PULMONER EMBOLİ. Pulmoner arterin herhangi bir oluşumla tıkanmasıdır.

Transkript

1 PULMONER EMBOLİ Pulmoner arterin herhangi bir oluşumla tıkanmasıdır.

2 PULMONER EMBOLİ TROMBOTİK NONTROMBOTİK

3 NONTROMBOTİK PULMONER EMBOLİZM Yağ embolisi Amniotik Sıvı embolisi Tümör embolisi Gestasyonal Trofoblastik hastalık Septik emboli Hidatik kist Partiküller Gaz embolisi Fraktür Orak H. anemi Hamilelik Tümör Mol hidatiform Sağ kalpte endokardit Karaciğer Kist hidatiği İV enjeksiyon Santral Venöz Katater operasyon

4 PTE lerin KAYNAĞI Alt extremitelerin proksimal derin ven trombozları (%95) Pelvis venleri Vena cava inferior Üst extremite ve boyun venleri Vena cava superior Sağ kalp boşluklarında gelişen trombüsler

5 PTE lerin KAYNAĞI Alt extremitelerin proksimal derin ven trombozları (%95) Pelvis venleri Vena cava inferior Üst extremite ve boyun venleri Vena cava superior Sağ kalp boşluklarında gelişen trombüsler

6 DVT + PTE (DERİN VEN TROMBOZU) + (PULMONER TROMBOEMBOLİ) VENÖZ TROMBO EMBOLİZM

7 VIRCHOW TRİADI (1856) VENÖZ STAZ (yaşlılık, yatağa bağımlılık, KKY,uzunsüreli seyahat,varisler,kırık inme,hamilelik,30 dak. genel anestezi,ven valvül yet.) ENDOTEL HASARI (operasyonlar, travma, vaskülit) HİPERKOAGÜLABİLİTE (antitrombin III ek,protein C, S eks, kanserler)

8 VTE risk faktörleri Genetik risk faktörleri Antitrombin III eksikliği Protein C eksikliği Protein S eksikliği Aktive Protein C rezistansı: (Faktör V Leiden) Protrombin G20210A mutasyonu Hiperhomosisteinemi Faktör VIII artışı Konjenital disfibrinojenemi Antikardiyolipin antikorları Plazminojen eksikliği Faktör VII eksikliği Faktör IX artışı Kazanılmış risk faktörleri İleri yaş Nefrotik sendrom Şişmanlık Uzun süreli seyahat Majör cerrahi (Pelvik, abdominal ) İmmobilizasyon Kanser Konjestif kalp yetersizliği Miyokard infarktüsü İnme Oral kontraseptif kullanımı Hormon replasman tedavisi Kemoterapi Santral venöz kateter Spinal kord yaralanması Polisitemia Vera Gebelik/Lohusalık Travma

9 RİSK FAKTÖRLERİ OPERASYON 1-Major abdominal / pelvik operasyonlar 2-Alt extremite operasyonları 3-Diz / kalça replasmanı 4-Postoperatif yoğun bakım

10 CERRAHİ GİRİŞİMLERİN DVT VE ÖLÜME YOL AÇAN PTE RİSKLERİ Cerrahi girişim türü DVT riski (%) Ölüme yol açan PTE riski (%) Kalça kırığı Kalça replasmanı Diz replasmanı Abdominal veya pelvik kanser cerrahisi 20 0,5-1,0 Kanser dışı abdominal cer ,5 Koroner arter by-pass cer ,5

11 RİSK FAKTÖRLERİ ALT EKSTRMİTE PROBLEMLERİ 1-Fraktürler 2-Varisli venler

12 RİSK FAKTÖRLERİ OBSTETRİK 1-Hamileliğin son dönemi 2-Sezeryan 3-Puerperium

13 RİSK FAKTÖRLERİ MALİGNENSİ 1-Abdominal / pelvik maligniteler (adeno Ca) 2-İlerlemiş / metastatik maligniteler 3-Kemoterapi

14 RİSK FAKTÖRLERİ MOBİLİTEDE AZALMA 1-Hospitalizasyon 2-Yoğun bakım 3-Yatak istirahati

15 RİSK FAKTÖRLERİ 1-Geçirilmiş VTE 2-İleri yaş 3-Travma 4-Obesite 5-Diabetes mellitus

16 RİSK FAKTÖRLERİ KARDİOVASKÜLER 1-Konjenital kalp hastalığı 2-Konjestif kalp yetmezliği 3-Myokard enfarktüsü 4-Yüzeyel venöz tromboz 5-Santral venöz katater Sağ Kalp Yetmezliği

