoner metastazektomi sonrası %40 a kadar varan beş yıllık survi oranları bildirilmiştir. Cerrahi rezektabilitenin uzun dönem survi ile ilişkili tek faktör olduğu bildirilmiştir. Primer tümörün cerrahi rezeksiyonundan sonra uygulanan kemoterapinin yalnızca; pulmoner metastazın görüldüğü zamana kadar geçen süreyi uzattığı belirtilmiştir (1). Yumuşak Doku Sarkomaları Yumuşak doku sarkomaları, mezenşimal konnektif dokudan kaynaklanan nonossifiye malign tümörleri içerir. Osteojenik sarkomada olduğu gibi lokal rekürrens sıktır ve metastazlar sıklıkla akciğerleredir. Casson ve arkadaşları, 1992 yılında yumuşak doku sarkomaları için pulmoner metastazektomiden sonra beş yıllık %25 survi oranı bildirmişlerdir (4). En önemli prognostik belirleyicinin nodül sayısı olduğunu belirtmişlerdir. Dörtten az nodül sayısı ve malign fibröz histiyositomanın iyi prognoz ile ilişkili olduğunu ifade etmişlerdir. Kolorektal Kanserler Kolorektal kanserlerde metastazlar sıklıkla lokal lenf nodlarına ya da portal venöz drenajla karaciğere olur. Pulmoner metastazlar için uygulanan rezeksiyondan sonra %21 den %50 ye varan beş yıllık survi oranları bildirilmiştir. 1998 yılında Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(2): 207-215 208

Özkan M, Tokat AO, Kavukçu Ş. Murata ve arkadaşları, hem akciğer hem de karaciğer metastazı bulunan 48 hasta üzerinde yaptıkları çalışma ile her iki organ metastazı için rezeksiyon uygulanan grupta survinin rezeksiyon uygulanmayan gruba göre daha iyi olduğunu ve farklı zamanlarda rezeksiyon uygulanan hastaların senkron rezeksiyon uygulanan hastalara göre daha uzun yaşadıklarını belirtmişlerdir (5). Meme Kanseri Meme kanserinde metastazlar genellikle birçok bölgeye olduğundan bu gruptaki hastalarda prognoz kötüdür. Meme kanserinde en sık metastaz olan bölgeler kemik (%51), akciğer (%17), beyin (%16) ve karaciğer (%6) dir. Palyatif kemoterapi, radyoterapi ya da her ikisi ile tedavi edilen pulmoner metastazın bulunduğu meme kanserli hastalarda ortalama survi 12 ay olarak bildirilmiştir. Lanza ve arkadaşlarının 1992 yılında yayınladıkları bir çalışmada, pulmoner metastazları için rezeksiyon uygulanan meme kanserli hastalarda beş yıllık survi %50 olarak belirtilmiştir (6). 1992 yılında Staren ve arkadaşlarının yayınladıkları bir çalışmada; pulmoner metastazları için rezeksiyon uygulanan hastalar, sistemik kemoterapi ve hormon terapisi uygulanan hasta grubuyla karşılaştırılmıştır (7). Metastazları için komplet rezeksiyon uygulanan hastaların ortalama survilerinin (58 ay) medikal tedavi alan gruptaki hastalara göre (34 ay) daha iyi olduğu bulunmuştur. Hastalıksız yaşam süresi (HYS) 12 aydan uzun ve östrojen reseptörü pozitif olan hastalarda survi oranlarının daha iyi olduğu bildirilmiştir. Testis Tümörleri Yaygın nonseminomatöz germ hücreli tümörlerde kemoterapi sonrası rezidüel metastatik hastalık için sitoredüktif cerrahi uygulanabilir. Böylece rezeke edilen piyeste canlı tümör dokusu oranı belirlenerek kemoterapiye cevap ve prognoz değerlendirilir. Canlı tümör dokusunun bulunuşu kötü prognostik belirleyicidir. Testiküler germ hücreli tümörlerde beş yıllık survi %68 olarak bildirilmiştir (1). Melanoma Melanoma tüm kanser nedeniyle ölümlerin %1-2 sini oluşturur. Akciğerler en sık solid organ metastaz bölgesidir. Hastaların %25 inde akciğer metastazı görülür, ancak bunların sadece %5 i izole akciğer metastazı şeklindedir. Melanomada biyolojik davranış önceden kestirilemez. 