KRONİK PELVİK AĞRILI KADINLARDA DİAGNOSTİK LAPAROSKOPİNİN YERİ

T.C SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ Şef: Doç. Dr. Fahrettin KANADIKIRIK KRONİK PELVİK AĞRILI KADINLARDA DİAGNOSTİK LAPAROSKOPİNİN YERİ UZMANLIK TEZİ Tez Yönetmeni: Op. Dr. Ertunç MEGA Dr. Hasene ÖZÇAM İSTANBUL 2006 1

ÖNSÖZ Asistanlık eğitimim süresince bana emeği geçen değerli hocam Doç. Dr. Fahrettin KANADIKIRIK a, Op. Dr. Mete BOSTANCI ya, Op. Dr. Öznur GÖKÇEN e, Op. Dr. Canan GÖKÇEN e, Op. Dr. Semra KAYATAŞ ESER e, Op.Dr.Gonca GÜRBAN a, Dr.Furkan KAYABAŞOĞLU na, Dr.Ayşe YİĞİT ve Dr.Ömer TURHAN a teşekkür ederim. Tezimin hazırlanması yanı sıra, her zaman bilgi tecrübe, desteğiyle yanımda olduğunu bildiğim değerli eğitmenim ve abim Op. Dr. Ertunç MEGA ya yaşamım boyunca minnettar kalacağım. Dr. Hasene ÖZÇAM İSTANBUL - 2006 2

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ ve AMAÇ.1 2. GENEL BİLGİLER.3 3. GEREÇ VE YÖNTEM...32 4. BULGULAR... 35 5. TARTIŞMA.49 6. SONUÇ... 60 7. ÖZET...61 8. KAYNAKLAR...62 3

1. GİRİŞ VE AMAÇ Ağrı latince poena (ceza, intikam, işkence) sözcüğünden gelen tanımı oldukça güç bir kavramdır. Uluslararası Ağrı Araştırma Derneği Taksonomi Komitesi tarafından yapılan en geçerli tanımlamaya göre Ağrı vücudun belli bir bölgesinden kaynaklanan, doku harabiyetine bağlı olan veya olmayan, kişinin geçmişteki deneyimleriyle de ilgili, hoş olmayan bir emosyonel duyumdur (1). Ağrının giderilmesi hastanın hekimden taleb edebileceği en zorlayıcı isteklerden biridir. Jinekolojik hastalıklarda çoğunlukla ağrının nedeni ve tedavisi açıktır. Fakat bazı klinik durumlarda tanı koymak zordur.kronik pelvik ağrı (KPA) bu durumlardan birisidir. KPA nın genel kabul görmüş bir tanımı olmamakla beraber, döngüsel olmayan en az 6 ay veya daha uzun süredir devam eden, anatomik pelvis, umbilikus altına uyan anterior abdominal duvar, lumbosakral bölge ve kalçalarda hissedilen, yaşam kalitesini bozan, medikal yardıma ihtiyaç hissettirecek kadar şiddetli ağrıdır (2,3,4,5,6). KPA nın etyolojisinde visseral ya da somatik orjinli birçok farklı bozukluk olabilir. Visseral ağrılar; gastrointestinal veya genitoüriner sistem organlarından, somatik ağrılar; pelvik kemik, kas, ligament ve fasyalardan köken alır (3,4). KPA nın bu denli farklı etyolojisi olduğu düşünüldüğünde, jinekoloji kliniklerinde en çok karışıklıklara, yanlış tanı ve tedaviye, hasta memnuniyetsizliğine yol açan bir durum olması sürpriz değildir. 4

KPA şikayetinin doğurduğu fonksiyon kaybı, iş gücü yitimi, hatta evlilik yaşamındaki mutsuzluklar gibi birçok olumsuz durum nedeniyle etyolojisinin doğru belirlenip, tedavisinin planlanması şarttır (5). Etyolojisindeki çok sayıda farklı patoloji oluşu, bimanuel pelvik muayene ve transvajinal ultrasonografinin tanı koymadaki yetersizliği karşısında jinekologların iç organları görme isteği ve gelişen teknolojinin de yardımıyla laparoskopi bugün tüm dünyada tanı ve tedavi yöntemi olarak jinekolojideki yerini almıştır. Nitekim jinekoloji kliniklerinde KPA için yapılan tanısal laparoskopilerin oranı; 1987 de % 17 iken, 2004 te bu oran % 40 lara ulaşmıştır (4,6,7). Günümüzde gerek tanı, gerekse tedavi amaçlı kullanılan minimal invaziv cerrahi bir teknik olan laparoskopinin KPA nın visseral orjinli patolojilerini belirlemede en önemli tanı aracı olduğu düşünülmektedir (6,7,8). Bu çalışmanın amacı, - KPA yakınmasının ne oranda organik patolojiler ile birlikte olduğunu belirlemek, - KPA lı olgularda pelvik muayene, ultrasonografi ve laparoskopi ile tespit edilebilen en yaygın patolojiyi saptamak, - Bu olgulara tanı koymada laparoskopi uygulamasının etkinliğinin araştırılmasıdır. 5

2. GENEL BİLGİLER 2. 1- Kronik Pelvik Ağrı Prevalansı KPA sıklığı belirlemede günümüze dek geçen sürede en kapsamlı araştırma 1996 da Mathias ve arkadaşları tarafından yapılmıştır.5263 kadın telefon görüşmeleriyle sorgulanmış ve KPA prevalansı % 14,7 olarak bildirilmiştir. Buna göre Amerika da yaklaşık 9.2 milyon kronik pelvik ağrı şikayeti olan kadın vardır (9). Başka bir araştırmada yine ABD de Jamieson ve Steege tarafından yapılmıştır (10). Bu araştırmanın sonuçları ise şöyledir; a) Birinci basamak sağlık birimlerine başvuran kadınların % 39 u pelvik ağrıdan şikayet etmektedir. b) Jinekoloğa başvurma yakınmalarının % 10 unu KPA oluşturmaktadır. c) 18-45 yaş arası kadın doğum ve aile hekimliği bekleme odalarında 581 kadın sorgulanmış ve % 39 unda kronik pelvik ağrı saptanmıştır ki; bunların, % 20 sinde yılda 1 den fazla ağrı atağı, % 14 ünde sınırlı ev aktivitesi, % 12 sinde sürekli ilaç kullanımı, % 11 inde sınırlı cinsel aktivite, % 4 ünde iş gücü kaybı olduğu saptanmıştır. Zondervan ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada 15-73 yaş arası kadınlarda görülen tüm hastalıklar göz önüne alındığında KPA % 3.8 gibi bir oranla, migren (%2.1) ve astım (% 3.7) dan bile daha sıktır (11). Aynı çalışmaya göre reprodüktif çağdaki kadınlarda jinekolojik yakınmalar arasında KPA yakınması % 12-39 oranında değişmektedir (11). 6

ABD de histerektomilerin % 12 si, tanısal laparoskopilerin de % 40 ı kronik pelvik ağrı endikasyonu ile gerçekleştirilmektedir (9,12,13). Bu kronik problem ciddi ekonomik yüke de sebep olmaktadır. KPA tedavisi ABD ye yıllık 2.8 milyon dolara malolmaktadır. Tanı çalışmaları, cerrahi girişimler, hastanede yatma ve işten geri kalınan günler nedeniyle uğranan zarar da hesaplanırsa bu rakam yaklaşık 555 milyon dolara yükselmektedir (9). KPA yakınması olan olguların demografik özelliklerine bakıldığında en sık görülen yaş gurubu 27-29 yaş olup, ortalama semptomların devam süreleri 2.5 yıldır (14). Reprodüktif çağda daha sık olmakla beraber anlamlı risk faktörü tanımlanmamıştır (11). Etnik köken, gebelik sayısı, sosyoekonomik statü, parite, elektif abortus hızı, ortalama eğitim süresi bakımından aynı yaştaki ağrısız kadınlara göre anlamlı farklılık saptanmamıştır (9,11). KPA ile ilişkili olduğu düşünülen bir durumda cinsel tacizdir. Cinsel taciz, evlilik içi çatışmalar, kişilik bozuklukları, ailesel stres gibi psikolojik olumsuzlukların duyusal sinyallere dönüşerek somatik bozukluklara yol açtığı düşünülmektedir (15,16). Bir çalışmada KPA sı olan kadınların % 40 - % 50 sinde psikolojik bozukluklara rastlanmıştır (17). 2. 2-Pelvik Sinir Anatomisi: Pelvis otonom ve somatik sinir sistemleri tarafından innerve edilir. a) Somatik innervasyon; Medulla spinalisten çıkan spinal sinirlerin ön dalları omurganın yan taraflarında pleksuslar oluşturarak ekstremitelerin ve gövdenin ön ve dış kısımlarının motor ve duyu innervasyonunu yaparlar. 7

