DUDAK DAMAK YARIKLI BEBEKLERDE CERRAHİ OPERASYON ÖNCESİ ORTODONTİK YAKLAŞIM

T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı DUDAK DAMAK YARIKLI BEBEKLERDE CERRAHİ OPERASYON ÖNCESİ ORTODONTİK YAKLAŞIM BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Dilruba KIYAK Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Yiğit Özer TİFTİKÇİOĞLU İZMİR-2015

ÖNSÖZ Dudak Damak Yarıklı Bebeklerde Cerrahi Operasyon Öncesi Ortodontik Yaklaşım isimli bitirme tezimin hazırlanmasında anlayış ve yardımlarını esirgemeyen hocam Doç. Dr. Yiğit Özer TİFTİKÇİOĞLU na ve aileme teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca okul içinde ve dışında her zaman bana destek olan Yavuz Selim ASLAN a teşekkür ederim. İZMİR-2015 Stj. Diş Hekimi Dilruba KIYAK

İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ... 1 2. GENEL BİLGİLER... 2 2.1. ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ... 2 2.1.1. YÜZ YAPILARININ ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİSİ... 2 2.1.2. YÜZ YARIKLARININ ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİSİ... 4 2.1.3. NORMAL DUDAK VE DAMAK ANATOMİSİ... 6 2.2. DUDAK DAMAK YARIKLARI... 9 2.2.1. GENEL BAKIŞ... 9 2.2.2. DUDAK DAMAK YARIKLARININ EMBRİYOLOJİSİ... 12 2.2.3. DUDAK DAMAK YARIKLARININ ETİYOLOJİSİ... 17 2.2.4. DUDAK DAMAK YARIKLARININ EPİDEMİYOLOJİSİ... 21 2.2.5. DUDAK DAMAK YARIKLARININ SINIFLANDIRILMASI... 22 2.2.5.1. Veau nun Dudak Damak Sınıflandırması... 22 2.2.5.2. Kernahan ve Stark ın Dudak Damak Yarığı Sınıflandırması... 24 2.2.5.3. Davis&Ritchie nin Sınıflandırması... 26 2.2.5.4. Fogh ve Anderson un Sınıflandırması... 27 2.2.5.5. Kernahan ın striped-y Sınıflandırması:... 28 2.2.6. DUDAK DAMAK YARIKLARININ KOMPLİKASYONLARI... 30 2.2.6.1. Estetik komplikasyonlar... 30

2.2.6.2. Çiğneme ve Yutkunma Komplikasyonları... 31 2.2.6.3. Fonetik Komplikasyonlar... 32 2.2.6.4. İşitme komplikasyonları... 34 3. DUDAK DAMAK YARIKLI HASTALARDA TEDAVİ PLANLAMASI... 34 3.1. Geç ve Erken Kalıcı Dişlenme Dönemi Tedavisi... 36 3.2. Erken Daimi Dişlenme Dönemi Tedavisi... 37 3.3. Dudak Damak Yarıklarında Mevcut Tedavilere Ortodontik Bakış... 37 3.3.1. Unilateral Dudak Damak Yarıkları... 38 3.3.2. Bilateral Dudak Damak Yarıkları... 40 3.4. Pre-operatif Ortodontik Uygulamalar... 41 3.4.1. Nazoalveoler Şekillendirme... 41 3.4.2. Beslenme Plağı...54 4. ÖZET... 61 5. KAYNAKLAR... 62 6. ÖZGEÇMİŞ... 67

1. GİRİŞ Dudak damak yarıklı bebeklerde deformitelerin giderilmesi için pek çok teknik kullanılmaktadır. Kullanılan bu tekniklerin çoğu cerrahi tabanlıdır. Cerrahi girişim belli bir zamandan sonra yapılabilmektedir. Cerrahi girişim zamanına kadar bebeğin hem fizyolojik gelişimine devam etmesi hem de operasyona daha uygun bir hale getirilmesi için farklı ortodontik yaklaşımlar bulunmaktadır. Bu uygulamaları ele alan bilimsel makaleler arttıkça, ortodontik yaklaşımların yararları anlaşılmaktadır. Cerrahi öncesi uygulamaları anatomik ve fizyolojik kaidelere uygun gerçekleştirebilmek için bu yapıların anatomisi, embriyolojisi ve fizyolojisi çok iyi bilinmelidir. Uygulanacak olan ortodontik tedavi bölgenin hızlı büyüme ve gelişimi sebebiyle çok iyi takip edilmelidir.

2. GENEL BİLGİLER 2.1.ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİ 2.1.1. YÜZ YAPILARININ ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİSİ İntratuerin hayatın 4. Haftasında embriyo yassı bir disk şeklindedir. Daha sonra öne doğru eğilir. Büyümeye başlayan beyin kalbi iter. Birbirinden uzaklaşan kalp ve beyin arasında bir çukurcuk meydana gelir,buna stomodeum ilkel ağız adı verilir. Aynı dönemde burun deliklerinin ortaya çıkmasını sağlayan olfaktil plakodlar gelişir. Embriyonun kraniyal parçasında çeşitli çıkıntılar belirginleşir. Tam ortada görülen çıkıntıya nazofrontal bölüm denir. Embriyonel gelişme ilerledikçe stomodeumun altında üstçene tomurcukları gelişir ve bunlar nazo-frontal çıkıntılara doğru büyürler. 5. haftada nazal plakodlar oluşur. Lateral ve median nazal tomurcuklar oluşur ve frontal tomurcuk fronto-nazal tomurcuğa dönüşür. Yanlarda gözler oluşur. (1,2) Şekil 1: 5. Haftada embriyo. MN: Medial Nazal Tomurcuk, LN: Lateral Nazal Tomurcuk, Mn: Mandibuler Tomurcuk, M:Maksiller Tomurcuk 2

6. haftada; yüzün yan bölümleri gelişir, yüz genişler. Gözler yanlardan öne döner. Oral pit yanlara genişler ve yarık görünümünü alır. Üst dudak iki lateral nazal ve bir medial tomurcuktan oluşur. Medial tomurcuktan filtrum gelişir. Medial-nazal ve maksiler tomurcuk arasındaki epitelyum duvarı (nazal fin) delinir ve tomurcuk bağ dokuları kaynaşarak üst dudağı meydana getirir. 7. haftada; gözlerin öne dönmesi ile burnun kapladığı alan daralır, ve burun delikleri ortaya yaklaşır. Bu dönemde gözler ve burun delikleri aynı düzlemdedir. (3) 8. ve 10. haftalarda; damak medial palatinal tomurcuk ve (primer damakerken premaksilla) lateral palatinal tomurcuktan (sağ ve sol damak rafları) gelişir. Damak rafları mediale doğru gelişir. Dil,nazal kaviteyi dolduracak kadar büyüktür. Dile temas sağlayınca rafların yönü aşağı döner ve zamanla raflar dili ileri iter. Raflar dilin üzerinde öne doğru kayarlar buna palatal raf yükselmesi denir. Bu olay yutkunma kadar hızlı gerçekleştiği için henüz kaydedilememiştir. Raflar son konumunu aldığında dil genişler ve rafların altında kalır.rafların birbirine değmesi ile mediale hareket sona erer ve palatal raf kapanması gerçekleşir. Kapanmayı kaynaşma füzyon takip eder daha sonra merging gerçekleşir. Kaynaşma ve birleşme 10.haftada tamamlanır. Daha sonra orta hatta nazal septum ve vomer ile birleşme meydana gelir. 12. Haftada maksiler ve premaksiller yapılar ossifiye olur. Yumuşak damak kasları oluşur. Rafların 3

birbirine değen yüzlerinde ilk yapışma epitel yüzeyindeki yapışkan glikoproteinlerle olur. Epitel hücreleri arasında desmozomlar oluşur. Raf epitelleri birleşir. İnce epitelyum duvarı bağ dokusu mezenşim hücreleri tarafından parçalanır.(2) Şekil 2: Palatal Raf Kapanması 2.1.2. YÜZ YARIKLARININ ANATOMİ VE EMBRİYOLOJİSİ Yüz gelişimi intraturein hayatın ilk 3 ayında oluşur. 5 aylık bir embriyoya frontal düzlemden bakıldığında iki ayrı uzantıdan oluşan mandibula birleşmiş vetek bir yapı halini almış olarak görünmektedir.(4) Mandibuladaki bu birleşim tamamlanmazsa ağız köşesinden başlayıp maksiler median ve lateral nasal uzantılara kadar uzanan transvers yüz yarıkları oluşur. Lateral-nazal uzantı ile maksiler uzantı arasında bu dönemde yarık bulunmaktadır. Buna naso-oblik yarık denir. Bu yarık naso-lakrimal sulkus a dönüşür eğer dönüşmezse oblik yüz yarıkları meydana gelir.(5) 4

