T. C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı SEFALOMETRİK YUMUŞAK DOKU ANALİZİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi İsmigül SALİHOĞLU Danışman Öğretim Üyesi : Prof. Dr. Alev ÇINSAR İZMİR-2007
İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ 1.GİRİŞ VE AMAÇ 2.GENEL BİLGİLER 2 2.1.YÜZ ESTETİĞİ 2 2.2.SEFALOMETRİK YUMUŞAK DOKU ANALİZİ 4 2.3.YUMUŞAK DOKU ANALİZLERİNİN GELİŞİM SÜRECİ 5 3.MATERYAL VE METOT 11 4.BİREYSELLEŞTİRİLMİŞ NORMLAR 12 5.YÜZ ÖZELLİKLERİ 14 6.YUMUŞAK DOKU DEĞERLENDİRME KAĞIDI VE ANALİZİ 24 7.VAKA SUNUMLARI 25 8.TARTIŞMA 34 9.SONUÇ 37 10.KAYNAKLAR 38
ÖNSÖZ Sefalometrik Yumuşak Doku Analizi konulu bitirme tezimi hazırlarken tez çalışmamda benden iyi niyet ve yardımlarını esirgemeyen değerli hocam, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Sayın Prof. Dr. Alev ÇINSAR a teşekkür ederim.ayrıca literatür ve materyal araştırmalarım sırasındaki yardımlarından ötürü asistanlarım, Dt. İrem UYARCAN, Dt. Sercan AKYALÇIN,Dt. Eldar AYDINLI ya teşekkür etmek istiyorum.. Eğitim ve öğretim hayatım boyunca omzumda desteklerini daima hissettiğim, aileme teşekkürü de bir borç bilirim. İZMİR- 2007 Stj. Dt. İsmigül SALİHOĞLU
1.GİRİŞ VE AMAÇ Yüz estetiği ortodontik tedavinin ana hedeflerinden biridir ve bu hedefe son yıllarda hem hastalar hem de ortodontistler tarafından daha fazla önem verilmektedir. Ortodontik tedavi, profil dış çizgilerini, yüz etkileyiciliğini değerlendirmek için kullanır. Aynı şekilde ortodonti literatüründeki yüz estetiği ile ilgili çalışmalar, yüzün profil görünüşüne, özellikle fotoğraf ve sefalometrik radyografilerden izlenen profil dış çizgilerine odaklanmıştır. Araştırmacılar lateral sefalogramların sağladığı tanıya yönelik bilgileri yorumlamak için çok sayıda analizler geliştirmişlerdir(10,11). Yüz profilini ve dengesini değerlendirmek ortodontistler için sürekli bir öğrenme sürecidir. Ortodontik uygulamada başarı, tedavinin estetik sonuçlarını öngörebilmeye yakından bağlıdır. Bu nedenle tedavi öncesi ve sonrasında yüz profili estetiğini değerlendirme ortodontik tedavi felsefesinin ayrılmaz bir parçasıdır (4,8). Bu tezin hazırlanmasında amacımız, Bergman ın oluşturmuş olduğu yumuşak doku analizinden yararlanarak, seçtiğimiz vakalardaki tedavi öncesi ve sonrası, yüzün yumuşak doku profilini analiz ederek yüz profilinde meydana gelen değişimleri estetik açıdan değerlendirmektir.
2. GENEL BİLGİLER 2.1. Yüz Estetiği Sosyal kabul edilme, psikolojik olarak iyi olma hali ve bireyin kendini beğenmesi fiziksel görünüşe bağlıdır. Öz saygının kuvvetli bir şekilde yüz görünüşüne bağlı olduğu yayınlanmıştır. Görünüş bu nedenle yüzün birincil fonksiyonlarından biridir. O halde ortodontik tedavinin başlıca amaçlarından biri de en uygun yüz çekiciliğine erişmek ve bunu korumaktır. Bunu başarmak için ortodontist çok özenli bir yüz incelemesi yürütmelidir ki ortodontik düzeltme normal yüz özelliklerini etkilemesin. Özellikle yüz ile ilgili uyumsuzlukları tanımak, olumsuz yüz özelliklerini düzeltmek için gösterilen çabayı arttıracaktır(1,5). Yüz çekiciliğinin tedavi planlaması, özellikle iki amaç, çekicilik ve kapanış düzeltilmesi bir araya geldiğinde daha zor bir hal alır. Maalesef kapanış düzeltilmesi her zaman yüz özelliklerinin düzeltilmesine ve korunmasına yol açmaz. Bazen ortodontistin kapanış düzeltme amacıyla yaptığı bir hareket yüz çekiciliğinde bir düşüş veya kayıpla sonuçlanabilir. Böyle bir sonuç elde etmenin nedeni yüz estetiğine verilen önemin yetersiz olması veyahut estetik hedef olarak neyin çekici olacağının tam olarak anlaşılmaması olabilir. Ortak bir inanışa göre, güzellik gören kişinin gözündedir. Ve bu inanış estetik yargıların aslında bireysel beğeniler olup tamamıyla sübjektif olduklarını ileri sürmektedir. Bununla birlikte bazı bireyler evrensel olarak çekici kabul edilmektedir ve insanların çekicilik konusunda hemfikir olabileceğini gösteren kanıtlar vardır. Bu nedenle yüz çekiciliğinin tamamıyla sübjektif bir değer olduğu kavramı doğru olmayabilir(1.2.6). 2
Mükemmel yüzü meydana getiren yumuşak doku profili, artisleri, fiziksel antropolojistleri, rekonstrüktif cerrahları ve ortodontistleri içeren birçok disiplin tarafından pek çok kez tanımlanmıştır. Tanımlanan bu profiller yüzlerdeki iskeletsel konveksivite, yumuşak doku ve dudak protruzyonu, alt kesicilerin pozisyonu açısından geniş değişimler göstermektedir. Mükemmel bir yüze neyin en iyi olacağının verilen kültüre göre büyük değişim gösterdiği kaçınılmaz bir sonuçtur. Bununla birlikte genelde ortalama bir yüz, atipik bir yüze göre daha estetik bulunur. İskeletsel normlar, tedavi ihtiyaçlarını ve stabilite hedeflerini tanımlamaya yardımcı olur fakat yumuşak doku görünümü, sadece kısmi olarak altındaki iskeletsel yapıya bağlıdır. Sert doku değişimlerine verilecek yumuşak doku yanıtını tam olarak öngörebilmek için ortodontist, ortodontik ve ortopedik değişimlere bağlı olarak meydana gelecek yumuşak doku davranışlarını çok iyi anlamalıdır. Ayrıca büyüme ve yumuşak doku özelliklerinin gelişimini dikkate alarak üzerinde düşünmelidir. Verilen bireyin yüz özelliklerini normale döndürmek için uygulanacak tedavi planı, yumuşak doku özelliklerini ve onların normal değerlerini bilerek planlanabilir. Normal değerlerde değişime bireyi benzersiz kılan ailesel ve etnik karakteristik özellikleri korumak adına izin verilebilir. Bireysel yüz özellikleri ve birbirleriyle olan dengeleri tedavi öncesinde tanımlanmalıdır. Yalnızca iskeletsel analize güvenerek, dişsel ve iskeletsel sefalometrik değerleri normal hale getirdiğimizde yüz profilinin de düzeleceğini varsaymak istenilen sonucu sağlamayabilir. İyi okluzyon mutlaka iyi bir yüz dengesi demek değildir. Standart yüz özelliklerini ve hastanın yumuşak doku yapılarını bilerek her hasta için yüz çekiciliğini en iyi şekilde kullanmak adına bireyselleştirilmiş bir norm tespit edilmelidir(1). 3