1998 yılında Ollila ve Morton un belirttiği gibi izole pulmoner metastazlarda komplet rezeksiyon ile iyi surviler elde edilebilmektedir (8). Beş yıllık survi oranları %4.5-25 arasında değişmektedir. Yassı Hücreli Karsinoma Primeri akciğerler dışında olan yassı hücreli karsinomalı hastalarda sıklıkla akciğer metastazı görülür. Baş-boyundan kaynaklanan yassı hücreli karsinoma metastazlı hastaların %75 inde pulmoner metastaz izlenir (1). Klinik olarak evre 1 ya da evre 2 primer akciğer karsinomasının, özellikle primeri yassı hücreli ya da adenokarsinoma olan tümörün soliter metastazından ayırt edilebilmesi çok zordur. Günümüzde geçerli olan yaklaşım bütün bu lezyonların primer bronş kanseri olarak kabul edilmesi gerektiği şeklindedir. İki histoloji için spesifik olmak üzere torakotomi, lobektomi ve mediastinal lenf bezi diseksiyonu evrelemeyi tamamlama açısından seçilmesi gerekli prosedür olmalıdır. Komplet rezeksiyondan sonra beş yıllık %29-43 oranında surviler bildirilmiştir (1). Cerrahi onkolojinin temel prensiplerine uyularak yapılan komplet rezeksiyonlar uzun dönem survi ile ilişkilidir. Radyolojik evrelemenin hastaların büyük çoğunluğunda hatalı olduğu ve tüm metastazlara yönelik uygun rezeksiyon için intraoperatif eksplorasyonun yapılması gerekliliği ortaya konmuştur. Özellikle meme kanseri ve melanoma gibi bazı tümörler için pulmoner metastazektominin rolü tam olarak anlaşılamamıştır ve bu konuda birçok çalışmaya ihtiyaç vardır. TEDAVİ Metastatik akciğer kanserli hastaların büyük çoğunluğu multipl organ metastazı ya da anrezektabl pulmoner ya da plevral metastaza sahiptir. Bu gruptaki hastalarda tedavi yaklaşımı; sistemik olarak hastalığın kontrolü ya da semptomların palyasyonuna yöneliktir. Radyoterapi ya da kemoterapi sıklıkla kullanılmasına rağmen kür olasılığı düşüktür. Primer tümör kontrolü sağlanmış ve akciğer ile sınırlı metastaza sahip hasta- 209 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(2): 207-215

larda görülebilen ya da palpe edilebilen tüm metastatik lezyonların komplet rezeksiyonu primer tümörün histolojisi ne olursa olsun genellikle uzun dönem survi ile ilişkilidir. Kemoterapi Primer tümörün tedavisinden sonra gelişen pulmoner metastazlarda kemoterapinin değeri tartışmalıdır. Primer osteojenik sarkoma için cerrahi rezeksiyon ve adjuvan kemoterapi uygulanan hastalarda pulmoner metastaz gelişme insidansının sadece cerrahi rezeksiyon uygulanan hastalara göre daha düşük olduğu 1991 yılında Pastorino, Gorrin ve 1992 yılında Skinner ve arkadaşlarının yayınladıkları çalışmalarda gösterilmiştir (9-11). Preoperatif kemoterapi ve sonrasında cerrahiden oluşan multimodal tedavi yaklaşımı ile ilgili olarak 1997 yılında Bacci ve arkadaşları pulmoner metastaz ile birlikte prezente olan 23 ekstremite osteojenik sarkomalı hastanın sonuçlarını yayınlamışlardır (12). Üç hastada kemoterapiden sonra komplet cevap sağlanmıştır. Dört hastada ise metastazlar anrezektabl olarak kalmıştır. Bu hastalarda sadece primer tümör için rezeksiyon uygulanmıştır. Onaltı hastada kemoterapi verildikten sonra primer ve