2.branchial arkın mandibular uzantıları birleştiğinde, frontal ve maksiler uzatılar da birleşimlerini tamamlamışlardır. Bu dönemde ağız bir yarık görünümündedir.3. fötal aya kadar burun boşluğu ve ağız birbirinden ayrılmamıştır. Fronto-nasal ve maksiler uzantılardan çıkan lateral-palatinal uzantı yatay yönde gelişir damak oluşur ve ayrılma meydana gelir.(6) Oral kavitenin ön kısmı ektoderm, arka kısmı endodermden oluşur. Dilin ön kısmı, gingiva, damak, ağzın vestibül kısımları ektodermden gelişen bir epitelyum ile kaplanmıştır.diş minesi ve tükürük bezleri de ektodermden oluşur.damağın ön parçası üst çene bölümünden köken alır bu bölüm maksiler uzantıdan köken alır. Medio-nasal uzantının derin kısmından damağın median parçası meydana gelir buna premaksiller segment adı verilir.bu parça üçgen şeklindedir.lateral segmentler maksiler uzantıdan ayrılır ve orta çizgiye doğru prolifere olurken palatinal çıkıntılar hızlı gelişen mandibuler büyümeden faydalanır ve buarada dil kökünden aşağı doğru iner. Böylece dil, patinal uzantıların arasından çıkmış olur ve oro-nasal bağlantı aşağı doğru daralır. Palatinal uzantılar önde birbirlerine doğru büyümeye devam ederlerken aşağı doğru büyüyen nazal septum ile sert damağı oluşturmak üzere önden arkaya doğru birleşirler. Bubirleşim yumuşak damağa doğru uzanır. (7) Maksiller uzantı ile median-nazal uzantı birleşince primer damak oluşur. Bu dönemde eğer kaynaşma yetersiz olursa dudak yarıkları oluşur. Primer damak üst çene alveoler uzantı ve üst dudağın oluşumundan sorumludur. Palatinal uzantılar önde birbirlerine doğru büyümeye devam ederler ve sert damağı oluşturmak üzere aşağı doğru nazal septumla birleşirler. Bu birleşmenin gerçekleşmemesi sonucu yarık damak meydana gelir. (7) 5

2.1.3. NORMAL DUDAK VE DAMAK ANATOMİSİ Yarık dudak damak ve sebep olduğu malformasyonları anlayabilmek için normal dudak ve damak anatomisi bilinmelidir. Normal dudak anatomisi: Normal üst dudak normal bir burun ile tamamlanır. Ağız boşluğunu çevreleyen dudaklar alt ve üst olmak üzere iki tanedir. Normal üst dudakta düzgün bir musculus orbicularis oris mevcuttur.bu kasın liflerinin çoğu iki ağız köşesi arasında uzanır veya comissura labiorumda kesilmeden evvel rima orisi sarar.bu kas dudakları büzerek kapatır ya da dudakların içe doğru kıvrılmasını sağlar.(8) Üst dudakta ortada düzgün bir dudak gamzesi vardır ve bu gamzeyi filtrum sınırlamaktadır. Vermillon deriden beyaz bir deri şeridi ile ayrılmaktadır, üst sınırı da cupid s bow- eros yayı isminde kıvrımlar göstermektedir.alt dudak ise dışta kendisini çeneden ayıran ve yukarı doğru hafif konvekslik gösteren bir olukla sınırlandırılmıştır.normal bir burunun ise düzgün bir kolumella ile düzgün bir septuma sahip olması gerekir. Burun tabanı, alar kıkırdakları, burun kanatları düzgün ve simetriktir. (8).Dudağın arterleri arteria facialisin dalları olan arteria labialis superior ve arteria labialis inferiordur. Dudak kaslarının motor innervasyonu ise nervus facialisten sağlanır. Sensitif innervasyondan nervus maxillaris ve nervus mandibularis sorumludur.(9) Normal damak anatomisi:normal damakta da palatinal uzantılar önde birbirine doğru büyümeye devam eder ve nazal septum ile sert damağı meydana 6

getiren düzgün kesintisiz bir yapı oluşturarak birleşirler. Burun tabanı ve ağız tabanı tamamen birbirinden ayrılmıştır. 1)Sert Damak:Processun palatinus maxillaris ve palatinal kemiğin horizontal laminasından oluşmuştur. Sert kemik ve sıkı mukoza ile örtülüdür. Örtücü mukoza periosta sıkıca yapışıktır. Yapısında bulunan bezlere glandula palatini denir. Bu bezler karışık salgı yaparlar. Yüksekliği ve genişliği bireyden bireye farklılık gösterir.(8,9). N. Maxillarisin dalı olan n. Palatinus major ile innerve edilir. Arterlerini A. Maxillarisin dalı olan A. Palatini descendens ile A.Sphenopalatinadan alır.(8,9) 2) Yumuşak Damak: Bu yapı kas ve zarlardan yapılmıştır ve mukoza ile örtülüdür. Ağız boşluğunu farinksten ayırır. Üst kenarı palatinal kemiğin horizontal kısmına yapışıktır. Serbest olan alt kenarın ortasından aşağı sarkan uvulae mevcuttur. Uvulaenın kaidesinden başlayarak yanlara ve aşağı doğru inen plikalardan öndekine arcus palatoglossus arkadakine ise arcus palatapharyngeus denir. Bu yapıların arasındaki yapıya da tonsilla palatina adı verilir.(8) Normal bir yumuşak damak 5 çift kastan oluşmaktadır.bu kaslar; m.uvulae, m. levator veli palatini, m. tensor veli palatini, m. palatoglossus ve m. pharyngopalatinustur.bu kaslara ek olarak farinkse ait olan m. konstriktor superior çifti de bu kaslara yardımcı olur. M. uvulae, spina nasalis posteriordan başlar ve uvula içine dağılarak sonlanır. M. levator velipalatini ve m. tensör veli palatini kaslarının her ikisi de yumuşak damak aponevrozundan başlar ve her iki kas da yumuşak damağı yukarı kaldırır. M. levator veli palatini temporal kemiğin pars petrosasında, m. tensor veli palatini ise pterygoid çıkıntıyı aşarak sfenoidde 7

sonlanır. M. palatoglossus yumuşak damağın fibröz zarından başlar ve m. transversuslinguaenin lifleri arasına dağılır. Bu kas yumuşak damağı aşağı çeker. Sinirini pleksus pharyngeustan alır. M. pharyngopalatinusun origosu 3 ayrı noktadadır. Bunlar; hamulus pterygoideus, yumuşak damak fibröz zarı ve tuba pharyngotympanica kıkırdağıdır. Pharynx yan duvarını aşan lifler simetrik kasın liflerine arka duvarda karışırlar ve yumuşak damak işlevinde etkindirler. Bu kasların etkisi ile ağız ve burun boşlukları arasında kapatma gerçekleşir buna velofaringeal kapatma denir. Yarık bir damakta bu kapatma aksar. Yarık damaklı hastaların çoğunda m.tensör veli palatini, m. konstriktor superior ve m. pharyngopalatinus kasları bulunmaktadır, diğer kaslar ya yoktur ya da işlev göremeyecek durumdadır.(2) Şekil 3: Damak Kasları 8