2.2.Sefalometrik Yumuşak Doku Analizi Sefalometrik analizler başlıca iskeletsel ilişkiler üzerine odaklanmış olup çok sayıda değişken tarafından tanımlanmıştır. Facial uyumsuzlukları değerlendirirken hastadan elde edilen sefalometrik bilgilerle, iyi bir okluzyon gösteren bireylerden alınan ortalamalar ve deviasyonlar karşılaştırılır. Bu tarzdaki analizler, bireysel deviasyonları ölçmeye yararken tedavi planlamasını, meslektaşlar arası iletişimi ve tedavi yöntemlerinin öğretilmesini de kolaylaştırır(9). Her sefalometrik çalışma tanı ve tedavi planına ulaşmak adına pek çok değişik ölçümü tetkik eder. Aynı hastayı değerlendirmek amacıyla farklı sefalometrik analizler kullanıldığında farklı tanılar, tedavi planlamaları ve sonuçlar meydana gelmektedir. Bu analizlerde kullanılan ölçümler değişimi hesaplamada birer rehber olarak hizmet etmektedir(1). Lateral sefalogramda görüldüğü üzere yüzün sert doku yapılarının analizi göreceli olarak açıktır. Klinisyen tarafından seçilen işaretli noktalar, seçilen yumuşak doku analizinin ihtiyaçlarına göre, farklı iskeletsel ve dişsel yapıları, mesafeleri, açıları ve oranları göstermek üzere tanımlanmıştır(10). Bununla birlikte profili değerlendirmek için yumuşak dokuların eğri yüzeyleri mesafelere, açılara ve oranlara çevrilmelidir ki bu yöntemle yapılan ölçümler, sert doku işaret noktalarını kullanarak yapılan ölçümler kadar kesin değildir(10). 4
Yüz iskeleti ve onu çevreleyen yumuşak dokular, yüz uyumunu ve dengeyi belirler. Yüzün görsel etkisini sağlayanda örtücü yumuşak dokuların yapısı ile birbirleriyle olan göreceli orantılarıdır(12). Ortodontist, bu orantıları görmezden gelip yumuşak dokularda meydana gelebilecek değişimleri, sadece sert doku normal değerlerine bakarak öngörmeyi denerse bu durum bir takım estetik problemlere yol açabilir. Bu sebeple, ortodontist yumuşak doku analizlerinden yararlanarak hastanın yumuşak doku profilini değerlendirmeyi ihmal etmemelidir(1). 2.3.Yumuşak Doku Analizlerinin Gelişim Süreci Yüzyıllardan beri yüz estetiği her kültürden insanlar için ilgi çekici bir konu olmuştur. Dünya antik çağlardan beri kendini daha güzel ve çekici kılmak için uğraşan insanların kanıtlarıyla doludur. Uzun bir süredir, ortodontinin ilgilendiği kadarıyla, uyumlu yüz estetiği ve fonksiyonel okluzyon ortodontik tedavinin iki önemli hedefi olarak tanınmaktadır. Yüz güzelliği anlayışı soyuttur ve bunu daha somut hale getirip daha iyi tanımlamak için yüz yapıları antropometrik, sefalometrik ve fotometrik ölçümlerle değerlendirilmiştir. Buna ek olarak büyüme ve ortodontik tedaviyle meydana gelen yüz değişimleride değerlendirilmiştir. Yüz yapılarına dair pek çok çalışma ve ölçüm, ortodontistlerin yumuşak doku formlarını ve ilişkilerini değerlendirmek için kullanacakları, tedavilerinde rehberlik edecek, çeşitli normların bulunmasıyla sonuçlanmıştır. Bununla birlikte normale dair pek çok ortodontik standart ve referans değeri, yazarın iyi olarak tanımlanan estetiğe dair kişisel görüşünü veya basitçe iyi bir okluzyona sahip, belirli bir popülasyonun ortalama karakteristiklerini tanımlamaktadır. 5
Standart kavramı, normal yüz paternini ve ortalamayı çok iyi bir şekilde tanımlayabileceği gibi verilen populasyonun gözünde en iyi ve en güzel olmayabilir(6). 19. yüzyılın sonları ile 20. yüzyılın başlarında Angle, Case gibi ortodontinin öncüleri için yumuşak doku profilinin analizi endişe uyandırıyordu. Angle beden ve yüz güzelliği için ölçüt olarak Apollo Belvedere nin heykelini örnek almıştır. Bununla birlikte Angle in çekimsiz tedavi teorisiyle, ortodontik olarak ölçüt aldığı bu düz ve hemen hemen konkav profile ulaşmak zordu. Angle, optimum yüz görünüşüne ulaşmak için her iki çenedeki tüm dişlerde doğru bir okluzyonun elde edilmesi gerektiğini iddia etmekteydi. Angle ın akranı olan Case, tedavi hedefi olan ve yüz güzelliğini tanımlayan tek bir kuralı takip etmeyi denememiştir. Bunun yerine tedavinin yüz estetiği hedeflerini bireyselleştirmeye çalışmıştır. Kişilerin kendi morfolojik yapılarına göre, her kişi için en iyi yüz görünüşünü araştırıp, ortodontik tedavi planında yer alan okluzal ve yüz ile ilgili hedefleri tamamlamaya çalışmıştır(7). 1931 yılında Broadbent ve Hofrath tarafından radyografik tekniğin standardizasyonundan sonra yumuşak doku yüz analizinin önemi azalıp; dişsel ve iskeletsel ilişkiler, tanı ve tedavi planlamasında karar verilmesini sağlayan faktörler olmuştur(7). Ama Down gibi bazı yazarlar yumuşak dokuların gözde canlanmasına izin veren filtreleri tanıtarak yumuşak doku yüz profiline ait ölçümleri sefalometrik analizlerinde kullanmaya başlamışlardır. Amaçları yumuşak doku yüz profili ile altında yatan dişsel ve iskeletsel profil arasındaki ilişki hakkında bilgi sağlamaktı. 6
