MEKANİK BEL AĞRISI GİRİŞ: Bel problemleri sıklıkla vücut mekaniğinin ve düzgün duruşun bozulması, stresli yaşam ve çalışma koşullarından kaynaklanan alışkanlıklar, esneklik ve genel fiziksel uygunluğun azalmasına bağlı olarak meydana gelmektedir. Çalışma hayatı ve endüstride, bel problemlerinin iş gücü kaybına yol açan hastalıklar arasında, üst solunum yolu enfeksiyonlarından sonra ikinci sırayı almaktadır. Belde sorun yaratabilecek nedenler konusunda halkın bilinçlendirilmesi bu sorunların ortaya çıkmasını engelleyen kolay ve etkili bir yöntemdir. TANIM: Sinir kökü irritasyonu olmaksızın, konjenital ve akkiz ağrılar dışında oluşan, paravertebral kas spazmı, ligamentlerin gerilmesi, faset eklemlerin irritasyonu gibi kas-iskelet sistemi kökenli ağrılardır. Ağrının nedeni; bağların, kasların, faset eklemlerin kapsüllerinin, vertebra korpuslarının, periostlarının, omurilik zarlarının kan damarlarının yapılarındaki ağrıya duyarlı kısımlarının gerilme basınç gibi mekanik zorlanmalarıdır. Ağrı; bedensel çalışma, tekrarlanan dönmeler, hızlı yürüme ve koşma ile artar. Hastalar genellikle oturur veya yatar pozisyondan ayağa kalktıklarında ağrının arttığını belirtirler. İstirahatte ağrı azalmaktadır. İNSİDANS: Bel ağrısı özellikle 50 yaşın altındaki yetişkinlerde görülür. Her iki cinste de oluşabilir. Çocuklarda görülen bel ağrısının etyolojisinde bir enfeksiyon yada malignensy vardır. Nüfusun %60-80 i yaşamının bir bölümünde en az bir kez bel ağrısından şikayet eder. ANATOMİ: Columna vertebralis 32-33 tane omurun üst üste dizilmesi ile meydana gelmiştir. Columna vertebralis 23 tane intervertebral eklemden yani mobil segment ten oluşmuştur. Bir fonksiyonel ünit: İki corpus vertebra Bir intervertebral disk İlgili ligamentten oluşur
Mobil segmenti oluşturan elemanlar şunlardır: 1. Disk 2. Posterior eklemler 3. Bağlar 4. Kaslar 5. İntervertebral foramen ve sinirler Bu elemanlardan birindeki bozukluk diğerlerini de etkiler. İntervertebral diskler: Nucleus pulposus ve annulus fibrosustan oluşan diskler oturma, yük kaldırma sırasında oluşan sarsıntıları absorbe etmek, vertebraların üzerine düşen yükü eşit olarak azaltarak, ağırlığı dengeli biçimde alt seviyelere iletmekle görevlidir. *Annulus fibrosus (periferik kısım): Fibrokartilajinöz tabakalardan oluşmuştur. Bu tabakalardaki lifler obliktir ve çaprazlaşır. Bu dizilim, torsiyonel hareketlere karşı daha iyi direnç sağlar. *Nukleus pulposus (sentral kısım): Diskin 1/3 posteriorunda yerleşmiş olan jelatinöz bir maddedir. Elastiktir, su oranı çok yüksektir. Nukleus pulposus basınç altında dehidrate olabilir ancak sıkıştırılamaz. Sıkıştırıldığı zaman basıncı yanlara doğru iletir. Nukleus, intervertebral hareketlerde tıpkı bir eklem gibi görev yapar. Üzerine binen basıncı annulus fibrosusa iletir. Posterior eklemler: Bunlar gerçek (sinoviyal) eklemlerdir, artiküler kapsülü ve sinovial membranları vardır. Bu eklemler vertebral segmentlerdeki hareketin genişliğini ve yönünü tayin eder. İntervertebral eklemin hareketli elemanları posterior artikülasyonlar ve disklerdir. Columna vertebralisin hareketleri; öne ve arkaya eğilme (fleksiyon