2.2.DUDAK DAMAK YARIKLARI 2.2.1. GENEL BAKIŞ 2.2.1. a) Dudak Yarığı ve Yarık Dudak Anatomisi Bu yarık genellikle sağ ve sol burun deliklerinin altındadır. Burun deliğinin içine kadar devam ederse tam yarık olarak adlandırılır. Ala naside deformasyon görülür. Burun deliği genişlemiş ve yassılaşmıştır.nasal septum orta hatta değildir, normal tarafa kaymış olarak görülür. Dudak yarığına eşlik eden damak yarığı da mevcutsa yüzde belirgin bir asimetri görülür.(10,11) Unilateral yarık dudak; intermaksiller segment ile etkilenmiş taraftaki maksiler çıkıntının birleşememesi sonucunda oluşur. Bazı durumlarda ektoderm tamamen dejenere olmaz yarığı inkomplet hale çeviren bir bant bulunur. Bu banda simonart bandı adı verilir. Her iki tarafta maksiler çıkıntıların birleşmemesi sonucu bilateral dudak yarıkları meydana gelir. Bu durumda premaksilla hareketlidir.( 12,13) 2.2.1. b) Damak Yarığı Bu yarık lateral kesici dişler ve kanin dişler arasında görülür. Damak parçalarının pozisyonu, yarığın genişliği ve septumun durumuna bağlı olarak değişiklik gösterir. Yarık sadece uvulayı ya da tüm yumuşak ve sert damağı 9

içerebilir. Maksiler çıkıntıların medial uzantılarının birleşememeleri sonucunda posterior damak yarıkları oluşmaktadır. Uzantıların primer damakla birleşememeleri sonucunda da anterior damak yarıkları meydana gelir.(13). Bilateral damak yarığında üst dudak ve alveolüç kısma ayrılmıştır. Orta kısım premaksillaya denk gelir. Bilateral total damak yarığında,yarık nazal septumun her iki yanındadır. Damağın lateral kısmı içe doğru yer değiştirmiştir bu sebeple premaksilla iki lateral segment arasında yer bulamadığından öne doğru itilmiş olabilir. Çoğunlukla orta hatta görülür. İzole damak yarığı; en basit çeşidi bifid uvulae dır. Yarık foramen incisivusa kadar ilerleyebilir. Bu duruma total izole damak yarığı denir. 10

Şekil 4: Dudak Damak Yarığı Tipleri 2.2.1 c) Yüz Bölgesi Yarıkları 1)Oblik nazo-oküler yarık Lateral nazal, medial nazal ve maksiler çıkıntıların birbirleri ile birleşememeleri sonucunda oluşur.(3) 2) Median dudak yarığı Bu yarık tipinde medial nazal çıkıntılar kaynaşamaz ve intermaksiller segment oluşmaz. Bu durum Mohr sendromunun karakteristik bir özelliğidir ve daha çok üst dudakta görülür.median yarıklar iki sınıfa ayrılır. Birincisinde 11

minör deformitelere rastlanır ve yarık üst dudakta görülür. İkinci sınıfta ise ciddi yüz yarıkları karşımıza çıkar ve tüm frontonazal yapının agenezi duruma eşlik eder.(14) 3) Oblik Medial Oro-oküler Yarık Bu yarık tipinde maksiler çıkıntı medial veya lateral nazal çıkıntı ile birleşememiştir. Medial ve lateral nazal çıkıntılar birbiri ile birleşmiştir.(3) 4) Oblik Lateral Oro-oküler Yarık Bu yarık tipine oldukça nadir rastlanır. Bu yarığa hiçbir embriyolojik sulkus üzerinde rastlanmamaktadır bu sebeple geçerli olan teorilerle açıklanamamaktadır. Yarık infraorbital foramenin lateralinden geçerek tüm maksillayı kapsar ve alt orbital kenara uzanır.(3) 5) Horizontal Yarık Maksiler ve mandibuler çıkıntıların birleşmemesinden kaynaklanır. Comissura labiorumlardan tragus önüne kadar uzanabilmektedir.(3) 2.2.2. DUDAK DAMAK YARIKLARININ EMBRİYOLOJİSİ Dudak damak yarıkları dudak ve alveolü oluşturan çeşitli yapıların birleşmesinde meydana gelen aksaklıklardan kaynaklanmaktadır. Dudak damak yarıklarının oluşumunu anlatabilmek için embriyonel dönemdeki ağız boşluğu gelişimi bilmek gerekir. 12

3 haftalık 3 mm büyüklüğündeki embriyoda ön beynin yuvarlak çıkıntısı hücre çoğalması ile aşağı doğru bükülür. Beyin kalbi iter ve arada boşluk meydana gelir. Bu yatay girinti her tarafı ektoderm ile örtülü stomodeumdur. Primitif ağız boşluğu çevresinde yumuşak doku çıkıntıları ve birtakım girintiler mevcuttur. Bu çıkıntıların dış yüzeyleri ektoderm ile örtülü ancak iç yüzeyleri mezoderm ile doludur. İlkel ağız boşluğunun oluşturan yapılar şunlardır. Alt tarafta ektoderm invaginasyonundan oluşmuş sağ ve sol branchial ark iki yanlarda ise mandibuler arkların arka ve yan kısımlarından oluşan sağ ve sol üst çene çıkıntıları bulunmaktadır. Branchial arklar farenks ve yüz gelişinin sağlarlar. Toplamda 6 adet branchial ark bulunur. 1. ve 2. si en gelişmiş branchial arklardır 5. ve 6. rudimanter kalmıştır. Biricisine mandibuler ark, ikincisine hyoid ark adı verilir. Mandibuler arktan ; mandibula, maksilla, malleus, inkus, hiyoid arktan; stapes, hyoid kemiğin gövdesi ve bazı boyun yapıları gelişir. Ilkel boşluğun üst tarafında ön beynin hemen altında bulunan frontonazal çıkıntı vardır. Frontonazal çıkıntının alt tarafında sağ ve sol tarafta olfaktif plakod adı verilen iki ektodermal epitelyum kalınlaşması bulunmaktadır. Olfaktif plakodlar burnun ilk taslağıdır. İlkel ağız boşluğu döneminde henüz burun boşluğu mevcut değildir, sadece primitif bir ağız boşluğu bulunur. Burun boşluğunun oluşumu intratuerin hayatın 4-8. Haftaları arasında meydana gelir.hücre çoğalmasının devam etmesiyle yukarıda anlatılan çıkıntılar büyümeye devam ederken olfaktif plakodlar alttaki mezoderm içine girinti yapmaya başlarlar ve böylece ilk burun deliği ve burun girintileri oluşmaya başlamış olur. Oluşan burun delikleri nazofrontal çıkıntının sağ ve sol tarafındadır ve nazofrontal çıkıntıyı üç parçaya ayırır. Oluşan bu çıkıntılardan ortadakine orta nazal çıkıntı sağ ve sol 13

taraftakilere dış nazal çıkıntı adı verilir. Ağız ve burun boşluğunun ayrılması öncelikle ön tarafta ilkel damak oluşumu ile meydana gelir. 5. Haftada ilkel damağın oluşması için hücre çoğalması ile büyüyen çıkıntılardan sağ ve sol üst çene çıkıntıları ortaya ve öne doğru gelişerek, aşağı doğru uzamakta olan orta nazal çıkıntı, sağ ve sol dış nazal çıkıntılar ile birleşirler ve ilkel damağı oluştururlar. Orta nazal çıkıntı ilerde septum nasalis i oluşturur. Primer damağın oluşması ile, sağ ve sol dış nazal çıkıntılar, primer damağı oluşturan sağ ve sol üst çene çıkıntıları ve iç nazal çıkıntı ile birleşerek burun kanatlarını oluştururlar. Bu birleşme, önce çıkıntıların üzerini örten ektoderm epitellerinin yapışması şeklinde olur. Yapışan epitelyum yüzeyi önce yer yer delinir ve bu deliklerden çıkıntıların içindeki mezoderm birbirine kaynaşmaya başlar. Bir süre sonra yapışma yerlerindeki ektoderm ortadan kalkarak ota nazal çıkıntı, dış nazal çıkıntılar ve üst çene çıkıntılarının mezodermleri birbiri ile tamamen kaynaşmış olur. Mezodermlerin bu şekilde devamlılık kazanmasına mezodermizasyon denir. İşte bu mezodermizasyon tam olmadığında yada hiç olmadığında yarıklar meydana gelir. İlkel damak ve burun deliklerinin oluşumu esnasında dış nazal çıkıntılar, iç nazal çıkıntı ve üst çene çıkıntılarının birleşmesi sırasında mezodermizasyon tam olmadığı takdirde dudak yarığı, burun deliği yarığı ve alveol kemiği yarığı oluşabilir. Hem sağ hem sol tarafta dış ve iç nazal çıkıntılar ile üst çene çıkıntılarının tamamının mezodermizasyonu olmamışsa bilateral yarıklar oluşur. Bu tür yarıklarda sağ ve sol burun deliği, sağ ve sol üst dudak,sağ ve sol alveol kemiği yarığı olup, premaksilla ayrılmıştır ve filtrum ile birlikte öne fırlamış gibi görünür.(15) 14

5 haftalık 10 mm büyüklüğündeki embriyoda ilkel damağın oluşması ile ağız boşluğu ile burun boşluğu sadece ön tarafta ayrılmış, arka tarafta henüz ayrılma gerçekleşmemiştir. Ağız ve burun boşluklarının tamamen ayrılması ikincil damağın oluşması ile meydana gelir. Sekonder damak; 7 haftalık 23mm büyüklüğündeki embriyoda sağ ve sol maksiler çıkıntının iç tarafında hücre çoğalması ile palatal çıkıntıların oluşması ile başlar. Daha sonra sağ ve sol palatal çıkıntılar, burun orta bölmesi ile birleşerek ikincil damağı oluştururlar. Sekiz ve on ikinci haftalar arasında; sekonder damağı oluşturan ve henüz yumuşak doku halinde olan palatal çıkıntıların burun bölmesi ile birleşmesi önden arkaya doğru olur. Bu birleşme arka tarafta burun bölmesini de geçerek uvula ve yumuşak damağı oluşturur. Sekonder damak oluşumu sırasında mezodermizasyon tam olmadığı takdirde damak yarıkları oluşur.(15) Kısaca özetleyecek olursak; intratuerin hayatın beşinci ve altıncı haftalarında sağ ve sol üst çene çıkıntıları ve iç nazal çıkıntının birleşmesi ile ilkel damak oluşmaktadır. Sekizinci haftada üst çene çıkıntılarından meydana gelen palatinal çıkıntılar ile burun septumunun orta hatta birleşmesi ile sekonder damak oluşmaktadır.(15) Primer damak yarığı Üst dudak ve insisiv foramene kadar olan yapılar primer damak ( premaksilla ) olarak adlandırılır. Üst dudağı oluşturan maksilller çıkıntı ve medial nazal çıkıntının birleşememesi sonucu tek taraflı dudak yarığı, her iki 15

tarafın da birleşememesi sonucu çift taraflı dudak yarığı oluşur. Bu yarıklar birleşme oranına ve embriyolojik etkilenmenin zamanına bağlı olarak komplet ve inkomplet olarak adlandırılırlar.(13) Dudak yarıkları ile beraber incisiv foramenin önündeki damak kısmında da yarıklar olabilir. Komplet dudak yarıklarında primer damağı oluşturan bütün yapılarda tek ya da çift taraflı yarık olabilir. Maksiler çıkıntı ile mandibuler çıkıntı lateralde birleşmezse lateral yüz yarığı oluşur. Medial çıkıntıların orta hatta birleşmemesi sonucu median dudak yarığı meydana gelir. Frontonazal çıkıntı ile medial nazal çıkıntıların birleşmesi sonucu median damak çıkıntısı gelişir. Bu çıkıntı her iki tarafta lateral damak çıkıntıları ile birleşerek premaksillayı oluşturur. Bu birleşme olmaz ise premaksillada tek ya da iki taraflı yarık oluşur.(12,13) Sekonder damak yarığı Primer damak oluştuktan sonra 8. Haftada lateral damak çıkıntıları vertikal konumdan horizontal konuma geçerler ve bu yukarı mediale hareket sırasında dil ile karşılaşırlar.dil ile karşılaşma sonucunda yön değiştirirler. Bu esnada lateral damak çıkıntıları da gelişimini tamamlar ve orta hatta birleşerek foramen incisivusun posteriorunu ve yumuşak damağın tamamını oluştururlar. Lateral damak çıkıntılarının birleşme yeri palatin rafeyi oluşturur.(13) Sekonder damağın sağlıklı olması için dilin lateral damak çıkıntılarının arasından kurtulması gerekir. Dil mandibula ile gelişime bağlı olarak yer değiştirir ve bu değişim lateral damak çıkıntılarına hareket serbestliği sağlar. 16

Sekonder damak yarıklarının çeşitleri; komplet yarık, inkomplet yarık, bifid uvulae ve submüköz yarık tır. Sekonder damak yarıklarının tipi ve şiddeti lateral çıkıntıların gelişimindeki engellenmenin zamanı ve şiddeti ile doğrudan ilişkilidir. Bu etkenlere göre yarık tek taraflı ya da çift taraflı olarak karşımıza çıkar.(12,13) Ağız dokularının herhangi birinin oluşması sırasındaortaya çıkan herhangi bir faktör: 1) Processlerin temaslarındaki başarısızlığa 2) Temastan sonraki epitelyum birleşmesindeki başarısızlığa 3) Mezenşimal birleşmedeki başarısızlığa 4) Azalmış fasiyal mezenşime 5) Artmış yüz genişliğine 6) İlkel damak sonrası füzyonun bozulmasına 7) Fasiyal processlerin malpozisyonu veya distorsiyonuna neden olabilmektedir.sonucunda kaynaşmanın olmadığı bölgelere göre farklı türlerde dudak damak yarıkları oluşmaktadır.(15) 2.2.3. DUDAK DAMAK YARIKLARININ ETİYOLOJİSİ Dudak damak yarığını oluşturan etiyolojik faktörler tam olarak bilinmemektedir ve multifaktöriyel bir anomali olarak kabul edilmektedir. Anomalilerin çeşitliliğinde etiyolojik neden, nedenlerin başladığı zamanın ve etki süreleri uzunluklarının farklı olması rol oynamaktadır. Dudak damak 17

yarıklarının etiyolojisiyle ilgili pek çok klinik ve deneysel çalışma yapılmıştır. Schubert in ev fareleri üzerinde yaptığı deneylerden çıkan sonuç annenin gebeliği sırasında özellikle hamileliğin ilk 3 ayında kimyasal maddelerden uzak durması gerektiği, hamilelik döneminde geçirilen hastalıkların bebeği etkilediği ve annenin yeterince vitamin alması gerektiğidir.genetik çalışmalar dördüncü ve altıncı kromozomlarda yer alan genler üzerinde yoğunlaşmışlardır ancak kesin bir sonuca ulaşılamamıştır. Günümüzde genetik çalışmalar 2. Kromozomun kısa kolunda bulunan p13 bandındaki bozuklukta yoğunlaştırılmıştır.(10,16) Dudak damak yarıklarının etiyolojisinde ailesel faktörlerin ve yakın akraba evliliklerinin de rolü büyüktür. Etiyolojide etkili olduğu düşünülen etkenler: 1) Kalıtım: Kalıtımın rolü Fogh-Anderson tarafından savunulmuştur. Ailesel predispozan dudak yarığı için % 27, dudak ve damak yarığı için % 41 olarak bildirilmiştir. Fogh ve Anderson un yaptığı sınıflamaya göre: 1. Anne babadan birinde varsa çocukta görülme olasılığı %25 2. Anne babadan her ikisinde de varsa çocukta görülme olasılığı %50 3. Anne baba normal fakat ailede varsa çocukta görülme olasılığı %25 18

2) Çevresel Etmenler: Bunların arasında annenin gebeliğin ilk trimestrında uğradığı fiziksel, biyolojik,kimyasal ve emosyonel travmalar,annenin yaşı, jinekolojik ve menstrual bozukluklar ve malnutrisyon bulunmaktadır. Araştırmalarda hamilelik öncesi 2 ay ve hamileliğin başlangıcından itibaren üç ay boyunca folik asit (0.4 mg/gün) alan annelerin çocuklarında oro-fasiyal yarık görülme riskinin %25-50 arasında düşmüş olduğu görülmüştür.(13) a) Kimyasal Travmalar İlaçlar: Talyum, arsenik, selenyum, sülfonamid, baryum, oral kontraseptifler, talidamitalkol, sigara, uyuşturucu, elastin, kortikosteroid ve ACTH alınması. b) Fiziksel Travmalar Oligohidroamniyoz: Amniyon sıvısının yetersiz olması durumudur. Bu durumda vertikal konumdaki palatinal uzantılar horizontal konuma geçemez. İlk üç ayda annenin teratojen etkilere maruz kalması:annenin beta, alfa, gama ve x ışınlarına maruz kalmasıdır.bu durum palatinal uzantıların horizontal konuma gelmesini engelleyerek epitelin kaybolmasına neden olur. c) Biyolojik Travmalar: Annenin gebeliğin ilk 3 ayında viral ya da bakteriyel ateşli hastalık geçirmesi. Yapılan araştırmalarda gebeliğin ilk 8 haftasında geçirilen rubella hastalığının çocukta dudak damak yarığı insidansını arttırdığı görülmüştür. 19

Ayrıca ilk 12 haftada geçirilen suçiçeği, kızamık, kabakulak ve poliomyelitis yarık oluşumunu desteklemektedir.(17,18) d) Emosyonel Travma: Travma ve psişik rahatsızlıkların sürrenal korteksten kortizon salınımını stimüle ettiği ve kateşolamin salınımı olduğu öne sürülmektedir.(5). Aşırı stres ve şok yarık oluşumunu destekler. Araştırmalara göre dudak damak anomalisine sahip çocuğu olan 79 anneden 20sinin daha önce düşük yaptığı saptanmıştır.(16) 3) Çeşitli Sendromlar a) Pierre-Robin Sendromu: Mandibulada gelişim yetersizliği mevcuttur. Dil kontrolsüzdür bu sebeple ağız tabanına oturmaz ve postalveoler bölgede yarık oluşur. b) Oksisefali: Maksillanın transversal genişliği çok artmıştır. Bu artış uzantıların orta hatta birleşmesine engel olur. c) Down Sendromu d) Club Foot Sendromu e) Median Cleft Palate Sendromu f) Treacher Collins Sendromu (19) 4) Diğer Faktörler Annenin diabet hastası olması, ebeveynler arasındaki yaş farkının fazla oluşu, hydroxin eksikliği dudak damak yarığı oluşumunda rol oynayabilir.(16,20) 20

Bir diğer önemli faktör de beslenmedir. A, B2, B6, E vitamini eksiklikleri, magnezyum, folik asit ve demir eksikliği oldukça önemlidir. Antimetabolitleri bulunması etkilidir.(16,21) 2.2.4. DUDAK DAMAK YARIKLARININ EPİDEMİYOLOJİSİ Dudak damak yarıkları konjenital kraniyo-fasiyal anomalilerin %65ini oluşturmaktadır.ortalama her 500-600 doğumda bir bu anomalinin herhangi bir formuna rastlanmaktadır.(22) İnsidansta sosyo-ekonomik kültürel durum değil, coğrafi dağılım ve cinsiyet etkilidir.anomali en sık Kızılderililer ve Asyalılarda, orta derecede beyaz ırkta ve en düşük sıklıkta siyah ırkta görülmektedir. Dudak damak yarıklarının insidansı binde 0.2-4.3 arasında, izole damak yarığı için bine 0.2-0.85 arasında değişmektedir.(16,23,24) Türkiye de dudak damak yarığı insidansı binde 0.95, izole damak yarığı insidansı binde0.77 olarak bildirilmiştir.(24). Dudak damak yarıklarının görülme oranı Kafkas ırkında 1/700., Japonlarda 1/500 siyah ırkta ise 1/3000dir. Beyaz Amerikan Kızılderililerinde her 1000 canlı doğumda 0.36-0.45, İngiltere de 700-750 canlı doğumda 1 olarak belirtilmiştir.(16,22).dudak damak yarığının görülme oranı sadece damak ya da sadece dudak yarığının görülme oranından daha fazladır. Sadece dudak yarığı %25, sadece damak yarığı %25 oranında gözükürken, dudak ve damak yarığının görülme olasılığı %50dir. Unilateral dudak damak yarıkları en fazla karşımıza çıkan yarık tipidir ve görülme oranı %33tür. Bu yarık tipi daha çok sol tarafı 21

etkilemektedir çünkü sol palatinal çıkıntı anatomik konumuna sağ palatinal çıkıntıdan sonra dönmesidir. Dudak damak yarıkları erkeklerde, damak yarıkları ise kızlarda daha çok karşımıza çıkar.(25,16). Araştırmalarda erkek kadın oranı 2/1 olarak bulunmuştur. 2.2.5. DUDAK DAMAK YARIKLARININ SINIFLANDIRILMASI Dudaklar üst çene ve yumuşak damağı oluşturan tomurcukların embriyoner dönemde birleşmemesi sebebiyle ortaya çıkan gelişim bozukluklarına dudak-damak yarığı denir.dudak damak yarıklarının sınıflandırılmasında pek çok sınıflama kullanılmıştır ancak dünyaca kabul edilen tek bir sınıflama bulunmamaktadır. Sınıflamalar terminolojik karışıklığa sebep olmadan, bilgi aktarımında ve tedavi planlamasında bize yardımcı olmaktadır. İdeal bir sınıflandırma embriyolojik ve anatomik gelişmeyi temel alan, yarığın etkilediği anatomik yapılar hakkında bilgi veren, kolay anlaşılır ve kapsamlı olmalıdır. En çok kullanılan sınıflandırmalar Veau, Kernahan-Stark, Fogh&Anderson ve Davis&Ritchie dir. 2.2.5.1.Veau nun Dudak Damak Sınıflandırması Veau, yarıkları ilgilendirdikleri bölgelere göre dört ayrı bölümde incelemektedir. 22

Veau nun birinci sınıf yarığı yalnızca yumuşak damağı ilgilendirir ve foramen palatinum majus un arkasındaki yumuşak damak bölümlerini ikiye ayırır. İkinci sınıfta yarık, yumuşak damak bölümlerini ve maksillayı orta hat üzerinde foramen incisivuma kadar ikiye ayırır. Üçüncü sınıfta yarık, unilateral ve tamdır. Arkada yumuşak damak kısımlarını, ortada palatinal ve maksilla kemiklerini orta çizgi üzerinde ikiye ayırır, önde ise premaksilla kemiğini tek taraflı olarak maksilla kemiklerinin yalnız birinden ayırdığı gibi üst dudağı da ilgilendirir. Dördüncü sınıfta yarık, arkada yumuşak damak bölümlerini, ortada maksillayı orta çizgi üzerinde birbirinden ayırır. Önde ise premaksillayı her iki maksilla kemiğinden ayırarak dudakları da ilgilendirir.(26) 23

Şekil 5: Veau nun Dudak Damak Yarıkları Sınıflandırması 2.2.5.2.Kernahan ve Stark ın Dudak Damak Yarığı Sınıflandırması Kernahan ve Stark ın sınıflandırması, yarığın bulunduğu bölge, ve yarığın ayırmış olduğu üst çene bölümlerine göre yapılmıştır. Bu sınıflama Y şeklinde bir skala üzerinde 9 ayrı bölgenin değerlendirilmesi ile elde edilir. Üç sınıfta incelenebilir. Birinci sınıfta; foramen incisivumun önünde kalan tek taraflı tam olmayan, tek taraflı tam ve çift taraflı tam premaksilla yarıkları bulunur. Tek taraflı tam olmayan premaksilla yarığında anomali tek taraflı olarak, yalnız dudağı ilgilendirir. Tek taraflı tam premaksilla yarığında anomali filtrumu, 24

dudağı ve üst çeneyi foramen incisivuma kadar ilgilendirir. Çift taraflı tam premaksilla yarığında yarık premaksillayı tamamen maksilla kemiğinden ikiye ayırır ve dudağı da ilgilendirir. İkinci sınıfta; yalnız yumuşak damağı foramen palatinum majuslar düzeyine kadar ilgilendiren ve tam olmayan yarıklar ile yumuşak damak, palatina ve maksilla kemiklerini foramen incisivuma kadar ilgilendiren yarıklar bulunur. Üçüncü sınıfta ise, premaksilla, maksilla, dudaklar, palatinal kemikler ve yumuşak damağı ilgilendiren tek taraflı tam yarıklar, çift taraflı tam yarıklar ve sadece yumuşak damak ile dudakları ilgilendiren tek taraflı tam olmayan yarıklar bulunur. Üçüncü sınıfın tek taraflı tam yarığında yarık premaksillayı sağ ve sol maksilladan ayırdıktan sonra tüm üst çeneyi dudaklardan yumuşak damak sonuna kadar ilgilendirir. Üçüncü sınıfın çift taraflı tam yarığında yarık premaksillayı sağ ve sol maksilladan tamamen ayırır ve premaksillayı, dudakları, yumuşak damak ve maksillayı tamamen ilgilendirir. Üçüncü sınıf tek taraflı tam olmayan yarıkta yarık, yalnız dudak ve yumuşak damağı ilgilendirir.(26). 25