Plexus lumbosacralis, lumbal, sakral ve koksigeal spinal sinirlerin ön dallarından oluşur ve alt abdominal kaslar, pelvik ve ürogenital diyafram, perine, kalça, alt ekstremite için motor ve duyu innervasyonu sağlar. Bu pleksusun dalları; N. iliohypogastricus (L 1,T 12 ), N. ilioinguinalis (L 1 ), N. genitofemoralis (L 1-2 ), N. cutaneus femoris lateralis (L 2-3 ), N. obturatorius (L 2-3-4 ), N. obturatorius accessorius (L 3-4 ), N. femoralis ( L 2-3-4 ), N. mm. quadrati femoris (L 4-5, S 1 ), N. mm. obturatorii interni (L 5, S 1-2 ), N. mm. piriformis (S 1-2 ), N. gluteus superior (L 4-5, S 1 ), N. gluteus inferior (L 5, S 1-2 ), N. cutaneus femoris posterior (S 1-2-3 ), N. ischiadicus (L 4-5, S 1-2-3 ), N. pudendalis (S 2-3-4 ) tir. b) Otonomik innervasyon; Sempatik ve parasempatik olmak üzere iki bölümden oluşan otonom sinir sistemi genital, üriner, gastrointestinal, solunum ve dolaşım sistemini meydana getiren visseral yapıların istem dışı çalışmasını sağlar. Pelviste otonom sinir sistemi iki ana pleksustan oluşur. Bunlar; - Plexus hypogastricus superior (n. presacralis) - Plexus hypogastricus inferior (plexus pelvicus) dur. c) Plexus hypogastricus superior; Parietal peritonun arkasında fascia subserosa içinde bulunur ve 4. lumbar omurdan 1. sakral omura kadar uzanır. 1. sakral omur seviyesinde sağ ve sol olmak üzere iki dala ayrılır ve daha aşağıda plexus hypogastricus inferior un yapısına katılır. d) Plexus hypogastricus inferior; N. hypogastricuslar 2., 3., 4. sakral spinal sinirlerden ayrılan nn. splanchnici pelvici (nn. errigentes) denilen parasempatik lifleri de alarak plexus hypogastricus inferior u oluşturur. Bu plexus kadınlarda, rektum, serviks, arka forniksler ve mesanenin arka yüzü ile komşudur. Bu plexustan ayrılan sekonder dallar pelvis organlarına dağılır. Bunlar kadınlarda; 8

- Plexus rectalis medius - Plexus vesicalis - Plexus uterovaginalis (Frankenhauser Ganglionu) tir. Uterovajinal plexusun dalları ligamentum latum içinden geçerek uterin arter ile beraber uterusa alt ve dış taraflarından girer, uterosakral ligamentin içinde bulunur (18). 2. 3- Ağrının Tanımlanması - İletimi - Ölçümü: Somatik ağrı; cilt, cilt altı dokuları fasya, kas dokularından kaynaklanır ve iyi lokalize edilir. Visseral ağrı, barsak, mesane, rektum, uterus, overler tubalar gibi karın içi organlardan gelen uyarılarla oluşur. Bu ağrılar; a) İçi boş organ disfonksiyonu veya anormal muskuler kontraksiyonu, b) Solid organların kapsüllerinin ani gerilmesi, c) Visserlerdeki hipoksi, nekroz, d) Aljezik madde üretimi (prostoglandin gibi), e) Visseral sinir uçlarının kimyasal irritasyonu, f) Damar ve ligament basısı, g) İnflamasyon gibi olaylar sonucu meydana gelir (18,19). Aslında uterus, tüpler, overler ve barsakların ağrıya yol açacak stimulusların çoğuna duyarsız olduğu bilinmektedir. Dolayısıyla termal, kimyasal ve taktil duyuların bu organlardan kaynaklanan ağrıya neden olması beklenmez. Nörofizyoloji deki bu anomaliyi açıklayan ise, visseral ağrının bir yansıyan ağrı olduğu gerçeğidir. 9

Şöyle ki medulla spinalisteki bir segment pelvik bir organa giden otonom lifleri innerve ederken, aynı zamanda somatik sinirlerle de bir dermatomu innerve eder. Patolojik bir olayın gerçekleştiği organdan çıkan otonomik impulslar spinal kordta odak oluşturur ve somatik alandan impulslar alan hücrelerini de uyarır. Bu uyarılar ilgili santral sinir sistemi bölgelerine iletilir ve yansıdığı superfisiyel alanda ağrı olarak algılanır (20). Hastayı hekime getiren nedenlerin başında gelen ve insan yaşamında çok önemli olumsuz etkileri olabilen ağrının ortak bir dille ölçülebilmesi, ağrının kendisi ve tedavi yöntemlerinin değerlendirilmesi açısından önemlidir. Ancak subjektif bir deneyim olan ağrının ölçümü oldukça zordur. Bilinen 2 temel ağrı ölçüm skalası vardır. Bunlar; a) Kategori Skalaları; Bu tip skalaların en popüleri Melzack-Tangerson Ağrı Skalası dır. Hastadan ağrısının şiddetini tanımlayan en yakın kelimeyi seçmesi istenir ve buna göre 100 üzerinden puanlama yapılır; - Hafif (20 puan, % 20) - Can sıkıcı (40 puan, % 40) - Rahatsız edici ( 60 puan, % 60) - Berbat (80 puan, % 80) - Çok şiddetli (100 puan, % 100) dir (21). b) Sayısal Skalalar (Numeric Rating Scala); Subjektif ağrı değerlendirmede en sık kullanılan ölçüm skalası vizuel analog skala dır. Hasta ağrısızlığı 0, olabilecek en şiddetli ağrıyı 10 puan olmak üzere, ağrısına 0-10 arasında bir puan verir (22). 10

2. 4- Pelvik Ağrı Değerlendirme Formu (23) Pelvik ağrısı olan hastanın değerlendirilmesinde Uluslararası Pelvik Ağrı Topluluğu nun bir anketi mevcuttur. Bu anket pelvik ağrının etyolojisinin belirlenmesinde oldukça faydalıdır. Bu formdan yola çıkılarak hastalara ayırıcı tanıda hekime yardımcı olacak sorular sorulur ve fizik muayene bulgularının kaydedilmesiyle form tamamlanır. Bu sorular şunlardır; 1- Bireysel özellikler: - İsim, doğum tarihi, boy-kilo, medeni hali, ev telefonu, eğitim durumu, iş durumu - Geçirilmiş veya devam eden hastalık - Geçirilmiş operasyon - Devamlı kullanılan ilaç - Sigara, alkol kullanımı - Ciddi kaza öyküsü - Allerji öyküsü - Ağrınızın nedeninin ne olduğunu düşünüyorsunuz? - Ağrınızın dinmesi için sizce operasyon gerekli midir? - Ağrınız ne kadar süredir devam ediyor? - Bugüne kadar yaşadığınız en kötü ağrı tecrübesi nedir? - Ağrınızı geçiren herhangi bir uygulama, postür veya ilaç var mı? - Ağrınız için daha önce doktora başvurdunuz mu? - Ağrınız için daha önce herhangi bir medikal veya cerrahi tedavi aldınız mı? - Size göre genel sağlık durumunuz nasıl? (mükemmel, çok iyi, iyi, kötü, çok kötü) - Ağrınız başladığından beri genel sağlık durumunuzu kıyaslayınız. (çok daha iyi, aynı, daha kötü, çok daha kötü) - Ağrınızın adetle ilişkisi var mı? 11

