BAŞVURU FORMUNUN DOLDURULMAS DİCLE KALKINMA AJANSI

BAŞVURU FORMUNUN DOLDURULMAS DİCLE KALKINMA AJANSI

2 EKLER; EK A: DESTEK BAŞVURU FORMU (WORD FORMATINDA) EK B: BÜTÇE (EXCEL FORMATINDA B1-B2-B3) EK C: MANTIKSAL ÇERÇEVE EK D: PROJEDE YER ALAN KİLİT PERSONELİN PROJEDEKİ ROLLERİNİ DE GÖSTEREN ÖZGEÇMİŞLERİ EK E: PERFORMANS GÖSTERGELERİ EK F: FİZİBİLİTE ŞABLONU EK G: İŞ PLANI EK H: İNGİLİZCE PROJE ÖZETİ DİCLE KALKINMA AJANSI

3 I. PROJE II. BAŞVURU SAHİBİ III. BAŞVURU SAHİBİNİN ORTAKLARI IV. BAŞVURU SAHİBİNİN PROJEYE KATILAN İŞTİRAKÇİLERİ V. BAŞVURU SAHİBİNİN BEYANI VI. KONTROL LİSTESİ DİCLE KALKINMA AJANSI

DİCLE KALKINMA AJANSI 4 I. PROJE 1. Tanım 1.1.Başlık: Projenin başlığı 1.2.Projenin uygulanacağı yer: Projenin nerde uygulanacağı yazılacaktır.

DİCLE KALKINMA AJANSI 5 1.3. Proje Maliyeti ve Dicle Kalkınma Ajansından İstenen Destek Tutarı Projenin Toplam Uygun Maliyeti Dicle Kalkınma Ajansından İstenen Destek Tutarı Projenin Toplam Uygun Maliyetinin Yüzdesi..$..$ %.....TL..TL %... Projenizin toplam beklenen maliyetini yazınız Program kapsamında talep ettiğiniz mali destek tutarını yazınız DİKA dan istenen destek tutarının,projenin toplam uygun maliyetine bölünüp 100 ile çarpılması sonucu elde edilen tutarı yazınız

DİCLE KALKINMA AJANSI 6 1.4 Özet (En fazla 1 sayfa) Projenin Türü Altyapı Teknik işbirliği ve kapasite geliştirme Girişimciliğin desteklenmesi Projenin Süresi Projenin Amaçları Ortak(lar) Hedef grup(lar) / Müşteriler Nihai Yararlanıcılar Beklenen Sonuçlar Temel Faaliyetler Kültür ve turizm ay Özel Amaç(lar) Genel Amaç(lar)

DİCLE KALKINMA AJANSI 7 1.5 Amaçlar (En fazla 1 sayfa) Bu bölümde yazılacak ifadeler mümkün olduğunca kısa, net, herkes tarafından anlaşılabilir, gereksiz ayrıntılardan uzak olmalı ve özellikle gerekçeler bölümünde belirtilecek hususların bir tekrarı gibi olmamalıdır. 1) Özel Amaç Proje Amacı Proje ile gerçekleştirilmek istenen dönüşümü ifade eder. Projenin tamamlanması ile ulaşılabilir ve gerçekçi olmalıdır. 2) Genel Amaç Proje amacının gerçekleştirilmesi ile katkıda bulunulacak, Ancak uzun dönemde ve çok daha makro müdahaleler ile gerçekleştirilebilecek, Daha soyut ve üst düzey bir amacı ifade eder.

8 1.6 Gerekçelendirme (En fazla 3 sayfa) 1.6.1 Projenin, Mali Destek Programının hedefleri ve öncelikleri ile ilgisi. 1.6.2 Kapsanan bölgede belirlenen ihtiyaç ve sorunların tanımlanması. 1.6.3 Hedef grubun(ların) ve Nihai Yararlanıcıların tanımı ve tahmini sayıları. Hedef grubun ve nihai yararlanıcıların ihtiyaçları ve özel sorunları. 1.6.4 Bu hedef grubun(ların) seçilme nedenleri ve bu grupların ihtiyaçlarının ve sorunlarının tanımlanması. Bu proje, hedef grubun(ların) ve Nihai Yararlanıcıların ihtiyaçlarına nasıl cevap verecek? Projenin hedef bölgenin, hedef grubun ve nihai yararlanıcıların ihtiyaçlarına uygunluğu.