Şekil 6: Kernahan ve Stark ın Dudak Damak Yarığı Sınıflandırması 2.2.5.3.Davis&Ritchie nin Sınıflandırması Grup 1: Prealveoler Yarık Dental ark intaktır. Dudağın unilateral yarığı sağda veya solda tam ya da tam olmayan şekildedir.(27) Grup 2: Postalveoler Yarık Dental ark intaktır. Burada sert veya yumuşak damağın ya da her ikisinin ya da uvulaenın yarığı mevcuttur. Bu grup yarık damaktaki uzantıyı ilgilendirdiği damak miktarına göre tanımlanır. (27) Grup 3: Alveoler Yarık 26

Burada alveoler uzantı, dudak, sert, yumuşak damak ve uvulaeda mevcuttur. Bu yarıklar bulunduğu yere göre tanımlanır. 1. Sağ ve sol dudak ve damağın unilateral yarığı. Tanımlanması yarığın olduğu tarafa göredir. 2.Nadir olarak görülen tam median yarık. 3. Dudak ve damak bilateral tam yarığı. (27) Şekil 7: Davis&Ritcihie nin Dudak Damak Yarıkları Sınıflandırması 2.2.5.4.Fogh ve Anderson un Sınıflandırması Fogh ve Anderson foramen incisivusa kadar uzanan, dudak ve alveolü içine alan yarığın, embriyolojik olarak damağı içine alan yarıktan farklı olduğunu 27

göstermişlerdir. Alveol, dudakve insisiv foramene kadar olan anterior sert damağın küçük bir parçası primer damağı oluşturur. Embriyonun palatal kısımlarından gelişen yumuşak ve sert damak ise sekonder damağı oluşturur. Grup 1: Yarık dudak Tek taraflı İki taraflı Grup 2: Yarık dudak ve damak İki taraflı Grup 3: Yarık damak (5) 2.2.5.5.Kernahan ın striped-y Sınıflandırması: Yarık defektleri Y nin yaklaşık olarak hangi bölgesinde ise o bölgenin numarası ile değerlendirilir. Y nin üst kolları dudağa, alveoler ve insisiv foramene kadar olan anterior foramene denk gelir. Uzun kol ise sert ve yumuşak damağı göstermektedir. (2,3) 28

Şekil 8: Kernahan ın Striped-Y Sınıflandırması Dudak damak yarıklı bebekler uluslar arası dudak damak yarıkları alt komitesi ve American Cleft Palate Association un sınıflaması ise şu şekildedir.(28) 1. Primer Yarık a) Dudak Yarığı b) Dudak + Alveoler Yarık 2. Sekonder Yarık a) Yumuşak damak yarığı 29

b) Yumuşak damak + Sert damak yarığı 3. Total Yarık a) Unilateral dudak damak yarığı b) Bilateral dudak damak yarığı 2.2.6. DUDAK DAMAK YARIKLARININ KOMPLİKASYONLARI Dudak damak yarıklı bireylerde fonetik, estetik, beslenme ve işitme komplikasyonları görülmektedir. 2.2.6.1.Estetik komplikasyonlar Yarığın estetik etkisi dudağın da duruma katılıp katılmaması ile ilişkilidir. Dudak yarığı var ise; dudak yarığı bilateral ya da unilateral olabilir ve çoğunlukla alveoler processi içine alır. Pek çok durumda ikinci üst keser diş cuneiform şekilde oluşmuştur ya da eksiktir. Yarık dudak tıbbi bir kontraendikasyon yoksa 2.-3. Aylar arasında opere edilmelidir. Böylece cerrahiden sonraki günlerde estetik ve fonksiyonel açıdan olumlu bir üst dudak elde edilir. Operasyondan sonra hasta gergin bir üst dudak sahibi olur bu da 2. keser dişi de kapsayarak hastada class 3 kapanışa sebep olur. Böyle bir durumda hastaya ortodontik tedavi uygulanarak dişleri normal kapanışa getirmek gereklidir. Dişler nötral okluzyona getirilir, üst lateral dişe yer sağlanır, gereken durumlarda üst çene genişletmesi yapılır.(29). 30

Yalnızca sert damak yarığı mevcutsa; bu olgularda yüksek ve dar damak karşımıza çıkar. Sert damak yarığının cerrahi müdahalesi sonrasında maksillada öne ve yana doğru yara iyileşmesine bağlı olarak büyümede azalma meydana gelir. Ortodontik tedavi dental arktaki düzensizlikleri azaltıp ark içinde bulunan diastemaların kapanmasını sağlayacaktır. Bu tür vakalarda arkın genişletilmesi gerekli olduğundan ortodontik aparey kullanmak şarttır. Modern atravmatik cerrahi sonucu çenelerin geliminde meydana gelen bozulmalar azalmıştır. Ancak ortodontik tedavi yapılmazsa ilerleyen dönemde maksillada ileri derecede deformasyona rastlanır.(29) Dudak restorasyonun kötü yapılmış olması sonucu hareketsiz, gergin ve sert bir dudak oluşur. Kontraksiyona uğramış ve dental arkta deformitelerin olduğu vakalarda protetik tedavi uygulanabilir. Ortodontik tedavi uygulanabilme yaşı geçmiş ve arklarında deformite ve kontraksiyon olan hastaların arklarındaki diş eksiklikleri yapay dişlerle giderilebilir. Üst dudağın operasyon sonrasında çok gergin bir hal aldığı vakalarda, ön dişlerin alveol krete yerleştirilmesi imkansız olur. Böyle bir durumda hastaya ikini bir operasyon uygulanarak gerginlik azaltılır, ardından ortodontik aparey uygulanır.(29). 2.2.6.2.Çiğneme ve Yutkunma Komplikasyonları Yarık dudaklı hastalarda nazofarinks ile orofarinks birbirinden ayrılmayabilir.normalde sert damak ve yumuşak damağın, farinksin lateral ve posterior duvarlarına tam teması ile nazofarinks ve orofarinksin arası kapatılır. 31

Böylece normal yutkunma ve konuşma gerçekleşir.yutkunma işlevi sırasında besin maddesi, sert damağın yan kısımlarına baskı yapmış olan dilin ortasında bulunur. Daha sonra lokma arkaya, farinkse doğru itilir. Yumuşak damak bu esnada farinks ile temastadır ve yukarı kalkmıştır. Yumuşak damağın bu konumu besin maddesinin burna kaçmasını engeller ve bolus özofagusa doğru yönlendirilir. Yutkunma esnasında orofarinks ve nazofarinks arası kapatılmazsa besin burna kaçar. Yarık damağa sahip olan bebekler iyi beslenemezler, üst solunum yollarının sürekli gıda aspirasyonu ile irrite edilmesi sonucu üst solunum yolu enfeksiyonlarına daha yatkın olurlar.(16) Böyle durumlarda bebeklere beslenme plağı hazırlanır. Bu plak bebeğe rahat beslenme imkanı sağlamasının yanı sıra dilin normal konumda tutulmasını ve orofasiyal gelişimin stimüle edilmesini sağlar. Bu plak damak çıkıntılarının gelişimini uyararak maksiler kollaps olmasına engel olur ve cerrahi tedavinin başarısına katkıda bulunur. Dili normal konumda tutmayı sağlayan plak konuşmanın düzgün şekillenmesine de katkıda bulunur.(12). 2.2.6.3.Fonetik Komplikasyonlar Konuşmada ilk ses larinkste oluşur. Buradaki titreşim hava dalgaları gibi ilerleyerek dil, damak, dudak ve dişler tarafından ağza gelir. Doğru sesin oluşmasında en büyük etken yumuşak damağın doğru ve çabuk pozisyon 32

almasıdır. Konuşma sırasında yumuşak damak yükselerek burundan hava kaçmasını engeller.(30) Düzgün bir konuşma için orofarinksten nazofarinkse hava geçişi kontrollü olmalıdır. Velofaringeal mekanizma anlaşılabilir konuşmada oldukça önemlidir.(30) Sesli harflerde hava akımı ağızdan dudak şekli ve dil hareketlerine bağlı olarak çıkar.sessiz harfler stopped ve frictives olmak üzere iki çeşittir. Örneğin; t ve d sesleri :dil ucunun üst anterior dişlere baskı yapması ile oluşur. b ve p sesleri dudak hareketleri ile oluşturulur. s, z, ve c sesleri havanın dil ve damak arasında meydana getirilen bir yarıktan kaçması ile oluşturulur. m ve n sesleri yumuşak damağın aşağı indiği, havanın burundan çıktığı sessizlerdir. Yarık damaklı kişilerde hava buruna kaçar. Normal konuşmanın hızla kazanıldığı ikinci yaşa kadar protetik ve cerrahi müdahale düzgün konuşmayı güçleştirir. Çünkü kavitelerin yeni hallerini almalarında dil önemli bir faktördür. Dilin serbest hareketi düzgün konuşmada önemli bir rol oynar. Damağın gizli submüköz yarıklarında mukoza sağlamdır ancak mukozanın altındaki kas kitleleri birleşememişlerdir. Palatum durumun arka ucunda bir çentik bulunmaktadır. Submukozal yarıklar hastalarda rhinolalia aperta ya sebep olmaktadır. 33

