T. C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERDE OKLUZAL İLİŞKİ KAVRAMLARI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Egemen ESEN Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Mine DÜNDAR İzmir-2011
İÇİNDEKİLER GİRİŞ...1 1.DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN İMPLANT ÇEŞİTLERİ ve GENEL ÖZELLİKLERİ..2 1.1 Subperiostal implantlar 1.2 Endosteal implantlar (Kemik içi, Endoosseoz) implantlar 1.3 Transmandibular (Transosseal) implantlar 1.4 İntramukozal implantlar 1.5 Endodontik implantlar 2.İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERİN SINIFLANDIRILMASI. 3.İMPLANT ÜSTÜ PROTEZ TİPLERİ... Total dişsiz hastalarda kullanılan implant üstü protezler Parsiyel dişsiz hastalarda kullanılan implant üstü protezler 4.OKLUZYON TİPLERİ ve İDEAL OKLÜZYON 4.1 Dengeli oklüzyon 4.2 Karşılıklı koruyucu oklüzyon 4.3 Grup fonksiyon oklüzyonu 4.4 Lingualize oklüzyon 4.5 İdeal oklüzyon 5.İMPLANT DESTEKLİ PROTEZLERDE OKLUZYON.. 5.1 Tek diş eksikliğinde uygulanan, implant destekli protezlerde oklüzyon
5.2 Full implant destekli sabit protezlerde oklüzyon Tam korumalı oklüzyon Lingualize oklüzyon 5.3 Overdenture protezlerde oklüzyon 5.4 Parsiyel dişsizlik durumunda uygulanan implant destekli protezlerde oklüzyon 5.5 İmplant destekli sabit protezlerde oklüzyon 6.TARTIŞMA.. 7.KAYNAKLAR.... 8.ÖZGEÇMİŞ.
GİRİŞ Yıllar geçtikçe gerek çağa uyum sağlama gereksinimi gerek yaşam şartlarının kolaylaşması ile insanlar konforlarına eskisine göre daha fazla önem vermektedirler. Bu; hem estetik açıdan hem de işlevsel olarak toplumun teknolojiden beklentisini artırmıştır. Bu açıdan bakıldığında diş hekimliğinde de diğer alanlarda olduğu gibi birçok gelişme görülmüştür. Son yıllarda teknolojinin diş hekimliği alanında attığı en önemli adım dental implantlar olmuştur. Estetik ve fonksiyonel açıdan birçok girişimin yetersiz kaldığı durumlar için dental implantlar adeta cankurtaran görevi görmüştür. Her durumda olmasa da birçok alanda çok rahat bir şekilde uygulanabilmektedir. Bu tez çalışmasında, implant üstü protezlerde başarıyı etkileyen en önemli faktörlerden biri olan oklüzyon ve uygun oklüzal şartların nasıl oluşturulması gerektiği incelenmiştir.
1. DİŞ HEKİMLİĞİNDE KULLANILAN İMPLANTLAR ve GENEL ÖZELLİKLERİ İmplant sözcüğü Latince in:içerisine, içerisinde ve planto: ekme, dikme, yerleştirme anlamına gelen sözcüklerin birleşiminden oluşur. Anlam olarak ise bir fonksiyon elde etmek amacıyla, uygun bir yere yerleştirilen organik veya inorganik bir cisme verilen addır ve Fransızca dan diğer dillere geçmiştir. Tıpta implantasyon bir meteryalin vücuda yerleştirilmesi anlamına gelir. İnsan vücudunda yitirilmiş bir dokuyu restore etmek ya da yaralı bir bölgenin iyileşmesine yardımcı olmak için yerleştirilen yapay materyallere implant adı verilmektedir(1) Diş eksikliği, alveol kret rezorbsiyonu ve mandibula atrofilerinde ortaya çıkan estetik, fonksiyonel ve psişik problemleri çözmek için; çene kemiğinin içine veya üzerine uygulanarak protezin tespitinde destek diş gibi faydalanılan, hazırlanarak kullanılan veya prefabrike olarak bulunabilen materyallere dental implant adı verilir.uygulandıkları yerlere ve uygulama şekillerine göre beşe ayrılır. Bunlar; 1. Subperiostal implantlar 2. Endosteal (endoosseoz, kemik içi) implantlar 3. Transmandibuler (transosseal) implantlar 4. İntramukozal implantlar 5. Endodontik implantlar
1.1) Subperiostal implantlar Subperiostal implantlar cerrahi olarak açığa çıkarılan kemik üzerinden ölçü alınarak hazırlanan implantlardır. İnce metal alaşımlardan yapılan eyer şeklindeki yapılardır ve periostun altına, direk kemiğin üzerine yerleştirilirler.(2-10)kemik dokusunun rezorbe olduğu, burun boşlukları, maksiler sinüsler ve mandibuler kanalın kemik içi implant uygulamasına izin vermediği aşırı rezorbe kretli ve atrofik çene kemiği olgularında subperiostal implant uygulamaları gerçekleşir.(3-11) Şekillerine göre : 1) Tripodal 2) Çevresel 3) Unilateral olarak adlandırılırlar. Subperiostal implantlar, kemik üzerine yerleştirildikleri zaman etrafı bağ dokusu ile kapsüle olarak görev yaparlar. Bu implant tipi oldukça fazla rezorbe kretlerde, kretin vertikal yüksekliğinin endosteal implantı yerleştirmeye müsait olmadığı vakalarda kullanılırlar. Parsiyel ve total protezler taşınabilir ve bu protezler ağız mukozasına oturmazlar. 1940'larda takdim edilen ve kliniklerde uzun süreler kullanılmış bir implant türüdür. 5 yıllık başarı yüzdesi %93'dür. Zaman içerisinde subperiostal implantlar ile ilgili çok sayıda araştırma yapılarak klasik yapıda değişiklikler oluşturulmuştur.