Sert dokulardaki olası anomalilerin yumuşak dokular tarafından maskelenip veyahut abartılabileceğini fark etmişlerdi. Bir diğer deyişle yumuşak dokular her zaman altındaki dişsel ve iskeletsel profili takip etmemektedir(3,5,7). Longitudinal büyüme çalışmasında, Subtenly, nazal uzunluk (palatinal düzleme dik olarak ölçülür), üst dudak uzunluğu, üst dudağın A noktasındaki kalınlığı ve çenenin Pogonion daki kalınlığı gibi linear ölçümler kullanmıştır(7). Steiner, üst ve alt dudağa tanjant olan S çizgisini (Sella-Pogonion) tanımlamıştır(7). Ricketts, estetik E düzlemine (burun ucu-pogonion) göre tanımladığı dudak ilişkileri kuralını yayınlamıştır. Bu kurala göre, üst ve alt dudaklar yaklaşık olarak E çizgisinin gerisinde yer alır (alt dudak daha yakındır)(7). Burstone, yüz profiline dair, geniş kapsamlı bir estetik analiz yayınlamıştır. Linear parametrelerle, üst ve alt dudağın pozisyonunu (Sn-Pg çizgisini dikkate alarak), nazal uzunluğu, alt ve üst dudak uzunluklarını ve interlabial aralığı tanımlamıştır(5). Holdaway, Subnasale pozisyonunu, alt ve üst labial sulkusların pozisyonunu ve alt dudağı değerlendirmede kullandığı H çizgisini (Ls-Pg) tanımlamıştır. Ayrıca nazal çıkıntı, üst dudağın A noktasında kalınlığı ve çenenin Pogonion daki kalınlığını da tanımlamıştır(5,7). 7
1980 lerde, Ricketts, morfolojik dişsel ve iskeletsel analizinde altın ayırıcı kullanmıştır. Ve yüzün değişik bölgelerine göre altın oranları yayınlamıştır(7). 1991 yılında Bass, üst keserin pozisyonunu ortodontik tedavi için anahtar olarak tanıtıp; kayıtlarını, TH (true horizontal) ı referans çizgisi alarak doğal baş pozisyonunda almıştır. Üst keserin, Pogonion un ve üst dudağın ideal pozisyonlarını, TH (true horizontal) a dik bir çizgi kullanarak tanımlamıştır(7). 1996 da Canut estetik analizinde, Sn-Sm çizgisini dikkate alarak nazal, labial ve çene çıkıntıları arasındaki ilişkileri incelemiştir. Nazolabial Estetik Sigma adını verdiği nazolabial sulkus derinliği üzerinde çalışmıştır (FH ve Sn-Ls boyunca, iki dik çizgi arasında ölçülür). Radyografik sefalometriklerin gelişmesine bağlı olarak fotoğraf kayıtları üzerindeki yumuşak dokuların linear analizi de gelişmiştir. Farkas bu konu üzerinde çalışmıştır(7). Cerrah olan Powell ve Humpreys, nazal dorsum düzlemi, E düzlemi ve servikal düzlem arasındaki kendi estetik üçgenlerini tanımlamışlardır. Analizlerinde ayrıca dudak pozisyonlarını, dinlenme halindeki kesici görünümü ile geniş gülümseme sırasındaki kesici görünümünü tanımlamışlardır(5,7). Epker, TV (true vertikal) i referans çizgisi olarak kullanarak kayıtlarını doğal baş pozisyonunda almış ve aşağıdaki orantısal ölçümleri tanımlamıştır; üst dudak yüzün alt üçlüsünün %30 unu, alt dudak yüzün alt üçlüsünün %28 ini ve çene yüksekliği yüzün alt üçlüsünün %42 sini, nasal derinlik ise nasal uzunluğun %40 ını kapsar(7). 8
Arnett ve Bergman doğal baş pozisyonundaki fotoğraf kayıtlarında yumuşak doku yüz profili analizini tanımlamışlardır. Analizlerinde hem vertikal hem horizontal simetri, gülme çizgisinin konturu, yüzün orta çizgileri ve yüz konturları önemlidir. Linear ölçümlerinde Sn-Pg çizgisine göre alt ve üst dudağın pozisyonu, alt ve üst dudak uzunlukları, üst kesicinin dinlenme halindeki görünümü ile interlabial aralık analiz edilmiştir. Yüz üçlülerindeki eşitliği savunmuşlardır(5,7). Son yıllarda ki bilgisayar donanım ve yazılım teknolojilerindeki gelişmeler, laser surface scanning (lazer yüzey tarama), stereo photogrammetry (stereo photogrammetrik), CT ve MR gibi üç boyutlu antropometrik metotlar için yol gösterici olmuştur. Yumuşak dokuların CT tabanlı 3-D sefalometrisi, kemikle ilişkilendirilmiş olan noktaların daha kesin ve güvenilir bir yolla tanımlanması gibi avantajlara sahiptir. Çünkü 3-D sanal ekran yöntemi, yumuşak dokuların altında yer alan sert dokuların gözde canlandırılmasına izin vermektedir. Zaten 3-D analizlere olan ihtiyaç, ölçüm için kullanılan malzemenin yanlış ve uygunsuz kullanımı ile yetersiz ölçüm tekniğinden doğmuştur. 3-D sefalometrik referans sisteminin ve otomatik ölçümlerin kurulmasıyla kafatasının standardize edilmiş sanal bir pozisyonda görüntülenebilmesi sağlanmış; bu durumda, iki boyutlu ölçümlerde karşılaştığımız güçlüklerin ve hataların azalmasına neden olmuştur. Spiral CT tabanlı sefalometri yönteminin önemli dezavantajları ise radyasyon dozu ile scanning işlemi sırasında horizontal pozisyonda bulunan başta, yerçekiminden dolayı, taramanın yumuşak doku maskesinde meydana getirdiği etkidir. Yakın gelecekte bu problemlerin, konik ışınlı CT tabanlı 3-D sefalometrilerin kliniklerde rutin kullanımıyla çözümleneceğine inanılmaktadır. 9
Bunun nedeni ise sistemin, düşük radyasyon dozu ile hastanın vertikal dinlenme pozisyonunda görüntülenebilmesine izin vermesidir. Aynı zamanda bu sistem, hastanın sert ve yumuşak doku verileri ile kemik yumuşak doku hareket oranlarını da içermektedir(13). 10
3. MATERYAL VE METOT Materyal olarak Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesinde tedavi görmüş dört hastanın tedavi öncesi ve sonrası sefalometrik radyografilerinden yararlanılmıştır. Seçilen vakalar sınıf I,sınıf II div 1,sınıf II div 2,sınıf III anomalilere sahip hastalardır. Metot olarak Bergman ın sefalometrik yumuşak doku analizi kullanılmıştır. Çalışmamızda kullandığımız analizde, yüz ve yumuşak dokular ilgili onsekiz tane özellik değerlendirilmektedir. Hiçbir özellik, ölçüm için iskeletsel noktalara dayanmamaktadır. Yumuşak doku analizi, yüz profilindeki onüç nokta, labial mukozadaki iki nokta ve üst kesicinin kenarındaki bir noktadan ölçülür. Bu ölçümler, yumuşak dokuları değerlendirme ve tedavi planını seçmede çok önemlidir. Pek çok faktör yüz özelliklerinin değerini etkilemektedir. Bunlar iskeletsel ve dişsel patern, yumuşak doku kalınlığı, etnik ve kültürel orijin, cinsiyet farkı, yaş, vb. dir. Eğer en uygun yüz çekiciliği bir hedefse bütün bu etkileyen faktörler dikkate alınmalıdır. Tedavi öncesinde her yüz özelliği için dört soru sorulmalıdır: 1) Özelliğin niteliği ve niceliği nedir? 2) Gelecekte büyüme bu özelliği nasıl etkileyecektir? 3) Ortodontik diş hareketleri var olan özelliği nasıl etkileyecektir? 4) Kapanışı düzeltmek amacıyla uygulanacak olan cerrahi kemik hareketleri özelliği nasıl etkileyecektir? 11