2.2.6.4.İşitme komplikasyonları Dudak damak yarıklı hastalar orta kulak iltihabına bağlı olarak ilerleyen zamanlarda işitme kaybı yaşayabilirler. Orta kulak içte osseoz labirent, dış kısımda timpan membranı, üstte kraniyal fossa, aşağı kısımda kafa kaidesi, önde temporomandibuler eklem, arkada ise mastoid hava sistemi ile çevrili bir boşluktur. Bu boşluk östaki borusu ile farinksin posterioruna açılır. Yumuşak damak ile östaki borusu arasında m. levatör veli palatini ve m. tensör veli palatini bulunur. Dudak damak yarığı bulunan hastalarda damağa ait kasların sağlıklı olmamasından ötürü östaki borusunun nazofaringeal kısmı açılmaz, böylece burası kapalı bir boşluk halini alır ve burada seröz otit gelişir. Bu olaya bakterilerin de dahil olması ile akut otitis media oluşur. Hastada işitme kaybı görülür.(30) 3. DUDAK DAMAK YARIKLI HASTALARDA TEDAVİ PLANLAMASI Dudak damak yarıklı hastaların, genelde uzun ve geniş bir ortodontik tedavi görmeleri gerekmektedir. Malpoze segmentli bebeklerde cerrahi öncesi ortopedik yaklaşım faydalı olmaktadır. Ancak yarık damak dudaklı hastaların büyük bir bölümünde, bebeklerin segmentlerini yeniden konumlandırmak için bir ortodontist çağırılması gerekmez. Eğer segmentler dışa fırlaksa dudağın tamiri iki safhada yapılabilir. İlk olarak dudaktan elastik bir kuvvet sağlamak için dudak adezyonu ve bunu takiben tam dudak tamirinin gerçekleştiği geç bir safha. Neredeyse tüm dudak damak 34

yarıklı bebeklerde cerrahi öncesi ortopedik tedavi tavsiye edilir fakat günümüzde küçük bir azınlık cerrahi öncesi ortopedi ile tedavi edilmektedir.(31) Yarık dudak damak tedavisi zaman çizelgesi İşlem Yarık dudak tamiri Yarık damak tamiri Pharyngeal flep veya pharyngoplasti Zaman 10 haftadan sonra 9-18 ay 3-5 yaş veya konuşma gelişimine göre daha sonra Kemik grefti ile maksiler/alveoler 6-9 yaş, dental gelişime bağlı olarak rekonstruksiyon Yarık ortognatik cerrahisi Yarık rhinoplasti 14-16 kızlarda, 16-18 erkeklerde 5 yaşından sonra fakat tercihen iskeletsel gelişimden sonra; mümkünse ortognatik cerrahiden sonra Yarık dudak revizyonu İlk remodelasyondan ve yara izi iyileşmesinin tamamlanmasından sonra sonra herhangi bir zaman fakat en iyi 5 yaşından sonra 35

3.1.Geç ve Erken Kalıcı Dişlenme Dönemi Tedavisi Yarık damaklı hastaların pek çoğunun problemi, yarık damaktan ziyade cerrahi iyileşmenin etkilerinden kaynaklanmaktadır. Dudak damak yarıklarının tedavi teknikleri geçtiğimiz yıllarda son derece artmış olmasına rağmen, dudağın kapanması önlenemez bir maksiler arkın anterior bölümü boyunca biraz gerginlik ve yarık damağın kapanması sebebiyle de lateral gerilme oluşturmaktadır. Sonuç olarak cerrahi tedavi görmüş dudak damak yarıklı hastalar, tedavi görmemiş yarıkları olan hastalarda görülmeyen, hem anterior hem de lateral crossbite eğilimi gösterirler.(32). Bu sonuç damak ve dudağın estetik ve fonksiyonel sebepler yüzünden cerrahi tamirine karşı bir argüman değildir. Bu sadece ortodontik tedavinin, bu tür hastalarda rehabilitasyonun gerekli bir parçası olarak göz önünde bulundurulması gerektiği anlamına gelmektedir.ortodontik tedavi, daimi kesici dişler sürmeye başlayana kadar gereksizdir, fakat genelde bu durumda mecburen kullanılırlar. Daimi dişler sürdükçe birinci büyük azı dişlerin çapraz kapanışta sürmeleri ve maksiller kesicilerin şiddetli rotasyonda ve çapraz kapanışta sürmelerine güçlü bir eğilim vardır. Tedavi en iyi hareketli apareylerle sağlanır. Bu safhada düzeltilen lateral ve anterior çapraz kapanışların mandibula ve maksilla normal bir şekilde geliştikçe yeniden oluşabileceği beklenmelidir. Çünkü maksiler ark mandibuler arka göre konjenital defekt veya cerrahi yüzünden gelişimini tamamlayamayacaktır.(31). 36

3.2.Erken Daimi Dişlenme Dönemi Tedavisi Özellikle unilateral durumlarda, kanin ve premolar dişler sürdüğünde, yarık tarafında çapraz kapanışa yatkınlık görülür. Bu durumda sabit ortodontik aparey tedavisi gereklidir. Bu fazın ana hedefi, eksik kesicileri değiştirmek ve anterior maksiler segmenti stabilize etmek için dişlerin birer abutment gibi pozisyonlandırılmasıdır. Aktif ortodontik tedavinin son aşamasında, bir rezin bağlı köprü eksik dişlere yarı kalıcı bir yerine koyma sağlar. Bu sebeple oldukça faydalıdır. Ortodontik tedavi genellikle 14 yaşında tamamlanır, fakat kalıcı köprüler 17-18 yaşına kadar yerleştirilmez. Yarı kalıcı sabitlenmiş bir köprü, yapay dişli hareketli sabitleyicinin uzun süre kullanılmasına tercih edilmelidir. (31) 3.3.Dudak Damak Yarıklarında Mevcut Tedavilere Ortodontik Bakış Yapısal devamlılığın bozulması ile maksillar segmentler doğumdan önce bile yer değiştirebilir. Bu durum, alveoler çıkıntı ve dudağın cerrahi iyileşmesini zorlaştırabilir ve cerrahi öncesi bir düzenleme operasyonu daha kolay hale getirebilir. Cerrahi öncesi ortopedik tedavi McNeil tarafından başlatıldı ve Burston tarafından geliştirildi. McNeil a göre yarıkların kapanması bir aparey ile stimüle edilebilmekteydi. Fakat bu meydana gelmemektedir. Cerrahi öncesi ortopedik aparey kullanan hastaların ark formlarının daha iyi olduğunu gösteren yeterli 37

sayıda uzun dönem çalışma bulunmamaktadır.özellikle tek taraflı yarığa sahip olgularda uzun dönem faydalar evrensel olarak kabul görmemiştir. Cerrahi öncesi ortopedik tedavi, cerrahın ihtiyaç duyduğu ve sonucun daha iyi olacağını öngördüğü vakalarda kullanılabilir. Ailenin ilk 3 ay boyunca hastaneyi sık sık ziyaret etmesi gerekliliği aile üzerinde yük oluşturacağı için tedavi kararı verilirken bu etken unutulmamalıdır. Günümüzde kullanılan dudak damak yarıklı hastaların tedavilerine ortodontik açıdan baktığımızda bu hastaları iki ayrı başlıkta incelemek faydalı olacaktır. 3.3.1. Unilateral Dudak Damak Yarıkları Bu tip yarıklarda küçük segment alt arkla iyi bir ilişkidedir veya hafif laterale kaymıştır ve büyük segment yarık olmayan tarafa dönmüştür. Eğer segmentler fazla yer değiştirmemişse cerrahi tedavi öncesi düzeltmeye gerek yoktur.basit bir ekstraoral lastikle segmentleri hizalamak yeterlidir. Ancak ciddi bir yer değiştirme mevcutsa aparey kullanıldıktan sonra cerrahi düzenleme yapılmalıdır. Unilateral dudak damak yarıklı bireylerin, cerrahi öncesi ortodontik tedavilerinin ana amaçlarından biri, büyümekte olan alveoler segmentlerin mezyale yönlendirilerek yarığı daraltmaları ve segmentlerin simetrik pozisyonlanmalarıdır. 38