Subperiostal implant gövdesinin buksinator kas yapışıklığının üzerine oturması sonucu veya çok ince ve güçsüz mandibulalar subperiostal implant yükü taşıdıkları zaman çiğneme sırasında kaslar ile ilgili problemler çıkabilir. Hiçbir enfeksiyon belirtisi olmadan kas şişmesi, doku ödemi, zor çiğneme bulguları olması, Fagon buksinator sendromu olarak açıklanmıştır. Böyle bir kas şişmesi probleminde 20 dakikalık aralıklar ve 20 dakika süre ile buz uygulaması, yumuşak diyetle kas dinlendirilmesi ve kas gevşetici verilmesi tavsiye edilmektedir.(ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Prof. Dr. Mustafa TÜRKER Prof. Dr. Şule YÜCETAŞ) Subperiostal implant uygulamalarının diğer endikasyonları şöyle sıralanabilir; Foramen mentalenin elverişsiz pozisyonları Kas ve doku bağlantılarındaki hatların elverişsiz durumları Torus mandibularis, torus palatinus varlığı Ameliyat sonrası ağız kondisyonunun bozulması Ağız boşluğu travmaları Makroglossi ve dilin hipermobilitesi Hastanın klasik protezlere uyumsuzluğu Subperiostal implantların dezavantajı ise atılım olayı gerçekleştiğinde mukoperiostal tabaka ve kemik arasında implantın çok geniş yer tutması nedeniyle, kemikte de yıkım yapacak şekilde geniş çaplı doku hasarına yol açmasıdır. Başarısızlık halinde ameliyatla çıkarılması oldukça zor bir operasyonla gerçekleşir. 1.2) Endosteal implantlar Bu implantlar, dişsiz bir alanda alveol kret içerisine frezle açılan yuvaya yerleştirilen
implantlardır.(1) Kısaca kemiğin içine yerleştirilirler ve kemiğe osseoentegrasyon ile bağlanırlar. Osseoentegrasyon, implant materyali ile kemik arasında, ışık mikroskobu düzeyinde sıkı bir ilişkinin gerçekleşmesi anlamına gelir. Günümüzde hazır olarak bulunan endosteal implantlar şekillerine göre Vida implant, Silindirik implant veya Blade implant olarak isimlendirildiği gibi yapıldığı materyallere göre Titanyum Vida İmplant, HA kaplı veya Titanyum blade implant veya Plasma Spreyli Titanyum olarak adlandırılabilmektedir.(2) (16) Osseoentegrasyon kavramına uygun olarak gerçekleştirilen endosteal implantolojide kemik dokusunun içine konumlandırılan suni aygıta Fixture veya İmplant Gövdesi adı verilmektedir. Osseoentegrasyonun sağlanma süreci içinde implantın üst bölümünün içinde kemik oluşmasını engelleyen, dolayısıyla ara parça uygulamasına olanak tanıyan bölüm, metal veya silikon iyileşme başlığı veya Silikon Healing Cap ya da Cover Screw (kapama vidası) adını alır.(3) İkinci aşama cerrahi sırasında yerleştirilen ve implantın boyunu yumuşak dokunun iyileşmesine izin veren kısım İkinci İyileşme Permukozal Uzantı veya Transmukozal Yapı ya da Transmukozal Fixture olarak isimlendirildiği görülmektedir. İmplantın ağız boşluğunda görev yapan, implantın proteze retansiyon sağlayan ya da destekleyen kısmına destek(abutment) denir.(3)
1.3) Transmandibular (Transosseal) implantlar Transmandibular implantlar(tmi); transosseal implant çeşidi olup Dr. Hans Bosker tarafından geliştirilmiştir. TMİ, mental foramenler arasına mandibulanın anterior parçasından yerleştirilen dört tane transosteal pin ile mandibula alt kenarına yerleştirilen ve beş adet kortikal vida ile sabitlenen kaide plağından oluşur. TMI aşırı mandibula kret rezorpsiyonu olan ve konvansiyonel yöntemlerle tedavisi mümkün olmayan hastalara uygulanır.(4) Subperiostal implant endikasyonlarının çoğu bu implant türünde de geçerlidir. Ancak özellikle mandibulanın kaza sonucu veya tümör nedeniyle cerrahi müdahale sonrası ileri derecede defekte uğradığı durumlarda endikedir. Bu implantın kullanılabilmesi için kaninler bölgesinde en az dokuz mm lik alveoler kemik kalınlığı olması gerekir. Diğer implant türlerinden farklı olarak bu implant türünde hastalar iki saatlik bir genel anesteziye operasyonu tolere edebilecek yapıda olmalıdırlar. Ekstraoral ve intraoral birlikte çalışılır ve implant yerleştirilip yumuşak dokular iyileştikten yaklaşık 6-8 hafta sonra protez uygulanır.(4) (17) 1.4) İntramukozal implantlar İlk kez 1943 yılında Gustau Dahi tarafından ortaya atılmış olup mantar şeklinde hazırlanan titanyum yapılardır.(5) Total veya parsiyel protezlerin retansiyonunu artırmak amacıyla, bu protezlerin iç kısımlarına yerleştirilen implantlardır. İntramukozal veya submukozal ya da
subdermal implantlar diye anılırlar.(1) Endikasyonlarında labial uzantıların kısa olması istenilen protez uygulamaları, protez palatinal bölümünün istenilmediği ve maksiler atrofi nedeniyle retansiyona gerek duyulan vakalardır.(5) (17) 1.5)Endodontik implantlar Osteojenik pimlerin geliştirilmesi sonucu uygulamaya giren bu implant şeklinde implant pimler dişin kanalından geçirilerek apeks bölgesinde kemik içine uygulanmaktadır. Endodontik stabilizatör, transradiküler implantlar veya transdental fiksasyonlar ismiyle de anılırlar. Böylece gelen kuvvetin dengeli dağılımı sağlanabilmekte ve lüksasyon gösteren zayıf yapılı dişlerin sabitleştirilmesinde başarı ile kullanılmaktadırlar.(1-5) ORAL İMPLANTOLOJİDE KULLANILAN ENDOSTEAL İMPLANTLARIN ÖZELLİKLERİ 1) İmplantın çapı İmplantın çapı en geniş vidanın çapına göre hesaplanmaktadır. İmplantların boy ve
çaplarının çeşitliliği ortalama bir alveol kemikte rahatlıkla kullanılabilmelerini sağlamaktadır. İmplant çapları 3-7 mm arasında değişmektedir. İmplantın çapı hem cerrahi hem de protetik gereksinimlere göre belirlenmektedir. Maksimum stabilizasyon için implant genişliği hem bukkal hem de lingual kortikal tabakalara teması karşılayacak genişlikte olmalıdır. Parsiyel dişsizlik ya da tek diş eksikliklerinde yandaki doğal dişler de implant çapının seçimini etkileyecektir. Geniş implantların kullanılması aynı zamanda protetik parçaların yerleştirilmesi esnasında yüksek tork kullanılmasına da olanak sağlar. Ancak mevcut kemik miktarı ve estetik gereksinimler de göz önünde bulundurulmalıdır. Geniş çaplı implant kullanımının bilinen avantajları implant kemik temasını artırması, biokortikal birleşme, kayıp bölgelerinde immediate yerleştirme, abutment üzerindeki stresleri ve gerilimi azaltmasıdır. Uunluk aynı bırakılmak koşuluyla, 3 mm lik implantın çapını her 1mm artırdığımızda yüzey alanı %35 artmaktadır. Geniş implantların bu avantajlarına rağmen aşırı preparasyon ve ısı oluşumu gibi sorunlar da oluşabilmektedir. Dar çaplı implantların öncelikli endikasyon alanı mandibuler kesiciler ve maxiller lateral dişlerdir. Ayrıca dar çaplı implantlar kemik genişliğinin 5 mm den daar olduğu, kemik grefti ya da ortodontik düzenleme uygulanamayan durumlarda kullanılır. 2) İmplantın uzunluğu İmplantın uzunluğu platformdan apekse kadar olan mesafedir. Kısa implantların kullanılması sıklıkla tavsiye edilmez çünkü okluzal kuvvetlerin geniş bir yüzeye yayılması ve streslerin dağıtılması içinimplant yüzeyinin de geniş olması gerektiğine inanılmaktadır. Uzun dönem çalışmalarda 7 mm den kısa implantlarda ciddi oranlarda başarısızlık bulunduğu saptanmıştır. Kemik tipi ve kortikal kemikle olan bağlanma uzunluktan çok daha önemli
