HPV ve Aşılama Prof. Dr. Orhan Derman Hacettepe Üniversitesi Tıp Fak Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Ergen Sağlığı BD
Human Papillomavirüs (HPV) Dünyadaki en sık cinsel yolla bulaşan virüs enfeksiyonudur. İlk enfeksiyon cinsel ilişki sonrasında oluşur. Servikal kansere neden olur. Servikal kanser kadınlarda dünyada dördüncü, Türkiye de ise dokuzuncu sıklıkta görülür. 2012 yılında 530 bin yeni vaka bildirilirken ölüm 270 bininde söz konusu olabilmektedir.
HPV nin yol açtığı kanser oranları Bütün servikal kanserler ve yüksek evreli displaziler %90 Anal kanserler %70 Vajinal kanserler %50 Penis kanserleri %40 Vulva kanserleri %13 72 Orafarengeal kanserler
HPV YE BAĞLI KANSERLER Erkek (%6) Anüs (%85) Penis (%50) Kadın (%9,4) Serviks (%100) Anüs (%88) Serviks Orofarenks Anüs Oral kavite Vulva Penis %12 %90 %40 %40 %3 HPV Toplam Orofarenks (%26) Oral kavite Larenks (%4.3) (%4.6) Research on Cancer Vajina (%70) Vulva (%43) Orofarenks (%26) 0 100.000 200.000 300.000400.000 500.000 Tüm Dünyadaki Kanserlerin %5 i Tüm Dünyadaki Kadın Kanserlerinin %10 u Kanser İlişkisi En Yüksek Etken de Martel C. Lancet Oncol 2012 Plummer Lancet Glob health 2016;
Hem Kadınlarda Hem Erkeklerde Kanser Dışında Resp. Papillomatosis Siğil Preinvaziv Servikal / Diğer Lezyonlar Nüksler Kadınlarda ve Erkeklerde HPV ile İlişkili Yeni Hastalık Vakalarının Hesaplanmış Yıllık Küresel Rakamları 8.100Vulva kanseri Kadınlar Kadınlar ve Erkekler 9.400 23.600 528.000 Vajina kanseri Anüs kanseri Servikal kanser 9.000.000 22.500.000 32.000.000 Yüksek dereceli servikal prekanserler Düşük dereceli servikal prekanserler Genital siğiller
SİTOLOJİSİ NORMAL KADINLARDA HPV PREVELANSI
Kanser için HPV genotipleri Yüksek riskli HPV 16 18 yaklaşık servikal kanserlerin %70 i ile diğer bölgelerdeki HPV ilişkili kanserlerin %80 90 Düşük riskli HPV 6 ile 11 ise Anogenital siğillerin %90 ı
TÜRKİYE de HPV GENOTİPLERİ Access date: April 2017 Type 68 Type 59 Type 45 Type 33others Type 16 Type 35 Type 18 Type 58 Type 51 Type 39 Type 56 Type 52 Type 31
Türkiye de Genel Kanser İstatistikleri TCSB Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kanser Daire Başkanlığı 2017
5 Yıllık Rölatif Yaşam Türkiye de Servikal Kanser % Lokal 80 Bölgesel 50 Uzak 22 Ülkeler 5 Yıllık Rölatif Yaşam % (Referans Yılı) Türkiye 62 (2009) ABD 68 (2006 2012) İngiltere 59 (2005 2007) Almanya 65 (1997 2006) Fransa 61 (2000 2007) AB 28 62 (2000 2007) Avustral 72 (2008 2012) ya Kanada 73 (2006 2008) Kore 80 (2008 2012) Çin 74 (2005 2010) Japonya 72 (2003 2005) Gultekin, J Gyn Oncol, 2017
Türkiye de Servikal Kanser İnsidans: 4 /100.000 Yıllık Yeni Vaka Sayısı: 1.800 En sık görülen 9. kanser Yaşam Boyu Risk: 0.55% MortaliteHızı: 2 /100.000 Evre Dağılımı 55% İleri Evre 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 4,5 4,4 4,8 4,3 4,1 4,5 4,0 4,5 4,5 4,6 4,0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Gultekin, Int J Gyn Cancer, 2017