ve ekstansiyon), yana eğilme (lateral fleksiyon), ve sağa-sola rotasyon hareketleridir. Fleksiyon, ekstansiyon, ve lateral fleksiyon hareketlerinin açıları servikal ve lumbal bölgede daha fazladır. Ayrıca, lumbal vertebraların processus articularisleri arasındaki eklemler kavislidir ve sagital düzlemde yer alırlar. Bu durum hareket yeteneğini arttırır. Görevleri; 1. Diskleri torsiyon kuvvetine karşı korur 2. Diskleri kompresif yüklere karşı korur Faset eklemleri vücut yükünün %5-20 sinin taşınmasından sorumludur. Ligamentler: Anterior longitudinal ligament: Atlasın anterior tüberkülünden sakruma kadar vertebraların ön yüzünde uzanan fibröz bir bağdır. Traksiyona karşı çok dirençlidir. Posterior longitudinal ligament: Oksiputun bazisinden sakral kanala kadar, disklerin ve vertebra korpuslarının posteriorunda uzanır. Disklere tutunur. Disk seviyesinde genişler, vertebral gövde seviyesinde daralır, posteriorda diski kuvvetlendirir. Supraspinöz ligamentler: Posteriorda spinal çıkıntıların uçlarına tutunur. İnterspinöz ligamentler: Spinal çıkıntıları birbirine bağlar. İntertransvers ligamentler: Transvers çıkıntıların arasında, her iki yanda bulunur. Ligamentum flava: Laminaları birbirine bağlayan elastik, kalın ve kuvvetli bir ligamenttir. İnterapofizeal artikulasyonların hareketlerini kontrol eder. Kapsüler ve artiküler bağlar *Ligamentler, columna vertebralisin stabilizasyonunu etkileyerek hareketlerin kontrollü yapılmasını sağlar. Omurganın en güçlü ligamenti; Anterior longitudinal ligamenttir.
Kaslar: Mobil segmentin motor elemanları, kısa ve uzun paraspinal kaslardan oluşur. Bu kaslar, spinal sinirlerin posterior dalları ile inerve edilirler. Bu kasların zayıflığında vertebral kolona binen yüklerin oluşturduğu kuvvetler, intervertebral eklemlere zarar verecek şekilde dağılır. 1. Lumbal bölgede ekstansion; M. erector spinae (medialden laterale; m. iliocostalis, m.longissimus, m. spinalis) M. quadratus lumborum Mm. Transversospinales (m. semispinalis, mm. multifidi ) Mm. interspinalis ve mm. intertransversarii 2. Lumbal bölgede fleksiyon; M. external ve internal obliquus M. transversalis M. rectus abdominus M. psoas major, m. iliacus Günlük yaşam aktivitelerinde bu kasların 2 önemli fonksiyonu vardır: Aktivite sırasında gravite merkezinin yer değiştirmesine karşı düzgün postürü korumak, Columna vertebralisin öne fleksiyondan dik duruşa gelmesini sağlamak. İntervertebral foramen: İki komşu pedikülün üst üste binmesiyle oluşur. Kanal fibröz yapı ile kaplanmıştır. İntervertebral foramenin içinde yer alan oluşumlar; Ventral ve dorsal sinir kökleri : Bunlar kanalda birleşir Sinu-vertebral sinir : Luschka siniri Küçük bir arter ve venöz plexustan oluşan vasküler paket Omurga esas olarak 3 amaca hizmet eder: - İskelet sisteminin temelini oluşturur ve vücudun hareketliliğini sağlar - Omuriliği korur - Üzerine binen yükleri absorbe ederek çevre dokulara dağıtır. Yandan bakıldığında omurganın düz olmayıp 4 eğrilikten meydana geldiği görülür. Fizyolojik olan bu eğriliklerin gelişmesindeki amaç esnekliğe izin vererek, omurganın şok absorban etkisine katkıda bulunmaktır.
