Cerrahide antibiyotik kullanımı: -Profilaktik kolonizasyon olmadan önce bakterilerin yok edilmesi, kolonizasyon olmuşsa enfeksiyon gelişmesini önlemek amacıyla antibiyotik kullanılmasıdır -Tedavi *Ampirik *Kültür sonucuna göre hedefe yönelik
Profilaksi uygulama kararı verirken; kişiye özel yaklaşım: -Yaranın tipi *Temiz *Temiz kontamine *Kontamine *Kirli -Hastanın fiziki koşulları: ASA Skoru -Ameliyat süresi
National Nosocomial Infections Surveillance Score System Kontamine,kirli 1 puan, ASA>2 ;1 puan, beklenen ameliyat süresinin %75 aşımı 1 puan 1 ve daha fazla puan alınıyorsa profilaksi verilmelidir. İmmunsupresyon, malignensi varlığı, obezite, sigara kullanımı, kötü beslenme durumu, başka enfeksiyon varlığı gibi koşullar da dikkate alınmalıdır. İnfeksiyon gelişme riski >% 5 ise verilmeli. Profilaksi yapılmayan grupta enfeksiyon görülme riski 4 kat artıyor.
Temiz yara: - Aseptik kuralların bozulmadığı, - Elektif, primer kapatılan ve açık dren konmayan, - İnflamasyon bulunmayan, - Gastrointestinal, solunum, genitoüriner veya orofaringeal sistemlerin açılmadığı ameliyatlar - Beklenen enfeksiyon hızı: %1.5-2.9 -Etken genellikle stafilokoklar ve streptokoklar -Troid, meme, fıtık, surrenal girişimleri ve splenektomi, biyopsiler. Profilaksi önerilmez. -Kalp,ve beyin cerrahisi ile prostetik işlemlerde veya risk grubuysa verilebilir.
F.Y 52 y K Şikayeti: 6 aydır ara ara olan sağ üst kadran ağrısı Abdomen USG: Safra kesesnde multipl milimetrik taşlar Laboratuar: Normal 24.01.2013: Laparoskopik kolesistektomi Profilaksi?
Temiz-kontamine yara: Gastrointestinal, solunum, genitoüriner veya orofaringeal sistemlerin, bu dokularda enfeksiyon olmaması koşuluyla, kontrollü olarak açıldığı ve majör bir kontaminasyonun ya da teknik sorunun olmadığı ameliyatlar -Beklenen enfeksiyon hızı: %2.9-7.7 -Baş boyun cerrahisi, kalp dışı göğüs cerrahisi, genitoüriner sistem ameliyatları, gastroduodenal girişimler( kolesistektomi, ülser için gastrektomi, mide tümörü ameliyatları, mekanik temizlik yapılmış kolon ameliyatları) -RİSK FAKTÖRLERİ*
Cerrahi Antibiyotik Olası etken Ösefagus cerrahisi Mide cerrahisi Safra yolları cerrahisi Sefazolin 1-2gr IV ameliyattan önce tek doz veya 8 satte bir 3 doz daha Sefazolin 1-2gr IV ameliyat öncesi tek doz Sefazolin 1-2gr IV ameliyat öncesi tek doz veya sefuroksim 1.5 gr IV tek doz Gram negatif enterik çomaklar, gram pozitif koklar Gram negatif enterik çomaklar, gram pozitif koklar(enterokok, stafilokok), clostridium sp Kolorektal ve ince barsak cerrahisi Delici karın travması Sefazolin 1-2gr IV+metranidazol 0.5gr IV veya sulbaktam ampisilin 3gr Sefazolin 1-2gr IV+metranidazol 0.5gr IV veya sulbaktam ampisilin 3gr Gram negatif enterik çomaklar, anaeroblar, enterokoklar Gram negatif enterik çomaklar, anaeroblar, enterokoklar Appendektomi Sefazolin 1-2 gr preop ve 6 saatte 1 3 doz+metranidazol 1gr Gram negatif enterik çomaklar, anaeroblar,enterokoklar
F.A 45y K 2 gündür olan karın ağrısı Abdomen USG de safra kesesinde multipl taşlar kese duvar kalınlığında artış, ve hidrops, perikolesistik sıvı mevcut. Akut kolesistitle uyumlu. BK:9600 Crp:2 KCFT normal Özgeçmişinde DM ve HT mevcut.( İlaçla regule) Laparoskopik kolesistektomi. Sefriakson-metranidazol 3 gün İV. Ciprofloksasin+metranidazol 7 gün oral.