17 RİSK FAKTÖRLERİ ÖSTROJEN 1-Oral kontraseptif 2-Hormon replasman tedavisi

18 RİSK FAKTÖRLERİ Nörolojik Spinal kord yaralanması İnme

19 RİSK FAKTÖRLERİ DİĞERLERİ 1-KOAH 2-Okkült malignensi 3-Uzun mesafeli sedanter yolculuk 4- Nefrotik sendrom 5-Diğer (infl.barsak hast.,., kr.dializ,behçet has.,myeloproliferatif has.,paroksismal noktürnal hemoglobinüri

20 Herediter Risk Faktörleri Antitrombin III eksikliği Protein C eksikliği Protein S eksikliği Aktive Protein C rezistansı: (Faktör V Leiden) Protrombin G20210A mutasyonu Hiperhomosisteinemi Faktör VIII artışı Konjenital disfibrinojenemi Antikardiyolipin antikorları Plazminojen eksikliği Faktör VII eksikliği Faktör IX artışı i

21 Trombofili testleri ne zaman istenmeli Ailede VTE <40 yaş VTE ve Rekürren idiopatik VTE Beklenmeyen yerlerde tromboz(organ venler, üst ekstremite,batın içi venler) VTE + arteriel tromboz veya (rekürren) fötal kayıp Tekrarlayıcı VTE öyküsü bulunanlarda Warfarine bağlı deri nekrozu öyküsü olanlarda Neonatal tromboz öyküsü olanlarda

22 PTE nin FİZYOLOJİK ETKİSİ Tıkanan damarın çapı Tıkanan damar sayısı Akciğer rezervine Kalp rezervine Ek hastalıklaına ANİ ÖLÜM Asemptomatik

23 PULMONER HİPERTANSİYON Sağlıklı kişilerde damar yatağının %50 sinden fazlası tıkanırsa Kr. Kardiopulmoner hastalığı olanlarda daha azının tıkanmasıyla

24 SEMPTOMLAR EN SIK 1-NEFES DARLIĞI: ani başlayan, nedeni açıklanamıyan 2- GÖĞÜS AĞRISI :ani başlayan plöretik

25 Semptom Bulguların Sıklığı Dispne %84 %73 %72 Göğüs ağrısı %74 %66 %59 Öksürük %53 %37 %36 Bacak ağrısı nr %26 %24 Hemoptizi %30 %13 %8 Palpitasyon Nr %10 %18 Vizing Nr %9 %11 Anginal ağrı 14% %4 %6 Bulgular UPET PE+(N327) PIOPED PE+(N 117) PIOPED PE-(N248)

26 Bulguların Sıklığı Bulgular UPET PE+(N: 327) PIOPED PE+(N: 117) PIOPED PE- (N: 248) Solunum sayısı 16 UPET, 20 PIOPED I %92 %70 %68 Ral %58 %51 %³40 Kalp hızı 100/dakika %44 %30 %24 4. kalp sesi (S4) Nr %24 %³13 2. kalp sesinin pulmoner komponentinde artış(s 2 P) %53 %23 %³13 T 37.5 º C UPET, 38.5 º C PIOPED %43 %7 %12 Homans bulgusu nr %4 %2 Plevral frotman nr %3 %2 3. kalp sesi(s 3 ) nr %3 %4 Siyanoz %19 %1 %2

27 SEMPTOMLAR Retrosternal GA Çarpıntı Senkop, presenkop Korku Endişe Öksürük Hemoptizi Bacakda ağrı, ödem: DVT

28 KLİNİK FORMLAR MASİF SUBMASİF NON-MASİF

29 MASİF PTE: HİPOTANSİYON-şok veya kardiyopulmoner arrest + AKUT SAĞ KALP YETMEZLİĞİ SUBMASİF PTE: normal sistemik kan basıncı + AKUT SAĞ KALP YETMEZLİĞİ NON-MASİF PTE: normal sistemik kan basıncı ve sağ ventrikül fonksiyonları normal