faktörlerdir. Kısa implantlar maxiller posteriorda, kemik kalitesinin zayıf olduğu alanlarda daha sıklıkla kullanılır. 3) İmplantın şekli Dental implantların şekilleri geleneksel kök formlarından blade ve subperiostal şekillere kadar değişiklik gösterir. İmplantın şekli, biyomekaniği etkilemesi pek düşünülmeyen bir faktördür. Vida şeklindeki implantlarda krestal ve apikal parçalar eklenmiş, ısı oluşumu azaltılmak da hedeflenmiştir. Diğer dizaynlar kök anatomisine benzeyen, doğal dişin servikal ve apikaldeki analogları taşıyan dizaynlardır. Bu tarz implantlar stres dağılımını silindirik implantlara göre daha iyi yapmaktadır. Bir çalışmada, vida şeklindeki implantların yerleştirme sonrası en iyi retansiyonu sağladığı ortaya çıkarılmıştır. Başlangıç stabilizasyonunu artırmak ve yüzey temasını çoğaltmak için oluklar eklenmiştir. Vidaların geometrisi biyomekaniğe sağladığı olumlu katkılardan dolayı oldukça önemlidir. İmplant boyunca oluşacak uygun stres dağılımı olaso komplikasyonları önleyecektir. İmplant vidasında birim uzunluk başına düşen diş sayısı implant dizaynında oldukça önemlidir. Bu sayının ve diş derinliklerinin artırılması kemikle bağlantıyı güçlendirecektir.(6) 4) İmplantın yüzey özellikleri Altın, platin, paladyum gibi kıymetli metallerin kuvvetlerinin az, maliyetlerinin yüksek ve ağırlıklarının fazla olması nedeniyle diş hekimliğinde implant materyali olarak kullanımı çok azdır. Bu yüzden demir, kobalt, titanyum alaşımları bunların yerini almıştır.(7) Titanyum ve alaşımları, yüksek derecedeki canlı doku uyumu, dayanıklılıkları, korozyona dirençleri ve
pasiflik özelliği ile ideal bir implant materyalidir.(1) 1980 li yılların başından beri pek çok grup implant yüzey özelliklerini titanyum plazma sprey (TPS) veya hidroksiapatit (HA) gibi yeni materyaller ekleyerek geliştirmeye çalıştırmışlardır. Kumlama veya asitle dağlama gibi başka yüzey işleme yöntemleri de vardır. Bu teknolojilerle osseointegrasyonun geliştirilmesi ve implant yüzeyinin artırılması amaçlanır.(8) Titanyumdan yapılmış implantlar oksijen ile reaksiyona girerek biouyumlu olan ve 600-1000 nm kalınlığındaki oksit tabakası ile kaplanırlar. Titanyum oksit oldukça biouyumludur. İmplant yüzeyleri kumlama, asitleme ya da dual termo-asit yöntemi ile 50-120 mikron pürüzlendirilebilir ve bu pürüzlülük implant kemik temasını yaklaşık %20-70 oranında artırır. Ayrıca yüzey pürüzlülüğü mekanik retansiyonu da artırmaktadır. Bu iki özellik implantın stabilizasyonuna da katkı sağlar. 2. İMPLANT ÜSTÜ PROTEZLERİN SINIFLANDIRILMASI İmplant üstü protezler, konvansiyonel bir yaklaşımla, şu şekilde sınıflandırılabilirler; P_1: İmplant uygulanacak kemik dokusu yeterli yükseklik ve kalınlıkta ise ve implant üzeri uygulanacak sabit protez normal diş boyutlarında ise, implant üstü sabit protezi P_1 olarak adlandırılır. P_2: İmplant üzerine uygulanacak sabit protez normalden çok az farklılık gösterecek şekilde hiperkonturlu olarak işlenmişse bu tür implant üstü sabit protez P_2 olarak adlandırılır. P_3: Dikey yönde kemik kaybı sabit protezin diş+dişeti restorasyonu şeklinde olması
gerektiriyorsa, bu tür implant üzerindeki sabit proteze P_3 olarak nitelendirilir. P_4: Eğer implant hareketli proteze hem ön bölgede hem de arka bölgede destek veriyorsa bu tür planlama P_4 sınıfına girer. P_5: İmplant protez yalnız önde destek veriyorsa bu P_5 (önde implant destekli hareketli protez) sınıfına girer. Bu tür aygıtlarda protez arkada yumuşak doku desteklidir. (1-2) İmplant üstü protezler, implantlara bağlanma şekline göre 3 ana grupta toplanabilir: 1. Sabit implant üstü protezler. 2. Yarı sabit implant üstü protezler 3. Hareketli implant üstü protezler Sabit implant üstü protezler; total diş eksikliğinde, tek diş eksikliğinde veya sonu serbest biten vakalarda implant üzerine hazırlanarak simante edilen kron ya da köprü şeklindeki protezlerdir. Yarı sabit implant üstü protezler; gerektiğinde hekim tarafından takılıp çıkarılabilen vidalar aracılığıyla implantların veya implantları birbirine bağlayan barlara ya da diğer ara yapıları vidalanabilen kuron ya da köprülerdir. Hareketli implant üstü protezler ; implant destekli barlar veya diğer retantif ataşmanlara bağlanan, yükün implantlar ile dişsiz alveoler kretleri arasında paylaşılmasını sağlayan protezlerdir.(9)
Üst yapı protezleri; desteklerinin tiplerine göre de sınıflandırılmaktadır: 1. İmplant destekli üst yapı protezleri. 2. Mikst destekli üst yapı protezleri 3. İmplant-doku destekli üst yapı protezleri. Hazırlanan üst yapı protezleri; sadece implant destekler üzerine oturuyorsa, yapılan protezlere implant destekli üst yapı protezleri denir. Bazı durumlarda doğal dişlerle beraber implant desteklerden de yararlanılabilir. Bu şekilde hazırlanan üst yapı protezleri de mixt üst yapı protezleri olarak adlandırılabilirler. Barlı bağlantılar veya diğer retantif ataşmanların distal bölgedeki alveol kretlerinden destek alan hareketli implant üstü protezleri, implant doku destekli implant protezleri olarak adlandırılırlar.(7) İmplant üstü protezleri sınıflandırırken kullanılabilecek bir diğer yöntem hastanın mevcut dentisyonuna göre, Kennedy sınıflandırmasını esas alarak yapılır. Bu sınıflandırmada implant üstü protezler 1. Dişsiz hastalarda İmplant üstü tam protezler(fully bone anchored prothesis) İmplant üstü overdenture protezler 2. Kısmi dişsizlik olgularında Kennedy sınıf 1 ve 2 olgularında kullanılan implant üstü sabit protezler
Kennedy sınıf 3 ve tek diş eksikliklerinde kullanılan implant üstü sabit protezler Kennedy sınıf 4 olgularında kullanılan implant üstü sabit protezler olarak incelenir. 3. İMPLANT ÜSTÜ PROTEZ TİPLERİ İmplant üstü protezleri çalışmamızda Hobo nun 1990 da belirttiği sınıflandırmaya göre inceleyeceğiz. Hobo protezleri, yapılan hastaların dentisyonlara göre sınıflandırılmıştır. A) Total dişsiz hastalarda kullanılan implant üstü protezler. İmplant üstü tam protezler (Full bone anchored prothesis) İmplant üstü overdenture protezler B) Parsiyel dişsiz hastalarda kullanılan implant üstü protezler. Kennedy 1 ve 2 sınıf olgularda Kennedy 3 ve tek diş eksikliğinde Kennedy 4 sınıf olgularda(10) A. Total dişsiz hastalarda kullanılan implant üstü protezler Total protezler ne kadar iyi yapılırlarsa yapılsınlar doğal dişler ile karşılaştırıldığında fonksiyonel olarak çok zayıf kalmaktadırlar. Buna karşın bir implant destekli protez hastanın oklüzal kuvvetlerini ve kassal fonksiyonlarını doğal dişli bireyinkilere yakın düzeye getirebilir. (10) Total dişsizlik vakalarında hekimin 2 tip osseointegre protez seçeneği vardır; implant üstü
