ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM
Bütün maddeler zehirdir. Zehirli olmayan madde yoktur. İlaçla zehir arasındaki farkı doz belirler. PARACELSUS (1493-1541)
ZEHİR: Vücudun bir parçasına yada bir fonksiyonuna zarar verebilen maddelerdir. Aşırı doz: Bir kimyasal madde ile istemli veya istemsiz, yoğun olarak karşılaşmadır
Tüm yaş gruplarında en fazla ölüm nedeni olan ilaçlar: Analjezikler (%32), antidepresanlar (%11), sedatif hipnotikler, stimülanlar, kardiyovasküler ilaçlar olarak tesbit edilmiştir. 5 yaş altı çocuklarda en sık rastlanılan zehirlenmeler sıklık sırasına göre: kozmetikler, analjezikler, temizlik ürünleri, yabancı cisimler ve topikal preparatlardır.
A) İLK YAKLAŞIM
Anamnez, klinik bulgu ve belirtiler, laboratuvar sonuçları ve toksikolojik raporlar ışığında zehirlenme tanısı alan hastalarda tedavi planına geçilir. Tedavide toksik madde değil hasta tedavi edilmelidir Ayrıca ölüm nedeninin bilinç bulanıklığı sonucu gelişen hava yolu obstrüksiyonu ve solunum arresti olduğu göz önüne alındığında, ilk yaklaşım hastanın havayolu açıklığını sağlayıp güvence altına almak ve solunum desteği vermek olmalıdır
Koma dahil her türlü bilinç bozukluğu olan hastalar, Hayatı tehdit eden ritim bozukluğu olan hastalar, Travmaya uğramış kişiler, Belirti ve bulguların hiç bir hastalığa uymadığı değişik klinik gidişe sahip hastalar, Zehirlenme veya psikiyatrik hastalık öyküsü varlığında zehirlenmeden kuşkulanılmalıdır.
1) Havayolu Havayolunu aç Yutma refleksini kontrol et
2) Solunum Sayısı Derinliği AKG Maske ile %100 O 2 Entübasyon
3) Dolaşım Nabız Damar yolu Kalp monitorizasyonu EKG
4) Bilinç Durumu AVPU GKS
B) HİKAYE
Hasta ile ilgili bilgi verebilecek herkesten bilgi alınmalıdır (ambulans personeli, hasta yakını vb.) Zehrin adı, içeriği, kutusu, rengi, kokusu sorulmalı, Hastanın ilacı ne zaman ve ne kadar aldığı öğrenilmeye çalışılmalıdır. Zehirin kaza ile mi bilerek mi alındığı öğrenilmeli, Hastaya gelmeden önce her hangi bir girişim yapılıp yapılmadığı araştırılmalıdır
C) FİZİK MUAYENE
1) Vital Bulgular Nabız Kan basıncı Solunum sayısı Vücut ısısı O2 saturasyonu
2) Baş-boyun Göz Pupil çapı Işık reaksiyonu Ağız Koroziv lezyonlar Koku Müköz membranların hidrasyonu Boyun Servikal immobilizasyon
3) Kalp Hız Ritim bozukluğu Üfürüm varlığı
4) Solunum Sistemi Hızı Göğüs duvarı hareketleri Dinleme bulguları
5) Gastrointestinal Sistem Hassasiyet Kitle Dinleme bulguları
6) Cilt İğne izleri Büller Yanık varlığı Otonomik belirtiler (terleme, kuruluk) Renk
7)Santral Sinir Sistemi Bilinç durumu Motor cevap Refleksler
DİKKAT!! Hastanın durumu çok hızlı değişebilir, muayene sık sık tekrarlanmalı...
D) TOXİDROM Bir madde maruziyeti sonrası gözlenen belirti ve bulgular topluluğudur.
