VENÖZ TROMBOEMBOLİZM TANI VE TEDAVİ ALGORİTMALARI

VENÖZ TROMBOEMBOLİZM TANI VE TEDAVİ ALGORİTMALARI Dr. Orhan ARSEVEN KLİNİK TANI Klinik bulgular ; pulmoner emboli tanısı için spesifik değil ve duyarlılığı düşük Altta yatan kardiyopulmoner hastalığı bulunan kişilerde klinik tanı çok daha yanıltıcı! Yanlızca klinik bulgularla yanlış pozitif ve yanlış negatif tanı olasılığı yüksek ( PIOPED çalışmasında klinik olasılığı yüksek bulunan hastaların 1/3 'ünde anjiografide emboli saptanmamıştır! ) Klinik olasılığın belirlenmesi, tanıda yardımcı bir kriter, tek başına yetersiz. Klinik olasılığın belirlenmesinde ; risk faktörlerinin varlığı, klinik semptom ve bulgular, PA grafi,ekg ve kan gazı bulguları yardımcı olmakta (PISAPED). Bu incelemeler aynı zamanda hastanın o andaki genel kondisyonunu belirlemekte. Wells skorlaması Puan PE veya DVT geçirme hikayesi 1.5 Kalp hızı > 100 / dakika 1.5 Geçirilmiş cerrahi, immobilizasyon 1.5 DVT nin klinik bulguları mevcut 3 Alternatif tanı olasılığı düşük 3 Hemoptizi 1 Malignite varlığı 1 Klinik olasılık Düşük 0-1 Orta 2-6 Yüksek > 7 Wells PS, et al. Thromb Haemost 2000; 83:416-20. 137

PTE olgularında klinik olasılık belirlenmesi için skorlama n = 986 Değişkenler Odds Ratio p Skor Yaş 60-79 1.9 0.002 +1 80 2.8 <0.001 +2 VTE hikayesi 3.0 <0.001 +2 Yakında cerrahi girişim 4.6 <0.001 +3 Nabız > 100/dakika 1.6 0.008 +1 PaCO2 < 36 mmhg 2.9 <0.001 +2 36-38.8mmHg 1.9 0.02 +1 PaO2 49 mmhg 7.2 <0.001 +4 49-60 mmhg 3.9 <0.001 +3 60-71 mmhg 2.6 <0.001 +2 71-82.6 mmhg 1.8 0.03 +1 PA akciğer grafisi Plate atelektazi 1.9 0.001 +1 Diyafragma yükselmesi 1.6 0.02 +1 Anjiyografi ile Kanıtlanmış Klinik olasılık Hasta sayısı PTE prevalansı Düşük : Skor < 4 486 (%49) % 10.3 Orta : Skor = 5-8 437 % 38 Yüksek: Skor > 9 63 % 81 Wicky J, et al. arch Intern Med, 2001; 161:763-71 138

PTE şüpheli hastalar PIOPED Perrier Wicki Wells Hastalar Acil,yatan Acil Acil Acil,yatan Klinik olasılık Empirik Empirik PR PR PTE Prevalansı ( % ) Düşük olasılık 9 8 10 4 Orta olasılık 30 36 38 21 Yüksek olasılık 68 67 81 67 Perrier A,et al. Thromb Haemost 2001; 86: 475 LABORATUVAR İNCELEMELERİ Biyokimyasal incelemeler, EKG, kan gazları ve akciğer grafisi bulguları spesifik değildir. Normal bulunmaları tanıyı ekarte ettirmez! D-dimer tayini : Tartışmalı! Serum troponinleri : Masif pulmoner embolizmde değerli olabilirler! Sirkülan troponin düzeylerindeki artış sağ ventrikül disfonksiyonu ile korelasyon göstermektedir. Bunların belirgin olarak yükseldiği pulmoner embolizm olgularında hipotansiyon ve hastane mortalite insidensi önemli derecede artmaktadır. AKCİĞER SİNTİGRAFİSİ Normal perfüzyon sintigrafisi pulmoner embolizmi ekarte ettirir. Normale yakın sintigrafisi olan emboli şüpheli kişilerde çok az oranda ve düşük şiddette PE saptanmaktadır. Yüksek klinik ve yüksek sintigrafik olasılığı bulunan PE şüpheli hastaların % 95 inde anjiografi ile pulmoner emboli saptanmış (PIOPED). Sintigrafi bulgusu : Orta olasılıklı olanların % 30 'unda,düşük olasılıklı olanların % 14 'ünde pulmoner emboli saptanmıştır ( PIOPED) 139