tam protez ve implant üstü overdenture protez (10) İmplant üstü tam protez (Fully bone anchored prothesis) Dişsiz hastada osseointegre protezler kullanarak tamamen sabit restorasyonlar yapma fikri ilk olarak Per Ingvar Branemark tarafından ortaya atılmış ve bu tip protezler yazar tarafından Doku entegre protezler (Tissue integrated prothesis) olarak adlandırılmıştır. Doku entegre protez planlamasında iki farklı görüş söz konusudur. (3) İlki Branemark tarafından ileri sürülen görüştür. Branemark bu türden vakalarda maksillada premolarlar, mandibulada mental foramenler hizasına kadar olan ön bölgeye 4 ile 6 adet implant ve arka kısma gerekirse yapılan kanat uzantısından (kantilever) oluşan bir planlama önermiştir. Böylece altta mandibuler kanal üstte maxiller sinüsün yaratabileceği zorlukların elimine edilebileceğini belirtmiştir.(11) Bu görüşün savunucuları bu şekilde yapılan protezlerde biyomekanik faktörler gerektiği şekilde uygulanırsa, kanat uzunluğu implantların posterior bölgeye implant yerleştirilmesini, hatta mümkünse her dişe bir implant yapılmasını öneren görüştür. Bu görüşün savunucuları kanatların oluşturacağı kuvvetlerin implantlarda zararlı etkiler oluşturacağını, uygun bir kuvvet dağılımı elde edebilmek için posterior bölgeye implant yerleştirilmesi riskine girilmesi gerektiğini iddia etmektedir. Bunun yanı sıra bu görüşün savunucuları implantların herhangi birinde oluşabilecek bir hatanın yeni bir protez yapılmasına gerek kalmadan eski protezin modifiye edilmesi ile kompanse edilebileceğini, buna karşın 4-6 implant yerleştirilerek yapılan planlamada bunun mümkün olamayacağını belirtmektedirler.(11) Tüm bu dezavantajlarına karşın implant üstü tam protezler hastaları çiğneme etkinliği yönünden son derece tatmin etmekte ve hastalar belirli bir zaman sonra protezlerini
kendilerinin bir parçası olarak görmeye başladıklarını belirtmektedirler. (11) Hastada yoğun kret rezorbsiyonu varlığında restore edilmesi gereken çok miktarda doku var ise, yeteri sayıda, uzunlukta ve boyda implant yerleştirilemeyen durumlarda ve fonetik problemlerin oluştuğu vakalarda implant üstü overdenture protezler tercih edilmelidir.(10) İmplant üstü overdenture protezler (Tissue supported prothesis) İmplant üstü overdenture protezler retansiyonu ve stabiliteyi arttırmak için implantlardan faydalanılan yumuşak doku destekli protezlerdir. Daha iyi dudak-yanak desteği verilebilir ve fonetik problemlere sebep olmazlar. Sabit protezlere göre çok daha ekonomiktirler, cerrahi aşamaları ve laboratuar işlemleri kolaydır, osseointegrasyon sırasında hastalar eski protezlerini kullanabilir, oluşabilecek protetik komplikasyonlar daha kolay giderilir, hem implantların sayıca az olması hem de protezin çıkarılabilir olması nedeni ile daha hijyeniktirler. İmplant üstü overdenture protezlerin dezavantajları olarak protezin implant üstü tam protezlerden daha az çiğneme etkinliğine sahip olması, birçok hastanın protezi takıp çıkartılan bir protez olarak görmesi, bu protezlere karşı ön yargısından dolayı protezi kullanamaması ve protezin büyük alan kaplaması sayılabilir.(10) Bu tip protezlerde O-ring ataşman Manyetik ataşmanlar Stud ataşmanlar
Bar ataşmanlar ve klipsler Bar ve O-ring kombinasyonları Teleskop protezler kullanılabilmektedir. B) Parsiyel dişsiz hastalarda kullanılan implant üstü protezler Parsiyel diş eksikliklerinin tedavisinde implant üstü protezler hem klasik bölümlü protezlerin kullanılabildiği birçok endikasyonda, hem de klasik tedavinin yeterli olamadığı durumlarda gerek implant-implant destekli gerek implant-diş destekli olarak başarıyla uygulanabilirler.(10) Kennedy 1 ve 2 vakalarında: Bu vakaların tedavisinde ortaya çıkan en önemli zorluk implantın mümkün olduğu kadar posteriora yerleştirilmesi gerekliliğidir. Ancak K1 ve K2 vakalarında dişsizlik olan kısımların hem kemik kalitesi açısından yetersiz olması, hem de sinüsler ve mandibuler kanal gibi anatomik faktörler nedeniyle bu bölgelere implant yerleştirilmesinin güçlüğüdür. Bu tür durumlarda diş implant destekli ve/veya kanat (kantilever) içeren planlamalar yapmak gerekebilir(10) Ancak implant diş destekli planlamalar yapılırken doğal dişlerin periodontal dokularının dişlerin hareketine izin verdiği, fakat implantların kemik dokusuna rijid bir şekilde bağlı olması ve hareket etmesinin mümkün olmadığı gerçeğini göz önüne almak gereklidir. İmplant diş destekli bir planlama yapılmak zorunda kalındığı takdirde implantlarda ya da dişte patolojiler oluşmasını engellemek için diş implant birleşiminde mutlaka harekete izin veren bir bağlantı elemanı kullanmak gereklidir.(10)
Arka sonsuz vakalarda implant uygulamasında posterior bölgeye implant yerleştirmenin zorluğu nedeniyle yapmak zorunda kaldığımız bir diğer uygulama kanat uzantılı planlamalardır. Bu tür bir planlamada yapılan kanat uzantısının implantlarda yıkıcı kuvvet oluşturmasını engellemek amacı ile ; Tek implant uyguladığımız durumlarda kanat kullanmamak, Yaptıgımız kanat uzunluğunu yerleştirilen implantların arasındaki mesafeden kısa tutmak gibi temel biyomekanik kurallara dikkat edilmelidir. Yine arka sonsuz vakaların tedavisinde dikkat edilecek bir başka nokta da implantlara lateral kuvvetlerin gelmesini önlemek için, implantların çizgisel değil bir düzlem oluşturulacak şekilde yerleştirilmesi gereğidir.(10) Kennedy 3 vakaları: Bu tip diş eksikliğinde yine implant-implant destekli bir planlama implant-diş destekli planlamalara tercih edilmelidir. Konvansiyonel sabit parsiyel protezlerin yetersiz kalacağı uzunlukta bir boşluk bulunan vakalarda diş-implant-diş şeklinde bir planlamadansa iki ya da üç implantla desteklenen bir sabit implant üstü protezin daha iyi sonuç verebileceği unutulmamalıdır.(10) K3 vakalarında biyomekanik açıdan oluşabilecek önemli sorun ise implantın mezyal ve distalinde doğal dişler olmasından dolayı implantın belirlenmiş bir kron boyuna sahip olması, ancak kemik içerisine yerleştirilen kısmının uzunluğunun anatomik faktörlerce sınırlı olmasıdır. Bu durum özellikle planlamada kısa boylu implant kullanılmasının zorunlu olduğu ancak kron boyunun uzun tutulmasını gerektiren durumlarda belirginleşir ve implant sayısını artırmak,