4. BİREYSELLEŞTİRİLMİŞ NORMLAR Yüz çekiciliğini en uygun hale getirmek için, normlar kullanılır. Bu normlar, kabul edilebilir yüz özelliklerini tanımlarken aynı zamanda kabul edilebilir değer aralığını yayınlamak için de kullanılır. Normlar, sadece rehber olarak kullanılmalıdır. Analizi pratik hale getirmek amacıyla ortodontist bazı hastalar için istisnalar yapabilir. Belirgin yüz hatları (göze çarpan burun, yanak, kemik, çene gibi) ailesel ve etnik bir karakteristiği temsil ettiğinden boyut ve düzenlenme açısından değerlendirmeli ve bireye en uygun gelen çözüm elde edilmelidir. İdeal tedavi planı yüz özelliklerini olumlu yönde etkilemeli ve standart normlara yaklaştırmalıdır. Bu hareket kapanışı düzeltirken, hasta için yüz çekiciliğini de en uygun hale getirecektir(1). 12
Şekil 1.yumuşak doku analizinde kullanılan noktalar(1). G Yumuşak doku Glabella StS Stomium Superior P Pronasale StI Stomium Inferior Col Columella LLA Alt dudak ön ucu Sn Subnasale LLM Alt dudak mukozası A yumuşak doku A noktası B Yumuşak doku B noktası ULA üst dudak ön ucu Pg Yumuşak doku Pogonion ULM üst dudak mukozası Me Yumuşak doku Menton 1/tip üst kesici kenar CP Servikal nokta 13
5. YÜZ ÖZELLİKLERİ 5.1. Facial Yüz Açısı Bu açı, hasta profilinin ana sınıflamasını belirlemektedir. Glabella, Subnasale ve yumuşak doku Pogonion noktalarının birleşimiyle oluşur. Sınıf I profiller için değer aralığı 168.7±4.1 dir. Değer arttıkça, profil açısı iskeletsel ve dişsel sınıf III ü ifade eder. Açıdaki yükselişe maksiller retruzyon, dik yönde maksiller eksiklik veya mandibular protruzyon sebep olabilir(1). Değer azaldıkça, profil açısı iskeletsel ve dişsel sınıf II yi ifade eder. Açıdaki bu düşüşe maksiller protruzyon, dik yönde maksiller gelişim veya mandibular retruzyon sebep olabilir. Bu açı normal büyüme gösteren bireylerde sabit kalır. Bu durum Subnasale in burnun büyümesiyle birlikte öne doğru hareketi ile yine büyüme sonucu Pogonion un ileri doğru hareket etmesi sonucu gerçekleşir. 5.2. Nazal Projeksiyon Bu mesafe Subnasale ile burun ucu arasında yatay olarak ölçülür(1). Ortalama izdüşümü 15,5±2.8mm dir. 14
Ön arka yüz uyumu, geniş bir burun tarafından vurgulanabilir. Büyük burun, geri çekilmiş çeneyi belirtir. Yetişkin bir bireyde 20mm nin üzerindeki burun büyük; 14mm den az da küçük olarak kabul edilir. 5.3. Nazolabial Açı oluşur. Bu açı, üst dudağın ön ucu ile Columella nın, Subnasale de kesişiminden Ortodontik ve cerrahi müdahalelerden büyük oranda etkilenir. Bütün müdahaleler bu açıyı kozmetik olarak arzu edilen 102±8 değerine getirmeye çalışır(1). Artmış açı, kalkık bir buruna veya geriye eğilimli dudaklara bağlı olabilir. Nazolabial açıdan, maksillanın ön arka yöndeki pozisyonunu değerlendirirken de yararlanılır. Keskin bir açı, maksiller kesicilerin retraksiyonunu veya maksillanın geri alımını belirtirken, geniş açı, maksillanın veya maksiller kesicilerin veyahut her ikisinin ilerlemesine ihtiyaç duyulan maksiller retruzyonu belirtir(1). 15
kalır. Bu açı büyümekte olan 7-17 yaşları arasındaki bireylerde göreceli olarak sabit 5.4. Alt Yüz Burun tabanından yumuşak doku Menton a kadar olan, yüzün 1/3 alt bölümü, ortodontik tanı ve tedavi planlamasında aşırı derecede önemlidir. Alt yüz yüzdesi, alt yüz yüksekliğini oran olarak tespit etmek için kullanılır. Alt yüz yüksekliği Subnasale den yumuşak doku Menton a dik olarak ölçülür. Yumuşak doku Glabella dan, yumuşak doku Menton a ölçülen değer ise total yüz yüksekliğidir(1). Alt yüz yüksekliği için normal oran %53-56 dır. Bu oran gelişim sırasında göreceli olarak sabit kalır. Aşırı alt yüz yüksekliği olan hastalarda dikey boyutun kontrol edilmesi çok önemlidir. 5.5. Alt Yüz Yüksekliği Alt yüz yüksekliği yüzün alt 1/3 ünü ifade eder. 16
Yüz dik yönde üçe bölünür. Bir parça, saçın başladığı yerden kaş çizgisine kadar, bir parça kaş çizgisinden Subnasale e kadar ve alt üçlü Subnasale den yumuşak doku Menton a kadardır(1). 6 yaşındaki erkekler için ortalama alt yüz yüksekliği 61.4mm dir ve 18 yaşında 71.9mm olur. Kızlar için ise 6 yaşındaki ortalama yükseklik 58.8mm iken 18 yaşında 65.5mm ye yükselir. 8 18 yaşları arasında, her yıl için ortalama artış erkeklerde 0.9mm iken kızlarda 0.6mm dir. Büyük rakamlar aşırı alt yüz yüksekliğine işaret eder. Bu durum dik maksiller gelişimde ve mandibular protruzyonda görülür(1). Alt yüz yüksekliğinde azalma ise dikey yönde maksiller eksiklik, derin kapanış ve mandibular retruzyonda bulunur. Asıl önemli olan ise orta ve alt yüzün tam ölçümlerini orantısal bir ölçümle karşılaştırmaktır. 5.6. Üst Dudak Uzunluğu Üst dudak uzunluğu istirahat dudak pozisyonunda ölçülür. 17
Subnasale den üst dudağın altına kadar olan ortalama uzunluk, kızlar için 20,1±1.9mm,erkekler için 23,9±1.5mm dir. Kısa üst dudak gummy smile a sebep olur. Uzun dudaklar ise üst kesicilerin görünmesini zorlaştırır. Aşırı dudak uzunluğu sıklıkla dudak artıklığı ile ilişkilidir. Uzun üst dudak 26mm veya daha uzundur(1). Büyüme dönemindeki bir hastada tipik bir ortodontik tedavi sırasında üst dudağın minimal uzaması sadece 1mm civarındadır. 5.7. Üst Dudak Kalınlığı Üst dudak kalınlığı vermillion hattından dudağın iç çizgisine doğru ölçülür. Ortalama kalınlık 12±2mm dir. Üst dudakta doku kalınlığı 18mm den fazla olduğunda dudak üst kesicileri takip edemez. Kalın bir üst dudakta, üst kesicileri ilerleterek üst dudağı protruze etmek mümkün değildir(1). Üst dudak 12mm den ince olduğunda ise dişler geri alındığında, üst dudakta geri hareket eder(1). 18