Kontamine yara: Açık, taze, travmatik yaralarla ilgili cerrahi işlemler, Gastrointestinal sistemden gözle görülebilir bulaşın olduğu, Akut, pürülan olmayan inflamasyon ile karşılaşılan, Aseptik kurallarda majör hata yapılan ameliyatlar -Beklenen enfeksiyon hızı: %8.5-15.2 - Safra yolları cerrahisinde püy ile kontaminasyon, cerrahi sırasında kolonun veya mide içeriğinin karına akması
İnfeksiyon Toplum kaynaklı hafif orta şiddetli kolesistit Toplum kaynaklı,ciddi fizyolojik bozukluğa yol açmış, ileri yaşta veya immunsupresyon varlığında akut kolesistit Akut kolanjit, bilioenterik anastomoz sonrası Rejim Sefazol, sefuroksim, seftriakson İmipenem, meropenem, doripenem, piperasilin-tazobaktam VEYA ciprofloksasin,levofloksasin,sefepim+metra nidazol İmipenem, meropenem, doripenem, piperasilin-tazobaktam VEYA ciprofloksasin,levofloksasin,sefepim+metra nidazol Hastane kaynaklı bilier sistem enfeksiyonu İmipenem, meropenem, doripenem, piperasilin-tazobaktam VEYA ciprofloksasin,levofloksasin,sefepim+metra nidazol+vankomisin * Ampisilin sulbaktam e.coli direncinden dolayı önerilmez. Solomkin JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010; 50(2):133-64
Sefriakson-metranidazol 3 gün İV. Ciprofloksasin+metranidazol 7 gün oral.
Ö. K 17 y E Şikayeti: 1 haftadır olan karın ağrısı Sağ alt kadranda hassasiyet defans+ BK:14000 crp: 18.2 Abdomen USG VE BT: Batın sağ alt kadranda en geniş yerinde 95x85x54 mm periton inflame mezenterik yağlı doku ve barsak anslarının oluşturduğu kitlesel görünüm ve bu oluşum içinde en geniş yerinde 18x1mm ölçülen duvarı inflame appendiks; plastrone apandisit. TEDAVİ?
Kirli yara: -Ölü doku içeren eski travmatik yaralarla ilişkili cerrahi işlemler -Klinik enfeksiyon veya organ perforasyonu varlığında yapılan ameliyatlar -Beklenen enfeksiyon hızı: %12.6-40.0 -Bütün organ perforasyonları, peritonitli ortam, eski travmatik yaralar
Erişkinlerdeki Toplum Kökenli Ekstrabiliyer Komplike İntraabdominal İnfeksiyonda Başlanabilecek Ampirik Tedavi Seçenekleri Monoterapi Hafif ve Orta Şiddette Perfore ya da apse gelişmiş apandisitler ve diğer hafif ve orta şiddetteki infeksiyonlar Tikarsilin-klavulanik asid Sefoksitin Ertapenem Moksifloksasin Tigesiklin Yüksek Riskli ya da Ağır Ağır fizyolojik bozukluk, ileri yaş ya da bağışıklığı baskılayan durum Piperasilin-tazobaktam İmipenem Meropenem Doripenem Kombinasyon Tedavisi Sefazolin, Sefuroksim, Seftriakson, Sefotaksim ya da Siprofloksasin, Levofloksasin + Metronidazol Sefepim, Seftazidim ya da Siprofloksasin, Levofloksasin + Metronidazol Solomkin JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010; 50(2):133-64
Seftriakson 2x1 gr+metranidazol 3x500 gr-3 gün BK:5700 CRP: 5.3 P.O 7 gün, Ciprofloksasin+ metranidazol ile taburcu.
Y.B 48y E 29.12.2012: Karın ağrısı ile acile başvuran hasta medikal tedavi ile taburcu ediliyor. 1.1.2013 : Şiddetli karın ağrısı ile acile tekrar başvuruyor. Karında yaygın hassasiyet, rebound ve defans mevcut BK:5600 crp:31 Abdomen BT: Karın içi serbest sıvı ve hava periçekal alanda daha belirgin sıvı koleksiyonları Ameliyat: Karın içi yaygın püy, perfore appendisit; appendektomi, karın içi yıkama, drenaj.