metastatik tümör için eş zamanlı rezeksiyon uygulanmıştır. Onbeş hastada komplet rezeksiyon sağlanabilmiştir. Sonuç olarak; 18 (%78) hastada ortalama 30 aylık survi ve 10 (%55) hastada hastalıksız yaşam sağlanabilmiştir. Survi; primer ve metastatik tümörde kemoterapi etkisi olan nekrozis ile kuvvetle korelasyon gösterir. Kemoterapiden sonra uygulanan rezeksiyonun komplet olup olmaması surviyi anlamlı derecede etkilemektedir (12). Radyoterapi Günümüzde radyoterapi; yaygın plevral tutulum ve kemik metastazı gibi ilerlemiş metastazlara bağlı semptomların palyasyonunda kullanılmaktadır. Radyoterapi nadir olarak pulmoner metastazların tedavisi için kullanılır. Osteojenik sarkomalarda profilaktik akciğer ışınlaması uygulaması yapılmış, ancak adjuvan kemoterapi uygulanan hastalarla benzer şekilde pulmoner rekürrens izlenmiştir (1). Cerrahi Günümüzde; pulmoner metastazlarda cerrahi rezeksiyon, uygun olarak seçilen hasta gruplarında standart bir terapötik prosedür olarak kabul edilmekte ve birçok göğüs cerrahisi kliniğinde rutin olarak uygulanmaktadır. Metastazektominin terapötik değeri ve seçilmiş olgularda potansiyel olarak küratifliği; çok uzun zaman içerisinde ve yavaş yavaş kabul görmüştür. Bunlara ek olarak, sistematik olarak metastazektomi; multipl ya da bilateral lezyonlarda uzun dönem survi beklentileri ile sadece çok az merkezde yapılmaktadır ve adjuvan kemoterapi cerrahi rezeksiyonu kolaylaştırması gerekçesiyle hala daha gündemdedir (1). Rezeksiyon Kriterleri Pulmoner metastazların rezeksiyonu için gerekli kriterler ilk olarak 1958 yılında Ehrenhaft ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. Kriterler belirlenirken hastaların uygulanacak rezeksiyondan en iyi şekilde fayda görmeleri amaçlanmıştır. Buna göre, pulmoner metastazların rezeksiyonu için gerekli kriterler şunlardır (1): a. Primer tümörün kontrol altında olması, b. Ekstratorasik metastazların olmaması, c. Pulmoner nodüllerin metastaz ile uyumlu olması, d. Planlanan cerrahi ile metastaz ile uyumlu bütün lezyonların çıkarılabilmesi için lezyonların potansiyel olarak rezektabl olması, e. Postoperatif dönem için uygun pulmoner rezervin önceden belirlenmesi. Parsiyel ya da komplet rezeksiyon için diğer endikasyonlar: a. Tanı gereksinimi, b. Kemoterapi sonrası rezidüel nodüllerin çıkarılması, c. Tümör marker ları ya da immünhistokimyasal çalışma için gerekli dokunun sağlanması, d. Tümör yükünün azaltılmasıdır (1). Rezeksiyon için uygulanan cerrahi girişim yolları video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS), monolateral torakotomi, bilateral senkron ya da Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(2): 207-215 210

Özkan M, Tokat AO, Kavukçu Ş. ardışık-evreli torakotomi, median sternotomi ya da clamshell insizyon olarak tanımlanabilir. Bütün metastazlar rezeke edilebildiği sürece seçilen girişim yolunun survi üzerine etkisi yoktur. PULMONER METASTAZLARDA REZEKSİYON SONUÇLARI Pulmoner metastazlar için uygulanan rezeksiyonların sonuçları değerlendirilirken yeterli sayıda hasta olmalı ve her bir histolojik tip ayrı olarak değerlendirilmelidir. Ne yazık ki; literatürde rapor edilen çalışmaların büyük bir çoğunluğunun ortak özelliği; çok az sayıda hasta sayısı ve sınırlı takip süresi içeriyor olmasıdır. Geniş