Doç.Dr.Sevda Şener Cömert. SBÜ Kartal Dr.Lütfi Kırdar SUAM Göğüs Hastalıkları Kliniği

Transkript

1 Doç.Dr.Sevda Şener Cömert SBÜ Kartal Dr.Lütfi Kırdar SUAM Göğüs Hastalıkları Kliniği

2 DVT: Derin ven trombozu PE: Pulmoner emboli

3 ortalama 1/1000 ileri yaşlarda 1/100 Pulmoner embolinin nedeni % 90 DVT dir Virchow triadı staz damar duvarı değişiklikleri koagulasyon bozuklukları

4 Önlenebilir bir ölüm nedeni Hastanedeki ölüm nedenlerinin %10 u Hastaların 2/3 üne yanlış tanı konmakta Yanlış tanı alanlarda mortalite %30 Doğru tanı alanlarda mortalite %3 Sirius study,arch Inter Med. 2000; 160: * ICOPER study, Lancet 1999; 353:

5 Mortalite Hastaların: % 22 si ilk saatlerde ( 30 dk.) ölür. % 25 i ilk 7 günde ölür. Masif embolilerin %70 i tanı alamadan ölüyor. Sirius study,arch Inter Med. 2000; 160: ICOPER study, Lancet 1999; 353:

6 Mortaliteyi artıran faktörler? Tekrarlayıcı VTE Erkekler Yaş: yaş = 0.94 / yaş = 24.9 / Tanı ve tedavide gecikme Profilaksinin ihmal edilmesi Ölenlerin % 56 sı yüksek risk grubunda olduğu halde profilaksi yapılmamış olanlar. Gillies, Br J Surg 1996 Eu Heart J 2000

7 Hemen her uzmanlık dalında karşılaşılabilen bir hastalık Ayırıcı tanıda akla gelmiyor Kliniği çok farklılıklar gösterebiliyor Başka hastalıkları taklit edebilen bir hastalık Kesin tanı için zamana gereksinim var Riskler iyi bilinmiyor

8

9 Edinsel yaş uzun immobilizasyon / travma / cerrahi kanser geçirilmiş VTE komorbiditeler /obezite gebelik/ postpartum oral kontraseptif / HRT santral venöz katater antifosfolipid antikorları hiperhomosisteinemi uzun seyahatler Kalıtsal Faktör V Leiden protrombin G20210 protein C eksikliği protein S eksikliği antitrombin III eksikliği

10 Olgularının %94 ünde en az bir adet risk faktörü vardır. Pulmonary Embolism, 1994 PIOPED çalışmasına göre ise, olguların %82 sinde > 1 risk faktörü vardır. JAMA; 1990

11

12 Pulmoner emboli ön tanısı klinik bulgulara dayanılarak konur ve tedavi başlanır. Erken tanı ve tedavi mortaliteyi azaltır. *7 th ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy, Chest suppl.2004

13 Klinik ve fizik muayene bulguları ile PE tanısı koymak

14 Güvenilir değil Spesifik değil Klinik formlara göre değişir Hospitalize ve altta yatan başka hastalığı olanlarda klinik tanı güç Anderson FA. J Vasc Surg 1992;15:

15 Anjiyo ile kanıtlanmış PE olgularında semptomların insidansı Göğüs ağrısı 88 % Dispne 84 Plöretik yan ağrısı 74 Öksürük 53 Hemoptizi 30 Senkop 13 Bell WR, Am J Med!977; 62: Torbicki A Eur Heart J,2000; 21,1301

16 Semptom % Dispne 84 Plöritik ağrı 74 Anksiyete 59 Öksürük 53 Hemoptizi 30 Terleme 27 Non-plöritik ağrı 14 Senkop 13 Bulgu % Taşipne > 20/min 92 Ral 58 S2 şiddetli 53 Taşikardi > Ateş > S3 - S4 gallop 34 Tromboflebit 32 Ayakta ödem 24

