Morbidobezite kronik bir hastalıkdır ve kesin bir tedavisi yoktur. Günümüzde Bariatrik cerrahi Morbid obezitede en etkin tedavi yöntemidir.hastalar genellikle tek bir operasyonla başarıyı cerrahiden beklerler Cerrahi tedavilerin hangisi olursa olsun 2 yıldan sonra değişik oranlarda geri kilo alımı olur.(%20) Köprüleri yakmayan ameliyatlar hastalığın doğası nedeni ile avantajlıdır(sleeve)
İFSO Bildirilen Vaka Sayısı
amerika
SLEEVE ETKİ MEKANİZMASI Kısıtlama-İştah Azalması: Dumping etki? Malabsorbsiyon etkisi? Standart yok(buji ölçüsü, fundus ve antrum çıkarılma miktarı)
İstanbul Bariatrics de Önce & Sonra Dr. Yerdel Alberto Giacometti
Tek formül: alınan cal < harcanan cal EAT LESS SURGERY Mükemmel diyet yapabilme İki problem.. Mortalite ve morbidite Uzun dönemde weight regain
Mortalite % 0.1 Morbidite % 3-5 + DVT PE % 1 Kaçak % 2 (SAGES % 2.8) Kanama % 1-2
Morbidite + Kardiak Pulmoner CO2 embolisi Kese ye bağlı Op ile ilgili Darlık (erken / geç) Weight regain..
Cerrahi İkilemler Aman çok dar olmasın / Vay çok bol oldu Kaçak darlık vs weight regain İdeal buji ve tüp çapı ne olmalı??? Stapler hattı dik/dikme, göm/gömme Kaçak kanama vs darlık ameliyat süresi Şişmanlık halen kronik bir hastalık ve muhtemelen tek ameliyat çare değil.
Anamnez / fm / kg / boy / ta Diyetisyen / psikolog görüşmeleri Lab & US Stop SMOKİNG & i. spirometer Kardio/pulmoner/endokrin Mutlak: Echo SFT - Dex Gastroskopi Kolonoskopi ( 40 yaş < ) Mamografi ( 35 yaş < ) PSA BHCG Pre-op diyet ve HİDRASYON Son görüşme UPDATED Algoritma
EN AZ BİR YIL HAMİLE KALMAMALISINIZ!!!!!!
Gebelik 1 hasta pod 2. hft sonlandırıldı 1 hasta pod 5. ay...düşük 1 hasta pod 4. ay.takip 1 hasta pod 13. ay..düşük 2 hasta pod 11 ve 15. ayda gebe takip
DVT PE yaklaşımımız DVT-PE-Varis hikayesi, + ise vasc. & duplex Filtre??, başka önlem?? Hiperkoagülopati testleri Pre-op hidrasyon + 1 h pre-op LMWH BMI < 50 0.4 BMI > 50 0.6
POD 1 sabah mide filmi
Pod 1 geçiş sıkıntısı net 4 olgu
İncentive spirometre ile solunum jimnastiği
POD 3 Hastaneden çıkarken Dren out Pulset LMWH Vitamin Ursofalk Protein Özel ekler
Ameliyat sonrası dönemler Ameliyatın hemen sonrası Ilk 3 gün hastane TURŞU dönemi İlk bir ay 4 30. gün Yeni mideye alışma Yeterli sıvı alımı, Vit, ek protein 10. gün egzersiz start 1 ay 1,5 yıl Mel Bochner Sağlıklı kilo kaybı Ek protein desteği (4 ay), yeni beslenmeye alışma, davranış tedavileri, psikolojik destek, oturmuş egzersiz programları, Vit ve DESTEK GRUPLARI 1.5 yıldan sonrası Kilo verme duracaktır! Kilo alımının engellenmesi Oturmuş beslenme ve egzersiz alışkanlıkları, Vit, yıllık kontroller Estetik ameliyatlar
İstanbul Bariatrics / Takip POD 3 ve 12. ay kan testleri POD 12. ay üst abdominal USG Her yıl kan testleri Hasta destek grupları (her ay) Obezite bilgilendirme seminerleri (üç ayda bir)
İlk 1.5 yıl SAĞLIKLI KİLO KAYBI Yeterli sıvı alımı (ilk 1-2 hafta) Ek protein desteği ( İlk 3-4 ay) İlk aylarda parça et ve hamur işleri ne dikkat! Multivitamin (Ömür boyu) Alışkanlık, bağımlılık kontrolü, doğru beslenme (PSİKOLOG-DİYETİSYEN) Egzersiz Kardio (İlk haftadan sonra) Ağırlık (40. günden sonra) Mustafa Horasan
1.5 yıldan sonrası Doğru beslenme Doğru egzersiz Psikolog, diyetisyen desteği Yıllık kan kontrolleri Michelangelo
İstanbul Bariatrics, you tube izlenme oranı
İstanbul Bariatrics Ameliyat Sayısı 25 20 15 10 5 0 01.12 07.12 12.12 02.13 04.13 06.13 08.13 10.13 12.13 02.14 04.14 06.14 08.14 10.14 12.14 02.15
Demografik Özellikler (n:277) E/K = 111 / 166 (% 59,9 kadın) Yaş = 14 63 (ortalama = 37.9)
Morbid Obezite ile ilgili ne yapmış? Diyet = Defalarca 277/277 Aku/Balon = 170 / 16 İlaç = 128 / 277 ( % 46,2)