- Bir aylık zaman sürecinde kaç kez ağrı atağınız oluyor ve kaç gün sürüyor? - Ağrınızın başlamasından bugüne dek ev-iş hayatınızda olumsuz yönde değişiklik var mı? - Eşiniz veya aileniz ağrınız hakkında ne düşünüyor? - Cinsel taciz ya da tecavüze uğradınız mı? - Cinsel ilişkide isteksizlik var mı? - Ailenizde aşağıdaki hastalıklardan varsa belirtiniz. Fibromiyalji İntersitisyel Sistit İrritabl Barsak Hastalığı Sistemik Lupus Eritematozus Endometriozis Skleroderma Kronik Pelvik Ağrı Depresyon 2- Sistem sorgulamaları: a- Üriner Sistem; - Öksürünce, aksırınca idrar kaçırıyor musunuz? - Acil idrar yapma isteğiniz var mı? - İdrar yaparken yanma, sık idrara çıkma var mı? - İdrarı başlatmada zorluk var mı? - Gece Gündüz kaç kez idrara çıkarsınız? - Hiç idrar yolu enfeksiyonu geçirdiniz mi? - İdrarınızı yapınca rahatlıyor musunuz? - Böbrek taşı hastalığı geçirdiniz mi? b- Gastrointestinal Sistem; - Dışkınızın renginde değişiklik var mı? - Kabızlık veya ishaliniz var mı? - Gün içinde barsak hareketlerinizi hissediyor musunuz? 12

- Barsak hareketleri size ağrı veriyor mu? - Dışkınızda kan veya mukus var mı? - Karında şişkinlik, gaz hissi var mı? - Dışkıladıktan sonra rahatlıyor musunuz? - Bulantı kusma var mı? - Daha önce anoreksiya bulimiya hastalığı öyküsü var mı? - İştahsızlık var mı? c- Diğer; - Vücudunuzun başka herhangi bir yerinde ağrı var mı? - Baş ağrınız var mı? - Cinsel ilişkiye girerken ağrı oluyor mu? - Ağır eşya kaldırınca ağrınız var mı? - Sırt ağrısı var mı? - Bel ağrısı var mı? - Kas eklem ağrısı var mı? - Hiç fizik tedavi gördünüz mü? - Hiç antidepresan kullandınız mı? d- Jinekolojik sorgulama; - İlk adetinizi kaç yaşında gördünüz? - Halen adet görüyor musunuz? - Adetleriniz düzenli mi? - Adet düzeni: - Ağrınızın adetle ilişkisi var mı? - Son adet tarihiniz? - Kaç doğum yaptınız? - Düşük yaptınız mı? - Kürtaj oldunuz mu? 13

- Doğum şekli; Normal, Sezaryen, Vakum, Forseps, Epizyotomi - Doğum kontrol metodu kullanıyor musunuz? - Halen çocuk arzunuz var mı? - Daha önce genital organlarla ilgili bir enfeksiyon geçirdiniz mi? 3- Fizik muayene: Abdomen muayenesinde; Hassasiyet, insizyon skarı, suprapubik hassasiyet, tetik noktaları, inguinal bölgede hassasiyet. Sırt bölgesinde; Postür değişikliği, omurgada hassas tetik noktası. Ekstremitelerde; Ödem, varis, renk değişikliği, güç kaybı, nöropati; iliohypogastrik, ilioinguinal genitofemoral, pudendal sinir traselerinde hassasiyet olup olmadığı değerlendirilir. Jinekolojik muayenede; - Vulva-vajende; lezyon, epizyotomi skarı, lokal duyarlılık, akıntı, mukoza değişiklikleri - Üretra klitoris; renk değişikliği, hassasiyet - Serviks; görünümü, erozyon, yırtık, servikal hareketlerde ağrı olup olmadığı - Uterus; pozisyon, kıvam, boyut, konturları, mobilitesi, prolapsus olup olmadığı - Douglas; kitle, ağrı olup olmadığı - Pelvik taban kaslarının gücünün değerlendirilmesi - Adnekslerde bilateral hassasiyet, fiksasyon, kitle olup olmadığı 14

- Rektal tuşede; mukoza, hassasiyet, sert feçes varlığı değerlendirilir. 2. 5- Kronik Pelvik Ağrı Etyolojisi Kronik pelvik ağrının etyolojisinde; jinekolojik, ürolojik, gastrointestinal sistem, kas-iskelet sistemi hastalıkları, psikosomatik bozukluklar olabilir (3). Bu hastalıklar; 1. Jinekolojik Patolojiler - Adezyonlar - Adneksiyal kitleler - Kronik ektopik gebelik - Endometriozis - Kronik pelvik inflamatuar hastalık - Genital sistem tümörleri - Kalıntı aksesuar over - Adenomyozis - Ovarian Kalıntı Sendromu - Ovarian distrofi - Pelvik Venöz Konjesyon Sendromu - Postoperatif peritoneal kistler - Klamidyal endometrit ve salpenjit - Tüberküloz salpenjiti - Atipik dismenore - Servikal stenoz - Endometrial veya servikal polipler - İntrauterin kontraseptif araçlar - Leiomyomlar - Semptomatik genital prolopsus 15

- Allen-Masters Sendromu - Geçirilmiş ürojinekolojik operasyonlar 2. Ürolojik Patolojiler - Mesane tümörü - Kronik üriner sistem enfeksiyonu - İntersitisyel sistit - Radyasyon sistiti - Rekürren akut sistit - Rekürren akut üretrit - Ürolitiyazis - Detrusor dissinerjisi - Üretral divertikül - Üretral karunkül - Üretral sendrom 3. Gastrointestinal Sistem Patolojileri - Kolon kanseri - Kronik intermittan barsak obstrüksiyonu - Kolit - Crohn Hastalığı - Kronik konstipasyon - Divertiküler hastalık - Herniler - İnflamatuar Barsak Hastalığı - İrritabl Barsak Sendromu 4. Kas İskelet Sistemi Patolojileri - Abdominal duvar myofasial ağrılar - Kronik koksigeal ağrı - Lumbal vertebra kompresyonu 16

- Dejeneratif eklem hastalıkları - Disk hernileri - Hatalı, kötü postür - Fibromiyozit - İnguinal, femoral herniler - Kas zedelenmeleri - Spinal kord ve sakral sinirlerin tümörleri - İliohipogastrik, ilioinguinal, genitofemoral nevraljiler - Levator ani kası spazmı - Spondilozis - Osteoporoz 5. Psikosomatik Bozukluklar - Depresyon - Bipolar kişilik bozukluğu - Uyku bozuklukları - Somatizasyon bozukluğu 6. Diğer - Eski cerrahi skarlarda abdominal kutanöz sinir hasarı - Abdominal epilepsi - Ailesel Akdeniz Ateşi - Porfiri - Geçirilmiş kolesistektomi operasyonu KPA ile en sık ilişkisi olduğu düşünülen 4 patoloji; - Endometriozis - Adezyonlar - İrritabl Barsak Hastalığı - İntersitisyel sistit tir (2,3). 17

ENDOMETRİOZİS Uterus dışında fonksiyon gösteren endometrial gland ve stromanın varlığıdır (24). Reprodüktif çağdaki kadınların yaklaşık % 10 unu etkiler (25). Laparoskopik gözlemler sırasında endometriozis sıklığı % 15-80 arasında değişmektedir. Gözlemi yapan hekimin tecrübesi ve KPA tanı kriterlerinin katı olarak konulmamasının bu değişken oranlarda etkili olduğu düşünülmektedir (26). Endometriozis, asemptomatik olabileceği gibi bazen de şiddetli kronik pelvik ağrı veya infertilite nedenidir. Tedavi edilmezse semptomlar ilerleyicidir ve dayanılmaz ağrılara neden olabilir (27). Ağrı nonmenstural, dismenore, disparoni şeklinde olabilir. Olguların % 71 inde dismenore, % 30,6 sında asiklik pelvik ağrı ve disparoni mevcuttur (28). Endometrioziste ağrının nasıl oluştuğunu açıklamaya çalışan fizyopatolojik mekanizmalar öne sürülmüştür. Derin endometriozis odaklarının sinir uçlarını stimule ederek pelvik muayenede ağrılı nodüllere yol açar veya kendini derin disparoni ile gösterir. Yoğun endometrial odaklar, intraabdominal kanama sonucu peritoneal irritasyon ile pelvik ağrıya neden olabilirler (28,29). Minimal odakların bile immun ve inflamatuar mekanizmaları lokal ya da sistemik olarak uyarabilmesi mümkündür. Adezyon ve skar formasyonu da ağrıdan sorumlu bir diğer etken olabilir. Vercellini ve arkadaşları endometriozisli olgularda β endorfin salımındaki anormallikleri göstermiş ve ağrıyı hormonal bir temele dayandırmışlardır (30). Endometriozis ile ağrı arasında bu kadar yoğun ilişkiler ortaya konulmasına karşın endometriozisin evresiyle, ağrının şiddeti arasında bir korelasyon olmadığı bildirilmiştir (25,28,31,32). 18