yandaki doğal dişlerden destek almak ya da ileri cerrahi yöntemlerle daha uzun implantlar yerleştirilmesi gibi modifikasyonlar gerektirebilir. Tek diş eksikliği olan K3 vakalarında implant tedavisi yaparken ise karşımıza restorasyona gelebilecek horizontal düzlemdeki rotasyonel kuvvetlerin oluşturabileceği problemler çıkabilir. Bu problemleri, mümkün olduğunca rotasyona izin vermeyecek ara parça ve abutment (destek) seçenekli sistemler ile çalışarak ve özellikle okluzal yüz morfolojisini rotasyonel kuvvetlerin oluşmasına izin vermeyecek şekilde işleyerek berteraf etmeli, başarılı olamadıgımız durumlarda konvansiyonel tedavi yöntemlerini tercih etmeliyiz.(10) Kennedy 4 vakaları: Bu tip vakalarda orta çizgiyi geçecek tarzda bir diş eksikliği söz konusudur. Dişsizliğin lokalizasyonu estetiğin birçok faktörün önüne geçmesine neden olur. Bu nedenle bu vakalarda estetik yönden dikkat edilmesi gereken önemli bir faktör implantların dişlerin olması gereken noktalara yerleştirilmesidir. Genelde planlama kemik yapısı izin veriyorsa 2 ile 6 adet implant yerleştirilmesi ile yapılır. Diğer durumlarda olduğu gibi implant-diş destekli planlamalardan kaçınılır. Tedavinin dikkat edilecek noktalarından biri de planlamada kanat(kantilever) yapılacak ise her iki yönde simetrik ve posterior dişlerde tam temas olacak şekilde oluşturulmasıdır. Ancak mümkün olduğunda tercih edilecek tedavi her diş için bir implant yerleştirerek kanat kullanmamaktır.(10)
4. OKLUZYON TİPLERİ VE İDEAL OKLUZYON 4.1 DENGELİ OKLUZYON Dengeli okluzyonda tüm dişlerin temasları maksimum interküspidasyonda ve eksentrik mandibuler hareketler boyunca olmaktadır. Dengeli okluzyonda eksentrik hareketler boyunca eş zamanlı diş temasları oluşur.(scaife,holt,1969), bu hareketler sonucu oluşan lateral okluzal kuvvetler ise tüm dişler ve temporomandibuler eklem tarafından paylaşılır.(granger, 1954,1962; Kaplan, 1963). Dengeli okluzyonda çiğneme hareketleri, kuvvetlerin vertikal yerine horizontal oluştuğı teorisine dayanmaktadır. Oluşacak lateral kuvvetler de periodontal açıdan sorun oluşturmaktadır. Bu kuvvetleri azaltmak için onların fizyolojik sınırlar içerisinde dağıtılmaları gerekmektedir. Bu sebeplerden dolayı, interküspidasyonda ve tüm eksentrik hareketlerde geniş bir temas yüzeyi olması gerekmektedir.(10) Alt çenenin sentrik, protruziv ve lateral hareketlerinde tüm dişlerde temasın olması gerektiği balanslı okluzyonda; tüberkül kenar sırtı ve iki dişe bir diş ilişkisi söz konusudur. Sentrik okluzyonda nokta şeklindedir.(12) Dengeli okluzyon üç klasik teoriye dayanmaktadır; Bonwill in okluzal dengede üç nokta teorisi Spee nin spee eğrisi teorisi Monson un dairesel teorisi Dengeli okluzyon doğal dentisyonda çoğunlukla normal periodonsiyumla beraber bulunmaz. Bulunduğu zaman ise, bu durum atrisyon sonucu meydana gelmiştir. (10)
SENTRİK POZİSYON; -Okluzal temas durumu Point sentrik, anterior ve posterior dişlerde temasta -Arklar arası ilişki Bir dişe iki diş, tüberkül kenar sırt ilişkisi LATERAL POZİSYON; -Çalışan taraf Posterior dişlerin bukkal ve lingual tüberkülleri temasta -Denge tarafı Maksiller dişlerin lingual, mandibuler dişlerin bukkal tüberkülleri temasta 4.2 KARŞILIKLI KORUYUCU OKLUZYON Tam korumalı okluzyon sentrik pozisyonda posterior dişlerin anterior dişleri koruduğu okluzyondur. Posterior dişlerdeki sentrik stop noktaları aynı zamanda temporomandibuler ekleme de yük transferini sağlamaktadır. Kesici dişler kanin ve posterior dişleri protruziv hareketlerde korumaktadırlar. Ayrıca kanin dişlerde kesicilerle posterior dişleri lateral hareketler sırasında korur.(lucia 1961, Thomas 1967, Hobo 1978, Williamson, Lundquist 1983, Shupe ve ark. 1984). Lucia (1961) tam korumalı okluzyonun avantajlarını şöyle sıralamıştır; minimum miktarda diş teması ve bu sayede gıdaların dağılmasının daha iyi olması, tüberkül
fossa ilişkisinin alt ve üst dişler arasında kilitlenme yaratması ve bu sayede sentrik ilişkide tüm yönlerde desteklik oluşması, kuvvetlerin dişlerin uzun aksına yakın bir aksta gelmesi.(13) Kanin dişleri, bu tip çeneler arası ilişkilerde anahtar rolü oynar. D Amico kanin korumasının mandibula maksimum interkuspidasyon konumundayken başladığını ve son konumda hiçbir diş temasının kalmadığını belirtmiştir. Mandibulanın protruziv hareketler hariç eksentrik hareketlerinin kanin tarafından yönlendirildiğini ve sonuçta kaninin okluzyonun anahtarı olduğunu belirtmiştir. Kaninin okluzyonun anahtarı olmasını anatomik olarak destekleyen durumlar ise kron-kök oranı, çevresindeki sert, kompakt kemik, temporomandibuler eklemden uzakta konumlanmış olması, bölyece daha az strese maruz kalmasıdır. Alt çene kanin rehberliğinde maksimum bir tüberkül ilişkisine girdiğinde, alt çenenin eksentrik hareketleri (protruzyon hariç) kaninler tarafından kontrol edilir. Ayrıca bu dişler, dikey kas hareketleri tarafından yönlendirilen lateral kuvvetleri de kontrol ederler. Bu okluzyon tipi, kaninlerin eksikliğinde, bu dişlerin periodontal operasyonları sonucunda kron-kök oranında bir değişiklik olduğunda ve horizontal çiğneme siklusu varlığında kontrendikedir.(7) SENTRİK POZİSYON -Okluzal temas durumu Point sentrik, sadece posterior dişler temasta, anterior dişlerde 30mikron mesafe var. -Arklar arası ilişki
Bir dişe bir diş, tüberkül fossa ilişkisi, tripodizm LATERAL POZİSYON -Çalışan taraf Mandibula maksiller kaninin rehberliği altında, anterior dişlerde temas olabilir. -Denge tarafı Diş teması yok. 4.3 GRUP FONKSİYON OKLUZYONU Schuyler (1929) grup fonksiyonu okluzyonunun temellerini atmıştır. Schuyler kanin dişlerin görevlerini ve lateral kuvvetler karşısındaki davranışlarını sorgulamıştır.(schuyler 1961). Bu okluzyon tipinde çalışan taraftaki tüm dişler karşıt dentisyona temas ederken denge tarafı temas etmemektedir. Grup fonksiyonu okluzyonunda lateral kuvvetler çalışan taraftaki tüm dişlere dağıtılırken tam korumalı okluzyonda kuvvet sadece çalışan taraftaki kanine gelir. Schuyler lateral kuvvetlerin çalışan taraftaki tüm dişlerde dağıtılması gerektiğini ve denge tarafındaki temasların kaldırılmasını tavsiye etmiştir. (1935). Beyron (1954, 1969) bu okluzyon tipinin özelliklerini belirtmiştir: Dişler uzun eksenlerine paralel streslere maruz bırakılmalıdır. Lateral hareketlerde oluşan total stres tüm dişlere dağıtılmalıdır. Kapanış pozisyonundan intercuspal pozisyona geçişte engellemeler olmamalıdır. İnterokluzal mesafe korunmalıdır.