9 1.7 Faaliyetlerin Ayrıntılı Açıklaması (En fazla 9 sayfa) Sonuçlara ulaşmak amacıyla gerçekleştirilecek her bir faaliyetin adını, nerede, ne zaman, nasıl ve kimlerle işbirliği/iletişim içinde yürütüleceğini ayrıntılı olarak açıklayınız. Her bir ortağın (ya da iştirakçilerin veya taşeronların) faaliyetlerdeki rolünü belirtiniz. Faaliyetlerinizin hazırlık uygulama ve değerlendirme aşamalarını planlayınız.

10 1.8 Yöntem (En fazla 4 sayfa) 1.8.1 Uygulama yöntemleri ve gerekçeleri. Başvurunuzda Ajans desteğini belirtecek görünürlük faaliyetlerinin yer almasına dikkat ediniz. 1.8.2 Projenin daha önceki başka bir projenin devamı olması durumunda, bu projenin öncekinin sonuçları üzerine nasıl inşa edileceğini anlatınız. 1.8.3 Proje büyük bir programın parçası ise, programa nasıl uyacağı veya programla nasıl koordine edileceğini anlatınız. 1.8.4 Proje takibi ve iç/dış değerlendirme prosedürleri. 1.8.5 Çeşitli aktörlerin projedeki rollerinin ve katılımlarının tanımlanması (yerel ortaklar, hedef gruplar, yerel yönetimler, vs.), ve bu rollerin onlara verilmesinin sebepleri. 1.8.6 Proje uygulaması için önerilen ekip (işlevlerine göre: burada kişilerin isimlerinin belirtilmesine gerek yoktur) 1.8.7 Projelerin uygulanması için önerilen temel araçlar (ekipmanlar, araçlar )

11 1.9 Süre ve Faaliyet Planı Proje süresi ay olacaktır. Faaliyet 1. Yarıyıl 2. Yarıyıl Ay 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Uygulama birimi Örnek Örnek Örnek Hazırlık faaliyeti Yerel ortak 1 1 (başlık) Uygulama faaliyeti 2 (başlık) Hazırlık Faaliyeti 2 (başlık) v.s. Yerel ortak 1 Yerel ortak 2

12 1.9 Süre ve Faaliyet Planı Proje süresi ay olacaktır. Faaliyet planında gerçek tarihler değil, faaliyetlerin proje süresi içindeki uygulama zamanları belirtilmelidir; 1. ay, 2. ay vs. Faaliyetler bu tabloda ayrıntılı biçimde açıklanmaz, sadece başlıkları yazılır ve faaliyetin uygulanacağı ayların bulunduğu kutular işaretlenir. Tabloya yazılan faaliyet başlıklarının Bölüm 1.7 de ve Mantıksal Çerçevede ayrıntılı olarak açıklanan faaliyet başlıklarıyla aynı olmasına dikkat ediniz

13 1.10 Performans Göstergeleri Projenizin performans göstergeleri proje başarınızın ölçülmesine esas oluşturacağı için sadece ulaşılabilir ve gerçekçi ve ölçümlenebilen göstergeler belirleyiniz. (Göstergelerin mantıksal çerçevedekilerle aynı olmasına dikkat ediniz).örneğin; İhracat miktarındaki artış Birim maliyetlerindeki yüzde düşüş Mesleki eğitimlere katılan kişi sayısı Proje kapsamında firmanın ürettiği ya da pazarladığı ürün sayısı Gösterge Birim Mevcut Durum Hedef

14 2.Beklenen Sonuçlar 2.1 Hedef gruplar/yararlanıcılar üzerinde beklenen etki (En fazla 2 sayfa) Projenin aşağıdaki konularda ne gibi ilerlemeler sağlayacağını belirtiniz: 2.1.1 Hedef grupların/yararlanıcıların durumunu; 2.1.2 Hedef grupların ve /veya varsa ortakların teknik ve yönetim kapasitelerini 2.2 Somut Çıktılar (En fazla 1 sayfa) Çıktılar mümkün olduğunca belirgin, ölçülebilir ve sayısal olmalıdır. 2.3 Çarpan Etkileri (En fazla 1 sayfa) Projenin sonuçlarının tekrarlanma ve yayılma olasılığını anlatınız.