serilerde bile; yaş, cinsiyet, primer tümörün tipi, metastatik hastalığın genişliği, uygulanan cerrahi teknikler ve olası ek medikal tedavi gibi parametreler bakımından oldukça heterojen olan hastaları uygun bir şekilde sınıflandırarak değerlendirmek zordur. Bütün bu faktörler göz önüne alınarak, 1991 yılında temelleri atılan, Amerika Birleşik Devletleri ve birçok Avrupa ülkesinin katılımının olduğu ve daha homojen, ortak bir veri tabanı oluşturmayı amaçlayan bir çalışma başlatılmıştır. Metastatik Akciğer Kanserlerinde İnternasyonel Kayıt Sistemi olarak adlandırılan ve 1997 yılında Pastorino, Buyse, Friedel ve arkadaşlarının sundukları bu çalışmada çok değişkenli analiz yöntemleri ile prognostik faktörler tanımlanmaya çalışılmıştır (13). 1991-1995 yılları arasında yaklaşık 40 yıllık hastalık sürecine sahip 5206 hastanın verileri toplanmıştır. Yaş, cinsiyet, rezeke edilen lezyon sayısı, patolojik olarak metastaz olduğu doğrulanmış lezyon sayısı, HYS, histolojik tip ve primer tümörün yerleşim yeri gibi değişkenler karşılaştırılmıştır (Tablo 1). Survi hesaplanırken ilk metastazektominin yapıldığı zamandan takip süresinin sonuna kadar geçen süre Kaplan-Meier yöntemi ve logaritmik dizi testi ile değerlendirilmiştir (13). Beşbinikiyüzaltı hastadan 4572 (%88) sine komplet rezeksiyon uygulanmıştır. Altıyüzotuzdört (%12) hasta ise mikroskobik (n= 127) ve makroskobik (n= 507) rezidüe hastalık nedeni ile metastazektomi için inkomplet olarak değerlendirilmiştir. Ortalama HYS, 19 ay olarak bulunmuştur (Tablo 2) (13). Hastaların büyük çoğunluğunda uygulanan maksimum rezeksiyon volümü sublobar olarak belirtilmiştir. Göğüs duvarı, diyafragma, plevra, lenf nodu, mediastinal yapılar ve karaciğeri ilgilendiren cerrahi rezeksiyonlar 446 (%9) hastada yapılmıştır (13). Rezeke edilen maksimum lezyon sayısı 154 olarak belirtilmiştir. Multipl metastaz tespit edilen hastaların tanılarına göre dağılımları Tablo 3 te görülmektedir. Hiler ya da mediastinal lenf nodu metastazı olguların %5 inde saptanmıştır (Tablo 4) (13). Hastaların %22 sine metastazektomi öncesi, %16 sına metastazektomi sonrası olmak üzere toplam %38 ine kemoterapi verilmiştir. İnkomplet rezeksiyonu ve multipl metastazı olan hastalarda kemoterapi alma oranı, komplet rezeksiyon ve soliter metastazı olan hastalara göre daha yüksek bulunmuştur (13). Hastaların %20 sinde birden fazla operasyon (redo surgery) yapılmıştır. Bir hasta için uygulanan maksimum operasyon sayısı yedi olarak belirtilmiştir. Genel operatif mortalite %1 olarak hesaplanmıştır. Rezektabl lezyonu olan hasta grubunda, rezeke edilen akciğer volümü arttıkça mortalitenin arttığı belirtilmiştir. Hastaların metastazektomi sonrası beş yıllık, 10 yıllık ve 15 yıllık sağkalımları ve hastalıksız geçen süreleri Tablo 5 ve 6 da gösterilmiştir (13). Komplet rezeksiyon uygulanan hasta grubunda patolojik olarak doğrulanmış metastaz sayısı arttıkça sağkalımın azaldığı tespit edilmiştir (Tablo 7). Bu gruptaki hastalarda en iyi sağkalım germ hücreli tümörlere ait metastazlarda görülürken, en kötü sağkalım melanomalarda gözlenmiştir (Tablo 8) (13). Komplet pulmoner metastazektomi uygulanan hastaların %53 ünde hastalık rekürrensi görülmüştür (Tablo 9). Rekürrensin oluşumu için ortalama süre 10 ay olarak hesaplanmıştır. Relaps olasılığı melanoma ve sarkomalar için %64 gibi yüksek bir oran iken, bu değer epitelyal tümörler için %46, germ hücreli tümörler için ise %26 olarak bulunmuştur. Ancak dört tipin relaps yer- 211 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(2): 207-215