Lateral hareketlerde diş temaslarında engellemeler olmamalıdır. Grup fonksiyonu okluzyonunun özellikleri ayrıca long sentrik tarafında temas olmamasını da kapsar. Long sentrik maksimum intercuspidasyonlar sentrik ilişki pozisyonu arasında okluzyonun vertikal boyutunda azalma olmadan 0.5-0.75 mm mesafe olması durumudur. Grup fonksiyonu okluzyonunda dengeli okluzyondaki gibi yıkıcı kuvvetlere rastlanmamaktadır ve tam korumalı okluzyon gibi oluşturulması da zor değildir.(13) Grup fonksiyon okluzyonu, okluzal dengenin sağlanması için ve kısa gövdeli protezlerde en uygun okluzyon tipi olarak tavsiye edilmektedir.(7) SENTRİK POZİSYON -Okluzal temas durumu Long sentrik. -Arklar arası ilişki Bir dişe iki diş. Tüberkül kenar sırt ilişkisi. LATERAL POZİSYON -Çalışan taraf Mandibula maxiller bukkal tüberküllerin lingual eğimlerinin rehberliği altında. -Denge tarafı
Diş teması yoktur. 4.4 LİNGUALİZE OKLUZYON Lingualize okluzyonda üst çene dişlerinin lingual tüberkülleri asıl çiğneme fonksiyonunu yüklenirler ve ön dişler temas halinde iken, üst çenenin lingual tüberkülleri de alt çene dişlerine temas edip bir tripod oluşturur, bu, dengeli okluzyondan çok daha kolay bir destek sağlar. Lingualize okluzyonda, üst çene dişlerinini lingual tüberkülleri alt çenenin lateral, protruziv ve eksentrik hareketlerinde alt çenenin yarı anatomik dişlerine temas eder. Diş dizimi esnasında, ön-arka dişler arasında oluşturulacak bir eğim, alt çenenin protruzyon hareketi esnasındaki geçiş yolunda artikülasyon dengesini artırır. Buna ek olarak; diş diziminde meydana getirilebilecek bir medio-lateral eğim ise alt çenenin yan hareketlerindeki artikülasyon dengesini sağlar. Lingualize okluzyonun birçok avantajı vardır; alveol kemikleri üzerine gelen dikey ve yan kuvvetlerde azalma yapar, parafonksiyonel hareketler esnasında iyi bir stabilizasyon temin edilir, böyle bir okluzyon ile de iyi bir estetik sağlamak mümkündür.(7) 4.5 İDEAL OKLUZYON İdeal okluzyon, stomatognatik sistemle uyumlu, etkili çiğneme yapabilen ve fizyolojik problemleri oluşmadan iyi bir estetik sağlayabilen okluzyondur. (Hobo, 1978). Hobo ve Guichet ideal okluzyonun; kondillerin sentrik ilişkideki konumunda, maksimal interkuspitasyonda meydana geldiğini bildirmişlerdir.(12) Guichet e barındırmalı ve ayrıca vertikal stresleri de azaltmalıdır, kondil sentrik ilişki halindeyken maksimum teorisini, lateral
hareketlerde çalışan tarafta streslerin paylaşılmasını ve yine lateral hareketlerde denge interkuspidasyon oluşabilmeli, mandibulanın sentrik ilişkide interkuspal pozisyonda horizontal hareketleri yapabilmesini ve fonksiyon esnasında horizontal yükleri taşıyabilmesini sağlamalı. oluşturduğu yayın ön-arka uzunluğunun iki katından az oluşturulursa, kanat uzantısının yaratabileceği kuvvetlerin zararlı boyutlarda olmayacağını ve biyomekanik olarak bir sakınca doğurmayacağını iddia etmektedirler.(11) İkinci görüş implant üstü tam protezlerin daha fazla implantla yapılması gerektiğini, Dawson(1974) ise okluzyonu beş özellikle tanımlamıştır: Kondiller en üst ve geri pozisyonda iken(sentrik okluzyon) dişler stabil temaslar içinde olmalı. Sınır içi hareketler esnasında anterior rehberlik olmalı. Protruziv hareketler esnasında tüm posterior dişlerde disklüzyon olmalı. Denge tarafındaki tüm dişlerde disklüzyon olmalı. Kondilin sınıriçi hareketleriyle birlikte çalışan tarafta tüm posterior dişlerde engellemelerin olmaması gerekmektedir. 5. İMPLANT DESTEKLİ PROTEZLERDE OKLUZYON PRENSİPLERİ İmplant destekli protezlerdeki ideal okluzyonun özellikleri osseointegrasyonun doğasıile
açıklanmıştır. Bunun anlamı proprisoseptif ve adaptif yeteneğin doğal dişlerden çok daha az olmasıdır. İmplant rijid bir şekilde yerleştirilir ve hareketliliği daha azdır. Santral sinir sistemiyle bağlantılı olduğuna inanılmasına rağmen propriosepsiyonun azaldığı kabul edilmektedir. Bu implanta ortodontik hareketler yaptırılamaz.(14) 5.1 TEK DİŞ EKSİKLİĞİNDE UYGULANAN İMPLANT DESTEKLİ PROTEZLERDE OKLUZYON Posterior dişlerde hazırlanan tek diş implantlarda başarı oranı anterior bölgeye oranla nisbeten daha düşüktür. Bu bölgede implantın yerleştirileceği kemik yüksekliği azdır ve mandibuler kanal nedeniyle alt çeneye bikortikal implant yerleştirilememektedir. Okluzal kuvvetler bu bölgede daha fazladır. Ofset temasların eliminasyonu için yerleştirilebilecek en geniş implant tercih edilmelidir.(12) Tek diş eksikliklerinde uygulanacak okluzyon doğal dişlerdeki okluzyona benzer ancak birebir aynı değildir. Sentrik okluyonda implant destekli kron 30 mikronluk bir boşluğa sahip olmalıdır. Bu mesafe doğal dişler, ağır yükler altında soketleri içerisinde hareket edebilirken implant destekli protezler hareket edemediği için oldukça önemlidir. Bu okluzal aralık yeterli şekilde sağlanmazsa implant destekli sabit protezler ağır yüklere maruz kalırlar. Ne yazık ki, hastalar implant destekli kronların yüksek olup olmadığını anlayamazlar. Çünkü periodontal membran yoktur, yan, sınırlı bir propriyosepsiyon mekanizması vardır. Yanal kuvvetleri yok edebilmek için eksentrik ilişkide silik temaslar sağlanmalıdır. İnfra okluzyon mekanizması kullanılarak implant doğal okluzyonun içerisinde gizlenebilinirse, implant aşırı mekanik yüklerden korunmuş olur.(14) Tek diş implantlarda, implant üzerine gelen okluzal kuvvetler en aza indirilirken yan