Endometriozisin evresiyle ağrı arasında iyi bir ilişki olmamakla birlikte, derin lezyonlarla, özellikle de rektovajinal endometriozisle ve endometrial odakların sayısıyla ağrının ciddiyeti arasında pozitif korelasyon gösterilmiştir. (33,34,35) Lezyonların tipi de önemlidir. Tipik lezyonlar mekanik basıyla, skar dokusunun ağrı liflerini uyarmasıyla ve derin disparonide olduğu gibi fibrotik bölgelerin gerilmesiyle organik tipte ağrı yaparlarken, taze atipik lezyonlar dismenore gibi fonksiyonel ağrıdan sorumludur (36). Etkilenmiş pelvik bölge, endometrioma varlığı ve endometrioma volümünün, ağrı üzerinde önemli derecede etkili olmadığı bildirilmiştir (37). Hatta düşük evreli hastalıkta bulunan peteşiyal odaklarda, daha yüksek evre endometriozisli olgularda sık görülen barut yanığı (siyah) şeklinde odaklara göre PGE ve PGF 2α üretiminin daha fazla olduğu gösterilmiştir (35). Hurd ın 1998 yılında yayımlanan makalesinde, her endometriozis odağının ağrı kaynağı olamayacağı gerçeğine dikkat çekmiştir. Ağrının kaynağının endometriozis olduğunu predikte edebilecek bazı kriterler bulabilir miyiz sorusuna yanıtlar bulmaya çalışmıştır. Hurd a göre ilk kriter; endometriozis odaklarının hormona yanıt verme özelliği nedeniyle, ağrının siklik bir özellik göstermesi gerekliliğidir. Endometriozis siklus boyunca ağrıya, hassasiyete ve disparoniye neden olabilir. Sürekli, menslerden bağımsız çeşitli zamanlarda duyulan ağrının nedeninin endometriozis olma olasılığı azdır. Siklik ve nonsiklik ağrılar birlikteyse ağrının birden fazla kaynağı olabilir. İkinci kriter; endometriozis tanısının cerrahi olarak konulması gerekliliğidir. Son zamanlarda popülarite kazanmaya başlayan medikal tedaviye alınan yanıta bakılarak konulan tanılar nonspesifiktir. Belirgin endometriotik odaklarda vizual diagnoz kesin tanı için yeterlidir. Atipik endometriozis şüphesi olan odaklardan histopatolojik inceleme yapılması gereklidir. 19

Üçüncü kriter ise, endometriozis için uygulanan medikal veya konservatif cerrahilerin uzun süreli rahatlama sağlaması gerekliliğidir. Yanıt alınamayan vakalarda ağrı etyolojisinde endometriozisin rol oynamadığı düşünülmelidir (38). Endometriozis en sık, overler, pelvik periton, douglas, uterosakral ligament, ovarian fossa ve vezikouterin aralıkta yerleşir. Daha az sıklıkla; tubalar, appendix, sigmoid kolon, rektovajinal septumda yerleşebilir. Konnickx ve arkadaşlarının bir çalışmasında 716 kadında endometriozis odaklarının anatomik yerleşim yerlerine göre dağılımı; % 69 douglas ve uterosakral ligamentte, % 45 overlerde, % 33 ovarian fossada, % 25 vezikouterin fossada şeklinde bildirilmiştir (39). Perez in 25 olguyu içeren laporoskopi serisinde 1 vakada appendixte endometriozis odağına rastlanmıştır (40). Endometriozisin tipik lezyonları siyahtır. % 15 30 sıklıkta atipik lezyonlar olabilir. Bunlar renksiz, beyaz, kırmızı, sarı, kahverengidir. Atipik endometriotik odakların varlığı ortaya konulduğundan beri şüpheli alanlardan biyopsi alma eğilimi artmıştır. Diagnostik laparoskopiler sırasında biyopsi alma sıklığı % 42 den % 72 ye yükselmiştir (41). Hemanjiomlar, eski cerrahi girişimlerden kalma sutur materyalleri, rezidü karbon depozitleri, Walthard dokusu, histerosalpingografi çekimi sonrası kalan artık maddeler, Psammoma cisimleri, submezotelial mikrokanamalar endometriozisi taklit edebilir (42,43,44). Bir çok jinekolog endometriozisin kesin tanısının ancak vizual diagnoz ile mümkün olacağını savunmaktadır (43,45). 20

Endometriomaların yalnızca 1/3 ü bilateral olup, bimanuel pelvik muayene ve ultrasonografi ile belirgin olanlara tanı konabilir. BT, MR, baryum enema, endorektal ultrasonografi tanı amaçlı kullanılmaktadır. Ancak küçük endometriotik odaklarda bu tetkiklerle tanı şansı yok denecek kadar azdır (46). Vizuel tanı, histopatolojik inceleme ve cerrahi girişim olanağı sağlayan, gereksiz laparotomilerden hastayı koruyan laparoskopi, endometriozis için en önemli tanı aracıdır (7). PELVİK ADEZYONLAR KPA endikasyonu ile laparoskopi yapılan olgularda % 27 60 oranında adezyonlar izlenmektedir (47). Abdominal ve pelvik yapışıklıklar; peritoneal ya da pelvik kavite yüzeyleri arasında peritoneal yüzey defektlerinin iyileşmesi sırasında oluşan patolojik bağlar şeklinde tanımlanmaktadır. Bu bağlar; bağ dokusundan oluşan ince bir film tabakasından, kan damarları içeren kalın fibröz bantlara kadar giden bir aralık içinde olabilir. Peritoneal kavite içinde oluşan herhangi bir inflamatuar olay bölgesel mezotel hücrelerinin kaybıyla birlikte peritoneal irritasyona neden olur. Mezotel örtüsündeki defekt, komşu mezotel hücrelerinin metastazı ile tamir edilir. Göç eden mezotel hücrelerinin kökeni belirsiz olmakla beraber submezotelyal kök hücrelerinin transformasyonu düşünülmektedir (48). Periton yüzeyi mezotelyal hücrelerin tek katlı tabakası ile kaplıdır. Bu tabakaya yapılan kimyasal irritasyon ya da direkt travma sonucu yapışıklıklar oluşur. Mezotelyal tabakanın altındaki subserozal yerleşimli mast hücreleri parçalanır ve histamin gibi damar geçirgenliğini arttıran vazoaktif maddeler açığa çıkar. Zedelenen bölgedeki kapillerlerden, fibrinden zengin bir eksüda oluşur. 21