5.8. Maksiller Sulkus Konturu Maksiller sulkus konturu genellikle ince bir kavis şeklindedir. Dudak gerilimine dikkat etmemiz konusunda bize bilgi verir. Dudak gerilimi sulkus konturunun düzleşmesine sebep olur iken gevşek dudaklar konturu vurgular ve vermillion, dudak sahasını göstermesi sebebiyle sıklıkla kalındır(1). Maksiller konturun açısı, Subnasale den yumuşak doku A noktasına ve üst dudağın ön noktasına doğru ölçülür. Ortalama değer ise 136,9±10 dir. 5.9. Subnasale-Pogonion Çizgisine Göre Üst Dudak Bu uzunluk üst dudak önü ile Subnasale-Pogonion çizgisi arasında ölçülür. Üst dudak 3,5±1.4mm kadar Subnasale-Pogonion çizgisinin önündedir. Dudaklar ile Subnasale-Pogonion çizgisi arasındaki ilişki ortodontik yumuşak doku analizi ve tedavisinde önemli bir yardımcıdır. Diş hareketleri, dudaklar ile Subnasale-Pogonion çizgisi arasındaki ilişkileri değiştirir bununla birlikte estetik sonucu da etkiler. Eğer çekimler dişi hareket ettirerek, dudakların bu çizgiye göre geri çekilmesine sebep olacak ise önlenmelidir(1). 19
Ortodontik harekete gösterilen yanıtta dudak kalınlığı da bir faktördür. Üst dudak kalınlığı vermillion hattında 18mm den büyük ise üst dudak üst kesicilerin retraksiyonundan çok az etkilenir. 5.10. Üst Dudağın Alt Sınırına Göre Üst Kesici Kenar Bu uzunluk üst dudağın alt sınırı ile insizal kenar arasındadır (normal değer 1 5 mm). Vertikal maksiller gelişim görülen hastalarda dudak uzunluğu kısa değil ise artmış bir mesafe söz konusudur. Maksiller eksiklikler de mesafeyi düşürür(1). 5.11. İnterlabial Aralık Üst dudağın alt sınırı ile alt dudağın üst sınırı arasındaki mesafedir (normal değer 2±2mm). Dudaklar temas ettiğinde herhangi bir zorlama olmamalıdır(1). Yüksek ölçümler hastada dudak gerilimini düşündürür. İnterlabial aralığı etkileyen dört faktör bulunmaktadır: 1) Ön iskeletsel yükseklik 2) Dental protruzyon 3) Kalıtımsal dudak uzunluğu 4) Dudak artıklığı. 20
Bu faktörlerden biri veya birkaçının birleşimi aşırı interlabial aralıktan sorumlu olabilir. Kısa dudakta bu mesafeyi arttırır. 5.12. Alt Dudak Çene Mesafesi Alt dudağın üst sınırı ile yumuşak doku Menton arasında ölçülür. Ortalama uzunluk kızlar için 46,4±3.4mm ve erkekler için 49,9±4.5mm dir. Dudak durumu istirahat pozisyonunda incelendiğinde üst dudak uzunluğu alt dudak uzunluğuna göre 1/2 oranında olmalıdır(1). 5.13. Alt Dudak Kalınlığı Alt dudak kalınlığı vermillion hattında 13±2mm dir(1). 5.14. Mandibular Sulkus Konturu Mandibular sulkus konturu ince bir kavis olup dudak gerilimini tanımlar. Bu kavisin ölçümü alt dudak önü, yumuşak doku B noktası ve yumuşak doku Pogonion arasındaki açının ölçümüyle elde edilebilir(1). Ortalama değer ise 122±11,7 dir. 21
Derin bir kaviste, alt dudak gevşek bir karakterde olup bu durum, sınıf II de, vertikal maksiller eksiklik vakalarında görülebilir. Düz alt kesiciler, aşırı extruze kesiciler ve zayıf dudak tonusu, hepsi sulkusu derinleştirir(1). Düzleşmiş alt dudak ise doku geriliminin benzer şekilde sınıf III ve vertikal maksiller gelişim vakalarında görüldüğünü kanıtlar. 5.15. Subnasale-Pogonion Çizgisine Göre Alt Dudak Alt dudağın anterioru ile Subnasale-Pogonion çizgisi arasındaki mesafedir. İdeal olarak alt dudak 2,2±1.6mm kadar Subnasale-Pogonion çizgisinin önünde olmalıdır. Ayrıca bu mesafe üst dudağın Subnasale-Pogonion çizgisine olan mesafesinden 1mm daha az olmalıdır(1). 5.16. Yumuşak Doku B Noktası İle Subnasale - Yumuşak Doku Pogonion Çizgisi Arası Mesafe Yumuşak doku B noktasının Subnasale-Pogonion çizgisine olan uzaklığıdır (ideal değer: 4mm±1mm)(1). 5.17. Alt Yüz-Boğaz Açısı Subnasale-Pogonion çizgisi ile boğaz çizgisi arasındaki açıdır. Değeri 100±7 dir(1). 22
Ön arka yöndeki facial displazilerde kritik bir açıdır. Geniş açılar, çenenin belirginliğini azaltacak yöntemlerin uygulanmasına karşı uyarıcı niteliktedir. Cerrahi vakalarda, geniş açılarda, mandibular geri alım yapılmamalıdır. 5.18. Boğaz Uzunluğu Boğaz boyun kesişimi (servikal nokta) ile Subnasale yumuşak doku pogonion ve boğaz çizgisinin kesişimi arasındaki mesafedir (normal değer: 57±6mm). Kısa boğaz uzunluğu mandibular geri alımlarda bir kontraendikasyondur. Uzun boğaz uzunluğu ise mandibular protruzyonu tanımlar ve mandibular geri alım için bir endikasyondur(1). 23
6. YUMUŞAK DOKU DEĞERLENDİRME KÂĞIDI VE ANALİZİ Bu değerlendirme kâğıdı, yüz özellikleri korunmalı mı, yükseltilmeli yoksa düşürülmeli gibi soruların cevaplarını kaydetmek amacıyla kullanılır. Eğer bir yüz özelliği normal değerler içindeyse o halde korunmalıdır, normal değerler içinde değil ise tedavi planı yüz özelliğini değiştirmeli normal değerlere ulaştırmalı ya da en azından yaklaştırmalıdır(1). Özellik Normlar Yükselmeli Korunmalı Düşmeli Yüz Açısı 165 173 Nazal Projeksiyon 13 18 mm Nazolabial Açı 94 110 Alt Yüz Oranı 53 56 % Alt Yüz Yüksekliği 57 74 mm Üst Dudak Yüksekliği F 18-22mm M 22-25mm Üst Dudak Kalınlığı 10-14mm Maksiller Sulkus 127 147 Üst Dudak Protruzyonu 3 1 mm Üst Kesici Görünümü 1 5 mm İnterlabial Aralık 1 5 mm Alt Dudak Çene Uzunluğu F 43-50mm M 45-54mm Alt Dudak Kalınlığı 11 15 mm Mandibular Sulkus 110 134 Alt Dudak Protruzyonu 2 1 mm B -SnPg Line 4 1mm Alt Yüz Boğaz Açısı 96 110 Boğaz Uzunluğu 51 63 örneği Tablo 1. çalışmamızda kullandığımız yumuşak doku değerlendirme kağıdı 24
7. VAKA SUNUMLARI Vaka örnekleri bir kaç iskeletsel ve dişsel ölçümle birlikte sunulmaktadır. Ölçümler hastanın durumunun aydınlatılmasına yardımcı olmak amacıyla verilmiş olup eksiksiz, tam bir diagnoz anlamına gelmemektedir. VAKA I: (Kız, yaş: 15) Hastada class II div 2 anomali görülmektedir. Sabit ortodontik tedavi gören hasta ayrıca headgear kullanmıştır. Ortodontik amaçla çekim yapılmamıştır. Tedavi öncesinde normal değerler içinde beş yüz özelliği bulunmakta iken tedavi sonrasında bu sayı onbir e yükselmiştir. Bu durum yüz çekiciliğinin, hastanın bireysel özelliklerinden temel alarak en uygun hale getirildiğinin bir göstergesidir. Yüz çekiciliğinin artmasının temelinde alt yüz oranı ile alt yüz yüksekliğinin artışı, üst ve alt dudak kalınlıklarının azalması, interlabial aralık değerinde ve mandibular sulkustaki artış yatar. Yüz açısının tedavi öncesi ve sonrasındaki değerinin korunması, hastanın normal bir büyüme süreci içerisinde olduğunun göstergesidir. Alt yüz boğaz açısının geniş, boğaz uzunluğunun kısa olması cerrahi mandibular geri alım için bir kontrendikasyondur. Nazolabial açının geniş olması maksiller retruzyonu gösterirken, maksiller konturun geniş olması da dudak gerilimine işaret eder. 25
Özellik Normlar Yükselmeli Korunmalı Düşmeli Yüz Açısı 165 173 168,5 Nazal Projeksiyon 13 18 mm 14,5 Nazolabial Açı 94 110 123 Alt Yüz Oranı 53 56 % 47 Alt Yüz Yüksekliği 57 74 mm 56 Üst Dudak Yüksekliği F 18-22mm 20 M 22-25mm Üst Dudak Kalınlığı 10-14mm 17 Maksiller Sulkus 127 147 146 Üst Dudak Protruzyonu 3 1 mm 4 Üst Kesici Görünümü 1 5 mm -2 İnterlabial Aralık 1 5 mm 0 Alt Dudak Çene Uzunluğu F 43-50mm 36,5 M 45-54mm Alt Dudak Kalınlığı 11 15 mm 15,5 Mandibular Sulkus 110 134 96 Alt Dudak Protruzyonu 2 1 mm 0 B -SnPg Line 4 1mm 7,5 Alt Yüz Boğaz Açısı 96 110 114 Boğaz Uzunluğu 51 63 48 Tablo 2.Vaka 1 in tedavi öncesi yumuşak doku değerlendirme kağıdı 26
Özellik Normlar Yükselmeli Korunmalı Düşmeli Yüz Açısı 165 173 168,5 Nazal Projeksiyon 13 18 mm 14,5 Nazolabial Açı 94 110 125 Alt Yüz Oranı 53 56 % 49 Alt Yüz Yüksekliği 57 74 mm 61,5 Üst Dudak Yüksekliği F 18-22mm 20 M 22-25mm Üst Dudak Kalınlığı 10-14mm 13.5 Maksiller Sulkus 127 147 152,5 Üst Dudak Protruzyonu 3 1 mm 3 Üst Kesici Görünümü 1 5 mm 1 İnterlabial Aralık 1 5 mm 1 Alt Dudak Çene Uzunluğu F 43-50mm 43 M 45-54mm Alt Dudak Kalınlığı 11 15 mm 11 Mandibular Sulkus 110 134 129 Alt Dudak Protruzyonu 2 1 mm 5 B -SnPg Line 4 1mm 7,5 Alt Yüz Boğaz Açısı 96 110 121 Boğaz Uzunluğu 51 63 41 Tablo 3.Vaka 1 in tedavi sonrası yumuşak doku değerlendirme kağıdı VAKA II: (Kız, yaş:14) Hastada class I anomali görülmektedir. Hastaya sabit ortodontik tedavi uygulanmış, ortodontik amaçla çekim yapılmamıştır. Tedavi sonucunda facial yüz açısı arttırılarak yüz çekiciliği de arttırılmıştır. Nazolabial açının değerinin, tedavi öncesi ve sonrasında normalden yüksek olması burunda kalkıklık ya da dudaklarda geriye doğru bir eğilimi düşündürürken, alt yüz yüksekliğindeki artış ise dik maksiller gelişim ile mandibular protruzyona işaret etmektedir. Vakanın orjinal sefalometrik baş filminde oniki yüz özelliği normal sınırlar içindedir. Uygulanan tedavi planı sonucunda onbir yüz özelliği sınırlar içinde 27
olmakla birlikte tedavi öncesinde normal değerler içinde bulunmayan özellikler tedavi sonunda normale doğru bir eğilim göstermişlerdir. Tedavi hastanın bireysel normlarını en iyi şekilde kullanarak yüz çekiciliğinin arttırılmasına katkıda bulunmuştur. Özellik Normlar Yükselmeli Korunmalı Düşmeli Yüz Açısı 165 173 158 Nazal Projeksiyon 13 18 mm 13 Nazolabial Açı 94 110 119 Alt Yüz Oranı 53 56 % 55 Alt Yüz Yüksekliği 57 74 mm 73 Üst Dudak Yüksekliği F 18-22mm 20 M 22-25mm Üst Dudak Kalınlığı 10-14mm 15 Maksiller Sulkus 127 147 147 Üst Dudak Protruzyonu 3 1 mm 3,5 Üst Kesici Görünümü 1 5 mm 3 İnterlabial Aralık 1 5 mm 1 Alt Dudak Çene Uzunluğu F 43-50mm 53 M 45-54mm Alt Dudak Kalınlığı 11 15 mm 15 Mandibular Sulkus 110 134 133 Alt Dudak Protruzyonu 2 1 mm 2,5 B -SnPg Line 4 1mm 5 Alt Yüz Boğaz Açısı 96 110 119 Boğaz Uzunluğu 51 63 65 Tablo 4.Vaka 2 nin tedavi öncesi yumuşak doku değerlendirme kağıdı VAKA III: (Erkek, yaş:16) Hastada class II div I anomali görülmektedir. Sabit ortodontik tedavi gören hasta ayrıca headgear kullanmıştır. Tedavi süresince ortodontik çekim söz konusu değildir. 28
Özellik Normlar Yükselmeli Korunmalı Düşmeli Yüz Açısı 165 173 164 Nazal Projeksiyon 13 18 mm 13.5 Nazolabial Açı 94 110 119 Alt Yüz Oranı 53 56 % 56 Alt Yüz Yüksekliği 57 74 mm 80 Üst Dudak Yüksekliği F 18-22mm 20 M 22-25mm Üst Dudak Kalınlığı 10-14mm 15 Maksiller Sulkus 127 147 143 Üst Dudak Protruzyonu 3 1 mm 2,5 Üst Kesici Görünümü 1 5 mm 4 İnterlabial Aralık 1 5 mm 1 Alt Dudak Çene Uzunluğu F 43-50mm 59 M 45-54mm Alt Dudak Kalınlığı 11 15 mm 15 Mandibular Sulkus 110 134 134 Alt Dudak Protruzyonu 2 1 mm 2 B -SnPg Line 4 1mm 5 Alt Yüz Boğaz Açısı 96 110 114 Boğaz Uzunluğu 51 63 67 Tablo 5.Vaka 2 nin tedavi sonrası yumuşak doku değerlendirme kağıdı Hastada alt yüz yüksekliği, üst dudak protruzyonu, üst kesicinin görünüm miktarı, alt dudak protruzyonu ve alt yüz-boğaz açısı azaltılarak; yüz çekiciliği en iyi hale getirilmeye çalışılmıştır. Facial yüz açısının tedavi öncesi ve sonrasında değerini koruması, sabit kalması, bireyin normal bir büyüme dönemi geçirdiğinin göstergesi olarak kabul edilebilir. 29
Özellik Normlar Yükselmeli Korunmalı Düşmeli Yüz Açısı 165 173 162 Nazal Projeksiyon 13 18 mm 15 Nazolabial Açı 94 110 99 Alt Yüz Oranı 53 56 % 53 Alt Yüz Yüksekliği 57 74 mm 77 Üst Dudak Yüksekliği F 18-22mm 25 M 22-25mm Üst Dudak Kalınlığı 10-14mm 14 Maksiller Sulkus 127 147 135 Üst Dudak Protruzyonu 3 1 mm 10 Üst Kesici Görünümü 1 5 mm 6,5 İnterlabial Aralık 1 5 mm 3,5 Alt Dudak Çene Uzunluğu F 43-50mm 47,5 M 45-54mm Alt Dudak Kalınlığı 11 15 mm 13,5 Mandibular Sulkus 110 134 134 Alt Dudak Protruzyonu 2 1 mm 8 B -SnPg Line 4 1mm 3 Alt Yüz Boğaz Açısı 96 110 128 Boğaz Uzunluğu 51 63 24 Tablo 6.Vaka 3 ün tedavi öncesi yumuşak doku değerlendirme kağıdı Tedavi öncesinde normal değerler içinde onbir yüz özelliği bulunmakta iken tedavi sonrasında bu sayı oniki olmakla birlikte normal değerlerin dışında yer alan diğer yüz özelliklerinde tedaviyle birlikte normale doğru bir eğilim görülmüştür. Hastanın alt yüz-boğaz açısının geniş, boğaz uzunluğunun kısa olmasının ise cerrahi müdahalelerde uygulanan mandibular geri alım için bir kontrendikasyon olduğu unutulmamalıdır. 30