dişlere kuvvet iletimi en üst düzeye çıkarılmalıdır. (Misch 1993, Lundgren&Laurell 1994, Engelman 1996). Posterior sabit protezlerde olduğu gibi tek diş implantlarında da tüberkül eğimlerinin azaltılması, merkezde konumlanmış 1-1.5 mm genişliğinde düz temas noktaları ve dar okluzal tabla uygulanmaktadır(weinberg 1998, Curtis ve ark. 2000). Weinberg & Jemt (1999) tek molar implantlarında merkezde yerleşmiş okluzal temas eğilme momentlerini ve bununla birlikte mekanik problemleri, implant fraktürlerini azaltığını söylemişlerdir.(14) 5.2 TAM İMPLANT DESTEKLİ SABİT PROTEZLERDE OKLUZYON Tüm ark implant destekli sabit protezlerde iki okluzal düzenleme kullanılmaktadır. -TAM KORUMALI OKLUZYON Bu kavrama göre, maxiller dişlerin palatinal, mandibuler dişlerin bukkal tüberkülleri karşıt merkezsel fossalarına temas edip kapanışa gelir. Anterior dişler eksentrik hareketlerde posterior diş ya da implantları yıkıcı lateral kuvvetlerden korurlar. Tam korumalı okluzyon çiğneme için elverişli okluzyon tipi olmakla beraber en uygun estetik görüntüyü de elde edebildiğimiz okluzyondur. Bu gnatolojik düzenlemenin mükemmel okluzyona en yakın düzenleme olduguna inanılmaktadır. Tam korumalı okluzyonda, posterior dişler arasında, çok sayıda temas noktası oluşmalıdır. Bu temas noktaları ise tripodal tüberkül fossa ilişkisi şeklinde olmalıdır. Yanal yüklerden mümkün olduğu kadar uzak durulmalıdır. Santral fossa ve tripodal tüberkül temasları sığ hazırlanmalıdır.(14). Sentrik ilişkide bilateral ve anteriorposterior eş zamanlı temaslar vardır ve maksimum interküspidasyonda okluzal kuvvetler tüm hareketlerde okluzal planlamaya bakılmaksızın eşit dağıtılmıştır(chapman 1989, Quirynen ve ark. 1992, Lundgren&Laurell 1994). Çalışan ve denge taraflarda kanatlarda okluzal temaslar olmaksızın lateral hareketler yapılabilmelidir.(lundgren&laurell 1994, Engelman
1996). Sentrik ilişkide 1-1.5 mm serbestlik olmalı ve fonksiyon esnasında premature kontaktlar olmalıdır(beyron 1969, Weinberg 1998). Full ark sabit protezlerde kanat kullanılacaksa, bu kanatlar 100 mikron infraokluzyonda kullanılırsa protezdeki teknik kayıplar engellenmiş olur(lundgren ve ark. 1989, Fall ve ark. 1990) (15) -LİNGUALİZE OKLUZYON Tam korumalı okluzyonun hazırlanışının ve devamlılığının sağlanmasının zor ve zaman alıcı olduğunun anlaşılmasından sonra, alternatif okluzal düzenlemelere gidilmiştir. Lingualize okluzyon özellikle full ark dental implant restorasyonlarında önerilmektedir. Posterior dişlerde sadece maxiller palatinal tüberküller mandibuler santral fossaya temas eder. Yanal yüklerin ortaya çıkmasıyla sonuçlanabilecek mandibuler bukkal tüberküller ve maxiller palatinal tüberküller arasındaki temaslar ortadan kaldırılmıştır. Labaratuardaki üretim süresi azalacak ve istenmeyen okluzal temaslar çok daha kolay saptanıp daha rahat düzeltilebilecektir. Bu okluzyon tipinin dezavantajı, mandibular dişlerin bukkal tüberkülleri ile maxiller dişlerin bukkal tüberkülleri arasında oluşan boşluk mesafesidir. Ancak bu durum posterior bölgede oluştuğu için estetik problemler yaratmaktadır.(14) Okluzyondaki posterior dişlerin sayısını takiben fonksiyonel premolar çiftlerinin sayısı, çiğneme etkinliğinin ve yetisinin belirleyicisidirler. Alt ve üst çene premolar ve molar dişler, dördüncü dişten yedinci dişe kadar, okluzal üniteler olarak adlandırılmaktadırlar. Posterior dişlerin kaybı sonucunda dental arkın kısalması durumu, Kayser tarafından Shortened Dental Arch-SDA (Kısaltılmış Dental vermediği durumlarda protez premolar dişler hizasında kesilebilir. Tek çenede 10 diş hazırlanabilir. Bazen de 3 adet premolar hazrlanarak kuvvet dağılımı düzenlenebilir.
5.3 OVERDENTURE PROTEZLERDE OKLUZYON Dengeli okluzyon kullanılmalıdır. Anterior dişler overdenture ataşmanlarla posterior dişler ise yumuşak doku ile desteklendiği için molar dişlerde disklüzyonlar ile tam korumalı okluzyona bazı modifikasyonlar eklenebilir.(10) Normal bir alveol kemiğinde bilateral dengeli okluzyon lingualize okluzyon ile birlikte overdenture protezlerde tavsiye edilmektedir. Bilateral balanslı okluzyonun diğer okluzal düzenlemelere göre avantajlarını gösteren bir klinik çalışma yapılmamış olmasına rağmen bilateral okluzyonun overdenture protezlerde daha iyi stabilite sağladığı konusunda yaygın bir görüş birliği vardır. (Engelman 1996) (15) 5.4 PARSİYEL DİŞSİZLİK DURUMUNDA UYGULANAN İMPLANT DESTEKLİ PROTEZLERDE OKLUZYON Sınıf 1 ya da 2 parsiyel dişsizlik vakalarda iki tür yaklaşım vardır: 1) Doğal dentisyondan ayrı olarak dişsiz bölgeye yapılan implant-implant destekli, vidalanabilir veya simante edilebilir sabit protezler. 2) Distalde bir implant ile dişsiz bölgeye komşu doğal diş/dişler kullanılarak yapılan diş implant destekli sabit protezler. Anterior dişlerin mevcudiyetinde kanin koruyuculu okluzyon kullanılmalıdır. Alt çenenin yan ve ileri hareketlerinde posterior dişler kanin rehberliğinde birbirinden ayrılarak temaslarını kaybeder. Kanin dişler kaybedilmiş/periodontal hasarlı ise ya da küçük azılar mevcut ise grup fonksiyonu tercih edilir. Bu sayede gelen kuvvetler implant üzerinde yogunlasmadan dişler ve
implantlar arasında dağıtılmış olur. Minsley ve Koth; sınıf 1 ve sınıf 2 parsiyel dişsizlikte sabit restorasyonlarda primer okluzal anlayışın doğru maksillomandibuler ilişkide eş zamanlı bilateral posterior temasları sağlamak oldugunu söylemişlerdir(9k). Kennedy class 2 boşlukları sabit protez uygulaması için oldukça elverişlidir çünkü okluzyon doğal dişler tarafınan belirlenmiştir. Boşluk bölgesindeki implant destekli protezin okluzyonu 30 mikron boşluk bırakılarak hazırlanmalıdır(14). Sınıf 3 ve sınıf 4 kısmi dişsizlik vakalarında kanini içeren sabit implant destekli protez uygulamalarında grup fonksiyonu veya kanin koruyuculu okluzyon tipi kullanılmaktadır. Sınıf 4 anterior restorasyonlarda aşağıdaki faktörler göz önünde bulundurulmalıdır: 1) Sabit restorasyonlar yapılacaksa dişler arasında temas olmamalı. 2) Anteriorda hareketli restorasyon taşıyan hastalarda anterior yapay dişlerde temas olmamalı ya da pasif olmalıdır. 3) Eğer düz okluzyon seçildiyse fonksiyon sırasında anterior diş temasları tercih edilmeli Ark-KDA) olarak tanımlanmıştır. Yerleştirilen implant sayısının full ağız sabit restorasyona izin Anterior köprülerdeki distal devrilme momenti implantın anteroposterior uzunluğunu geçmemelidir.(9). 5.5 İMPLANT DİŞ DESTEKLİ SABİT PROTEZLERDE OKLUZYON Doğal dişlerle implantların birbirine bağlanması düşüncesi uzun bir süredir tartışılmaktadır. Kemiğe rijid bir şekilde yerleşmiş olan implant ile mobiliteye sahip olan dişleri birbirine bağlanması daha az tercih edilen bir durumdur. Kemikle tamamen farklı şekilde bağlantı