Serviks Kanserinde HPV Tipleri Dünya/ Türkiye 1,2 70 60 64. 7 57,4 %74,6 % TURKE Y N=248 50 40 30 20 10 9. 9 16,6 9. 9 3. 0 2. 2 0. 9 6,8 4,3 3,7 2,5 2,3 0 HPV 16 HPV 18 HPV 45 HPV 31 HPV 33 HPV 52 HPV 58 1.Munoz N et al. Int J Cancer 2004:111; 278 285 2.Usubütün A, et al. Int J Gynecol Pathol 2009;28:541
Non onkojenik HPV tiplerinin ülkemiz kadınlarında yaşa spesifik prevalansı Demir Tamburaci E, Ceyhan M, Simsek M, et al. J Med Virol 2012
Türkiye de Genital Siğil Çalışması 30 65 Yaş kadınlarda prevalans 154/100.000 Rekürrens hızı %15 37 Ozgul N, Asian Pacific Journal of Cancer Prevention 2011
HPV DNA Taramaları Global Sonuçlar (3.222.568) Pozitif % 4,18 Data Acces: 20. Ocak. 2018
qhpv Aşılama Programı Sonrası Beşinci Yılda Genital Siğil Oranlarında Anlamlı Azalmalar 1 Hastalar (%) Bir toplum izleme ağıyla 8 cinsel sağlık kliniğinden toplanan geriye dönük veriler ulusal bir 4vHPV aşı programının kızlar için kullanıma girmesinden önce ve sonra yeni tanı konmuş genital siğilleri olan hastalarda ulusal trendleri karşılaştırmıştır. 20 16 12 İlk Vizitte Genital Siğil Tanısı Konmuş Avustralya Doğumlu Kadınların ve Heteroseksüel Erkeklerin Oranı, Yaş Grubuna göre, 2004 2011 a Kadınla r 8 4 qhpv aşısının kullanıma girişi b 0 200 200 200 4 5 6 Aşı öncesi dönem <0.001 P trend <0.001 200 200 201 8 9 0 2011 Aşılama dönemi 200 7 P trend P trend =0.99 %21.4 72.6% Yıl Erkekler qhpv aşısının kullanıma girişi b 0 200 200 200 200 200 200 201 4 5 6 7 8 9 0 2011 Aşı öncesi dönem Aşılama dönemi <21 yaş (n=3,982) 21 30 yaş arası (n=15,147) >30 yaş (n=13,647) <21 yaş (n=9,405) 21 30 yaş arası 16 >30 (n=15,228) yaş (n=10,246) 12 P trend =0.45 HERD İMMÜNİTE ETKİSİ %15.3 8 P trend <0.001 %92.6 Hastalar (%) 20 4 %51.1 P trend <0.001 %81.8 Yıl a Analizler toplam 34,900 kadınve32,781 heteroseksüel erkeği içermiştir. b 4vHPV aşılaması Avustralya Ulusal Bağışıklama Programına 2007 de 12 13 yaşındaki kızlar için ve 2012 de 12 13 yaşındaki erkekler için dahil edilmiştir. 2 1. Ali H et al. BMJ. 2013;346:f2032. 2. Immunise Australia Program: Human papillomavirus. Australian Government Department of Health website. http://www.health.gov.au/internet/immunise/publishing.nsf/content/immunise hpv.
Toplum Bağışıklığı (Herd İmmünite) Avustralya ve ABD de, enfeksiyon prevalansının aşılanmamış kadınlar arasında da azaldığı bildirilmektedir. Bu durum, toplum bağışıklığı etkisinin söz konusu olabileceğini yansıtmaktadır (%17 %49). 1. Garland SM, et al. Impact and Effectiveness of the Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine: A Systematic Review of 10 Years of Real world Experience. Clinical Infectious Diseases. DOI: 10.1093/cid/ciw354
En az 10.3 yıl yüksek ve kalıcı antikor seviyeleri 10,000 Seropozitivite 98% Tüm zaman aralıklarında HPV 16 EU/ml 1,000 100 10 1 0 7 12 18 25 32 33 38 39 44 45 50 51 56 57 62 63 68 69 74 75 7677 82 83 88 Doğal enfeksiyona göre 13 kat yüksek antikor seviyeleri 10,000 Seropozitivite 98% Tüm zaman aralıklarında HPV 18 EU/ml 1,000 100 10 1 0 7 12 18 25 32 33 38 39 44 45 50 51 56 57 62 63 68 69 74 75 76 77 82 83 88 Doğal enfeksiyona göre 11 kat yüksek antikor seviyeleri Aylar De Carvalho N et al. 25th International Papillomavirus Conference, Malmö, 2009.
HPV aşısı rutin olarak 11 12 yaşlarında preadolesanlarda tavsiye edilir. Daha büyük yaşlar Catch Up Aşılamasıdır. İlk doz 9 14 yaşları arasında yapılırsa Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO) 2 doz, ilk doz 16 yaş 26 yaş arasında ise antikor cevabı için üç doz öneriyor. (0, 2. ve 6. aylarda) 1 Ocak 2016 a kadar 205 milyon doz 4vHPV Avusturalya Nisan 2007 okul tabanlı ulusal programda 12 13 yaş, Aralık 2009 dan okul tabanlı catchupkızlarda 12 17 yaş, toplum tabanlı catchup18 26 yaş, Şubat 2013 okul tabanlı ulusal program erkeklerde 12 13 yaş, catch up 2013 14 den 14 15 yaş Amerika Birleşik Devletlerinde 2006 dan beri kızlarda 11 rutin aşı programında Danimarka da 2006 da lisans aldı, Ekim 2008 1. catch up kızlarda 13 15 yaş bedava, 2009 dan beri kızlarda 12y bedava, Ağustos 2012 2. catch up kızlarda 27 yaş İsveç de 2006 11 kızlarda 13 17 yaşlarda isteğe bağlı aşılamada, 2012 den beri kızlarda 10 12 yaşlarda okul tabanlı, 13 18 yaşlarında catch up programında Almanya da 2007 den beri 13 17 yaş kızlarda bedava Yeni Zeland Eylül 2008 den beri aşı mevcut, Şubat 2009 okul programında kızlarda 12 13 yaş, catch up 2010 dan beri <20yaş
Aşıyı Ulusal Programına Alan Ülkelerin Uygulamaları Yaş 91011121314151617181920212223242526 Avustralya Avusturya Belçika Kanada Danimarka Fransa Almanya Yunanistan İtalya Lüksemburg Norveç İspanya İsveç İsviçre ABD Birleşik Krallık Hedef yaş Yakalama yaşı Wright TC Jr, Gynecol Oncol, 2008
HPV aşılamasında en başarılı ülke Avusturalya HPV aşılama programı 2007 den beri üç doz Gardasil (4vHPV). HPV tip 16 ve 18 serviks kanserlerinin %70 den sorumlu, 9v HPV aşı da 5 onkolojiktipe karşı daaşı (31/33/45/52/58) %90nından sorumlu 2018 den beri uygulanmaya başlayan 9vHPV ile iki doz aşı uygulaması mümkün olmuştur. Üç doz aşı ile 2016 yılında 15 yıllık süreçdekızların %78.2 erkeklerin %72.9 aşılanmıştır. Bu oran 2018 de kızlarda %82 erkeklerde %76 a çıkmıştır. Avusturalya da 2020 de her 100 bin kadında altıdan az yeni serviks vakası varken,2028debuoran4denaz vakaya düşecektir. 2066 de ise bir yeni vaka olacaktır. İki yılda bir sitoloji tabanlı taramadan 5 yıllık primer HPV taraması bu başarıda etkili olmuştur. 9vHPV 2018 de uygulamaya girmesi ile 100 bin kadında 4 yeni vaka tespitinde görülen platonun daha aşağıya çekilebilmesi mümkün olabilecektir.
Avusturalya nın HPV aşılamasındaki zorluğu Tek doz aşı aşılamada yeterli olmayacaktır. 2015 yılında Avusturalya nın nüfusunun %28 i bu ülkede doğmayanlardan Yerlilerde (Aborjinler, Torres Strait Adalılarda) serkisk kanseri 2.5 kat daha fazla tanı konurken, HPV ye bağlı ölümler 3.8 kat fazla olmaktadır. Buna sebepte tarama programına daha az oranda katılımınolmasıdır. Avusturalya da Ulusal Serviks Tarama Programı (NCSP) nin tekrar yenilenmesi ile serviks kanser oranında %33 bir azalma elde edilmiştir. HPV16 prevelansındaki azalma kadınların aşılanması ile %80 ile artış gösterirken, erkeklerin aşı programına dahil edilmesi ile sadece %7 lik bir artış olmuştur.
Erkeklere HPV aşılaması Kadın HPV aşılamasının <%80 den az olduğu yerde erkek aşılaması cost effective dir. HPV enfeksiyonlu erkeklerin %50 si asemptomatik seyreder. Genital siğiller çok bulaşıcıdır. Erkelerde düşük immun yanıt kadınlardaki HPV enfeksiyonlarına göre erkeklerde daha yüksek prevelansda HPV e bağlı enfeksiyonların görülmesine yol açar. Erkeklerde HPV enfeksiyonu hakkında bilgilenme ve duyarlılık kadınlara göre daha azdır. Erkeklerde HPV aşı kullanımı genital siğiller ve erkek ile seks yapan erkeklerdeki anal kanser durumları içindir. Erkekler için quadrivalan HPV aşısı 2009 yılında USA da lisans almıştır ama hala ulusal aşı programında yoktur.
HPV Aşılama Sonucunda Serviks kanserinde düşük evre sitolojik değişikliklerde %45, yüksek evre sitolojik değişikliklerde %85 başarı elde edilmiştir. Avusturalya ve Danimarka da yüksek ve zamanındaki Catch up aşılama ile CIN+2 %57, CIN+3 %80 azalma tespit edilmiştir. Aşılama da başarı; İmmunizasyon programının derinliğine (Cohort ve Catch up), Veri kaynaklarının güncel ve tamamlanır olmasına, Tarama programının olup uygulanabilir olmasına, Çalışmaların çıktılarına, Aşının hem kızlara hem de erkeklere uygulanabilir olmasına göre farklılıklar gösterir.
HPV aşılamasının tam olması gelecekteki gerçekliği 2014 yılında dünyada 15 yaşındaki kızların sadece%6.2 aşılanmış. 129 ülkede aşı lisanslı ve 64 ülkenin ulusal aşı programında. Dünya da >600.000 yıllık yeni Serviks kanseri var bu da kadınlardaki yeni tespit edilen kanserlerin %10 u, orantısız olarakgelişmekte olan ülkelerde %86 servikal kanser vakası varken bunlarında %88 i de ölüm ile sonuçlanır.
HPV Aşıları 2vHPV (Cervarix, GSK) 4vhpv (Gardasil, Merck) 9v HPV (Gardasil 9, Merck) 4vHPV ilk lisansını Gabon da Mart 2006, sonra Meksika, Avusturalya ve Haziran 2006 dan beri USA ve daha sonra Avrupa da eylül 2006den beri Altmışın üzerindeki ülkede ulusal aşı programında
Bivalan asi HPV aşıları
Uygulama Gardasil 1 3 ay 0. 2. AY 6. AY 0. 1. AY 6. AY Cervarix 1 2,5 ay 5 12 ay
9vHPV Aşısı Onayları 50 Ülkede Onaylıdır Central, South America, Carribean Chile Curacao Ecuador Peru Bolivia 2 North America United States Canada 5 Middle East & Africa Israel Lebanon 3 2 2 Europe Austria Belgium Bulgaria Croatia Cyprus Czech Republic Denmark Estonia Finland Asia Pacific & Japan Taiwán Korea Hong Kong Malaysia New Zealand Philippines Australia Kazakhstan Singapore France Germany Greece Hungary Iceland Ireland Italy Latvia Liechtenstei n Lithuania Luxembour g Malta 9 Netherlands Norway Poland Portugal Romania Slovakia Slovenia Spain Sweden Switzerland United Kingdom 9vHPV=nine valent human papillomavirus.
HPV aşıları kime yapılmalı 11 12 Yaş kız ve erkek çocuklar Tercihan cinsel ilişki başlamadan Catch up (yakalama) aşılaması 13 26 yaş kızlar ve kadınlar; özel durumlar hariç 13 21 yaş erkek çocuklar Her üç aşının da kadınlarda yaş üst sınırı yoktur, her yaşta yapılabilir
Kızlarda HPV nin bulaşma riski Kızlarda puberte ile birlikte serviks de squamoz epitelden kolumnar epitele geçiş meydana gelir. Servikal yüzeydeki endoservikal kolumnar epitelyumun ektropiyonu sıktır ve adolesanda normaldir. Bu alan HPV değişikliktir. nin en çok sevdiği bulaş bölgesindeki Epitelin geçişinden önce immünizasyonun tamamlanması bulaşı azaltırken, immüniteyi arttırır.
Ankara da 22 24 Mart 2019 da 7. Ulusal Ergen Sağlığı Kongresini yaptık Ana temamız; Ergenlerde Cinsel Sağlık Prof. Dr. Erol Kınık Anma Oturumu Cinsel Sağlık ve Gelişim Erken Evlilikler Menstrual Problemler Adolesan Gebelikleri ve Kontrasepsiyon Sanal Cinsellik Cinsel İstismarın Önlenmesinde Yaklaşımlar Cinsel Hoşnutsuzluğun İzlenimi Cinsel Yolla Buluşan Hastalıklara Kolay Tanı Yöntemleri Uydu Sempozyum; Turner Send, Puberte Prekoks, Adolesan dönemde Meningokok Aşılaması
TEŞEKKÜRLER