15 2.3 Çarpan Etkileri Aşağıdaki sorulara cevap verilmesi gerekmektedir: Projenin sonuçlarının çoğaltılması ve genişletilmesi imkanları var mı? Bağlantılı olduğu sektör/alanlara ne gibi olumlu etkileri olacaktır? Projede tekrarlanabilecek bir uygulama öngörülüyor mu?

16 2.4 Sürdürülebilirlik (En fazla 3 sayfa) 2.4.1 Ekonomik-Mali Boyut: Ajans desteği bittikten sonra faaliyetler nasıl finanse edilecek? Pazarda talep nasıl: sabit mi? artıyor mu, azalıyor mu?/ Proje tek bir tedarikçi veya müşteriye bağımlı mı?/ Projenin sonunda kuruluşun/işletmenin pazardaki konumu ne kadar sağlam? 2.4.2 Yasal-Kurumsal Boyut: Faaliyetlerin devam ettirilmesine imkân tanıyan yapılar proje sonunda da devam edecek mi? Projenin sonuçları yerel olarak sahiplenilecek mi?/ Projenin yapısal etkisi ne olacaktır - örneğin mevzuatta, davranış kurallarında, yöntemlerde vb. bir iyileşme sağlayacak mı?/ Projede sürdürülebilir kalkınma ve çevre koruması göz önünde bulundurulmuş mu?

17 2.5 Mantıksal Çerçeve Lütfen Başvuru Rehberi Ek-C yi doldurunuz.

18 2.6 Görünürlük Faaliyetleri (en fazla 1 sayfa) Proje çerçevesinde hazırlanması öngörülen, bloknot kalem afiş, tabela ve sair malzeme ve dokümanla DİKA ve DPT katkısının görünürlüğünün sağlanması gerekmektedir. Bu faaliyetler, DİKA nın yayınladığı görünürlük standartlarına riayet edilerek yapılacaktır. Lütfen bütçenin (Ek B-1) 5.8 no lu kaleminin altında, burada öngördüğünüz görünürlük faaliyetlerinin maliyetleri için tahsisat yapmayı unutmayınız.

19 II. BAŞVURU SAHİBİ 1. Kimlik Tam Yasal Adı: Kısaltması: Uyruğu: Yasal Statü: Resmi Adres: Posta Adresi: Telefon numarası: Şehir kodu + numara Faks numarası: Şehir kodu + numara İşletmenizin e-posta adresi: İşletmenizin internet adresi: Bu proje için irtibat kişisi: Cep telefonu numaraları: İrtibat Kişisinin e-posta adresi:

20 II. BAŞVURU SAHİBİ 2. Başvuru Sahibinin Bilgileri Bu bölümde; 2.1 Kurum/Kuruluşunuzun ne zaman kurulduğu ve ne zaman faaliyete başladığı, 2.2. Kurum/Kuruluşunuzun şu andaki başlıca faaliyetleri 2.3 Kurum/Kuruluşunuzun yönetim kurulu / komitesinin / listesi Adı Mesleği Uyruğu Görevi Kuruldaki yıl sayısı

21 II. BAŞVURU SAHİBİ 3. Proje Yönetme ve Uygulama Kapasitesi Bu programın kapsamına giren alanlarda daha önce gerçekleştirdiğiniz projelerinizin amacı, yeri, sonuçları, projedeki rolünüz (lider kuruluş veya ortak) ve projeye katılım dereceniz, projenin maliyeti ve projeye finansman katkısı sağlayanlar isimleri ve katkı tutarlarını açıklamanız beklenmektedir.

22 II. BAŞVURU SAHİBİ 3.1. Benzer Proje Tecrübesi 3.1.1 Projenin amacı ve yeri 3.1.2 Projenin sonuçları 3.1.3 Kurum / Kuruluşunuzun projedeki rolü (lider kuruluş veya ortak) ve projeye katılım derecesi 3.1.4 Projenin maliyeti 3.1.5 Projeye finansman katkısı sağlayanlar (isim, katılan tutar) Bu bilgiler, kurum/kuruluşunuzun destek talebinde bulunduğu proje ile aynı sektörde ve karşılaştırılabilir ölçekte projeleri yönetme konusunda, yeterli deneyime sahip olup olmadığının değerlendirilmesinde kullanılacak önemli bir bilgi kaynağı olacaktır.