Tazosin 3x4.5gr başlandı. 2.1.2013: BK:6900 CRP:34 Ateş: 39-41 Tazosin+tigesiklin 3.1.2013 Ateş:41.7 bilinç bulanıklığı, S02 de düşme,hipotansiyon; entubasyon ve anestezi yoğun bakım ünitesine devir. BK:6900, CRE:4 PLT:98000 ast:1017 alt: 194 INR:2.23 PH: 7.148 3.1.2013 kan kx: corynebacterium jeikeum 16.1.2013: meropenem+vankomisin+metranidazol 18.1.2013 DTA ve kan kx:acinetobacter baumanii; sefaperazon sulbactam+vankomisin+tigesiklin
26.1.2013, crp de artış ve DTA da pseudomonas aeriginosa; gentamisin eklendi. 1.2.2013 ciprofloksasin eklendi. Gentamisin stop 5.2.2013 crp de artış, sulperazon stop, tigesiklin ve flukonazol eklendi. Son BK: 5000 crp:6.6 AST: 206 ALT: 87 plt:81000 cre:0.7(hemofiltrasyon alıyor, idrar çıkışı yok) INR:1.41
Erişkinlerdeki Toplum Kökenli Ekstrabiliyer Komplike İntraabdominal İnfeksiyonda Başlanabilecek Ampirik Tedavi Seçenekleri Monoterapi Hafif ve Orta Şiddette Perfore ya da apse gelişmiş apandisitler ve diğer hafif ve orta şiddetteki infeksiyonlar Tikarsilin-klavulanik asid Sefoksitin Ertapenem Moksifloksasin Tigesiklin Yüksek Riskli ya da Ağır Ağır fizyolojik bozukluk, ileri yaş ya da bağışıklığı baskılayan durum Piperasilin-tazobaktam İmipenem Meropenem Doripenem Kombinasyon Tedavisi Sefazolin, Sefuroksim, Seftriakson, Sefotaksim ya da Siprofloksasin, Levofloksasin + Metronidazol Sefepim, Seftazidim ya da Siprofloksasin, Levofloksasin + Metronidazol Solomkin JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010; 50(2):133-64
Kaynak kontrolü! Mikrobiyolojiye göre antibiyotik değişimi!
Ş.Ç. 38 y E 6.2012 Acile karın ağrısı,bulantı, kusma ile başvuruyor. Bk:14000 crp: 43 Dış merkez BT: jejunal anslarda duvar kalınlığı ve komşuluğunda serbest hava. Ameliyat: İnce barsak perforasyonu, rezeksiyon anostomoz. Seftrakson ve metranidazol alıyor. Akut karın, crp yüksekliği, 2 kez eksplorasyon ve bogotabag ile kapama. Meronem ve vankomisin 10 gün tedavi sonrası Ciproflokasin ile taburcu.
7.11.2012 acile karın ağrısı ile başvuruyor. Abdomen BT: SMA da tama yakın trombüs, mesenter kökünde 17mm e ulaşan abseler. BK:12000 crp:16 Tazosin ve metranidazol başlanıyor. Abdomen BT: Jejunal anslar ile abse arasında 2 yerde fistül mevcut. 21.11.2012 perkutan abse drenajı 10.12.2012: yara kx: klebsiella pnumonia ve ESBL + E.coli; meropenem ve tigesiklin başlanıyor. 10 gün tedavi sonrası ciprofloksasin metranidazol ve aspirin ile taburcu. 24.1.2012 Abdomen BT: jejenum ve hepatik fleksura ile abse arasında fistül mevcut. Tienam ve tigesiklin, kx de klebsiella üremesi mevcut.
5.2.2013: yeniden ameliyat; 5 yerden ince barsak perforasyonu, transve rs kolon abseye fistulize, mide perforasyonu; ince barsak rezeksiyonu, çifte namlu ileostomi, transvers kolektomi, ostomi,muköz fistül ve mideye primer sutur. 5.2.2013 DTA: Acinetobacter Baumanii Colistin+meropenem+tigesiklin 8.2.2013: Drenden intestinal içerik gelmesi üzerine yeniden ameliyat; ince barsak perforasyonu, primer onarım, bogotabag.
Erişkinlerdeki Toplum Kökenli Ekstrabiliyer Komplike İntraabdominal İnfeksiyonda Başlanabilecek Ampirik Tedavi Seçenekleri Monoterapi Hafif ve Orta Şiddette Perfore ya da apse gelişmiş apandisitler ve diğer hafif ve orta şiddetteki infeksiyonlar Tikarsilin-klavulanik asid Sefoksitin Ertapenem Moksifloksasin Tigesiklin Yüksek Riskli ya da Ağır Ağır fizyolojik bozukluk, ileri yaş ya da bağışıklığı baskılayan durum Piperasilin-tazobaktam İmipenem Meropenem Doripenem Kombinasyon Tedavisi Sefilin, Sefuroksim, Seftriakson, Sefotaksim ya da Siprofloksasin, Levofloksasin + Metronidazol Sefepim, Seftazidim ya da Siprofloksasin, Levofloksasin + Metronidazol Solomkin JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010; 50(2):133-64
Kaynak kontrolü Mikrobiyolojiye uygun antibiyotik Klinik cevap takibi Antibiyotiğin dokuda etkinliği!