30 REFRAKTER HİPOTANSİYON-ŞOK Sistolik kan basıncı <90 mm Hg ve 15 dakika süresince,veya sistolik kan basıncında basınçta 40 mm Hg lık düşüş

31 Kısa Dönem Mortalite ŞOK + %25- %50 - %2-%5 Goldhaber SZ, et al. (ICOPER). Lancet 1999;353(9162):

32 MASSİF PTE Damar yatağının en az %50 si tıkalı Genellikle hipotansiyon; şok tablosu -SENKOP, -apati, -mental konfüzyon, -terleme, -oligüri Sağ kalp yetm. FM bulguları Belirgin hipoksemi, hipokapni -ECHO da akut sağ kalp yüklenmesi -EKG bulguları

33 PERİFERİK EMBOLİ PLEVRA etkilenir -plöretik göğüs ağrısı -plevral frotman, -plevral sıvı HEMOPTİZİ PA AKCİĞER GRAFİSİ BULGULARI -plevral effüzyon -parankim lezyonu (hemoraji, enfarktüs) ECHO, EKG, kan gazları normaldir

34 FİZİK MUAYENE TANI KOYDURMAZ TAKİPNE ( solunum sayısı >20/dak) TAŞİKARDİ

35 FM - SOLUNUM SİSTEMİ TAŞİPNE Diğerleri Nonspesifik -plevral sıvı bulguları, -raller

36 FM DOLAŞIM SİSTEMİ TAŞİKARDİ Sağ kalp yetmezliği: 1. venöz dolgunluk, 2. oturur pozisyonda senkop, 3. pulmoner 2. ses sert, 4. sağ ventriküler S3, 5. sternumun sol kenarı boyunca triküspit yetersizliğine bağlı pansistolik üfürüm

37 DVT BULGULARI BACAKTA ÖDEM BALDIR PALPASYONLA AĞRILI HOMANS POZİTİF

38

39 TANI KLİNİK ŞÜPHE! RİSK FAKTÖRÜ!

40 KLİNİK PE şüphesi olan her hastada klinik olasılık belirlenmeli! 1-Yüksek klinik olasılık 2-Orta klinik olasılık 3-Düşük klinik olasılık

41 KLİNİK SKORLAMA GENEVA Wells ve ark. Parametreler Puan Parametreler Puan Geçirilmiş PTE / DVT + 2 Geçirilmiş PTE / DVT NDS > 100 / dakika + 1 NDS > 100 / dakika Yakında operasyon + 3 Operasyon 4hf/>3g immobiliz Yaş +1-2 DVT klinik bulguları + 3 PaCO 2 düzeyleri Alternatif tanı olasılığı PTE PaO 2 düşmesi olasılığından düşük(a,fm,pa,k,ekg) + 3 Atelektazi + 1 Hemoptizi + 1 Yüksek diyafragma + 1 Malignite + 1 KLİNİK OLASILIK KLİNİK OLASILIK Düşük 0-4 Düşük 0-1 Orta 5-8 Orta 2-6 Yüksek > 9 Yüksek > 7 Wells PS, et al. Thromb Haemost 2000; 83:416 Wicky J, et al. arch Intern Med, 2001; 161:763

42 Wells (Canadian) pulmoner tromboemboli klinik tahmin DVT semptom ve bulguları (bacakta şiş 3.0 ve derin venlerin palpasyonunda ağrı) Alternatif tanı olasılığı PE den düşük 3.0 Kalp hızı >100/dk 1.5 Son 4 hafta içinde >3gün immobilizasyon 1.5 veya cerrahi öyküsü Daha önce DVT veya PE 1.5 Hemoptizi 1.0 Kanser (son 6 ay içinde tedavi veya 1.0 palyatif bakım) Üç-basamaklı klinik olasılık değerlendirmesi Yüksek >6 Orta 2-6 Düşük <2 İki-basamaklı klinik olasılık değerlendirmesi PE klinik olasılığı kuvvetli >4 PE klinik olasılığı zayıf 4 puan

43 PULMONER TROMBOEMBOLİZM - TANI Klinik olasılığı değerlendirme D- dimer V / Q sintigrafisi CT angiografi (CTPA) Pulmoner anjiyografi Kompresyon ultrasonografisi Seri ultrasonografi CT venografisi Venografi PTE DVT Ekokardiyografi