Jason B,Hack Robert S, ed. Tintinalli s Emergency Medicine: General management of poisoned patient Mc Graw Hill,2004 Toksik Sendrom Örnek Maddeler Gözlenen Bulgular Ek Bulgular Sempatomimetik sendrom Kolinerjik sendrom (SLUDGE) Antikolinerjik sendrom Kokain Amfetamin Organofosfatlar Karbamatlar Mantar Atropin Skopolamin Ajitasyon,terleme,takikardi, hipertansiyon,hipertermi Salivasyon,lakrimasyon, ürinasyon,defekasyon, bulantı,kusma, terleme güçsüzlük,bronkiyal sekresyon Mental durumda bozulma (deliryum),midriazis, kırmızı kuru cilt ve kuru müköz membranlar,idrar retansiyonu,barsak seslerinde, hipertermi Miyokard infarktüsü, nöbet,rabdomiyoliz, ölüm kardiyak arrest/nöbet/ hipertermi Bradikardi,miyozis, midriazis,nöbet, solunum yetmezliği, paralizi, ölüm paralizi/ bronkore nöbet Nöbet,disritmiler, rabdomiyoliz,koma, duysal/görsel hallüsinasyonlar, ölüm hipertermi/disritmi Opioid Eroin Morfin Solunumun ve reflekslerin depresyonu Santral Sinir Sistemi depresyonu,miyozis, Hipotermi,bradikardi hipotansiyon,sss eksitasyonu,nöbet, disritmi,midriazis
E) LABORATUAR CBC AKG Glukoz BUN/Cre KCFT Gebelik testi Serum osmolalitesi PAAG, ADBG
Toksikolojik Tarama TOKSİK MADDEYİ DEĞİL, HASTAYI TEDAVİ ET
F)TEDAVİ PLANI Hikaye Klinik bulgu ve belirtiler Laboratuar sonuçları Zehir Danışma ile irtibat
1)DEKONTAMİNASYON 2)SPESİFİK ANTİDOT UYGULANMASI 3)ATILIMIN KOLAYLAŞTIRILMASI 4)SEMPTOMATİK DESTEK TEDAVİ
1)DEKONTAMİNASYON Göz SF ile en az 20 dak. yıka Nötralizan madde kullanma Dermal Elbiseleri çıkar,su ve sabunla yıka Basınçlı su ve krem kullanma İnhalasyon Hastayı ortamdan uzaklaştır %100 O 2 ver
1)DEKONTAMİNASYON Gastrointestinal maruziyet İpeka ile kusturma Gastrik lavaj Aktif kömür (1gr/kg) Katartikler Tüm barsak irrigasyonu
Gastik Lavaj Gastrik bir tüp aracılığı ile mideye sıvı verilip aspire edilerek midedeki toksik etkenin çıkarılmasıdır 200 yıldır zehirlenen hastalar için bir tedavi olarak kullanılmaktadır. Havayolu güvenliği sağlandıktan sonra;erişkin 36-40 F, çocuk 16-28 F orogastrik tüp ile her seferinde 200 300 ml salin-çeşme suyu toplamda 2 4 litre olacak şekilde ve içerik berraklaşana dek / tablet gelmeyene dek yapılmalıdır.
Gastrik Lavaj Önemli toksisite riski olan hastalarda, İlaç alımından sonra ilk 1 saat içinde başvuran hastalarda Aktif kömürün adsorbe edemeyeceği ilaçlarla olan zehirlenmelerde Geç salınımlı preparatlarla olan zehirlenmelerde önerilmektedir.
Gastrik Lavaj Havayolu güvenliğinin sağlanması çok önemlidir. Hasta bilinci açık ise yapılacak işlev konusunda bilgilendirilmelidir Bilinci kapalıysa entübe edilerek yıkanmalıdır.
Gastrik Lavaj Kontrendikasyonları: Kostik madde alımı Alkol alımı İlaçların paket halinde alımı Bilinç durum değişikliği olan ya da kısa sürede bilinç kapanma olasılığı olan zehir alımı (entübasyon sonrası yıkanabilir) Hidrokarbon alımı
Aktif Kömür Organik maddelerin (Linyit, odun, petrol veya hindistan cevizi kabuğu) 500 900 F de ısıtılması ile elde edilir. Aktif kömür birçok toksin ve maddeyi güçlü, orta veya zayıf şekilde adsorbe ederek emilmelerini önler. Toksik etkenin dozu çoğu kez bilinmediği için genel doz 0,5-1 gr/kg. olarak seçilir; Bilinci açık hastalarda per oral, orogastrik sonda yardımı ile verilebilir
Aktif Kömür Bilinci kapalı olan veya aspirasyon riski olan hastalara entübasyon sonrası nazogastrik sonda ile verilebilir. Standart uygulamalarda mide lavajından sonra aktif kömür verilir. Aktif kömür; alınan etkenin zehirleme gücü yüksek, miktarı fazlaysa ve mümkünse ilk 1 saat içinde verilmelidir.
Aktif Kömür Kontrendikasyonları: Hava yolunun korunmadığı durumlar, Mide barsak sisteminde mekanik/paralitik tıkanıklık, Kostik/koroziv madde alımı, Endoskopi yapılacak hastalar.