BMI dağılımı BMI = 32 71 (ortalama = 45.1) 30 35 13 35 40 63 40 50 137 morbid obez 50 60 46 süper obez 60 < 18 süper süper obez Olguların % 72,6 sı morbid obez ve üstü kiloda
Önceki girişimler Açık üst batın op = 8 Lap batın op = 28 27 hasta kolesistektomize Diğer = 138 Estetik Girişimler = Liposuction 20 Red. mamoplasti 16 Abdominoplasti 14
Komorbiditeler / DM İnsülin direnci = 196 Aşikar DM = 46 242/277, hastaların % 87,3 ü Tip II DM 96/277 medikal (% 34,7) 11/277 insülin (% 3,6)
Komorbiditeler / HT 116 / 277 ( % 41,9) E 57/111 (% 51,4) K 59/166 (% 35,5)
Komorbiditeler / Uyku apnesi / Eklem 64 / 277 (% 23,1) 26 i CPAP + 127 / 277 (% 45,8) 40 tek eklem 87 çoklu eklem R. Mueck
Komorbiditeler / NASH US de 253 / 277 ( % 91,3 ) 72 Grade 1 112 Grade 2 67 Grade 3 2 Grade 4? GGT > 40 68 / 277 ( % 24,5 ) ALT > 40 85 / 277 ( % 30,7 ) J. Koons
Komorbiditeler / GERD / PCOS / GUT 104 / 277 ( % 37,5 ) erosive GERD 25 / 277 ( % 9 ) PCOS 6 / 277 ( % 2.2) aşikar GUT A. Giacometti
Komorbidite dağılımı Komorbidite yok 2 hasta 3-6 komorbidite 215 hasta
Ameliyatlar (n:277) Ocak 2012 Nisan 2015 Sleeve gastrectomy 268 Lap-band to sleeve 6 Anti-reflux to sleeve 1 + cholecystectomy 26 Gastric by-pass 1 Duodenal switch 1
Cerrahi
Cerrahi Diseksiyon, 36 F Bougie Stapler ile kesme/kapatma Küçük antrum Minimal fundus Üst ucun gömülmesi Tüm stapler hattının devamlı dikilmesi Rutin dren Rutin 0 stapler kullanımı İlk stapler rutin siyah Düşük pnömoperiton Normotansif hasta
Ortalama ameliyat süresi Sadece primer sleeve ler için (n = 242) min 45,max 180, 96 dk
Gömme ve dikme rutin
Operatif sıkıntılar Entübasyon problemi : 1 / 277 Bronkoskopi yardımı ile Ek trokar gereksinimi : 47 Karaciğer laserasyonu: 19 İkisinde CO2 embolisi Stapler hattında açılma: 4 Nazogastrik 1 1 hastada intraop hipoventilasyon
Operatif sıkıntılar NG stapler içinde kalması :
Hastanede iken (277 olgu) Bulantı - öğürme POD 0-3 N: 149-146 medikasyon gerektirdi Ateş (37 39) POD 0-3 N: 67 - ÜSYE 4 - Diyare 3 - Kateter sepsisi 1 - Plörezi 3 - Atelektazi 14 - Pnömoni 2 - Flebit 1 -? 39 Alex Katz Diyare POD 0-3 N: 5 HT atağı POD 0-3 N: 85-49/85 preop HT + - 62/85 iv vazodilatatör gerekti
Geç taburcular 255 pod 3 % 92 13 pod 4 % 4.7 1 DS 1 anti-reflü to sleeve 1 açığa dönülen bantlı 1 ciddi atelektazi (pnömoperiton 18) 3 süper obez 4 pod 5 (üçü geçici yutma sıkıntısı) 5 pod 6-9
6 9 günde taburcu 3 olgu kanama (1 pnömoni) 2 olgu erken darlık / kink
Kanama 1 N. E. / 45 Y, BMI = 62, presiroz, 4 ko-mor POD 3. h solunum aresti ve masif kanama, masif kan ürünü nakli (koagülopati), POD 6 PE?? POD 8. gün sekelsiz taburcu
N.E. pod 4.5 ay 35 kg off, 20 + ilaç stop
Kanama 2 M.A.B, 54 Y, BMI=45, stent +, 5 ko mor POD 2. h HT atağı (200 mm Hg) ve kanama 5 erit, 1 tam kan, 3 FFP verildi ve durdu ATN 6 gün ICU ve sekelsiz taburcu
M.A.B., pod 4. ay 39 kg off
Kanama + pnömoni
Erken geçiş problemi
Safra Kesesi 27 hasta önceden LC 27 hasta aynı seansda LC 14 hasta takipte taş oluşturdu 4 ü LC 10 u takipte Morbid obezite cerrahi ted. popülasyonunda safra kesesinde taş oranı % 24.5
Genel Mortalite / Morbidite Mortalite olmadı Açığa dönülmedi Reoperasyon olmadı Kalıcı morbidite?
Morbidite / majör Kaçak n: 0 Darlık n: 2? (% 0.7) Kanama n: 4 (% 1,4) non-surgical DVT-PE n: 0
Peki kilo verdiler mi? 273/277 hasta problemsiz İnsülin bırakma 11/11 1. yıl sonu EBWL % (n:109) = % 84.4 (30 170) 4/277 hastada yeterli değil Nedeni???
Historic literature vs İstanbul Bariatrics Mortalite % 0.1 vs % 0 Conversion % 0-1 vs % 0 DVT-PE % 1 vs % 0 Kaçak % 2.5 vs % 0 Kanama % 1.5 vs % 1.4 (non-s) Darlık % 1 vs % 0.7 EBWL 1 yıl % 80-85 vs % 84.4 Full thickness suturing BARİZ FAYDALI.?????