23 II. BAŞVURU SAHİBİ 3.2. Kaynaklar 3.2.1 Son üç yıl (2008, 2009, 2010) için yıllık gelir, eğer mümkünse her yıl için mali destekçilerin adını ve her birinin yıllık gelire katkı yüzdesini (%) belirterek 3.2.2 Mali veri. ÖRNEK: Yıl Satışlar Net Kar Toplam bilanço veya bütçe büyüklüğü Sermaye Orta ve uzun vadeli borçlar Kısa vadeli borç (< 1 yıl) 2010 (tahmini) 2009 2008

24 II. BAŞVURU SAHİBİ 3.2. Kaynaklar 3.2.3 Kategorilerine göre (örneğin; müdür, mühendis, teknisyen, tekniker muhasebecilerin sayısı, vs.) tam zamanlı ve yarı zamanlı personel sayısı, çalışma yerlerini belirterek 3.2.4 Ekipman ve ofisler 3.2.5 Diğer ilgili kaynaklar (örneğin; gönüllüler, iştirakçi kuruluşlar, uygulamaya katkıda bulunabilecek ağlar, vs.)

25 II. BAŞVURU SAHİBİ 4. Dicle Kalkınma Ajansı ile Ulusal ya da Uluslararası Kurum ve Kuruluşlara Destek Amaçlı Yapılan Diğer Başvurular 4.1 Alınan Mali Destekler Son üç yılda, ulusal ya da uluslararası kurum ve kuruluşlardan sağladığınız mali destekler varsa belirtiniz. 4.2 Sonuçlanmamış Başvurular Henüz sonuçlanmamış mali destek başvurularınız varsa belirtiniz.

26 1. Ortaklarla İlgili Bilgiler III. BAŞVURU SAHİBİNİN PROJEYE KATILAN ORTAKLARI Bu bölüm, Başvuru Rehberi Bölüm 2.1.2 doğrultusunda her ortak kuruluş için doldurulacaktır. Ortaklarınızın sayısına göre bu tabloyu gereken sayıda çoğaltarak kullanınız. 2. Ortaklık Beyannamesi Önemli: Bu beyanname, eğer projede ortak varsa her bir ortak tarafından doldurulacak ve ortak kurum/kuruluşları temsil etmeye yetkili kişi tarafından imzalanacaktır.

27 IV. Başvuru Sahibinin Projeye Katılan İştirakçileri 1. İştirakçiler İle İlgili Bilgiler Bu bölüm, Başvuru Rehberi Bölüm 2.1.2 ye göre her iştirakçi kurum tarafından doldurulmalıdır. Tabloyu iştirakçi sayısına göre çoğaltınız. 2. İştirakçi Beyannamesi Projeye sponsorluk, teknik destek sağlama gibi konularda roller üstlenecek kuruluşların İştirakçi Beyannamesini doldurmaları gerekmektedir.

28 V. Başvuru Sahibinin Beyannamesi Başvuru Sahibi bu beyanname ile Başvuruda verdiği bilgilerin doğruluğunu Ortaklarıyla (varsa) birlikte projenin hazırlanmasından ve yönetiminden doğrudan sorumlu olacağını ve aracı olarak hareket etmeyeceğini, Projenin yürütüldüğü süre içerisinde faaliyetlerini sürdürmek ve gerektiğinde projenin finansmanına katılmak için istikrarlı ve yeterli mali kaynaklara sahip olduğunu Teklif edilen projeyi başarı ile tamamlamak için gerekli yönetim kapasitesine, profesyonel yeterliliğe ve niteliğe sahip olduğunu beyan eder.

29 Kontrol Listesi Başvurunuzu göndermeden önce, eksiği olup olmadığını Başvuru Rehberinin sonunda yer alan listeden kontrol ederek işaretleyiniz.

30 GENEL BİLGİLER Başvuru Formu ve diğer eklerin tüm sayfaları yetkili kişi tarafından paraflanmalı, Bütçe ekleri ise imzalanmalıdır. Başvuru Sahibinin Yetkili Temsilcisi: Tarih ve İmza: