Nadir Görülen Over Tümörleri Dr.Süleyman Engin Akhan İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.
Nadir Görülen Over Tümörleri Overin habis tümörlerinin %90 ı yüzey epiteli olan germinal epitelden köken alır. Geriye kalan %10 luk kısım ise epitel kaynaklı olmayan habis tümörlerdir ve nadir görülürler.
Epitel Kaynaklı Olmayan Over Tümörlerinin Sınıflaması I- Germ Hücresi Kökenli Tümörler A. Teratom 1. 2. Matür Teratom İmmatür Teratom B. Disgerminom C. Embriyonal Karsinom D. Endodermal Sinus Tümörü E. Koryokarsinom F. Gonadoblastoma II Gonad Stroması Kökenli Tümörler A. Granuloza Teka Hücreli Tümörler 1. Granuloza Hücreli Tümör 2. Tekoma B. Sertoli Leydig Hücreli Tümörler 1. Arrhenoblastoma 2. Sertoli Hücreli Tümör C. Gynandroblastoma D. Lipid Hücreli Tümörler III Nonspesifik Mezenkim Kökenli Tümörler A.Fibrom, Hemanjiom, Leiomyom, Lipom B. Lenfoma C. Sarkom IV - Metastatik Over Tümörleri
Germ Hücreli Over Tümörleri Primitif germ hücrelerinden köken alan germ hücreli over tümörlerinin en önemli özellikleri 20 yaş öncesi görülen over tümörlerinin %70 ini oluşturmalarıdır. Bu tümörleri 1/3 ü habisdir. 3. dekad sonrası çok nadirdirler. En sık görülen malign germ hücreli tümör Disgerminom dur.tüm germ hücreli tümörlerin %40 ını oluşturur. Tanı konulduğunda % 60-75 i evre I dedir.
MALİGN GERM HÜCRELİ OVER TÜMÖRLERİ Histogenetik ve İmmünohistolojik Sınıflama PRİMORDİYAL GERM HÜCRESİ DİSGERMİNOM AFP ( - ), hcg ( - / + ) EMBRİYONAL KARSİNOM AFP ( - ) veya (+) hcg ( + ) (+) EKSTRAEMBRİYONİK DİFERANSİYASYON EMBRİYONAL DİFERANSİYASYON Teratom Poliembrioma TROFOBLAST ORİYOKARSİNOM AFP ( - ), hcg ( + ) YOLK KESESİ MATÜR TERATOM ENDODERMAL SİNÜS TÜMÖRÜ AFP ( + ), hcg ( - ) AFP ( - ), hcg ( - ) İMMATÜR TERATOM AFP ( - ), hcg ( - )
Disgerminom Over kanserlerinin % 1-3 nü ve tüm germ hücreli over tümörlerinin % 30-45 ini oluşturur. % 75 i 10-30 yaş arasında görülür. Buna paralel olarak gebelik sırasında görülen over kanserlerinin % 20-30 nu oluşturur. Disgerminoma ile beraber diğer germ hücreli over tümörleri ve en sık immatür teratom görülür. Disgerminomaların % 5 i anormal gonadlarla beraberdir. Gonadal disgenezisi ve androjen duyarsızlığı olan hastalarda görülür. % 10-15 i bilateraldir. Tanı konulduğunda olguların % 75 i evre I dir.
Disgerminomda Tedavi En sık rastlanılan germ hücreli over kanseri olması ve %75 nin 10-30 yaş arasında görülmesi,%75 inin evre I de yakalanması nedeniyle tedavide amaç: Hastanın fertilite şansını olabildiğince koruyan, en uzun sürviyi sağlayacak tedavi şeçeneğini uygulamaktır. Tedavinin ana hatları: Optimal cerrahi evreleme Unilateral Salpingoooferektomi Kemoterapi
Tümör belirteçleri: LDH - HCG Diğer over inspeksiyonla incelenmeli, bu overde şüpheli bir lezyon ve/veya büyüme saptanırsa biopsi alınmalı, normal over dokusu korunarak şüpheli lezyon eksize edilmelidir. Diğer Overde Tümör Varsa Ne Yapmalıyız? Lezyon rezeke edilmeli ancak over korunmalı. Fertilite istenmiyorsa radikal cerrahi
Disgenetik Gonadlar varsa (Y kromozomu taşıyorsa) ne yapmalıyız? Disgenetik gonadların saptanması durumunda özellikle evre I de bilateral ooferektomi uygulanmalı ancak uterus korunmalıdır. Pelvik - Paraaortik lenfadenektomi şartmı? Disgerminom en sık lenfatik yolla yayılır Özellikle renal ven civarında aort etrafındaki lenf nodlarını tutar. Kemoterapiye hassas olduğu için örnekleme yeterlidir.