Katartikler Katartikler gastrointestinal geçiş zamanını hızlandırmaları açısından faydalı olsalar da yapılan çalışmalarda aktif kömürün etkisini azalttıkları, ciddi sıvı ve elektrolit dengesizliğine yol açtıkları için önerilmemektedirler.
Tüm barsak irrigasyonu Tüm barsak irrigasyonunun barsakları boşaltmada etkili olduğu düsünülmektedir. Toksinin GİS de kalış süresini ve absorbsiyon süresini kısaltır. Barsak içerigini rektal yolla atmak amacıyla, polietilen glikol, dengeli elektrolit solüsyonu içinde verilir. Polietilen glikol absorbe edilmez ve sindirilmez
2)SPESİFİK ANTİDOT KULLANIMI Sayılı vakada bile olsa dekontaminasyon ve destek tedavi yanı sıra antagonistik tedavi gerekmektedir. Hayat kurtarıcıdır!
Toksik maddeler-antidotlar asetaminofen n-asetilsistein atropin fizostigmin benzodiazepinler flumazenil (Anexate) opiatlar nalokson organofosfat atropin metil alkol etil alkol+dializ karbon monoksit oksijen nitrit metilen mavisi kurşun EDTA Demir deferoksamin
3)ATILIMIN KOLAYLAŞTIRILMASI Normal atılım yolunun engellenmesi Absorbe olan toksin konsantrasyonunun morbidite ve mortaliteye yol açması Altta yatan hastalığı olanlar Çok genç veya yaşlı hasta grubu
3)ATILIMIN KOLAYLAŞTIRILMASI Zorlu diürez ve İdrar alkalinizasyonu Hemodiyaliz Yarı geçirgen bir membrandan konsantrasyon gradiyenti olusturularak toksinin filtre edilme ilkesine dayanır. Ayrıca molekül ağırlığı 500 Daltondan hafif olan, suda eriyen ve plazma proteinlerine bağlanmayan maddeler için hemodiyaliz faydalıdır Hemoperfüzyon Hemoperfüzyon sırasında kan aktive kömür veya karbonla kaplı kartuştan geçirilir. Bu yöntemin hemodiyalizden farkı plazma proteinine bağlanan toksik maddelerin bile temizlenebilmesidir. Hemofiltrasyon Yüksek molekül ağırlıklı (500-40000) maddelerin hidrostatik basınç ile plazma semipermeabl membrandan geçmesi ilkesine dayanır.
3)ATILIMIN KOLAYLAŞTIRILMASI Plazmaferez Plazmanın kandan ayrıştırılıp geri kalan kısmın replasman sıvısı (taze donmuş plazma, albümin, albümin-salin solüsyonu) ile tekrar dolaşıma verilmesi temeline dayanır. Plazmaferez, bir çok immünolojik ve toksik hastalıkta kullanılan nonspesifik bir tedavi yöntemidir Standart ve geleneksel tedavilere cevap vermeyen hastalarda plazmaferez tedavisi ile düzelmeler olmuştur. Toksik madde alımında kandaki toksik maddeyi tamamen ya da kısmen hızlı bir şekilde uzaklaştırır. Özellikle plazma proteinlerine yüksek oranda bağlanan ve plazma yarılanma ömrü uzun olan maddelerle olan zehirlenmelerde toksik maddenin hızlı bir şekilde atılımını sağlayan bir yöntemdir.
3)ATILIMIN KOLAYLAŞTIRILMASI Plazmaferez Plazmanın kandan ayrıştırılıp geri kalan kısmın replasman sıvısı (taze donmuş plazma, albümin, albümin-salin solüsyonu) ile tekrar dolaşıma verilmesi temeline dayanır. Plazmaferez, bir çok immünolojik ve toksik hastalıkta kullanılan nonspesifik bir tedavi yöntemidir Standart ve geleneksel tedavilere cevap vermeyen hastalarda plazmaferez tedavisi ile düzelmeler olmuştur. Özellikle plazma proteinlerine yüksek oranda bağlanan maddelerle olan zehirlenmelerde
4)DESTEK TEDAVİ Amaç hastanın hayatını tehlikeye sokacak solunum, dolaşım ve nörolojik problemlerini en aza indirmektir.
G)TABURCULUK Doğru teşhis konulmuş, Yeterli süre gözlem altında kalmış, Uygun tedaviyi almış, Semptomu kalmayan hastalar.
ULUSAL ZEHİR DANIŞMA MERKEZİ