Bunun büyük bir kısmı lokal fibrinolitik aktivite ile eritilerek absorbe olur (49,50,51). Absorbsiyon sınırını aşan fazla fibrinöz eksüda ise fibroblast proliferasyonu sonucu organize olarak fibröz yapışıklıklara dönüşür (49,50,51,52). Yapışıklıklar, artık normal mezotel ile kaplı olmayan hasar görmüş peritoneal yüzeyler arasında oluşur. Yapışıklık oluşumunda; cerrahi travma, inflamatuar olaylar, periton diyalizi gibi proçesler rol alır (50,51,52). Jinekolojide pelvik adezyonlardan geçirilmiş operasyonlar, endometriozis, PID sorumlu tutulmaktadır (4,47,53). Yapışıklıklar yerleşimine ve yapısına göre sessiz kalabildiği gibi; infertilite, kronik pelvik ağrı, doku nekrozuna giden barsak torsiyonu yaparak yaşamı tehdit edici komplikasyonlara sebep olabilir. Pelvik ağrı ile adezyonların lokalizasyonu ve miktarı arasındaki ilişki şüphelidir. Bazı kadınlarda asemptomatikken, bazı kadınlarda cinsel ilişki ve hareket ile artabilen nonsiklik karın ağrısına neden olduğu düşünülmektedir (4,53,54,55). Adezyonların ağrı ile ilişkisini araştırmaya yönelik bir çok çalışma yapılmıştır. Rapkin ve arkadaşlarının bir çalışmasında; ağrısız infertil kadınlar ve kronik pelvik ağrı yakınması olan kadınlar şeklinde iki ayrı gruba ayrılmış olgular diagnostik laparoskopi ile değerlendirilmiştir. Her iki grup arasında adezyon prevalansları açısından anlamlı bir fark bulunmamış, ağrının şiddeti ve lokalizasyonu ile adezyonların ciddiyeti ve lokalizasyonu arasında korelasyon tespit edilmemiştir (56). Adezyolizisin de ağrının giderilmesinde ne derecede etkili olduğu konusunda tartışmalar sürmektedir. 22

Retrospektif bir çalışmada laparoskopik adezyolizis yapılan 65 kadın 1-5 yıl takip edilmiş; % 84 ünde ağrının kaybolduğu, % 4.7 sinde azaldığı, % 11.3 ünde bir değişiklik olmadığı bildirilmiştir. Bu çalışma sonucunda ağrı ile adezyonlar arasında mutlak bir ilişki olduğu ifade edilmiştir (57). Fayez ve arkadaşları, laparoskopik adezyolizis yapılan KPA lı olguların bir yıl sonunda ağrıda % 80 oranında azalma kaydetmiştir (58). Peters ve arkadaşlarının 48 KPA lı olguyu kapsayan çalışmasında; 24 olguya laparoskopik adezyolizis, 24 olguya diagnostik laparoskopi uygulanmıştır. 9-12 aylık gözlem sonucunda her iki grup arasında pelvik ağrının değişimi yönünden bir fark bulunamamıştır. Fakat ciddi vaskülarize, barsağı ilgilendiren kalın yapışıklıkları olan bir alt grup olguda adezyolizis sonrası ağrıda belirgin azalma saptanmıştır. Bu araştırmacılar hafif ve orta dereceli pelvik adezyonları olan olgularda adezyolizisin, ağrının azaltılmasında çok etkili olmadığını savunmaktadırlar (59). Son yıllarda yapılan 187 olguyu içeren retrospektif bir çalışmada laparoskopik adezyolizis sonrası hastaların yaklaşık üçte birinde ağrıda azalma veya tamamen düzelme olduğu bildirilmiştir (60). İleri evre endometriozis ve barsakla ilişkili kalın yapışıklıkların KPA yapabileceği konusunda şüpheler azdır. Ancak erken evre endometriozis ve ince fibröz bantlar şeklindeki yapışıklıklarla, KPA semptomlarının korelasyonunun kötü olması bu faktörlerin nedensel olmaktan çok, koinsidental olduğunu düşündürmektedir. OVER KİSTLERİ Laparoskopik değerlendirme ile KPA lı hastaların % 3 ünde over kistleri izlenmektedir (61). Bu düşük oran over kistlerinin ultrasonografik yolla tanınabilmesinden kaynaklanır. 23

Çoğu over kisti hemorajik korpus luteum veya follikül kistidir. Bu kistler asemptomatiktir ya da akut pelvik ağrıdan sorumludur. Birkaç siklus sonrası medikal tedavi ya da spontan gerilemektedirler (61). Fonksiyonel over kistlerinin kronik pelvik ağrı nedeni olabileceği, ilk kez Stone ve Swartz ın dört ayrı makalesinde ifade edilmiştir (62). Over kistleri için yapılan cerrahi girişimlerin yol açtığı adezyonlar aracılığıyla dolaylı olarak KPA nedeni olabilirler (63). Over kaynaklı diğer bir KPA nedeni, Ovarian Kalıntı Sendromudur. Zor bir disseksiyon ile yapılan histerektomi, bilateral salpingooferektomi sonrası insitu bırakılmış ovarian kortikal doku kalıntısından gelişir. Sıklıkla hasta birden çok pelvik operasyon geçirmiş, uterus, adneksler basamaklı olarak çıkarılmıştır. Bir tarafa lokalize pelvik ağrı yakınması vardır ve belirtiler operasyondan 2.5 yıl sonra ortaya çıkar (64,65). Perry ve Upchurch ın bir çalışmasında ovarian kalıntı sendromu şüphesi olan 17 olgunun 14 üne laparoskopik yaklaşımla rezidü over dokusu ekstirpasyonu yapılmıştır. Olguların 5-22 aylık izleminde pelvik ağrı yakınmasının kaybolduğu bildirilmiştir (66). Bir başka çalışmada laparoskopik kalıntı over dokusu çıkarılan KPA lı olguların % 48 inde ağrının giderildiği belirtilmiştir (67). PELVİK VENÖZ KONJESYON SENDROMU 1954 te Taylor, düz kas spazmı, uterus ve overleri drene eden venlerde konjesyon ile seyreden otonom sinir sistemi disfonksiyonunu, Pelvik Venöz Konjesyon Sendromu olarak isimlendirmiştir (68). KPA nedeni olduğu düşünülen bu sendromun belirtileri; alt karın - bel ağrısı, disparoni ve kronik yorgunluktur. Pelvik muayenede uterus normalden iri, 24

parametriumlar ve uterosakral ligamentler hassastır.transuterin pelvik veya ovarian venografide genişlemiş ovarian, uterin venler ve bu venlerde kontrast maddenin gecikmiş silinmesi izlenir (69). El - Minawi KPA lı bazı olgularda, trandelenburg pozisyonunda venografi ve doppler ultrasonografide çapları 8-10 mm ye ulaşmış venleri izlemiş ve pelvik genişlemiş venlerin varlığını laparoskopik gözlem ile doğrulamıştır (70). KRONİK PELVİK İNFLAMATUAR HASTALIK Pelvik inflamatuar hastalık, sıklıkla akut enfeksiyon belirtileri verir. Atipik veya kısmi tedavi edilmiş enfeksiyon, ateş ve peritoneal bulgular vermeyebilir. Bu olgularda nonsiklik pelvik ağrı, disparoni, adet düzensizlikleri görülmektedir (71). Bu tür subakut, atipik salpingooforit sıklıkla chlamidia ve mycoplasma enfeksiyonu sonucu meydana gelir. Atipik seyirli, akut enfeksiyon kriterleri olmayan hastalara ampirik antibiyoterapi sonrası laparoskopi yapılması ve kültür alınması önerilmektedir (3). POSTOPERATİF PERİTONEAL KİSTLER Histerektomize olgularda KPA nedeni olabilecek jinekopatolojiler saptanabilir. Postoperatif KPA sebebi; olası adezyonların yanı sıra, diğer bir patoloji de peritoneal kistlerdir. Operasyondan 6-13 hafta sonra oluşurlar. Laboratuar bulguları normal olup, minimal inflamasyon saptanabilir. Ultrasonografide septalı kist izlenir (72,73). Olgularda kronik pelvik ağrı, konstipasyon ve dizüri vardır. Laparoskopik yolla kesin tanı ve tedavi olanaklıdır. 25

İNTERSİTİSYEL SİSTİT Etyolojisi kesinlik kazanmamış, otoimmun patoloji düşünülen bu hastalıkta; acil idrar yapma hissi, idrar yaparken yanma, idrarla kan gelmesi, yakınmaları olup, suprapubik, pelvik, üretral, vajinal ve perineal ağrı vardır (74). İdrar tetkiklerinde piyüri olmaksızın mikrohematüri izlenir. Tanı sistoskopi ile konur. Sistoskopide; submukozal hemorajiler, ödem, vazodilatasyon izlenir. Histopatolojik incelemede yoğun makrofaj eozinofil infiltrasyonu vardır (74). İRRİTABL BARSAK SENDROMU Alt karın ağrısının en sık nedenlerinden biri olan bu sendromun etyolojisi kesinlik kazanmamıştır. Bu olgular barsağın küçük hacimli distansiyonlarında bile ağrı ifade etmektedirler. Aynı olgularda visseral aşırı duyarlılık ve hiperaljezi eşlik eder (75). Belirgin semptomlar; karın ağrısı, şişkinlik hissi, değişen ishal-kabızlık periyodları, barsak hareketi öncesi ağrı ve defekasyon ile rahatlamadır. Gastrointestinal sistem motilitesini arttıran durumlarda ağrı artmaktadır. Fizik muayenede palpe edilebilen sigmoid kolon ve rektal tuşede sert feçes olabilir (75,76). KAS-İSKELET SİSTEMİYLE İLGİLİ PATOLOJİLER Abdominal myofasiyal ağrılar olarak adlandırılan bu gruptaki patolojiler KPA etyolojisinde yer alırlar. 26