. Sintigrafik ve klinik olasılıklar birlikte gözönüne alındığında PE olasılığı ( Anjiografi ile kanıtlanmış olgularda ) SİNTİGRAFİK OLASILIK KLİNİK OLASILIK Yüksek Orta Düşük Yüksek 96 88 56 Orta 66 28 16 Düşük 40 16 4 Normal / normale 0 6 2 yakın * PIOPED : Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis. PE şüpheli hastaların yaklaşık % 25 'inde normal,normale yakın sintigrafi sonucu alınmakta : antikoagülan başlanmayabilir / kesilebilir. PE şüpheli hastaların yaklaşık % 25 'inde yüksek olasılıklı sintigrafi elde edilmekte : antikoagülan tedavi başlanabilir. Bunların dışındaki sintigrafi sonuçlarında ileri incelemeye devam edilmelidir. 12 Çalışma,1529 non-diyagnostik sintigrafili hasta Pulmoner anjiografi ile % 25 'inde ( 385 hasta) PE ispatlanmıştır. Task Force Report Eur Heart J 2000. Yanlızca perfüzyon sintigrafisi,pa grafi ve klinik skorlama ile Sensitivite % 92 Spesifite % 87 Negatif prediktif değer % 88 PISAPED çalışması,am J Crit Care respir Dis 1996. 140

STRATEJİ - I Klinik olasılık + sintigrafik değerlendirme PULMONER EMBOLİ ŞÜPHESİ PA grafi,ekg V / Q sintigrafisi Normal Düşük olasılıklı Orta olasılıklı Yüksek olasılıklı Tedavi Düşük Yüksek Pulmoner Tedavi gerekmez klinik klinik anjiografi olasılık olasılık Tedavi gerekmez Pulmoner anjiografi DERİN VEN TROMBOZU TANISI 141

Öykü ve klinik : Pulmoner emboli tanısı konulduğunda, olguların büyük çoğunluğunda bacak semptomları mevcut değil. Pulmoner emboli olgularının % 50 'sinde derin ven trombozu kaynağı saptanamamakta Bacakta ağrı,duyarlılık,eritem,ısı artışı,gode bırakan ödem,şişlik ve gastroknemius kasına ağrı veya ayağın dorsofleksiyonu ile gelişen baldır ağrısı olarak tanımlanan Homan s belirtisi gibi klinik semptom ve belirtiler DVT gelişen olguların % 50 sinden azında bulunurlar. Proksimal DVT varlığında : % 50 olguda emboli semptomları olmaksızın (sessiz PE) sintigrafide perfüzyon defektleri saptanmış! Testler : Kontrast venografi - Altın standart İmpedans pletismografi (IPG ) : Eskisi kadar kullanılmıyor! Ultrasonografi : Pratikte en sık kullanılan, Spiral BT anjiyografi( multislice,multi dedektör ), MRI Tanı şansı artmakta! Ultrasonografi, kanıtlanmış PE 'li hastaların % 50 'sinde proksimal DVT 'yi göstermekte. Semptomatik akut proksimal trombozlu hastalarda sensitivitesi yüksek (%79-98) ( % 89-100 ). Kompresyon ultrasonografisi : Semptomatik proksimal DVT için sensitivitesi % 97, Spesifitesi % 98 Asemptomatik akut proksimal trombozlu, yüksek riskli hastalarda sensitivitesi düşük ( % 38 'e kadar düşebilir! ) Diz altı / asemptomatik,yüksek riskli hastaların trombozların saptanmasında sensitivitesi çok düşük. Normal US, pulmoner emboliyi ekarte ettirmez. 142

AKUT DERİN VEN TROMBOZU ŞÜPHESİ ( Semptomatik ) Seri US veya IPG Normal Kompresyon US DVT pozitif veya IPG DVT pozitif DVT negatif Karar verilemiyor veya Yetersiz çalışma Tedavi Tedavi Tedavi Venografi veya DVT (+) gerekmez MRI Negatif DVT Tedavi gerekmez ATS 1999 Strateji - II : Klinik + sintigrafi + venöz ultrasonografi ile değerlendirme Orta sintigrafik olasılık + orta klinik olasılık + pozitif venöz ultrasonografi varlığında tedavi başlayalım. Problem : 1. Yanlış pozitif ultrasonografi! 2. Venöz ultrasonografi negatif ise Pulmoner embolizmi ekarte edilebilir mi? Hayır ( kardiyopulmoner rezervi düşük hastada kesinlikle hayır ) 15 gün boyunca yapılan seri ultrasonografik değerlendirmenin tanıya ek katkısı % 2 'yi geçmemekte! pratik kullanımı da kısıtlı. 143