17 Semptom ve bulgu PE tanısı kanıtlanmış (n=1880) PE kanıtlanmamış (n=528) Dispne 50% 51% Plöretik göğüs ağrısı 39% 28% Öksürük 23% 23% Substernal göğüs ağrısı 15% 17% Ateş 10% 10% Hemoptizi 8% 4% Senkop 6% 6% Tek taraflı bacak ağrısı 6% 5% DVT bulguları 24% 18%

18 Klinik tabloyu etkileyen ve değiştiren faktörler Embolinin sayısı, büyüklüğü Lokalizasyonu İnfarktüsün varlığı Rezolüsyon hızı Hastanın kardiyo-pulmoner rezervi İlk kez mi?, Tekrarlayıcı mı?

19 PE nin klinik formları Masif pulmoner emboli Submasif pulmoner emboli Hemodinamik bozukluk var (Hipotansiyon/ şok) Hemodinamik bozukluk yok (Dispnea / taşikardi ) Pulmoner infarkt/ kanama Sessiz

20 > 2 lober arter tıkalıdır Akut masif emboli Vasküler yatağın >%50 si tıkalıdır PAP: > mm Hg Akut kalp yetersizliği (+)

21 Akut masif emboli Klinik Muayene bulguları Presenkop/senkop Soğuk, nemli cilt Dispne Hipotansiyon (< 90 mmhg) hipotansiyon-şok-kardiyopulmoner Taşikardi (> 100) arest Toraks ağrısı + Oliguri Ölüm korkusu sağ ventrikül Syetmezliği 2 sertleşmesi Mental konfüzyon Takipne (> 20/dk) İnspiratuar raller

22 Submasif emboli En sık rastlanan klinik formdur En zor tanınan klinik formdur Klinik bulgular siliktir Tümüne infarkt eşlik etmez

23 Submasif emboli Klinik Başka bir hastalıkla açıklanamayan dispne ve takipne Muayene bulguları Normatansif Sağ ventrikül fonksiyonları bozuk olabilir Takipne Taşikardi İnspiratuar raller / wheezing

24 Akciğer infarktüsü Parankimin O 2 kaynakları hava yolları pulmoner dolaşım bronşiyal dolaşım Herhangi ikisinde sorun varsa İnfarkt Kardiyopulmoner hastalığı olanlarda daha sıktır.

25 Akciğer infarktüsü Klinik Dispne Plöretik tipde yan ağrısı Hemoptizi Ateş Muayene bulguları Frotman Plevra sıvısı İnspiratuar raller ya/ ya da wheezing

26 Risk faktörü (+) Açıklanamayan dispne,takipne, ağrı Açıklanamayan radyolojik veakg bulguları yüksek Yüksek ve düşük olasılık kriterleri dışında kalanlar orta Risk faktörü (-) Açıklanabilen dispne,takipne, ağrı Açıklanabilen radyolojik ve AKG bulguları düşük Hyers,Am J Respir Crit Care 1999

27 Parametre Puan DVT semptom ve bulguları 3,0 Alternatif tanı olasılığı düşük 3,0 Taşikardi >100 / dk 1,5 Son 4 haftada immobilizasyon veya cerrahi öyküsü 1,5 Geçirilmiş DVT / PE 1,5 Malignite (Tedavi altında, tedavi edilmiş) 1,0 Hemoptizi 1,0 > 6.0 yüksek Klinik olasılık orta < 2.0 düşük Wells SP, Anderson DR, Rodger MA et al. Thromb Haemost 2000; 83:

28 Parametre > 65 yaş 1 Geçirilmiş DVT/PE öyküsü 3 1 hafta içerisinde cerrahi, ekstremite fraktürü 2 Aktif malignite 2 Puan Tek taraflı ekstremite ağrısı, ödem-şişlik 3-4 Hemoptizi 2 Kalp hızı 75-94, > yüksek Klinik olasılık orta < 3.0 düşük Tapson VF. N Engl J Med 2008;358:

29 pnömoni konjestif kalp yetersizliği akut miyokard infarktüsü aort diseksiyonu primer pulmoner hipertansiyon perikardit astım pnömotoraks kanser kostakondrit kas ağrıları anksiyete

30

31 Tanı değeri sınırlı PE yi taklit eden diğer hastalıkların dışlanmasına yardımcı Olguların %10-15 inde grafi normal Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38

32 Sensitivitesi düşük, spesifitesi yüksek bulgular Periferal oligemi (Westermark belirtisi) Ana pulmoner arter genişlemesi Plevra tabanlı opasite (Hampton hörgücü) Diafragma yüksekliği Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38

33 Nonspesifik bulgular Konsolidasyon Linear atelektazi Plevral effüzyon 8-10 cm Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): 29-38

34 Lökositoz CRP artışı SGOT ve LDH artışı Spesifik değil! İndirekt bilirubin artışı Sedimentasyon yükselmesi Kardiyak Troponin T ProBNP Sağ ventrikül yüklenmesi Erken mortalite!

35 ELISA (hızlı kantitatif ) ile negatif prediktif değer > % 95 Cut-off = 500ng / ml için Sensitivite > %99 Latex SimpliRed (kalitatif aglutin.) sensitivitesi daha düşük! PE kanıtlanmış olgularda : - Negatif Latex D-dimer % 30 - Negatif simplired % 15

36 D - dimer * Proksimal DVT için : Sensitivite % 93 Spesifite % 77 Negatif pred. Değer % 98 * Pulmoner emboli için: Wells PS. Lancet 1995;345:1326 Sensitivite % 97 Spesifite % 45 Negatif pred. Değer % 91 Bounameaux H.Lancet 1991;337:196 * Düşük-orta klinik olasılıkta D-dimer negatifliği önemli Hastaların 1/3 üne diğer testler gerekmiyor Pulmoner anjiografi kullanımını % azaltıyor * Yüksek klinik olasılıkta D-dimer negatifliği PE yi dışlatmaz

37 JAMA (2006) 295:

38 Pozitif D-dimer testi tek başına tromboembolizm tanısı koyduramaz! Yoğun bakımda yatan hastaları Post-op hastalar Periferik damar hastaları Kanser İnflamatuar hastalıklar İleri yaşlı hastalar travma Kelly J. Arch Intern Med.162;2000

39 Negatif D-dimer testi tromboembolizmi tek başına ekarte ettiremez! Klinik olasılık değerlendirmesi ile birlikte Pulmoner anjiyografi kullanımını %10-15 azaltıyor Michiels JJ. Semin Thromb Hemost. 1998;24(4):413.

40 P pulmonale Atrial fibrilasyon Sağ dal bloğu Sağ eksen sapması DII, DIII ve avf de derin Q S-T değişiklikleri S1Q3T3 Hepsi nonspesifik! MI ve perikardit gibi ayırıcı tanıda yer alan hastalıkların tanısında yararlı

41 Hipoksemi V/Q uyumsuzluğu Refleks bronkokonstrüksiyon Atelektazi ve infarktüs Patent foramen ovaleden sağdan sola şant Mikst venöz O 2 kontentinde düşme Akciğer içinde arteriovenöz anastomozların açılması Hipokapni, respiratuvar alkaloz P(A-a) O 2 de artma Kan gazı değerleri %20-40 olguda normal

42 Normal değerler P.emboliyi ekarte ettirmez! Anormal değerler kanıtlamaz! Altta yatan hastalık varlığında! Hipokapni Alveoloarteryal gradient hesaplanması!

43 VENTİLASYON NORMAL İKEN PERFÜZYON DEFEKTİ TEK BAŞINA PERFÜZYON SİNTİGRAFİSİ Normal ise P. emboliyi ~ % 98 ekarte ettirir. Sensitivitesi Yüksek Spesifitesi Düşük PIOPED Jama 263:2753,1990. VENTİLASYON SİNTİGRAFİSİ HER ZAMAN GEREKLİ Mİ? GEREKSİZ! Perfüzyon sintigrafisi normal ise Perfüzyon defekti akciğer grafisindeki lezyonlardan büyük veya başka bölgelerde ise GEREKLİ! Perfüzyon defekti akciğer grafisindeki lezyonlar ile aynı büyüklük ve lokalizasyonda ise Kardiyopulmoner hastalık varlığında Renal hastalık, kontrast alerjisi, spiral BT nondiagnostik ama yüksek klinik olasılık varlığında

44 V/Q uyumsuzluğu (mismatch) = normal V, anormal Q V/Q uyumluluğu (match) = anormal V, anormal Q Uyumsuzluk Uyumluluk PE olasılığı yüksek PE olasılığı düşük Uyumsuzluk (mismatch) olan bölgelerde direkt grafi normal ise PTE olasılığı daha da yükselir (anjiografik bulgularla da yüksek oranda uyum gösteren)

45 PIOPED Kriterlerine göre Normal Düşük olasılıklı (0 probability) (Low probability) Orta olasılıklı veya ortada (Intermediate / indeterminate) Yüksek olasılıklı (High probability) Kesin tanı koydurucu Hastaların %11 i bu gruba girer. Non-diagnostik / Tanısal değil Pioped, JAMA 1990:263;2753 Van Beek EJR Thromb Hems, 2001

46 Sintigrafik olasılık Klinik ve sintigrafik olasılığa göre pulmoner embolizm* oranları % Klinik olasılık Yüksek Orta Düşük Yüksek Orta Düşük Normal / ~ normal PIOPED çalışması: Jama,263:2753,1990. * Anjiografi ile kanıtlanmış.

47 Akciğer sintigrafisi (V/Q) Normal Yüksek olasılık Orta-düşük (non diyagnostik) VTE yok Tedavi yapma VTE kesin Tedavi yap İleri inceleme yap (DVT,Angiography) Hull RD, Chest 1990; 97:23-26

48 Single detector BT tarayıcıları (1990 lar) Periferik pulmoner arterleri görüntülemede eksik kalıyor. Multiple detector BT tarayıcıları (BTPA) (2000 ler) Tek bir nefes tutma süresinde (< 10 sn) tüm toraks incelenir. Rotasyon hızı fazla, 1 mm kalınlığında kesitler Periferik pulmoner arterleri 5. dallanmaya kadar inceleme olanağı Aynı seansda proksimal DVT açısından da inceleme yapılabilir. Anjiografi ile yarışır halde! Powell T, Müller NL. Clin Chest Med 2003; 24(1): Kucher N T, Goldhaber SM. ACC Current Rew 2003; 12: 28-32

49 Lober,segmenter emboli tanısında Sensitivite %95.5 ( ) Spesifite %97.6 ( Subsegmenter ve daha periferik embolilerde yetersiz! Sensitivite % 36 ya kadar düşer Düşük orta olasılık: NPD:% 96-89, Yüksek olasılık: NPD:% 60 V/Q sintigrafiye üstün ancak kreatinin/radyasyon/alerji!

50 JAMA (2006) 295:

51

52 Sağ ventrikülde hipokinezi, dilatasyon İnterventriküler septumda düzleşme, paradoksal hareket veya sola deviasyon Sağ ventrikül/sol ventrikül 0.9 olması mortalite için bağımsız risk faktörü Triküspid geri akımı VKİ de genişleme Sağ atrium, sağ ventrikül veya pulmoner arterde trombüs görüntüsü Pulmoner hipertansiyon Torbicki A.P. Embolism, 1994

53 Masif emboli kliniği olanlarada ilk tanı yöntemi İntrakardiyak ve intrapulmoner trombüsler Transözefageal EKO ile daha kesin olarak saptanır Masif PE kuşkusu olan hastada diğer olası kardiyak patolojilerin ayırıcı tanısında Aort diseksiyonu Myokard infarktüsü Perikard tamponadı Kardiyojenik şok Kimlere yapılmalı? * BTS guidelines, Thorax 2003;58:470-83