Anormal postür, asimetrik bacak uzunluğu, aşırı lomber lordoz, skolyoz, osteitis pubis gibi inflamatuar olaylar ve hernilerin KPA nedeni olabileceği düşünülmektedir. Örneğin lumbal disk hernileri, sinir kökü basısıyla bu sinirin innerve ettiği traseler boyunca ağrıya neden olabilir. Klasik siyatalji yanlara, kasığa ve bacağa yayılır. Derin terdon refleksleri zayıflamıştır. Siyatik sinir basısının abdominal ağrıya da yol açabileceği düşünülmektedir. Muskuloskeletal orjinli KPA nedenlerinden biri de, abdominal cerrahi sonrası insizyona yakın bir bölgede iyi lokalize edilebilen, hiperpatiyle karakterize bir durumdur. Bu noktalara Tetik Noktaları denir. Opere olgularda % 30-70 sıklıkta tetik noktalarının oluştuğu bildirilmektedir (77). Bu olgularda cerrahi insizyonda yoğun bağ dokusu içinde kutanöz sinir uçlarının sıkışmasının ağrıya, neden olduğu düşünülmektedir (78). KPA nedeni olabilecek bir diğer kompleks durumda fibromiyaljidir. Bu olgularda pelvik ağrı, uyku ve duygulanım değişimleri vardır (76). PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR KPA nedeniyle refere edilen olgular, psikiyatrik hastalık tanısı alabilmektedir (76). Bu tanılar içinde en sık rastlanan major depresyonu da içeren affektif bozukluklardır. Ancak psikiyatrik hastalıkların primer mi, yoksa kronik semptomlara sekonder mi olduğu konusu tartışmalıdır. Ağrı, huzursuzluk, duygulanım değişikliklerini birbirini arttıran kısır döngü içinde değerlendirmek doğru olacaktır. 27

Ağrının algılanmasında önemli faktörlerden biri de sosyoçevresel faktörlerdir. Bunlardan üzerinde en çok çalışılmış olanı fiziksel ve seksüel taciz öyküsüdür (79). Ayrıca aile desteği, ağrıya çevreden verilen yanıt, birinci derece akrabalardaki KPA deneyimleri gibi psikososyal faktörler, seksüel disfonksiyonun varlığı, semptomların gelişimi ve devamı için etkili faktörlerdir. 2.6 KPA LI OLGULARDA TANI YÖNTEMLERİ (76) KPA çalışması iyi tasarlanmış bir anamnez ile başlamalıdır. Bu amaçla sistematize edilmiş formların kullanımı yararlıdır. Olgunun ağrısının şiddeti ve tekrarlama sıklığı, menslerle ilişkisi önemli olduğundan, siklus günleri ve tarihi içeren aylık ağrı takvimleri verilebilir. Detaylı bir anamnez sonrası kronik pelvik ağrı nedeni olabilecek sistemlere yönelik fizik muayene yapılmalıdır. Anamnez ve fizik muayene, hekim için hangi laboratuar testlerinin isteneceği hakkında yol göstericidir. Ancak KPA lı olgularda laboratuar ve radyolojik tetkikler umulduğu kadar ek bilgi sağlamaz. Subakut ve kronik enfeksiyonlarda sedimentasyon hızının arttığı bilinmektedir. Ancak olguda enfeksiyon ve kanama yoksa, hemogram ve sedimentasyon hızı bilgi sağlamaz. KPA lı olgularda klamidya, gonore, mikoplazma, üreoplazma kültürleri çoğu kez rutin olarak istenmekte, genellikle sonuçlar negatif gelmektedir. Pelvik muayene bulgusu normal olan olgularda transvajinal ultrasonografinin çok fazla bir katkısı yoktur. Osteoartriküler bir neden düşünüldüğünde, lumbosakral direkt grafiler istenebilir. Nadiren intrauterin patolojileri, tubal durumu değerlendirmek için histerosalpingografi gerekebilir. Çift kontrastlı radyografiler, MR, CT, seçilmiş 28

vakalarda yarar sağlayabilir. Yine olgunun şikayetlerine göre sistoskopi, kolonoskopi, sigmoidoskopi tanı yöntemi olarak kullanılabilir. Anamnez ve fizik muayene ışığında jinekolojik etyoloji düşünüldüğünde ise halen altın standart laparoskopidir (76). 2.7. KPA TEDAVİSİ Tedavinin amacı tespit edilebilir semptomları ve eşlik eden psikolojik morbiditeyi düzeltmek, normal fonksiyonu sağlamak, yaşam kalitesini arttırmak ve kronik semptomların rekürrensini önlemektir. Etyolojisindeki çok sayıda patoloji nedeniyle KPA tedavisinde de pek çok farklı yol tercih edilebilmektedir. 1. Medikal Tedavi; KPA da ilk denenmesi gereken ilaç oral analjeziklerdir. Aspirin, asetaminofen, NSAID kullanılabilir. Hafif ve orta dereceli ağrılarda etkilidirler (76). Diğer bir grup analjezik de opioidlerdir. Klinik deneyimle opioidlerin akut ağrılara göre kronik ağrılarda daha etkili olduklarını göstermiştir. Yine bir çok olguda normal fonksiyonların yerine gelmesinde diğer tedavilerden daha üstün oldukları öngörülmektedir (80). Opioidlerle ilgili temel problem tolerans ve bağımlılık gelişmesidir. Kronik ağrısı olan ve düzenli opioid kullanan hastaların yaklaşık % 3-16 sında bağımlılık gelişmektedir (81). Antibiyotikler, KPA sı ve pelvik muayenede uterin hassasiyeti olup, standart endometritis veya salpenjitisin klinik kriterleri taşımayan bazı olgularda, servikal kültür ya da endometrial biyopsi; subakut üst genital kanal enfeksiyonunu gösteriyorsa kullanılabilirler (76). 29

Antidepresanlar (TSA, SSRI gibi) da KPA tedavisinde kullanılan ilaçlardır. Bunlar ağrı eşiğini yükseltir, uyku paternini düzeltir, ağrıya bağlı olabilecek deprese duygu durumunu azaltır (82). Endometriozis tedavisinde anovulasyon ve hipoöstrojenemik hormonal ortam yaratabilecek; progesteronlar, danazol, gestrinon, oral kontraseptifler, GnRH agonistleri kullanılabilir. Bu tedavilerin hepsi tedavi süresince yaklaşık % 80 vakada ağrıyı giderirler. Ancak 1 yılın sonunda % 40 kadar hastada semptomlar dereceli olarak geri döner. Medroksiprogesteron asetat 50 mg/gün kullanan vakaların % 88 inde ağrı tamamen ortadan kalkmıştır (83). Çok merkezli Avrupa çalışmasında (84) nafarelin kullananların % 15 inde, danazol kullananların % 22 sinde tedavinin bitiminden 7,2 ay sonra yeni tedavi gerekmiştir. Pelvik Venöz Konjesyon Sendromunda medroksiprogesteron asetat 30-100 mg/gün 6 ay süreyle verilebilir (70). Ovarian Kalıntı Sendromu nda GnRH agonistleri kullanılır (65,85). İrritabl Barsak Hastalığı nı da içeren fonksiyonel barsak hastalıklarında en önemli tedavi yolu diyetin düzenlenmesidir. Diyetten fruktoz, laktoz ve sorbitol çıkarılmalıdır. Yine sigara, alkol, çay, kahve, kola gibi yiyeceklerden uzak durulması önerilir. Olgular yakınmalarına göre 3 ayrı gruba ayrılırlar ve tedavileri de buna göre düzenlenir. 1.grup olgular; karın ağrısı, şişkinlik ana semptomu olanlardır ve antispazmodik ajanlar kullanılır. 2. gruptakilerin temel yakınması kabızlık olup, dışkı yumuşatıcılar ve prokinetikler verilir. 3. grupta ise ishal ana yakınmadır ve antidiyareikler önerilir (86). 30