Tablo 1. Hastalara ait bilgiler (13). Komplet İnkomplet Toplam % Yaş (yıl) Ortalama 44 (2-93) 43 (2-79) 44 (2-93) Cinsiyet Erkek 2587 345 2932 56 Kadın 1984 290 2274 44 Histolojik tip Epitelyal 1984 276 2260 43 Sarkoma 1917 256 2173 42 Germ hücreli 318 45 363 7 Melanoma 282 46 328 6 Diğer 70 12 82 2 HYS 0-11 ay 1384 219 1603 31 12-35 ay 1662 195 1857 36 36 ay 1416 204 1620 31 Girişim Monolateral torakotomi 2770 341 3111 58 Bilateral torakotomi 534 42 576 11 Sternotomi 1179 236 1415 27 Torakoskopi 84 9 93 2 Rezeksiyon Wedge 3012 461 3473 67 Segment 409 40 449 9 Lob 1014 95 1109 22 Pnömonektomi 112 21 133 3 Diğer rezeksiyonlar 344 102 446 9 Metastaz sayısı 1 2169 214 2383 2-3 1226 147 1373 4 1123 230 1353 N1-N2 hastalık 174 65 239 Kemoterapi Preoperatif 932 213 1145 Postoperatif 698 143 841 Redo surgery İki operasyon 732 54 786 3 operasyon 243 13 256 Toplam 4572 634 5206 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(2): 207-215 212

Özkan M, Tokat AO, Kavukçu Ş. Tablo 2. Çalışmada hastalıksız yaşam süreleri 12 ay ve üzerinde tespit edilen hastaların tanılarına göre dağılımları. Primer tümör tipi % Germ hücreli tümör 64 Sarkoma 39 Epitelyal tümör 21 Melanoma 17 Tablo 3. Multipl metastaz tespit edilen hastaların tanılarına göre dağılımları. Primer tümör tipi % Sarkoma 64 Germ hücreli tümör 57 Epitelyal tümör 43 Melanoma 39 Tablo 4. Hiler ya da mediastinal lenf nodu metastazı saptanan hastaların tanılarına göre dağılımları. Primer tümör tipi % Germ hücreli tümör 11 Melanoma 8 Epitelyal tümör 6 Sarkoma 2 leri anlamlı derecede farklıdır. Sarkomalarda %66 oranında intratorasik relaps görülürken, melanomada %73 oranında ekstratorasik organ relapsı görülür. Rekürrens oluşumu için geçen ortalama süre sarkomalarda epitelyal tümörlere göre daha kısadır. Sarkomalarda sekiz ay, epitelyal tümörler için ise 12 ay olarak belirtilmiştir. Relaps oranı ile benzer şekilde, ikinci bir metastazektomi oranı, sarkomalarda %53 değeri ile diğer tiplere oranla daha yüksektir. Birinci ve ikinci metastazektomi arasında geçen ortalama süre sarkomalar için on ay, epitelyal tümörler için 17 ay olarak hesaplanmıştır (Tablo 9) (13). İkinci bir metastazektomi uygulanan hastaların uzun dönem sonuçları, tek operasyona sahip hastalara göre belirgin derecede daha iyidir (Tablo 10) (13). Komplet metastazektomi uygulanan hastalar arasında ölüm için rölatif risk oranları hesaplanmış, çok değişkenli analizler yapılmıştır. Ayrı ayrı ele alındığında HYS, metastaz sayısı ve tümör tipinin önemli prognostik değişkenler olduğu saptanmıştır. Cinsiyetin önemsiz, yaşın ise sınırlı derecede anlamlı olduğu bulunmuştur. En iyi prognoz; HYS 36 ay olan, soliter metastaz görülen ve germ hücreli tümör ile Wilms tümörüne sahip hasta grubunda saptanmış, en kötü prognozun melanoma grubunda olduğu gözlenmiştir (13). Tablo 5. Hastaların metastazektomi sonrası 5, 10 ve 15 yıllık sağkalımlarının dağılımı. Sağkalım süresi 5 yıl 10 yıl 15 yıl Ortalama Komplet metastazektomi %36 %26 %22 35 ay İnkomplet metastazektomi %13 %7 %7 15 ay Tablo 6. Rezeksiyon sonrası hastaların hastalıksız yaşam sürelerinin yaşam sürelerine göre dağılımı. Sağkalım süresi Hastalıksız yaşam süresi 5 yıl 10 yıl Ortalama 0-11 ay %33 %27 29 ay 12-35 ay %31 %22 30 ay 36 ay %45 %29 49 ay 213 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(2): 207-215