54 Troponin Kardiyak biyomarkerler Hafif ve kısa süre yükselir. (MI a kıyasla) Brain natriuretic peptide ( BNP) Cut off değeri < 50 pg/ml Troponin + BNP yükselirse sağ vent.disfonksiyonu Her iki markerın NPD > %96 Kucher MD, ACC Current J Rew, 2003 ; 12 :28-32

55 42.9 cm cm2

56 Altın standart ama invazif bir teknikdir. İki karakteristik bulgu lümende dolma defekti damar görüntüsünün ani kesilmesi (cut-off sign) 0.5 mm lik embolileri bile saptar Nekropsi ile kıyaslanırsa sensitivite ve PPD %87-88 e düşer. CTPA daki gelişmeler konvansiyonel anjiyo gereğini azaltmıştır. BTS guidelines, Thorax 2003;58:470-83

57 Masif embolilerin tanısı 1 saat içinde, Submasif embolilerin tanısı 24 saat içinde konmalı. BTS guidelines, Thorax 2003;58:470-83

58 Kontrast venografi Radionüklid venografi Doppler USG (B-mode USG) İmpedans pletismografisi (İPG) CT venografi

59 DVT kliniği olanlara Akciğer sintigrafisi gereksinimini azaltmak için sintigrafiden önce PE lerin % 70 inde DVT vardır Nondiyagnostik sintigrafi sonucu olanlara Pozitif ise ileri incelemeye gerek yok * BTS guidelines, Thorax 2003;58:470-83

60

61 Nonmasif PE Yüksek klinik kuşku CT anjiyo veya V/P sintigrafisi CT pozitif ya da V/P:yüksek olasılık CT negatif ya da V/P:düşük/orta olasılık V/P:negatif Tanı kesinleşir Doppler US Tanıdan uzaklaş negatif pozitif negatif Pulmoner anjiyo pozitif Tanı kesinleşir Tanıdan uzaklaş Tanı kesinleşir Fedullo PF. N Engl J Med, 349: 2003

62 Nonmasif PE Düşük/orta klinik kuşku Duyarlığı yüksek D-Dimer testi negatif Tanıdan uzaklaş pozitif CT scan veya V/P sintigrafisi CT:pozitif V/P:yüksek V/P:düşük/orta CT:negatif V/P:normal Tanı kesinleşir Tanı kesinleşir Doppler US Tanıdan uzaklaş pozitif negatif Tanı kesinleşir Tanıdan uzaklaş Fedullo PF. N Engl J Med, 349: 2003

63 Klinik parametreler PESI skoru Basitleştirilmiş PESI skoru RV disfonksiyon belirteçleri Ekokardiyografi bulguları BT-anjiyografi bulguları BNP, pro-bnp Miyokard hasar belirteçleri ctni veya vtnt hstnt HFABP

64 Değişken PESI spesi Yaş Yaş/yıl 1 (yaş > 80) Erkek cinsiyet +10 Kanser öyküsü Kalp yetersizliği öyküsü Kronik akciğer hastalığı öyküsü +10 Nabız 110/dak SBP < 100 mmhg DSS 30/dak +20 Vücut ısısı < 36 C +20 Mental durum değişikliği +60 SaO 2 <% PESI Düşük risk Yüksek risk Sınıf I: 65 Sınıf III: Sınıf II: Sınıf IV: Sınıf V: >125 spesi Düşük risk: 0 Yüksek risk: 1

65 30 günlük mortalite riski Şok veya hipotansiyon PESI sınıf III-IV veya spesi 1 RV disfonksiyon bulguları Kardiyak belirteçler Yüksek + Gerekmez + Gerekmez Orta Yüksek Düşük - + Düşük - - Birisi (+) veya ikiside (-) Değerlerndirme gerekmez Yapılmışsa ikiside (-)

66

67

68