İntersitisyel sistit, KPA nın nedeniyse tedavide intravezikal dimethylsulfoxide kullanılır. 4 veya 8 kez 1-2 hafta aralıklarla uygulanabilir. Yine intravezikal olarak kullanılan bir başka ajanda Capsaisin dir. Peroral yolla, sodyum pentosan polysulfate, siklosporin, L-arginin, antihistaminikler ve nifedipin kullanılan diğer ilaçlardır (87). Kas iskelet sisteminden kaynaklanan ağrılarda, abdominal duvardaki tetik noktalar, transkütanöz elektriksel sinir stimulasyonu (TENS) akupunktur ve çeşitli ajanlarla infiltrasyon gibi yöntemlerle tedavi edilebilir. Bu amaçla 0.25 lik bupivakain 5-10 cc enjekte edilir. 3-4 enjeksiyon sonrası % 80-90 yanıt bildirilmiştir (88). 2. Cerrahi Tedavi; Histerektomi, laparoskopik uterin sinir ablasyonu (LUNA), presakral nörektomi (PSN) ve adezyolizisi içermektedir. Histerektomilerin yaklaşık %18 i KPA endikasyonu ile yapılmaktadır (89). Çok merkezli, kohort, prospektif bir çalışmada KPA nedeniyle histerektomi yapılan 308 kadın cerrahi sonrası 1 yıl takip edilmiş ve olguların % 74 ünde ağrının tamamen kaybolduğu, %21 inde ağrının azaldığı, % 5 inde ise ağrının hiç geçmediği ya da arttığı bildirilmiştir. Yine bu çalışmada, histerektominin leiomyom, yaygın endometriozis, anormal uterin kanama gibi KPA ya eşlik eden diğer patolojiler varsa tercih edilmesinin daha uygun olacağı ifade edilmiştir (90). Laparoskopik uterin sinir ablasyonu, şiddetli dismenore ve endometriozisle ilişkili pelvik ağrılarda servikse birleşme yerinden sakrouterin ligamentlerin rezeksiyonu veya ablasyonu, superior hipogastrik pleksustan gelen sempatik ve S 2-3-4 ten gelen parasempatik liflerin blokajını sağlar. Yapılan bir çalışmada KPA lı 21 hastaya yapılan LUNA sonrası % 81 nin ağrısında azalma tespit edilmiştir (91). Presakral Nörektomi; hipogastrik pleksusun kesilmesi ilk olarak 1937 de tanımlanmıştır. T 11 - L 2 den innerve olan, serviks, uterus, proksimal fallop 31

tüplerinden kaynaklanan ağrıyı giderir. Ancak distal tubal orjinli ağrılara etkili değildir. Candiani ve arkadaşlarının çalışmasında konservatif cerrahi ile buna ilave edilen PSN karşılaştırılmış ve arada bir fark bulunamamıştır (92). Adezyolizis; adezyonların ağrı oluşumundaki etkileri çok açık olmamakla beraber özellikle laparoskopik yaklaşımla yeni adezyon oluşumu minimalize edilerek yapılacak adezyolizisin bir çok çalışmayla ağrıda azalmanın sağlandığı gösterilmiştir (57,58). 2.8. LAPAROSKOPİNİN TARİHÇE VE TANIMI (93,94,95) Laparoskopi terimi ilk defa 1910 da Jacobeus tarafından kullanılmıştır. 1920 de pyramidal uçlu trokar aracılığıyla pneumoperitoneum uygulanarak laparoskopi uygulanmıştır. 1924 te CO 2 gazı laparoskopi uygulamalarında kullanılmaya başlandı. Laparoskopide diagnostik ve operatif alanda ciddi aşama sağlayan KALK olmuştur. (1929 Almanya) 1939 da Telinde ve 1940 ta Palmer özellikle infertilite olgularında kullanmaya başladılar. 1967 de Almanya da Frangenheim ve İngiltere den Steptoe nun katkılarıyla laparoskopi tüm dünyada yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. 1972 de Frangenheim ilk olarak KPA lı hastalarda diagnostik laparoskopi uygulamasını önermiştir. Gerek hastanede kalış süresinin, gerekse maliyetin azalması nedeniyle her geçen yıl popülaritesi artmaktadır. Laparoskopik operasyonlar da kullanılan bazı enstrümanlar şunlardır; 32

1. Verres İğnesi; Pneumoperitoneum oluşturmak amacıyla kullanılan disposable veya reusable iğnedir. 2. CO 2 İnsuflatör; İntraabdominal basıncı emniyet sınırı olan 12-16 mmhg yı aşmaksızın sabit tutan ve dakikada 15-30 lt. CO 2 insufle edebilen cihazdır. 3. Trokar; Teleskobun içinden geçeceği periumbilikal yerleştirilen 10 mm lik ve diğer enstrumanların geçebileceği 5 mm lik çapta olabilen araçlardır. 4. Teleskop; Farklı çaplarda olabilir. En ideal görüş 10 mm lik sıfır derece optiklerle sağlanır. Ayrıca 1,2 mm lik, 5-7 mm lik optikler de vardır. 5. Işık kaynağı; En ideali Xenon ışık kaynağıdır. Rutin müdahalelerde 175 watt yeterlidir. Mini teleskop kullanılıyorsa 300 watt önerilir. Daha güçlü kaynaklar ısıyı çok arttırır. 6. Kamera sistemi; Çok çeşitli kameralar vardır. Görüntü kalitesi pixel sayısı ile alakalı olup günümüzde kullanılan 3 CCD kameralar çok yüksek rezolüsyon ve resim kalitesine sahiptir. 7. Forseps ve makaslar; atravmatik ve grasping forsepsler cerrahi sırasında dokuyu stabilize etmede kullanılır. Çapları 3-10 mm dir. Makas laparoskopik cerrahinin temel aletlerindendir. Monopolar elektrocerrahi için de kullanılabilirler. 8. Bipolar ve Unipolar Elektrokoterler; Bipolar sistemde forsepsin bir ağzından diğer ağzına dokudan geçen elektrik akımı vardır. Bu sistemde elektronların yolu daima bilinir. Burada elektriğe bağlı yanık riski yoktur. Ancak koagülasyon dokuda ısı artışı ile sağlandığından dolayı enerji kısa aralıklarla uygulanmazsa yanığa neden olabilir. Unipolar sistemde elektronlar elektrocerrahi üniteden aktif elektroda ve 33

bu elektrottan dokuya geçen akım tekrar elektroda ve elektrocerrahi üniteye dönmektedir. Elektronların seyrettiği yollar bilinmediğinden elektrottan uzakta elektriksel yanık riski vardır. 9. Aspirasyon ve yıkama sistemi; laparoskopik cerrahi esnasında net bir görüş sağlamak için bu sistem çok gereklidir. Ayrıca yüksek basınçlı su ile (1200 mmhg ve üstü) doku tabakalarının ayrılmasında (hidrodisseksiyon) da kullanılır. 10. Uterin, manüplatör; uterusu stabilize etmede kullanılır. (Cohen Kanülü, Rubin Kanülü gibi) (93,94,95). 34