KLİNİK OLASILIK VE AKCİĞER SİNTİGRAFİSİ Normal V/Q Nondiyagnostik V/Q Yüksek olasılıklı V/Q USG Düşük-orta Yüksek klinik olasılık Klinik olasılık Pozitif * Negatif Düşük Orta - Yüksek klinik olasılık Klinik olasılık * USG Birinci gün USG Pozitif* Negatif Pozitif * Negatif USG 3,4,17.gün Venografi Pozitif * Negatif Pozitif* Negatif * Tedavi başlanır Anjiyografi Wells PS, et al. Ann Intern Med 1998;129: 997 Düşük klinik olasılık + Nondiyagnostik V/Q + Negatif US : tromboemboli riski çok düşük Acil olarak başvuran 1034 PE şüpheli hastada Klinik olasılık düşük + Nondiyagnostik V/Q + US ile proksimal DVT negatif : 175 hasta Tedavi başlanmamış 3 Aylık tromboemboli riski : % 1.7 ( Cl 0.4-4.9 ) Perrier A. Arch Intern Med 2000. 144

1239 PE şüpheli hasta Düşük-orta klinik olasılıklı + Nondiyagnostik V/Q + Negatif seri bacak US. 702 ( % 57 ) Tedavi başlanmamış 3 aylık tromboemboli riski = % 0.5 ( %95 Cl 0.1-1.3 ) Wells PS.Ann Intern Med 1998 D-dimer Yüksek bulunması tromboz ve emboli tanısı için spesifik değil! ELISA yöntemi ile negatif prediktif değer : % 95 ( < 500ng / ml ), Cut-off = 500ng / ml için Sensitivite >%99 Pulmoner anjiografi gereksinimini % 10-15 azaltmakta. Latex ve " whole blood aglutination (simplired) testlerinin sensitivitesi daha düşük ( %85-87) Klinik olasılığın yüksek olmadığı (düşük,orta) emboli şüpheli olgularda negatif D- Dimer testi ( ELISA < 500 ng/ml hastalığı ekarte ettirici. Klinik olasılığın sadece düşük olduğu durumlarda negatif simplired veya diğer düşük sensitiviteli testler PE için ekarte ettirici 3 ay içinde cerrahi operasyon geçirenlerin,malignitesi bulunan hastaların çok azında D-dimer düzeyi < 200-500 ng / ml ). Yüksek venöz tromboemboli prevalansının bulunduğu hastalarda ( kanser,yoğun bakım hastası vs.) negatif D-dimer tek başına ekarte ettiremez ( negatif prediktif değeri düşük : < % 80 ) Yaşlılarda venöz tromboemboliye rağmen D-Dimer negatif ( ~ % 10 ) bulunabilir! Hastanede yatmakta iken pulmoner emboli şüphesi gelişenlerde ve altta yatan hastalığı bulunan yaşlılarda tanıya katkısı daha az! 145

Tanı kriterleri Hasta 3 aylık ( n ) VTE riski Normal pulmoner anjiyogram 547 0.9-3.1 ( 1.6 ) Normal sintigrafi 1031 0.3 1.4 ( 0.7 ) Plazma D-dimer / klinik olasılık ( PE) 1. ELISA < 500 µ gr/l ve düşük / orta klinik olasılık 159 0 2.4 ( 0 ) 2. Normal düşük duyarlılıklı D-Dimer ve düşük klinik olasılık 437 0 1.3 ( 0.2 ) (SimpliRed) 1. Perrier A,et al.lancet 1999;353:190-95. 2. Wells PS,et al. Ann Intern Med 2001; 135:98-107 Strateji - III : Orta /düşük olasılıklı klinik ve orta olasılıklı sintigrafi + D- Dimer + Venöz ultrasonografi Tanı kriterleri Hasta 3 aylık ( n ) VTE riski Normal pulmoner anjiyogram 547 0.9-3.1 ( 1.6 ) Normal sintigrafi 1031 0.3 1.4 ( 0.7 ) Nondiyagnostik sintigrafi ( Düşük / orta olasılıklı ) + Negatif proksimal USG ve düşük klinik olasılık 864 1.5 3.5 ( 2.3 ) + Negatif seri proksimal USG ve düşük klinik olasılık 702 0.2 1.3 ( 0.5 ) Wells PS, et al. Ann Intern Med 1998; 129:997-1005. Perrier A,et al. Arch Intern Med 2000; 160:512-516. Negatif D-Dimer ve negatif US...antikoagülan güvenle kesilebilir. Bu strateji anjiografi gereksinimini % 30 azaltmakta. 146