Tablo 7. Komplet rezeksiyon uygulanan hasta grubunda patolojik olarak doğrulanmış metastaz sayısı ile survi arasındaki ilişki. Sağkalım süresi Metastaz sayısı 5 yıl 10 yıl Ortalama Soliter metastaz %43 %31 43 ay 2-3 metastaz %34 %24 31 ay 4 metastaz %27 %19 27 ay 10 metastaz (n= 342) %26 %17 26 ay Tablo 8. Komplet rezeksiyon uygulanan hasta grubunda primer tümör hücre tipi ile survi arasındaki ilişki. Sağkalım süresi Primer tümör hücre tipi 5 yıl 10 yıl Ortalama Germ hücreli tümör %68 %63 Melanoma %21 %14 19 ay Epitelyal tümör %37 %21 40 ay Sarkoma %31 %26 29 ay Tablo 9. Metastazektomi sonrası relaps. Primer tümör tipi Relaps Epitelyal tümör Sarkoma Germ hücreli tümör Melanoma Tek intratorasik %12 %16 %21 %8 Multipl intratorasik %32 %50 %36 %19 Ekstratorasik %56 %34 %43 %73 İkinci metastazektomi %28 %53 %40 %16 Tablo 10. Tek operasyon uygulanan hastaların sağkalımlarının ikinci metastazektomi uygulanan hastalara göre dağılımı. Sağkalım süresi Operasyon sayısı 5 yıl 10 yıl Tek operasyon %34 %25 İkinci metastazektomi %44 %29 Metastatik Akciğer Kanserlerinde İnternasyonel Kayıt Sistemi nin sonuçları göstermiştir ki; metastazektomi düşük mortalite ile güvenle uygulanabilen potansiyel olarak küratif bir tedavi şeklidir (13). PULMONER METASTAZLARDA PNÖMONEKTOMİNİN ROLÜ Koong ve arkadaşlarının 1999 yılında yayınladıkları çalışmada pulmoner metastazlarda pnömonektominin yeri ve sonuçları incelenmiştir (14). Metastatik Akciğer Kanserlerinde İnternasyonel Kayıt Sistemi ne kayıtlı 5206 hastadan 133 (%3) üne primer, 38 (%1) ine ise tamamlayıcı pnömonektomi uygulanmıştır. Pnömonektomi için endikasyonlar; lezyonun santral yerleşimli olması, proksimal endobronşiyal ya da hiler lenf nodu metastazının bulunması olarak belirlenmiştir. Primer tümörün histolojik tipi, metastaz sayısı, nodal durum ve HYS nin survi ile ilişkisi olmadığı belirtilmiştir. Survi ile ilişkili tek parametrenin komplet rezeksiyon olduğu ifade edilmiştir (14). Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(2): 207-215 214

Özkan M, Tokat AO, Kavukçu Ş. Primer pnömonektomi uygulanan 133 hastadan 112 (%84) sinde komplet rezeksiyon, 21 (%16) inde ise inkomplet rezeksiyon sağlanmıştır. Primer histolojik tipe göre dağılımda en sık karşılaşılan tümör tipi %49 ile epitelyal tümörler olarak sağlanmıştır. Hastaların %64 ünde tek metastaz tespit edilmiştir (14). Nodal metastaz hastaların %20 sinde tespit edilmiştir. Komplet rezeksiyon uygulanan hasta grubunda; histolojik tip ve gruplar arasında beş yıllık survi oranları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (14). Tamamlayıcı pnömonektomi hastaların büyük çoğunluğunda rekürren hastalık için, az bir bölümünde ise ilk inkomplet rezeksiyon için uygulanmıştır. Histolojik tip olarak en çok rekürren sarkomatöz lezyonlar için yapıldığı belirtilmiştir. Tamamlayıcı pnömonektomide de rezeksiyonun komplet olup olmaması önemli prognostik