3. GEREÇ VE YÖNTEM Ekim 2004 - Eylül 2005 tarihleri arasında T.C. Sağlık Bakanlığı Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ne kronik pelvik ağrı yakınmasıyla başvuran olgular arasından 30 olgu çalışma kapsamına alındı. En az 6 ay ve daha uzun süredir devam eden pelvik ağrı yakınması olan olgular Uluslararası Pelvik Ağrı Topluluğu nca hazırlanmış anket formu ile değerlendirildiler. Her olgunun anamnez ve fizik muayenesi tamamlanıp kaydedildi. Ağrının jinekolojik orjinli olmadığı düşünülen olgular, gastroenteroloji, üroloji, nöroşirurji klinikleri ile konsülte edilerek bu olgular çalışma dışında bırakıldılar. Jinekopatoloji düşünülen kronik pelvik ağrılı olgulara, vizuel analog skala ile ağrılarını 0 dan 10 a kadar bir rakam ile ifade etmeleri istendi. Bu ağrı ölçüm skalasında 0 puan ağrısızlığı, 10 puan olabilecek en şiddetli ağrıyı tanımlamaktadır. Ağrısını 6 ve daha üzeri puanlarla tanımlayan olgular çalışma kapsamına alındı. Bu olgulara yapılacak girişim ve komplikasyonları hakkında bilgi verilerek onayları alındı. Tüm olgular operasyondan bir gün önce kliniğe yatırılarak sistemik fizik ve jinekolojik muayeneleri yapıldı, transabdominal pelvik ve transvajinal ultrasonografi ile değerlendirildiler. Hemogram, rutin biyokimya, tam idrar tetkiki, hepatit göstergeçleri, elektrokardiyografi, kanama pıhtılaşma zamanı, sedimentasyon hızı, akciğer grafileri incelendi ve anestezi konsültasyonu ile operasyon açısından uygun olup olmadıkları değerlendirildi. 35

Operasyondan 12 saat önce olgular aç bırakıldı, barsak temizliği yapıldı ve sedasyon sağlandı. Preoperatif ve postoperatif 1 gr sefalosporin intramusküler uygulandı. Laparoskopik uygulamadan ortalama 1 saat önce kullanılacak aletlerin tümü 30 dk süreyle % 3,2 lik gluteraldehyde solüsyonunda bekletilerek sterilize edildi. Obesite ve alt karınla ilgili geçirilmiş operasyon öyküsü olması işlem için kontrendikasyon kabul edilmedi. Olgulara genel anestezi altında dorsolitotomi pozisyonu verilerek mesane steril foley sonda ile boşaltıldı. Karın cildi, vulva, vajen povidone iyot ile temizlendi. Vajinal spekulum yardımıyla serviks tek dişli ile tutulup histerometri ile ölçüm yapıldı. Rubin Kanülü servikse yerleştirildi. Rubin Kanülü ve tek dişli tespit edilip spekulum çıkartıldı. Umbilicus çevresi ve her iki suprapubik bölgeler açıkta bırakılarak olgu steril örtülerle örtüldü. Tüm cihazlar serum fizyolojik ile yıkanarak kurulandı. Monitör açıldı, kamera ve beyaz ayarı yapıldıktan sonra umbilicus ve çevresi tekrar povidone iyot ile temizlendi. Umbilikus alt kenarına açıklığı yukarı bakan yarımay şeklinde 1-2 cm lik insizyon yapıldı. Bu insizyondan verres iğnesi ile girildi. İğneden serum fizyolojik verilerek batın boşluğuna ulaşıldığına emin olunduktan sonra 4-6 lt CO 2, 1 lt/dk hızla maksimum 20 mmhg karın içi basınca kadar yaklaşık 3-5 dk da verildi. Pneumoperitoneumun yeterliliği karaciğer matitesinin kaybolması ve batında simetrik bir gerginliğin oluşmasıyla anlaşıldı. Verres iğnesi çıkarılarak bu bölgeden 10 no lu trokar ile batına girildi. Trokarın mandreni çıkarıldı ve laparoskopun kamerası yerleştirildi. Hasta trandeleburg pozisyonuna getirildi. Symphizis pubisin 3-4 cm üzerinden sağdan ve soldan 5 no lu trokarlar girildi. Bu trokarların içinden de atravmatik grasperler yerleştirildi. 36

Gerek pozisyonun etkisiyle, gerekse grasperlerin yardımıyla barsaklar operasyon sahasından uzaklaştırıldı. Panoramik bir bakıştan sonra uterus elevatörü (Rubin Kanülü) hareket ettirilerek sırasıyla sağ over-ovarian fossa ve tuba, uterus, sol over-ovarian fossa ve tuba, douglas, bilateral pelvik duvarlar, uterus ön ve arka duvar peritonu, vezikouterin aralık, karaciğer, dalak, safra kesesi, barsaklar ve omentum değerlendirildi. Mevcut endometriotik odaklar bipolar koter ile yakıldı, adezyonlar bipolar forseps ve makasla disseke edildi, ovarian kistler çıkarıldı ya da biyopsi alınarak patolojik incelemeye gönderildi. Geri dönüşümsüz kontrasepsiyon isteği olan olgulara bipolar koter ile bilateral tüp ligasyon yapıldı. Operasyon sonunda batın boşluğundaki CO 2 gazı çıkarıldı. İnsizyonlar suture edildi. Herhangi bir komplikasyonla karşılaşılmadı ve postoperatif 24-48 saat sonra tüm hastalar taburcu edildi. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statiscal Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma ve frekanslar) yanısına niceliksel verilerin karşılaştırılmasında Mann Whitney U Test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-kare testi ve Fisher s Exact Ki-Kare ve tanı tarama testleri (duyarlılık, özgüllük vb.) kullanıldı. Sonuçlar % 95 güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 37

4. BULGULAR Kronik pelvik ağrı şikayetiyle hastanemiz kliniğine başvuran 30 olgu çalışma kapsamına alınmıştır. Olgularımızın yaşları 23-45 arasında değişmekte olup yaş ortalamaları 34.93 ± 6.50 dir. Ağırlıkları 53-86 arasında ve kilo ortalamaları 65.23 ± 7.94 tür. Gravida sayılan 0-13 arasında (ortalama 2.28 ± 2.70) ve pariteleri 0-7 arasındadır (ortalama 1.61 ± 1.55). Eğitim düzeyleri açısından; % 60 ı ilkokul (n = 18), % 20 si ortaokul (n = 6), % 20 si lise (n = 6) mezunudur. Medeni halleri sorgulandığında % 90 ının (n = 27) evli, % 6.7 si (n = 2 ) bekar, % 3.3 ünün (n = 1) dul olduğu öğrenilmiştir. Olgularımızın demografik özellikleri özetlenmiştir. ile ilgili bilgiler Tablo 1 de Tablo 1: Olguların Demografik Özellikleri Eğitim Durumu Medeni Durum Min. Max. Ort. ± SD Yaş 23-45 34,93 ± 6,50 Kilo 53-86 65,23 ± 7,94 Gravida 0-13 2,28 ± 2,70 Parite 0-7 1,61 ± 1,55 n % İlkokul 18 60 Ortaokul 6 20 Lise 6 20 Evli 27 90 Bekar 2 6,7 Dul 1 3,3 38

Olgularımızın Pelvik Ağrı Değerlendirme Formundaki bireysel özelliklerine ve ağrıyla ilgili öykülerine göre verdikleri cevaplar Tablo 2 de özetlenmiştir. Tablo 2: Olguların Kontrasepsiyon, Adet Düzeni, Disparoni, Ağrının Süresi, Operasyon Öyküsü, Daha Önceden Doktora Başvurma ve İlaç Kullanımına Göre Dağılımı Tablosu Gebelikten korunma Adet Düzeni Disparoni * Ağrı Süresi Operasyon Öyküsü Daha önce doktora başvurma İlaç Kullanımı * 2 olgu virgodur. n % Korunuyor 6 21,4 Korunmuyor 22 78,6 Düzenli 20 66,7 Düzensiz 8 26,7 Menopoz 2 6,7 Var 19 67,9 Yok 9 32,1 6 ay 1 yıl 9 30,0 1 2 yıl 11 36,7 2 yıl ve üzeri 10 33,3 Var 9 30,0 Yok 21 70,0 Var 22 73,3 Yok 8 26,7 Var 21 70,0 Yok 9 30,0 Olgularımıza cinsel taciz veya tecavüze uğrayıp uğramadıkları ve aile içi çatışma, huzursuzluk sorulduğunda hiçbir hastamızın böyle bir olaya maruz kalmadığı öğrenildi. Gebelikten korunma yöntemi olarak 1 olgu RIA, 1 olgu tüp ligasyon, 2 olgu bariyer yöntemleriyle, 2 olgu oral kontraseptifler ile korunmaktadır. 39