44 Yüksek Klinik olasılık Direkt Görüntüleme Orta Klinik Olasılık Pozitif Görüntüleme D-dimer ELISA Düşük Klinik Olasılık Negatif PE ekarte

45 PE Klinik Olasılığı kuvvetli >4 Direkt Görüntüleme Pozitif Görüntüleme PE Klinik Olasılığı zayıf <4 D-dimer ELISA Negatif PE ekarte

46 GÖRÜNTÜLEME Massiv PE de görüntüleme ilk 1 saat içinde yapılmalı Non-massiv PE de ise ideal olarak ilk 24 saat içinde görüntüleme yapılmalı

47 ECHO BULGULARI 1-Sağ ventriküler dilatasyon ve hipokinezi 2-Pulmoner arterde genişleme, basınç artışı 3-Triküspit regürjitasyonu 4-Anormal septal hareket 5-Sağ odacıklarda mobil trombüs 6-İnspirasyon sırasında vena cava inferior kollapsı 7-Bunlara ek olarak MI, aortik disseksiyon ve perikardial tamponad gibi PE yi taklit eden hastalıklar ECHO ile ayırdedilir 8-RV/LV, end-diastolik diameter ratio 0.6 massiv embolili hastaların %97 sinde, nonmassiv embolili hastaların ise %39 unda saptanmaktadır

48 GÖRÜNTÜLEME METODU (BTS) PE li düşünülen bir hastada DVT klinik bulguları varsa ilk tercih edilecek görüntüleme metodu bacak ultrasonu

49 GÖRÜNTÜLEME METODU CTPA (Computed Tomographic Pulmonary Angiography) CTPA non-massiv PE de şimdi ilk seçenek olarak önerilmektedir.

50 SPIRAL CT FOR PE Embolus to right upper lobe pa Gray embolus left pulmonary artery

51 V/Q SİNTİGRAFİSİ PIOPED KRİTERLERİ: 1- Yüksek olasılık}kesin tanı:tedavi 2-Orta olasılık: ileri tetkik 3-Düşük olasılık:ileri tetkik

52 Sintigrafi Sonucu Normal Yüksek olasılık Orta olasılık Düşük olasılık Nondiagnostik PTE Ekarte edilir PTE İleri tetkik

53 PERFÜZYON DEFEKTİ SEGMENTAL (BÜYÜK) *segmentin %100 ORTA (INTERMEDİATE) *segmentin %50 SUBSEGMENTAL (KÜÇÜK) *segmentin %25

54 V/Q SİNTİGRAFİSİ (temel prensip) VENTİLASYONUN KORUNDUĞU YANİ NORMAL OLDUĞU AKCİĞER ALANLARINDA (PA GRAFİ NORMAL) PERFÜZYON DEFEKTLERİNİN VARLIĞIDIR

55

56 PIOPED;Yüksek olasılık *2 segmental (büyük) perfüzyon defekti (2x%100) *2 orta (2x%50) +1 büyük (%100) *4 orta (4x%50) *PA grafide ilgili segmentlerde lezyon yok veya grafideki lezyon perfüzyon defektinden küçük (VQ veya PA mismatch)

57 DİĞER TANI METODLARI Konvansiyonel anjiografi Digital subtraction angiography MR anjiografi

58

59 KAN GAZLARI HİPOKSEMİ(yaşa göre) HİPOKAPNİ RESPİRATUVAR ALKALOZ Vakaların sadece %20 sinde kan gazları normaldir.

60 PA Akciğer Grafisi TANI KOYDURMAZ Ayırıcı tanı Sintigrafi

61 PTE li hastalarda saptanabilecek akciğer grafisi bulguları Normal Plevral sıvı Diyafragma yükselmesi Çizgisel (subsegmental) atelektazi Plevral tabanlı opasite (Hampton hörgücü) Lokal damarlanma azalışı saydamlık artışı (Westermark işareti) Ani damar kesilmesi Pulmoner arter genişlemesi Sağ ventriküler belirginleşmesi

62 PULMONARY EMBOLUS AND INFARCT RIGHT LOWER LOBE

63 PULMONARY INFARCT Peripheral, lower lobe, abuts the diaphragm

64 EKG Massiv emboli haricinde bulgu yok. EKG bulguları hiç bir zaman tanı koydurmaz. Başlıca bulgular, P-pulmonale, sağ aks deviasyonu, sağ ventrükül yüklenmesi, sağ dal bloğu, atrial fibrilasyon, S1Q3T3, S1S2S3 paternleri

65 EKG Findings

66 PE DE AYIRICI TANI 1-Myokard enfarktüsü 2-Perikardit 3-Dissekant anevrizma 4-Pnömoni 5-Pnömotoraks 6-Sol kalp yetmezliği 7-Anksiyete

67 PNÖMONİ *Parankim lezyonu *Ateş ± ~ 38 C *Lökositoz

68 Ayırıcı Tanı 1-Myokard enfarktüsü 2-Perikardit 3-Dissekant anevrizma ŞOK ECHO

69 PNÖMOTORAKS *Akut nefes darlığı *Akut plöretik göğüs ağrısı

70 SOL KALP YETMEZLİĞİ *Akut nefes darlığı

71 Klinik olasılık Düşük Orta Yüksek D-dimer * D-dimer * (--) (+) (--) (+) Olgu bazında değerlendir Akciğer sintigrafisi Yüksek olasılıklı Non diyagnostik Normal Pozitif Venöz ultrasonografi Negatif Düşük klinik Orta klinik Yüksek klinik olasılık olasılık olasılık PE ekarte edilir Anjiyografi

72 Klinik olasılık Düşük Orta Yüksek D-dimer * D-dimer * (--) (+) (--) (+) Olgu bazında değerlendir Spiral BT anjiyografi Pozitif Negatif Venöz ultrasonografi Pozitif Negatif Düşük klinik Orta klinik Yüksek klinik olasılık olasılık olasılık PE ekarte edilir Anjiyografi

73

74 Risk belirlemesinde kullanılan temel belirteçler Risk Belirleme Testi Önerilen Sınır Düzey Natriüretik Peptid Kardiak Troponin BNP >90 pg/ml NT-proBNP >500 pg/ml TnT >0.1 ng/ml TnI >0.4 ng/ml Transtorasik ECHO Apikal 4-odacık görüntü RV/LV >0.9, kalitativ RV sistolik disfonksiyonu CT Pulmoner Anjiografi Rekons. 4-odacık görüntü RV/LV >0.9 Elektrokardiografi Yeni komplet / inkomplet sağ dal bloğu, anteroseptal ST elevasyonu / depresyonu, anteroseptal T dalga inversiyonu

75 TEDAVİ FARMAKOLOJİK TEDAVİ TROMBOLİTİK TEDAVİ ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ DESTEK TEDAVİSİ

76 DESTEK TEDAVİSİ Oksijen desatürasyonu varlığında oksijen tedavisi, Ağır solunum yetmezliği olan hastalarda mekanik ventilasyon desteği verilmelidir. Hipotansif hastalarda kolloidler kullanılabilir. Akut korpulmonale ve kardiyojenik şok varlığında pozitif inotropik etki ve pulmoner vazodilatasyon sağlamak için öncelikle dobutamin tercih edilmelidir Ciddi yan ağrısı varlığında nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar narkotiklere tercih edilmelidir. Antikoagülan tedavi altındaki hastalarda intramusküler enjeksiyondan kaçınılmalıdır.

77 TROMBOLİTİK TEDAVİ Massif embolide ilk tedavi seçeneği Trombolitik tedavi non-massiv PE de ilk seçenek olmamalıdır. Streptokinaz, ürokinaz, alteplaz

78 ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Yüksek klinik olasılık saptanan olgularda ANTİKOAGÜLAN TEDAVİYE başlanmalıdır. (görüntüleme ile kesin tanı koyulmasını beklemeden)

79 Orta klinik olasılık saptanan olgularda, eğer tanısal test sonuçlarına 4 saatten daha uzun sürede ulaşılacaksa ANTİKOAGÜLAN TEDAVİYE başlanmalıdır. (görüntüleme ile kesin tanı koyulmasını beklemeden)

80 Düşük klinik olasılık saptanan olgularda, eğer tanısal test sonuçlarına 24 saatten daha uzun sürede ulaşılacaksa ANTİKOAGÜLAN TEDAVİYE başlanmalıdır. (görüntüleme ile kesin tanı koyulmasını beklemeden)

81 ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ I-HEPARİN UFH DMAH Iı-FONDAPARİNUKS IIı-WARFARİN (Coumadin)

82

83 ORAL ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Oral antikoagülan tadaviye (Warfarin) mutlaka kesin tanıya ulaştıktan sonra başlanmalıdır. Hedeflenen INR: dır. Buna ulaşılınca heparin kesilebilir.