yapmış bu iki yapıdan destek alan sabit bir protezde ideal okluzyonu sağlama oldukça zordur. Bu bağlantının farklı olmasından okluzal kuvvetlere karşı verilecek reaksiyonun da farklı olmasıyla sonuçlanacak ve bu durumdan protez olumsuz etkilenecektir.(14) Periodontal ligamentin elastisitesi ve adaptasyon kapasitesine sahip olan dişler ile kemik içerisinde 10-50 mikron hareket edebilen implantların bağlandığı kompozit restorasyonlarda kuvvetin eşit dağıtılmasını sağlamak güç ve önemli bir unsurdur. Okluzyon dentisyondaki küçük değişiklikler nedeniyle stabil olmadıgından diş-implant destekli protetik restorasyonlarda okluzyonun düzenlenmesi çok daha güç olacaktır.(12) 6.TARTIŞMA İmplant destekli protezlerde fixture ve kemik birbirinden ayrı davranamaz, dolayısıyla okluzal kuvvetler direkt kemiğe transfer olurlar. Çiğneme kuvvetlerinde herhangi bir sınırlama olmamasıyla birlikte yıkıcı kuvvetler de oluşabilmektedir. Okluzyon türü her protez için, onun dinamik elemanlarını destekleyecek şekilde seçilmelidir. Tüberkül yüksekliği çiğneme etkinliğini etkilemektedir ancak aşırı eğimli yüzeyler tüberkül engellemelerine sebep olacaktır. Çiğneme hareketlerinin genellikle vertikal olmasından dolayı tüberkül şekilleri ve engellemeler bu hareketler üzerinde etkilidir. Dik tüberküllerin eğimleri çiğnemenin vertikal özelliğini artırır. Düşük tüberkül eğimleri ise çiğnemenin lateral özelliklerini artıracaktır. Stabilizasyonu etkileyen en önemli faktör okluzal yüklemedir. Aşırı yükleme abutment vidalarının gevşemesine ve eğer fark edilmezse olası fraktürlere neden olur. Aşırı yükleme ayrıca implanta ve üst yapıya zarar verip osseointegrasyonun kaybına sebep olur. Aşırı yükleme eğer implant destekli protez yetersiz sayıda implant ile desteklendiyse normal okluzal yükler karsısında da oluşur. Buradaki kilit nokta implant destekli protezin yeterli sayıda implant ile
desteklenmesidir. Özet olarak; Oral implantoloji için tek bir okluzyon şekli yoktur. Osseoentegre olmuş implantlar üzerine yapılmış kısa gövdeli sabit parsiyel protez ve tek bir implant üstü kuron yapılacak ise okluzyon maksimum tüberkül teması sağlayacak ve bütün tüberküller eksentrik pozisyonda engelleme yapmayacak şekilde ayarlanmalıdır. Bu aynı zamanda doğal diş dizisi için de geçerlidir. Arka dişler bölgesinde eksentrik çene hareketleri esnasında aşırı yan kuvvetler gelirse, implant ve çevre dokulara zararlı olur. Bu yüzden arka dişler bölgesine implant üstü protez yapıldığında, azılar bölgesinde okluzal açıklık bırakılması daima dengeli okluzyona tercih edilmelidir. İmplant ve doğal dişlerden dayanak alınarak bir protez yapılacak ve bu proteze kanat eklemek düşünülüyorsa o zaman uzatılan kısım mümkün olduğu kadar az uzunlukta ve okluzal tablada az yüzeyde tutulmalıdır. Çünkü kanatlar daima implant üzerine gelen yükü artırır. Tam dişsiz bir hastada, yapılan çok sayıda implant üzerindeki sabit bir protezin okluzyon tipi, karşılıklı koruyuculu okluzyon şeklinde ayarlanmalı ve bunun için azılar bölgesinde temassızlık sağlanmalıdır. İmplant üstü protezlerde, tüberkül meyillerinin lateral hareketlere engel olmayacak şekilde çok dik olmamasına ve okluzal tablanın yanak-dil yönünde dar olmasına dikkat edilmelidir.
KAYNAKLAR 1- Tunalı B. Oral İmplantolojiye Giriş, 1996, 2- ARAS, E. ÇÖTERT, S. SÖNMEZ,M. URAN, Y. ZORA, M. ALMAÇ, M.: Subperiostal ve kemik içi implant uygulamaları subperiostal implantlar. Oral implantoloji dergisi Kasım 1995 3- Tunalı B.: Multidisipliner bir yaklaşımla oral implantoloji. Nobel Tıp Kitabevi. 2000, S:35-46 4- UNGER, J.W.: The Transmandibuler Implant : Prostodontic Treatment Considerations The Journal of Prosthetic Dentistry vol:66 1991, S:660-663 5- TÜRKER. M. YUCETAŞ,Ş.: Ağız Diş Çene Hastalıkları Cerrahisi 1999 6- Lee J., Frias V, Lee K, Wright R. Effect of Implant Size and Shape on Implant Success Rates: A Literature review. J Prosthet Dent. 2005, S:377-381 7- Sandallı P.; Oral İmplantoloji, İstanbul, 2000 8- Davarpanah M, Martinez H, Kebir M, Tecucianu JF; Oral İmplantoloji Klinik El Kitabı, Pamuk S, Anıl A, İstanbul, 2004 S:208 9- Çalıkkocaoğlu, S. : Total Protezler. Protez Akademisi ve Gnatoloji Derneği Yayınları 1998 10- Hobo, S. Ichida. E. Garcia, L.T. : Osseointegration and Occlusal Rehabilitation Quintessence Publishing Company 1990 11- Branemark, P.I.: Tissue Integrated Protehesis. Quintessence Publishing Co. 1985 12- Acar A, İnan Ö, İmplant Destekli Protezlerde Okluzyon. C.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Dergisi. 2001, S:53-56 13- Aksoy G., İşlevsel Okluzal Morfoloji Oluşturma Yöntemleri, İzmir, 2006, S:18-32
14- Davies SJ. Gray RJM, Young MPJ. Good Occlusal Practice in the Provision of Implant Borne Prostheses. British Dental Journal. 2002, S:79-87 15- Kim Y, Oh TJ, Misch CE, Wang HL. Occlusal Considerations in Implant Therapy: Clinical Guidelines with Biomechanical Rationale. Clin. Oral Implants Res. 2005, S:26-35 16- International Journal of Prosthodontics vol:14 17- The journal of prosthetic dentistry vol:68 1991
ÖZGEÇMİŞ 10 Mart 1986 tarihinde Kayseri de doğdum. Şeker ilköğretim Okulu ndan 1997 yılında mezun oldum. Daha sonra Nuh Mehmet Küçükçalık Anadolu Lisesi ne girdim ve orta öğrenimimi burada tamamlayarak 2004 yılında mezun oldum.2005 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi ni kazandım.