faktör olarak belirtilmiştir. Primer pnömonektomi ile karşılaştırıldığında, tamamlayıcı pnömonektomide survinin daha iyi olduğu saptanmıştır (14). Tarihsel olarak, metastatik akciğer kanserlerinin cerrahi tedavisinde pnömonektomi ve lobektomi; uygulanan rezeksiyonların %80 inden fazlasını oluşturuyordu. Ancak geçen 40 yılda bu rezeksiyonlar yerini daha az akciğer volümünü ilgilendiren rezeksiyonlara bırakmıştır. Buna rağmen pnömonektomi, pulmoner metastazların tedavisinde her ne kadar az sıklıkla uygulansa da, komplet rezeksiyon sağlandığında kabul edilebilir operatif mortalite ve uzun dönem survi sonuçları ile seçilmiş hasta gruplarında güvenle uygulanabilir. KAYNAKLAR 1. Putnam JB. Secondary tumors of the lung. In: Shields TW (ed). General Thoracic Surgery. 5 th ed. Philadelphia: William & Wilkins, 2000: 1555-76. 2. Lien HH, Linskold LH, Fossa SD, Aass N. Computed tomography and conventional radiography in intratoracic metastases from non-seminomatous testicular tumor. Acta Radiol 1988; 29: 547-9. 3. Lucas JD, O Doherty MJ, Wong JC, et al. Evaluation of fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the management of the soft tissue sarcomas. J Bone Joint Surg Br 1998; 80: 441-7. 4. Casson AG, Putnam JB, Natarajan G, et al. Five year survival after pulmonary metastasectomy for adult soft tissue sarcoma. Cancer 1992; 69: 662-8. 5. Murata S, Moriya Y, Akasu T, et al. Resection of both hepatic and pulmonary metastases in patient with colorectal carcinoma. Cancer 1998; 83: 1086-93. 6. Lanza LA, Natarajan G, Roth JA, Putnam JB Jr. Long term survival after resection of pulmonary metastases from carcinoma of the breast. Ann Thorac Surg 1992; 52: 244-7. 7. Staren ED, Salerno C, Rongione A, et al. Pulmonary resection for metastatic breast cancer. Arch Surg 1992; 127: 1282-4. 8. Ollila DW, Morton DL. Surgical resection as the treatment of choice for melanoma metastatic to the lung. Chest Surg Clin North Am 1998; 8: 183-96. 9. Pastorino U, Gasparini M, Tavecchio L, et al. The contribution of salvage surgery to the management of childhood osteosarcoma. J Clin Oncol 1991; 9: 1357-62. 10. Goorin AM, Shuster JJ, Baker A, et al. Changing pattern of pulmonary metastases with adjuvan chemotherapy in patients with osteosarcoma: Results from the multiinstitutional osteosarcoma study. J Clin Oncol 1991; 9: 600-5. 11. Skinner KA, Eilber FR, Holmes EC, et al. Surgical treatment and chemotherapy for pulmonary metastases from osteosarcoma. Arch Surg 1992; 127: 1065-70. 12. Bacci G, Mercuri M, Briccoli A, et al. Osteogenic sarcoma of the extremity with detectable lung metastases at presentation. Results of treatment of 23 patients with chemotherapy followed by simultaneous resection of primary and metastatic lesions. Cancer 1997; 79: 245-54. 13. Pastorino U, Buyse M, Friedel G, et al. Long-term results of lung metastasectomy: Prognostic analyses based on 5206 cases. The International Registry of Lung Metastases. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 37-49. 14. Koong HN, Pastorino U, Ginsberg RJ. Is there a role for pneumonectomy in pulmonary metastases? International registry of lung metastases. Ann Thorac Surg 1999; 68: 2039-43. 215 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(2): 207-215