ACİLDE MASİF OLMIYAN EMBOLİ ŞÜPHESİ Klinik olasılık belirlenmesi (%100) D-Dimer (%100) > 500ng/ml US (%64) pozitif DVT negatif (%64) DVT Tedavi ( %11) Akciğer sintigrafisi(%53) Normal / normale yakın Non- diyagnostik Yüksek olasılıklı Tedavi gerekmez (%8) Tedavi ( %10) Düşük klinik olasılık Orta / yüksek klinik olasılık Tedavi gerekmez ( %24) Anjiografi ( % 11) Negatif Pozitif Tedavi gerekmez (%8) Tedavi (%3) Task Force Report :Eur.Society of Cardiology 2000. 147

PULMONER ANJİYOGRAFİ Son yıllarda yöntemin morbidite ve mortalitesi belirgin azalmıştır Non-invazif testler negatif sonuçlandığında, klinik şüphe yüksek olarak devam ediyorsa referans test olarak kullanılmalıdır. Anjiografi normal bulunduğunda antikoagülan tedavinin kesilmesi kabul edilmiştir. SPİRAL BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ Sensitivitesi % 53-100, Spesifitesi % 73-100 Proksimal pulmoner arterler için duyarlı, Subsegmental ve daha ötesindeki emboliler için duyarsız. Multidetektör spiral BT : Tek detektörlü spiral BT den daha sensitif Multislice BT : 3mm, 2 mm, 1 mm lik kesitlerle tarama ile görüntü kalitesi belirgin artmakta subsegmenter damarları daha iyi göstermekte Normal spiral BT pulmoner emboliyi ekarte edemez! Pulmoner emboliyi taklid eden patolojilerin tanısında avantaj sağlar (alternatif tanı olanağı) Acil servislere başvuran emboli şüpheli hastaların tanısında öne alınabilir! Yaşlı,KOAH 'lı hastada hastanede gelişen emboli şüphesi varlığında düşük / orta olasılıklı V/Q sintigrafi raporu,negatif US ve pozitif D-Dimer sonucu alındığında Spiral BT yarar sağlıyabilir! PE ve DVT tanısı için tek kontrast infüzyonu ile kombine ( toraks + proksimal DVT ) tarama 148

Pulmoner embolizmi ekarte eden kriterlere göre tedavi başlanmayan hastalarda 3 aylık VTE riski Tanı kriterleri Hasta 3 aylık ( n ) VTE riski Normal pulmoner anjiyogram 547 0.9-3.1 ( 1.6 ) Normal sintigrafi 1031 0.3 1.4 ( 0.7 ) Normal spiral BT ( tek dedektör ) + Negatif proksimal USG ve düşük / orta klinik olasılık 525 0.9 3.2 ( 1.7 ) Spiral BT V/Q karşılaştırması ( 4 çalışma ) Tanı yöntemi % Sensitivite % spesifite SBT 87 95 V/Q 65 94 SBT 75 90 VQ 49 74 SBT 92 96 V/Q 72 94 SBT-1 94 94 SBT-2 94 95 V/Q-1 81 74 V/Q-2 76 80 Jardin RM,et al. ERS Monograph, Jan 2004. 149