Özellik Normlar Yükselmeli Korunmalı Düşmeli Yüz Açısı 165 173 162 Nazal Projeksiyon 13 18 mm 17,5 Nazolabial Açı 94 110 101 Alt Yüz Oranı 53 56 % 54 Alt Yüz Yüksekliği 57 74 mm 74 Üst Dudak Yüksekliği F 18-22mm 25 M 22-25mm Üst Dudak Kalınlığı 10-14mm 15 Maksiller Sulkus 127 147 139 Üst Dudak Protruzyonu 3 1 mm 8 Üst Kesici Görünümü 1 5 mm 4 İnterlabial Aralık 1 5 mm 2.5 Alt Dudak Çene Uzunluğu F 43-50mm 45 M 45-54mm Alt Dudak Kalınlığı 11 15 mm 13 Mandibular Sulkus 110 134 143.5 Alt Dudak Protruzyonu 2 1 mm 7 B -SnPg Line 4 1mm 2 Alt Yüz Boğaz Açısı 96 110 101 Boğaz Uzunluğu 51 63 51 Tablo 7.Vaka 3 ün tedavi sonrası yumuşak doku değerlendirme kağıdı VAKA IV: (Kız, yaş: 19) Hastada class III anomali bulunmaktadır. Tedavi olarak kombine tedavi yöntemi kullanılmış; sabit ortodontik tedaviyle birlikte cerrahi ortodontik tedavi de uygulanarak; hastanın mandibulası geriye alınmıştır. Tedavi öncesi analiz değerlerine baktığımızda oniki değerin normal sınırlar içerisinde olduğunu, tedavi sonrasında ise on değerin normal aralık içerisinde olduğunu görmekteyiz. Özellikle alt çene profilindeki referans aldığımız noktalara bağlı olan değerlerde, büyük değişimler söz konusudur. Bunun nedeni hastaya uygulanmış olan mandibular geri alım operasyonudur. 31
Özellik Normlar Yükselmeli Korunmalı Düşmeli Yüz Açısı 165 173 170 Nazal Projeksiyon 13 18 mm 18 Nazolabial Açı 94 110 99 Alt Yüz Oranı 53 56 % 53 Alt Yüz Yüksekliği 57 74 mm 71,5 Üst Dudak Yüksekliği F 18-22mm 21 M 22-25mm Üst Dudak Kalınlığı 10-14mm 14 Maksiller Sulkus 127 147 145 Üst Dudak Protruzyonu 3 1 mm 1 Üst Kesici Görünümü 1 5 mm -2,5 İnterlabial Aralık 1 5 mm 0 Alt Dudak Çene Uzunluğu F 43-50mm 50 M 45-54mm Alt Dudak Kalınlığı 11 15 mm 11.5 Mandibular Sulkus 110 134 138 Alt Dudak Protruzyonu 2 1 mm 3 B -SnPg Line 4 1mm 3.5 Alt Yüz Boğaz Açısı 96 110 98 Boğaz Uzunluğu 51 63 48 Tablo 8.Vaka 4 ün tedavi öncesi yumuşak doku değerlendirme kağıdı Bununla birlikte tedavi öncesinde hasta profilinde uyumsuzluk yaratan üst dudak protruzyonu, interlabial aralık ve üst keser görünümü gibi değerlerde artış gözlenmiş, hastanın yüz çekiciliği arttırılmıştır. 32
Özellik Normlar Yükselmeli Korunmalı Düşmeli Yüz Açısı 165 173 168 Nazal Projeksiyon 13 18 mm 15 Nazolabial Açı 94 110 97 Alt Yüz Oranı 53 56 % 55 Alt Yüz Yüksekliği 57 74 mm 76 Üst Dudak Yüksekliği F 18-22mm 20 M 22-25mm Üst Dudak Kalınlığı 10-14mm 17 Maksiller Sulkus 127 147 159 Üst Dudak Protruzyonu 3 1 mm 3,5 Üst Kesici Görünümü 1 5 mm 4 İnterlabial Aralık 1 5 mm 1 Alt Dudak Çene Uzunluğu F 43-50mm 47 M 45-54mm Alt Dudak Kalınlığı 11 15 mm 16,5 Mandibular Sulkus 110 134 107 Alt Dudak Protruzyonu 2 1 mm 3 B -SnPg Line 4 1mm 6,5 Alt Yüz Boğaz Açısı 96 110 87,5 Boğaz Uzunluğu 51 63 72.5 Tablo 9.Vaka 4 ün tedavi sonrası yumuşak doku değerlendirme kağıdı 33
8. TARTIŞMA Tedavi hedeflerinden biri olan yüz çekiciliğini en iyi hale getirmek için ortodontist yumuşak dokuları kendi değerleri içerisinde değerlendirmelidir. Sıklıkla dişlerin ideal bir standartta düzenlenmesiyle yumuşak dokularında otomatik olarak uyumlu bir pozisyon alacağı farz edilmektedir. Yüz estetiği yalnızca kemik doku üzerine dayanmamaktadır. Yumuşak doku boyutları, doku kalınlıklarının, dudak uzunluğunun ve postural tonusun bir sonucu olarak değişmektedir. Bu nedenle yeterli yüz uyumunu tayin etmek amacıyla yumuşak doku konturu üzerinde çalışmak bir gerekliliktir(1). Nitelik ve Nicelik Yüz çekiciliğinde var olan özelliklerin niteliğini ve niceliğini bilmek bizim için önemlidir. Nitelik göz, deri, saç, dudaklar ve dişler gibi yüz yapılarının anatomik formuyla tanımlanan bir kavramdır. Bu yüz bölümleri, saçlar, derinin renk ve dokusuyla birlikte yüz çekiciliğinin en önemli yönünü oluşturmaktadırlar. Nicelik ise yanak, orbital rim, burun, dudaklar ve çene gibi bölümlerin boyutlarının ölçümü ve düzenlenmesiyle tanımlanmaktadır. Bu nicel ölçümler yüz yapılarını geliştirmek için yapılan ortodontik değişimler için bir rehber görevi görür. Yumuşak doku analizinde yüz özelliklerinin bir grup nicel ölçümleri tanımlanmaktadır. Bir yada birden fazla değer normal aralığının dışında olduğunda bireysel bir norm planlanarak; en uygun yüz çekiciliği için, özellikleri dengeleyecek bir tedavi planı belirlenir(1). 34
Yüz ölçülerini ölçerken aynı zamanda büyüme potansiyelini tahmin ederek hastanın bireysel tedavi ihtiyaçları için daha doğru bir değerlendirme yapılabilir. Benzer şekilde ölçümler ayrıca tedavinin başarısının objektif değerlendirilmesine olanak sağlar. Diş çekimi pek çok özelliği etkilemektedir: facial yüz açısında artış, nazolabial açıda artış, dudak uzunluğunda artış, maksiller sulkus konturunda artış, dudak protruzyonunda düşüş, üst kesici görünümünde düşüş, interlabial aralıkta düşüş, mandibular sulkus konturunda artış, yumuşak doku B noktası-subnasale yumuşak doku Pogonion çizgisinde ve çene boyutunda artış. Diş çekerken bu özelliklerin nasıl etkileneceği değerlendirilmelidir(1). Büyük bir burun ya da çene varlığında dudaklar geri alınarak tedbir alınmalıdır. Periodontal sağlık ve uzun dönem stabilite için tedavi, kemik desteği içindeki diş pozisyonuyla desteklenmelidir Diş çekimsiz malokluzyon tedavisinde de pek çok yüz özelliği etkilenmektedir: nazolabial açı, alt yüz yüksekliği, dudak uzunluğu, maksiller sulkus konturu, dudak protruzyonu, üst kesici görünümü, interlabial aralık, mandibular sulkus konturu, yumuşak doku B noktası-subnasale yumuşak doku Pogonion çizgisi, çene; hepsi etkilenir. Dudak postürü çok ilerde ise sonuç; çenenin maskelenmesi, interlabial aralıkta artış ve azalmış alt yüz yüksekliği olabilir. Aynı şekilde periodontal sağlık ve uzun dönem stabilite için tedavi, kemik desteği içindeki diş pozisyonuyla desteklenmelidir(1). 35