İlk operasyonda evreleme yapılmamış olguda relaparatomi? Optimal debulking için relaparatomi? Önerilmemektedir. İdeal olduğuna inandığımız yaklaşım: LDH + HCG ölçümleri yapılmalı BT + USG ile evreleme Kemoterapi
Gebe hastada yönetim nasıl olmalıdır? Evre I A ise tümör çıkarılır ve gebelik devam eder. Diğer evrelerde gestasyonel yaşa göre davranılır II III TM lerde konservatif cerrahi, takiben kemoterapi verilir. Hangi hasta için tekrarlama riski yüksektir? 20 yaş altında 15 cm. den büyük kitle Kitlenin cerrahi sırasında rüptüre olması Lenfatik tutulum olması
İmmatür Teratom Germ hücreli over tümörlerinin %20 sini oluşturur. 20 yaş altında görülen over kanserlerinin %10-20 sinden ve yine bu yaş grubunda over kanserlerinden ölümlerin %30 dan sorumludur. Ortalama görülme yaşı 18 dir. Tanı konulduğunda olguların % 70 i evre I dir. Çok nadiren bilateraldir. %5 olguda diğer overde benign kistik teratom saptanır. Bu durum metastaz yönünden yanlışlara sebep olabilir.
İmmatür Teratomda Grade in Önemi Tümörün histolojik olarak sınıflaması (Grade i) nöral dokuların matürasyonu doğrultusunda yapılmaktadır. Tümörün grade i ile yaşam süresi arasında direkt ilişki olduğu gösterilmiştir. Grade I: 0-1 alan immatür hücre Grade 2: 3 den az alanda immatür hücre Grade 3: 3 den fazla alanda immatür hücre Grade e göre 5 yıllık yaşam süresi Grade I: %82 Grade II: %62 Grade III: %30 Malign skuamöz komponent içeren immatür teratomlarda prognoz çok kötüdür.
İmmatür Teratomlarda Tedavi Tümör belirteci: F-9 embrioglikan Cerrahi evreleme + Unilateral Salpingooferektomi Diğer overden biyopsi gereksiz. Evre IA Grade I dışındaki tüm tümörlere kemoterapi verilmeli
Endodermal Sinüs Tümörü Germ hücreli over tümörlerinin %20 sini oluşturur. AFP salgılar. %15 aynı overde, %5 karşı overde dermoid kist ile beraberdir. Ortalama görülme yaşı 18 dir. Olguların 1/3 ü premenarşdır. %75 olgu pelvik ağrı ile başvurur. Cerrahi Tedavi: Unilateral Salpingooferektomi Diğer overin alınması ve TAH yapılması anlamsızdır. Zira prognozu etkilemez. Kemoterapi sonrası yaşam süresi uzamıştır. AFP çok iyi bir tümör belirtecidir.
Gonadal Stroma Kökenli Over Tümörleri I - Granuloza Stromal Hücreli Tümörler A.Granuloza Hücreli Tümörler a. Adult tip b. Juvenil tip B.Fibro Tekoma Grubu a. Tekoma b. Fibroma-Fibrosarkoma c.sklerozan Stromal Tümör II Sertoli Stromal Hücreli Tümörler A. Sertoli Hücreli Tümör B. Leydig Hücreli Tümör C. Sertoli-Leydig Hücreli Tümör III Annuler Tubuluslu Seks Kord Tümörler IV Gynandroblastoma V Steroid Hücreli Tümörler A. Stromal Luteoma B. Leydig Hücreli Tümör * Hilus Hücreli Tip Tümör **Nonhilar Tip Tümör C. Nonspesifialize Steroid Hücreli Tümörler IV Sınıflandırılamayanlar
Tüm over tümörlerinin %5 ini, hormonal aktif tümörlerin %90 nını oluştururlar. Gonad mezenkiminde bulunan farklılaşmamış hücrelerden kaynaklanırlar. Östrojen Granüloza hücreli tümörler Teka hücreli tümörler Sertoli hücreli tümörler Androjen Sertoli-Leydig hücreli tümörler Lipid hücreli tümör Östrojen Androjen Gynandroblastoma
Granüloza Hücreli Tümörler Gonadal stromal hücreli tümörlerin %70 ini oluştururlar. Çocukluk çağından seniliteye kadar her dönem görülebilirler. Yetişkin ve Jüvenil olmak üzere iki tipi vardır. Yetişkin tipi tüm olguların % 95 ni oluşturur ve prepubertal dönemde de görülebilir.
Yetişkin Tipi Granüloza Hücreli Tümörler Tüm granüloza hücreli tümörlerin %95 ini oluşturur. Düşük malignite potansiyeli olan tümörler olarak tanımlanır. %30 endometrium hiperplazisi - %10 endometrium kanseri ile beraberdir. %2-5 bilateral %80-90 ı tanı sırasında evre I tümörlerdir. Uzun dönemde, hematolojik yolla akciğer ve beyne metastaz yapabilirler. Rüptüre olup hemoperitoneuma sebep olabilirler.
Juvenil Tip Granüloza Hücreli Tümörler Tanı sırasında %90 Evre IA IB dir. Çocukluk çağı over tümörlerinin %5-7 sini oluşturur. %5 bilateraldir.%90 püberteden önce görülür. Püberte öncesi görüldüğünde periferik erken püberte (yalancı erken püberte) ile beraberdir. E2, progesteron, testosteron ; FSH-LH % 10 olguda asit, %10 olguda tümör rüptürü vardır.