84 VTE (PE ve/veya DVT) olgularında oral antikoagülan süresi ( 7. ACCP konsensusu önerileri ) 1. Reversibl risk faktörü ilk atak: en az 3 ay (1A). 2. İlk idyopatik VTE atağı: En az 6-12 ay (1A). Süresiz antikoagülan 3. VTE ve kanser varlığı: İlk 3-6 ayında DMAH olmak üzere (1 A). Süresiz veya kanser ortadan kalkana kadar antikoagülan tedavi (1C). 4. Kanıtlanmış 2-3 VTE atağı: Süresiz antikoagülan (2A).

85

86 PERSİSTAN -yaş -tromboemboli hikayesi -antifosfolipid antikorları -malignensi -myeloproliferatif hast. -obesite GEÇİCİ -operasyon, travma -immobilizasyon -hamilelik, postpartum -oral kontraseptifler -hormon replasman tedavisi Risk faktörleri

87 HAMİLELİKTE TEDAVİ Warfarin teratojenik, doğuma kadar kesin kaçınılmalı Warfarin emzirirken verilebilir Hamilelikte DMAH veya subkutan heparin Doğuma yakın dönemde UFH ne geçiş (kolay geri dönüşüm) Doğumdan 4-6 saat önce kesme veya doz azaltma konusu tartışmalı Doğumdan sonra 6 hafta tedaviye devam veya tedavinin başlangıcından itibaren 3 ay tedavi

88 LMWH İLE TEDAVİ -Bazal APTT, PT, tam kan -Heparinin kontrendikasyonlarını araştır -5,000U IV UFH ve görüntüleme tetkiklerini iste -LMWH (enoxaparin) 1mg/kg sc q 12 h ver -Tanı kesinleşince 5mg warfarin başla -3-5 günler arasında trombosit sayımı -İki gün üst üste INR 2 olunca LMWH ni kes -Warfarin ile INR:2-3 olacak şekilde tedavi

89 Ülkemizde bulunan düşük molekül ağırlıklı heparinler ve terapötik dozları Enoksoparin 1 mg/kg/12 saat veya 1,5 mg/kg/24 saat (180 mg ı geçmeyecek) Dalteparin 100 IU/kg/12 saat veya 200 IU/kg/24 saat (18000 IU yi geçmeyecek) Nadroparin 85.5 IU/kg/12saat veya 171 IU/kg/24 saat (17100 IU yi geçmeyecek) Tinzaparin 175 IU/kg/24 saat Parnaparin * 6400 IU/24 saat * DVT tedavisinde BEMİPARİN SODYUM : HİBOR

90 CERRAHİ TEDAVİ Sadece massiv PE si olup, 1saat içinde trombolitik tedaviye cevap vermeyen olgularda Organize olmuş büyük embolilerde (Transvenöz katater suction embolektomi)

91 İnferior vena caval (IVC) filtre 1- Antikoagülan tedavinin kontrendike olduğu olgular 2- Yeterli antikoagülan tedaviye rağmen tekrarlıyan embolilerde

92

93 SÜREKLİ İNFÜZYON ŞEKLİNDE Bazal APTT, PTZ INR Bolus dozu 80U/kg İdame 18 U/kg/saat UFH TEDAVİSİ 4-6 saat sonra APTT, ilk 24 saat 4x1,sonra 1x1 Doz ayarlaması tabloya göre Görüntüleme ile kesin tanı konunca 5mg/gün warfarin ekle, INR:2-3 olunca heparini kes warfarinle tedaviye devam et

94 Doz Ayarlama Nomogramı APTT rebolus doz değişim takip <35 80 U/kg +4 U/kg/h 4-6 h APTT U/kg +2 U/kg/h 4-6 h APTT U/kg/h 4-6 h APTT >90 İnfüz.1h ara -3 U/kg/h 4-6 h APTT