Bazı yüz özelliklerinin başka bir özellikle yakın bir ilişkisi bulunur. Bu özellikler birbirleri arasındaki orantının doğru değerde olmaması nedeniyle yüz uyumsuzluğuna neden olabilirler. Örneğin üst dudak, alt dudak ve çene arasında 1/2 oranı olmalıdır. Subnasale-Pogonion çizgisine göre dudak protruzyonunda da önemli varyasyonlar olabilir(1). İki dudakta çok protrusiv olabilir. Üst dudak protrusiv, alt dudak retrusiv olabilir. Class II div 2 olgularında iki dudakta retrusiv olabilir. Asıl önemli olan dudak postürünü Subnasale-yumuşak doku Pogonion çizgisinin önünde tutmaktır. Bu konumu sağlarken üst dudağın alt dudaktan 1mm ilerde olmasına da dikkat edilmelidir. Dudaklar bu çizginin arkasında yer aldığında konkav bir yüz profili oluşmaktadır. Ayrıca alt ve üst dudak doku kalınlıkları arasında da yakın bir ilişki bulunmaktadır. Dudak kalınlıkları arasında belirgin bir farklılık varsa yüz konturu uyumlu olmayacaktır. Lateral sefalometrik film alırken, değişkenlerin sayısını azaltmak için dikkat göstermemiz gerekmektedir. Hipotonik veya hipertonik dudaklar distorsiyonlara sebep olabilirler. Bunun nedeni gerilimlerinin, dudak postürü hakkında bize yanlış bilgi verecek olmasıdır(1). 36
Ayrıca kondiler pozisyonda doğru olmalıdır. Kondil pozisyonunu korumak için kapanış mumu kullanılabilir. Fakat çeşitli sentik ilişki ve okluzyon farklılıklarında kapanış açılarak alt yüz yüksekliğinde artışa sebep olabilir. Büyüme ve gelişimde ayriyeten dikkate alınması gereken konulardandır. Yumuşak doku değerlendirme kâğıdını kullanarak çeşitli yüz özellikleri ölçülerek kaydedilebilir ve bu kayıtlara göre tedavi mekanizması planlanarak, önerilen değişimlerle yüz çekiciliği arttırılabilir(1). 9. SONUÇ Ortodontistler malokluzyonları tanımak ve bir tedavi planı geliştirmek amacıyla dişsel iskeletsel ve yüzle ilgili özellikleri kullanırlar. Dişsel ve iskeletsel özellikler ön arka ve dik yönde ki diş pozisyonlarını anlamamıza yardımcı olurlar. Her ikisinin de tedavinin belirlenmesinde etkisi büyüktür. Ortodontistler tarafından sıklıkla kullanılan yüz özellikleri ise alt ve üst dudağın yüze göre göreceli pozisyonlarını kapsamaktadır. Yüzle ilgili bu özellikler önemli bilgiler vermesine rağmen bize tedaviden kaynaklanan yüz değişimleri hakkında sınırlı bir bakış açısı sağlamaktadır(1). Bu çalışmada, sefalometrik yumuşak doku analizi organize ve kapsamlı bir yaklaşımla tanıtılmıştır. Yumuşak doku analizi, anormal özelliklerin ortodontik ve cerrahi olarak düzeltilmesi sırasında, normal yüz özelliklerinin korunmasına yardımcı olur. Özetle optimal yüz çekiciliği bir tedavi hedefi ise ortodontik veya cerrahi tedavi planını belirlerken estetik rehber çizgiler takip edilmelidir. 37
10. KAYNAKLAR 1-Bergman R.T. Cephalometric Soft Tissue Analysis: Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;116:373 89. 2-Tatarunaite E. Playle R. Hood K. Shaw W. Richmond S. Facial Attractiveness: A Longitudinal Study: Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;127:676 82. 3-Brock II R.A. Taylor R.W. Buschang P.H. Behrents R.G.Ethnic differences in upper lip response to incisor retraction: Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;127:683 91. 4-Hazar S. Akyalçın S. Boyacıoğlu H. Soft Tissue Profile in Anatolian Turkish Girls and Boys Following Orthodontic Treatment With and Without Extractions: Turk J Med Sci 34(2004)171 178 5- Riverio P.F. Quintanilla D.S. Chamosa E.S. Cunqueiro M.S. Angular photogrammetic analysis of the soft tissue facial profile: European Journal of Orthodontics 25(2003)393 399 6-Erbay E.F. Caniklioğlu C.M. Soft tissue profile in Anatolian Turkish adults: Part II. Comparison of different soft tissue analyses in the evaluation of beauty: Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;121,65 72 38
7-Riverio P.F. Quintanilla D.S. Chamosa E.S. Cunqueiro M.S. Linear photogrammetic analysis of the soft tissue facial profile: Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;122,59 66 8- Kocadereli İ. Changes in soft tissue profile after orthodontic treatment with and without extractions: Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;122,67 72 9-Lundström A. Forsberg C.M. Peck S. McWilliam J. A proportional analysis of the soft tissue facial profile in young adults with normal occlusion: The Angle Orthodontist Vol.62 No.2 1992 10-Hwang H.S, Kim W.S. McNamara J.A. Comparative Study of Two Methods of Quantifying the Soft Tissue Profile: The Angle Orthodontist Vol.70,No.3 2000 11-Spyropoulos M.N. Halazonetis D.J. Significance of the soft tissue profile on facial esthetics: Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;119:464 71 12-Hashim H.A. Al Barakati S.F. Cephalometric Soft Tissue Profile Analysis Between Two Different Ethnic Groups: A Comparative Study:the journey of Contemporary Dental Practice, Volume 4,No.2,May 15,2003 13-Swennen G.R. J. Schufyser F. Hausamen J.E. 3-D Cephalometric Analysis, Springer 39
40