Ortopedik apareylerin kullanılması ile anterior yarığın daraltılması mümkündür. Bu etkinin ortalama şiddeti, değişimlerin nasıl ölçüldüğüne veya kullanılan apareylerin tipine göre 2mm den azdan 4mm den fazlaya kadar çeşitlilik göstermektedir. Tedavi cevabının oluşmasındaki çeşitliliğin bu kadar fazla olması ilginç bir bulgudur.(33) Ancak cerrahi öncesi ortopedi uygulanmamış hastada yarık damağın gelişimini göz ardı etmemek gerekir. İki grup bebek arasında yapılan bir araştırmada, biri Zürich tipti pasif plaklarla tedavi görmüş, biri ise ortopedik tedavi görmemiştir. Palatal plağı olmayan çocukların grubunda her iki maksiler segmentin yerinde olduğu ya da lateral ve anterior bir pozisyon aldığı görülürken, plaklı grupta her iki segmentin de mezyale yer değiştirdiği gözlenmiştir(34). İki grup arasındaki bu farklılık, Hollanda da devam eden uzun dönem klinik denemeklerin analizlerinde rapor edilen, yarık genişliğindeki azalmadan sorumlu olabilirler. Bu çalışmada, dudak kapanmasından önceki süreçte cerrahi öncesi çene ortopedisi tedavisi gören grupta anterior yarık genişliğinde önemli bir azalma(ortalama=-1.8mm, standart sapma=1.8) meydana gelirken, ortalamada kontrol grubunda hiçbir değişiklik bulunmadı (ortalama=- 0.6 mm, standart sapma=2.2). bu çalışmanın en önemli bulgusu, her iki grupta da tedaviye cevap sürelerinin çok çeşitli olmasıydı. Cerrahi öncesi ortopedik tedavi sonrası yarık genişliğindeki azalma, dilin yarığın olduğu bölgeden uzakta tutulması ile ilişkilendirilmiştir. Böylece palatal pervazların düzleştirilmesine ve segmentlerin simetrik olarak büyümelerine izin 39

verilmiştir. Yarığın genişliğindeki azalma dudak kapanmasından sonra da devam eder ve bu azalma cerrahiden önceki dönemdekine göre daha büyüktür. Cerrahi öncesi ortodontik tedavi ile elde edilen morfolojik değişimler cerrahiden sonra daha az dudak gerginliği üretir ve yara izlerini azaltır, bu sebeple bu tedavinin dudak cerrahisini kolaylaştırdığı kabul edilmektedir. 3.3.2. Bilateral Dudak Damak Yarıkları Bu tip yarıkta lateral segmentler alt dental ark ile iyi bir ilişki içerisindedir fakat gerilebilirler, premaksiller segment de nazal septum üstünde anteriora doğru pozisyonlanmıştır. Cerrahiyi kolaylaştırmak için segmentleri hizalamak gereklidir. Bilateral dudak damak yarığı hastalarında cerrahi öncesi ortodontik tedavinin ana amacı dudak tamirine yardımcı olması açısından ilerleyen ve/veya asimetrik premaksillanın düzenlenmesidir. Premaksillanın dudak kapanmasından önceki dönemde aktif retraksiyonunun etkisi, anterior ark gelişiminde yavaşlama ve boyutlarında azalma konusunda farklılık gösterir. Ancak cerrahiden önce ortodontik tedavi görenlerde dudak kapanmasının etkisi daha az görülmüştür. (34) Premaksillanın cerrahi tedavi öncesi ortodontik tedavi ile düzenlenmesi segmentlerin hizalanmasını önemli ölçüde geliştirmesine rağmen buna ihtiyaç 40

olup olmadığı evrensel olarak kabul edilmemiştir. Bu konuda fikir ayrılıkları yaşanmasının temelinde karşılaştırma çalışmalarının azlığı yatmaktadır. Cerrahi öncesi çene ortopedisinin uzun dönem etkilerini izah etmek için yapılan bir çalışmada cerrahi öncesi tedavi görmeyen ve cerrahi öncesi oldukça başarılı bir ortodontik tedavi gören ortalama 15 yaşında 40 kişilik bir grup incelenmiştir. Sonuçta dudak ve burunun estetik puanlamalarında herhangi bir fark görülmemiştir. (34) 3.4.Pre-operatif Ortodontik Uygulamalar Günümüzde dudak damak yarıklı hastaların cerrahi öncesi tedavisinde genel olarak üç farklı yöntem kullanılmaktadır. Bunlardan birincisi 1950 yılında ekstraoral bantlı ve modifiye kafa boneleri ve intraoral protezleri kullanan McNeil metosu, ikicisi cerrahi tedavi öncesi nazoalveoler şekillendirmedi. Bu teknik, kolumella uzatılması ve deforme olmuş nazal kartilaj ve alveoler çıkıntıların aktif olarak şekilendirilmesi ve pozisyonlandırılmasını içerir. Son olarak inraoral elastik zincir premaksilla konumlandırma apareyi bulunur.(35). 3.4.1. Nazoalveoler Şekillendirme A) Tanımı Bu yöntem Grayson ve arkadaşları tarafından önerilmiştir.(37). Plastik cerrahideki gelişmeler, dudak damak yarıkları ile ilgili deformitelerin çoğunu 41

düzeltmiştir. Bu rağmen, nazal deformitelerle alakalı inatçı sorunlar, yarık tedavisi protokollerinde cerrahi öncesi nazoalveoler şekillendirme (PNAM) kullanımında artışa sebep olmuştur. (36).Nazoalveoler şekillendirme apareyi, alveoler çıkıntıları ve nazal kıkırdağı şekillendirmek amacıyla yapılmış nazal stentler ve intraoral şekillendirme plağından oluşur.bu apareyin kullanılmasının ana amacı, yarığın şiddetinin azaltarak cerraha burun,alveol ve dudağın daha iyi bir şekilde düzeltmesine yardımcı olmaktır. Bu metodun uygulanması ile, özellikle bilateral dudak damak yarıklı hastalarda,cerrahi kolumella rekonstruksiyonu ve yara izleri ortadan kalkmıştır. PNAM, diğer cerrahi öncesi tekniklerle karşılaştırıldığında, dudak damak yarığı hastalarında primer iyileşmenin cerrahi sonucunu en çok pozitif yönde etkileyen teknik olmuştur.(38)pnam tedavisinin teorisi, nazal kıkırdağın hala gelişmekte olduğu ve hayatın ilk 6 haftası içinde yeniden pozisyonlandırıldığını anlatan araştırmayı temel alır.(36). Yeni doğan nazal kıkırdağının esnekliğini tarif eden Matsuo nun bu çalışmalarına dayanarak, Nakajima birincil dudak kapatımı sonrası burun deliği şeklini devam ettirmek için nazal splintlerin kullanımının, PNAM tekniğinin iyileştirici yaklaşımını desteklediğini bildirmiştir. Bu yöntemde plağa kademeli şekilde yumuşak akrilik eklenmesi ve sert akrilik çıkarılması ile alveol segmentlerinin ve premaksillanın yönlendirilmesi sağlanır. Aynı zamanda plağın ağız dışı parçalarından elastikler asılır ve yarık genişliği 5mm nin altına indiğinde plağa burun uzantıları ilave edilerek burun şekillendirilmesi yapılır.(39) 42