LUMBAL BÖLGE PATOLOJİLERİNİN NEDENLERİ: 1. Kas iskelet sistemine ait anomaliler: En büyük rolü mekanik güçler oluşturmaktadır. Torsiyon, kompesyon, bükme, kırma, intradiskal basınç değişiklikleri, postüral değişiklikler ve titreşim mekanik faktörlerdir. Ayrıca sinir kökü lezyonları. 2. Kas iskelet sistemine ait olmayan nedenler: Bel ağrısı basit bir zorlanma ile oluşabileceği gibi sıklıkla kaza veya incinme sonucu da ortaya çıkabilmektedir. Spinal nedenler : Enfeksiyon, tümörler, inflamatuar artritler (R.A., Ankilozan Spondilit), kemik hastalıkları. Extraspinal nedenler: Vasküler hastalıklar, gastrointestinal hastalıklar, nörolojik hastalıklar. MEKANİK BEL AĞRISININ PATOMEKANİĞİ: Mekanik bel ağrısının oluşmasında 3 önemli mekanizma vardır; 1. Lumbo-sakral açı: L 5 in uzun ekseni ile S 1 in uzun ekseni arasında açıklığı arkaya bakan 135 lik açıdır. Bu açı bele normal lordozunu kazandırır. Bu açı 135 nin üzerine çıkarsa lordoz kaybolur. Bele binen kompresyon şiddeti artar. Bu şiddet vertebra ve diskle karşılansa da ağrı oluşur. Açı 135 nin altına inerse lordoz artar.80-100 gibi bir değere inerse diske binen parçalama stresi artar. Vertebranın kaymasına, diskin yırtılmasına ve dejeneratif olaylara neden olur. 2. Sakral açı: Ayakta gevşek duruşta S 1 in üst yüzeyinden geçen düzlem ile horizontal düzlem arasındaki 30 lik açıdır. Pelvis arkaya doğru açılaşma yaparsa açı küçülür, lordoz azalır; buna bağlı olarak torakal bölgede hafif bir extansiyon görülür. 3. L 4 ün merkezinden horizontal düzleme indirilen dikme S 1 in üst yüzünü keserek geçer. Lordoz artarsa dikme arkaya doğru kayar. Lordoz azalırsa dikme S 1 in önüne kayar. Her ikisi de patolojik olup bel ağrısına neden olur. Lumbal bölgedeki açısal değerlerin korunmasında en önemli rolü bağlar ve karın-sırt kasları arasındaki düzenli çalışma üstlenir. MEKANİK BEL AĞRISININ NEDENLERİ: 1. Postüral deformiteler: Alt ekstremite eşitsizliği Pes planus Yüksek topuklu ayakkabı giymek Gevşek oturuş 2. Karın-sırt kasları arasındaki dengesizlik: Lordoz artarsa; lumbal extansörler kısalır,karın kasları zayıflar, pelvis öne doğru tilt yapar. Lordoz azalırsa; lumbal extansörler zayıflar, karın kasları kısalır. 3. Pelvisin normal şeklini kaybetmesi: Lumbal lordozun artması yada azalmasına neden olur. 4. Omurganın normal şeklini kaybetmesi 5. Lumbal instabilite sendromları: Özellikle eğilip doğrulma ve uzun süre oturma ile iliak cristalar boyunca yayılan ağrı vardır, istirahatte geçer 6. Zorlayıcı yaşam ve çalışma alışkanlıkları 7. Uygunsuz yataklar 8. Kazalar 9. Esnekliğin kaybı 10.Mekanik bel ağrısı nedeni olan başlıca anomaliler. Lumbalizasyon: S 1 in L 5 karakteri almasıdır (uzun bel, dar sırt). Tek belirtisi bu bölgenin hareketliliğinin artmasına bağlı olarak faset ve disk dejenerasyonuna yol açmasıdır.