Değerlendiriciler arasındaki görüş birliği ( 4 çalışma ) Spiral BT anjiyografi V/Q sintigrafisi Pulmoner anjiyografi 0.85 0.61 % 88 0.72 0.39 0.46 0.72 0.22 0.83 0.86 0.78 Jardin RM,et al. ERS Monograph, Jan 2004. PULMONER EMBOLİ ŞÜPHESİ Spiral BT V/Q sintigrafisi (veya yanlız perfüzyon ) D-Dimer BT = Trombüs ve/veya Yüksek olasılıklı V/Q sintigrafisi BT = Trombüs YOK Normal V/Q veya Q V/Q veya Q nondiyagnostik Yüksek olas. veya D-Dimer< 500ng/ml ve D-Dimer > 500ng/ml V/Q sintigrafi veya önceki sintigrafi benzeri ve önceden sintigrafi yok veya BT 'de ayırıcı tanı varlığı ve BT 'de ayırıcı tanı yok PE negatif DVT negatif Bacak US Pulmoner anjiografi PE pozitif DVT pozitif Lorut C. AmJ Respir Crit Care Med 2000. 150

Negatif Spiral BT sonrası takip (10 çalışma ) Hasta Negatif SBT Antikoagülan (--) Takip ( ay ) % NPD 164 125 109 3 94.6 485 325 220 >3 99.5 126 82 78 6 98.7 143 113 100 6 100 393 285 198 3 99 370 217 59 3 100 305 244 215 3 98.6 1512 1010 993 3 99.5 125 * 98 62 3 100 134 110 91 3 99 334 215 185 12 98 * Multislice BT, NPD : Negatif prediktif değer Tekrarlayan PE Fatal PE ( % ) ( % ) Negatif pulmoner anjiyografi 1.1 2.9 0 0.9 Normal V / Q 0 0.7 Van Beek EJR,et al. Clin Radiol 2001;56:838-42. Negatif SBT ( 993 hasta ) 0.5 0.3 3ay takip Swensen SJ,et al. Mayo Clin Proc 2002;77: 130-38. 151

HOSPİTALİZE HASTADA PE ŞÜPHESİ Klinik tanı yetersiz...çoğu orta klinik olasılıklı! Yanlızca D-dimer ile ekarte etmek < % 10 Acil kliniğe başvuran PE şüpheli hastalara uygulanan algoritmalarda pulmoner anjiografiye gereksinim % 11 iken, hastanede yatan hastalara aynı algoritmalar uygulandığında bu oran % 36 'ya çıkmakta! Noninvaziv testler ile tanı negatif ise Spiral BT yararlı Spiral BT negatif ise Pulmoner anjiografi Standart US yerine Seri ultrasonografi tercih edilebilir (1, 3, 7, 14. günlerde ) 152

GÜNCEL TANI ALGORİTMASI KLİNİK OLASILIK DÜŞÜK ORTA YÜKSEK D dimer D dimer D dimer ( ELISA veya düşük duyarlılıklı) ( ELISA ) < 500 µg/l > 500 µg/l USG < 500 µg/l > 500 µg/l USG USG DVT(--) DVT(+)** DVT(--) DVT(+)** DVT(--) DVT(+) ** V/Q veya V/Q veya V/Q veya Spiral BT Spiral BT Spiral BT N, NY ND Yüksek ** N, NY ND Yüksek ** N ND Yüksek ** Anjiyografi Anjiyografi Spiral BT * Spiral BT * NY : Normale yakın N : Normal ND: Non- diyagnostik * İlk basamakta sadece V/Q yapılmış ise ** Tedavi başlanır. Perrier A,et al. Thromb Haemost 2001;86:475 153

EKOKARDİYOGRAFİ PE' li hastada sağ ventrikül disfonksiyonu mevcut ise mortalite yüksektir Masif emboli şüphesinde, Masife yakın submasif emboli tanısında ( trombolitik tedavi tartışmalı! ) Masif emboli tablosu ile karışan kardiyak patolojilerin ( Perikard tamponadı,dissekan aort anevrizması,kardiyojenik şok,infektif endokardit ) ayırıcı tanısında yararlı. MASİF PULMONER EMBOLİ ŞÜPHESİ Ekokardiyografi Klinik şüphe yüksek a. Ayırıcı tanı ( kardiyojenik şok,dissekan aort anevrizması, kalp tamponadı ) b. Akut pulmoner hipertansiyon ve sağ ventrikül yüklenme belirtileri Hasta stabil değilse Ekokardiyografi tek başına trombolitik tedavi ( veya cerrahi ) kararı aldırır. Destekleyici tedavi ile hasta stabil hale gelmişse Sintigrafi + spiral BT anjiografi Bunlar normal ise Başka bir şok nedeni aranmalı! 154