Sonuç olarak;
Profilaksi ; -İnfeksiyon gelişme riski >% 5 ise verilmeli. Profilaksi yapılmayan grupta enfeksiyon görülme riski 4 kat artıyor. <% 5 ise risk grubuna - Temiz ve temiz kontamine cerrahide genellikle tek doz -Appendektomide perforasyon yoksa -Kolesistitte enfeksiyon duvarı aşmamışsa -Mide ve ince barsak yaralanmalarında cerrahi ilk 24 saatte yapılmışsa ilk 24 saat genellikle yeterlidir.
Cerrahi Antibiyotik Olası etken Ösefagus cerrahisi Mide cerrahisi Safra yolları cerrahisi Sefazolin 1-2gr IV ameliyattan önce tek doz veya 8 satte bir 3 doz daha Sefazolin 1-2gr IV ameliyat öncesi tek doz Sefazolin 1-2gr IV ameliyat öncesi tek doz veya sefuroksim 1.5 gr IV tek doz Gram negatif enterik çomaklar, gram pozitif koklar Gram negatif enterik çomaklar, gram pozitif koklar(enterokok, stafilokok), clostridium sp Kolorektal ve ince barsak cerrahisi Delici karın travması Sefazolin 1-2gr IV+metranidazol 0.5gr IV veya sulbaktam ampisilin 3gr Sefazolin 1-2gr IV+metranidazol 0.5gr IV veya sulbaktam ampisilin 3gr Gram negatif enterik çomaklar, anaeroblar, enterokoklar Gram negatif enterik çomaklar, anaeroblar, enterokoklar Appendektomi Sefazolin 1-2 gr preop ve 6 saatte 1 3 doz+metranidazol 1gr Gram negatif enterik çomaklar, anaeroblar,enterokoklar
Hızlı tanı, kaynak kontrolü(radyolojik veya cerrahi) Lokal duyarlılık paternlerine göre ampirik tedavi hemen başlanır. Mikrobiyolojik çalışma sonuçlarına göre tedavinin yeniden düzenlenmesi Uygun doz ve süre antibiyotik kullanımı(7-10 gün) Klinik yanıtın ve toksisitenin takip edilmesi( Ateş, BK, CRP, Creatinin-48 saatte) Destek tedavisi, yoğun bakım. Multidsipliner Yaklaşım
Erişkinlerdeki Toplum Kökenli Ekstrabiliyer Komplike İntraabdominal İnfeksiyonda Başlanabilecek Ampirik Tedavi Seçenekleri Monoterapi Hafif ve Orta Şiddette Perfore ya da apse gelişmiş apandisitler ve diğer hafif ve orta şiddetteki infeksiyonlar Tikarsilin-klavulanik asid Sefoksitin Ertapenem Moksifloksasin Tigesiklin Yüksek Riskli ya da Ağır Ağır fizyolojik bozukluk, ileri yaş ya da bağışıklığı baskılayan durum Piperasilin-tazobaktam İmipenem Meropenem Doripenem Kombinasyon Tedavisi Sefilin, Sefuroksim, Seftriakson, Sefotaksim ya da Siprofloksasin, Levofloksasin + Metronidazol Sefepim, Seftazidim ya da Siprofloksasin, Levofloksasin + Metronidazol Solomkin JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010; 50(2):133-64
Yüksek Risk Grubu: Kaynak kontrolünde >24 h gecikme Ciddi hastalık varlığı İleri yaş Komorbidite ve organ disfonksiyonu derecesi Düşük albumin düzeyi Kötü beslenme durumu Yaygın peritonit varlığı Uygun debridman ve drenajın sağlanamaması Malignite varlığı
İnfeksiyon Toplum kaynaklı hafif orta şiddetli kolesistit Toplum kaynaklı,ciddi fizyolojik bozukluğa yol açmış, ileri yaşta veya immunsupresyon varlığında akut kolesistit Akut kolanjit, bilioenterik anastomoz sonrası Rejim Sefazol, sefuroksim, seftriakson İmipenem, meropenem, doripenem, piperasilin-tazobaktam VEYA ciprofloksasin,levofloksasin,sefepim+metra nidazol İmipenem, meropenem, doripenem, piperasilin-tazobaktam VEYA ciprofloksasin,levofloksasin,sefepim+metra nidazol Hastane kaynaklı bilier sistem enfeksiyonu İmipenem, meropenem, doripenem, piperasilin-tazobaktam VEYA ciprofloksasin,levofloksasin,sefepim+metra nidazol+vankomisin * Ampisilin sulbaktam e.coli direncinden dolayı önerilmez. Solomkin JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010; 50(2):133-64
Teşekkürler