Tümör Belirteçleri E2 İnhibin Follikül regüle eden protein Mülleryen İnhibe Edici Faktör (MİF)
Tedavi - Prognoz Granüloza hücreli tümörlerde tedavi; görüldüğü yaşa, fertilite isteğine göre düzenlenir. Perimenopozal ve postmenopozal dönemde fraksiyone küretaj şarttır. Fertilite korunmak isteniyorsa: USO + Cerrahi evreleme YGHT de 5 yıllık sağ kalım Evre I: %92-%100 Evre II III: %33 - %53 JGHT de evre I de 10 yıllık sağ kalım %97, yalancı erken puberte görülen olgularda prognoz daha iyi (Erken tanı) İleri evre JGHT ler (evre II-III-IV), ileri evre YGHT den daha agresif. İleri evre JGHT de 3 yıllık sağkalım %23. 3 yıl sonrası ölüm yok.
Fibro Tekoma Tümörler Selim olarak kabul edilirler Hemen daima tek taraflı olurlar. Konservatif cerrahi uygulanmalıdır. Tekomalar: Endometrium hiperplazisi ve kanseri ile beraber görülürler. Fibromalar: Meigs sendromu ve Gorlin sendromuna neden olurlar
Sertoli Leydig Hücreli Tümörler Tüm over tümörlerinin %0,5 ni oluştururlar. Çok nadirdirler. Ortalama görülme yaşı 25 dir. %10 kadarı 50 yaş sonrası görülür. Tümör % 1 bilateraldir. Defeminizasyon veya maskülinizasyon olguların %75-85 inde görülmektedir. Tedavide USO + Cerrahi evreleme yeterlidir. Tümör retiform patern içeriyorsa 20 yaş altı görülür ve prognoz kötüdür. Prognoza etkili fakörler Tümör rüptüre ise Tanı aşamasında over dışı yayılım varsa Retiform patern varsa Heterolog mezenkimal farklılaşma varsa prognoz kötüdür.
Metastatik Over Tümörleri Overler genital organlar içinde farklı tümörler tarafından en sık metastaz yapılan organlardır. Metastatik over tümörleri; tiroid, mide, meme, kolon, safra kesesi gibi farklı organlardan kaynaklanabilir. Sıklığı over tümörleri içinde metastatik over kanseri görülme sıklığı %10 civarında bildirilmektedir. Bizim serimizde bu oran % 8.8'dir. Primer Webb (%) Woodruff (%) Israel (%) Parker (%) H.Ü (%) İ.T.F (%) Tümörler Gastrointestinal 47 20 36 32 23 45 Meme 31 14 39 21 17 16 Uterus 12 27 15 21 38 12 Diğer 10 40 9 26 22 27 Toplam (n) 357 120 33 132 168 44
Meme ve gastrointestinal sistem kökenli tümörler overe sık metastaz yapan iki tümördür. Bu hastalar oldukça gençtir. Gastrointestinal sistem kaynaklı metastatik over tümörü olgularının %50'si, meme kaynaklı metastatik over tümörlerinin %83'ü tanı konulduğu sırada röprodüktif dönemdedir. Tanı için öncelikle şüphelenilmelidir. Genç, sıklıkla bilateral over kaynaklı lezyonlarla yada overlerde saptanan lezyon olmaksızın asit ile başvuran hastalarda metastatik over tümörü olasılığı mutlaka düşünülmelidir. Laparoskopi ayırıcı tanı için seçilecek yöntemdir.
Tedavi Cerrahi Yaklaşım Primer tümöre yönelik cerrahi yapılmalımı?, Lenfadenektomi yapılmalımı?? Hayır! Mide kanserinde primer tümöre yönelik cerrahiden kaçınılır Kolon ve rektum kanserinde primer tümöre yönelik cerrahi mutlaka yapılmalı. Pasaj için Peritoneal implantlar yoksa agresif cerrahi
Nadir Over Tümörleri Lipoid hücreli tümör Adrenal korteks kalıntılarından kaynaklanırlar. Hilus hücreleri ve/veya leydig hücrelerinden kaynaklandıkları iddia edilir. Sıklıkla glukokortikoid salgılarlar. Buna bağlı; Obesite, Hipertansiyon ve Glukoz intoleransı gelişir. Sıklıkla virilizasyonla beraberdirler. Tedavide genç hastalarda USO; fertilite problemi olmayanlarda ise TAH+BSO tercih edilir.
Malign Mix Mezodermal Tümörler - Karsinosarkomlar Son derece nadirdirler. %80 postmenopozal, nullipar kadınlarda saptanırlar. Agresif tümörlerdir. 12 aylık yaşam süresi %23, %29 olarak bildirilmiştir. Lenfoma Gonadal hastalık olarak başlayan lenfomalar, tüm lenfomalar içinde %0,2 - %0,3 görülür. Over kaynaklı lenfoma denilebilmesi için: Sadece overde hastalık olacak Periferik kanda anormal hücre olmayacak Nüksler over kaynaklı olacaklar. Tedavi: Cerrahi + RT ve/veya KMT