Sakralizasyon: 5. Lumbal vertebranın 1. Sakral vertebra karakterini almasıdır. Tek veya çift taraflı olabilir. Tam blok olduğunda L 5 -S 1 artiküler fasetlerindeki hareket tamamen ortadan kalkar. Bu bölgede hareket olmadığı için hareket L 4 -L 5 segmentine kayar, bu bölgede erken dejenerasyon görülür. Tam bir blok olmayıp artiküler bir yapı gösteriyorsa bu bölgedeki hareket tam olarak kısıtlanmaz, eklemlerde dejenerasyon görülür. Faset sendromu: Bel ağrılarının patofizyolojisinde minör travmalar ve emosyonel faktörlerin, faset eklemlerinde ve intervertebral diskte meydana getirdiği değişiklikler göz önüne alınmalıdır. Emosyonel faktörler ve minör travmalar otonom sinir sistemini etkileyerek vazokonstrüksiyona neden olur. Devamlı kas kontraksiyonları metabolit artışına neden olur, kas yorgunluğunu arttırır. En çok etkilenen kas multifidus kasıdır. M. multifidus un kontrolsüz kasılması faset eklemlerini ve diskleri rotasyonel hasara uğratır. Zamanla sürekli kasılan kasta kısalmalar ve fibrozis gelişir, hareket kısıtlanır. En çok etkilenen kasların; kalça fleksörleri, external rotatörler, hamstringler ve sırt extansör kasları olduğu yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. Lomber spondilozis: İntervertebral disk, korpus, intervertebral foramen, faset eklemleri, lamina ve bağlarda meydana gelen dejeneratif değişikliklerle ortaya çıkan klinik tablodur. Spondilolistezis: Bir vertebra cisminin üstteki cisimlerle birlikte öne doğru koymasıdır. Spondylolysis: İntervertebral eklem elemanlarında ayrılma vardır. Anulustaki yırtıklar intra diskal basıncı azaltır ve disk daralır. İntra diskal basıncın azalması intervertebral foraminaların daralmasına yol açar, olay devam ederken disk su kaybeder, anulusun elastik lifleri fibröz dokuya dönüşür. Osteoartrit *Bel bölgesinde lordoz artar ise omuzlar yuvarlak görünümdedir veya baş öne tilt yapmıştır. Omurga normal dengesini kaybeder. Bu durum bağlar üzerinde zorlama yaratacağı gibi omurganın bazı bölgelerinde aşırı yüklenmelere neden olabilmektedir. Risk faktörleri: Hareketsiz iş ve yaşam düzeni (büro işi vb.) Ağır kaldırma, eğilme-bükülme hareketlerini yanlış yapma Uzun süreli araç kullanma Konjenital lumbal anomaliler Fazla kilo Zayıf bel ve karın kasları Vücut mekaniği ve duruş bozukluğu Ortası çukurlaşmış yatakta uyuma Hamileliğin son ayları Yüksek riskli sporlarla uğraşma (halter, kürek vb.) Sigara içme Ruhsal ve duygusal gerginlik
DEĞERLENDİRME: 1. Hikaye: Yaş, boy, cins, meslek, eğitim düzeyi, vücut ağırlığı, özgeçmiş, soygeçmiş, (bayanlar için) doğum sayısı, sigara kullanımı, fiziksel aktivite düzeyi, şu anki şikayeti, semptomların başlangıç süresi ve özelliği kaydedilir. 2. İnspeksiyon ve palpasyon: İnspeksiyon ile anterior, posterior, ve lateralden değerlendirme yapılır. Paravertebral spazm (geri çekilmiş doku bantları ve yassı doku sahaları) vertebral kolona ait kemik deformiteleri, atrofiler değerlendirilir. Palpasyonla lumbopelvik bölgedeki kas, kemik ve ligamentöz yapılar incelenir ve hassasiyet değerlendirilir. 3. Ağrının değerlendirilmesi: Görsel analog skalası Ağrı kelime indeksi Ağrı lokalizasyon haritası üzerinde ağrının işaretlenmesi: Hazırlanan vücut şeması üzerinde olguların lumbosakral bölge ve alt ekstremitede ağrı hissettikleri alanları işaretlemeleri istenir. Ağrı lokalizasyonu dışında ağrının tipi, başlangıcı, şiddeti, uyku bozukluğuna yol açıp açmadığı, ağrıya etki eden faktörler de kaydedilir. 4. Duyu değerlendirmesi: Hafif dokunma ve basınç hissi, yüzeyel ısı ve yüzeyel ağrı değerlendirmesi 5. Postür analizi: skolyoz anterior pelvik tilt kifoz skapulaların seviyesi gluteal simetrisi omuz seviyesi bacak uzunluğu 6. Özel testler: iliak cristaların seviyesi Springing: Hasta yüzükoyun pozisyonda yatarken lumbal bölgedeki bir vertebranın spinöz çıkıntısı bulunur. Fizyoterapistin elinin hypothenar bölgesini spinöz çıkıntı üzerine yerleştirir. Diğer eli bu eli destekler. Her iki dirsek ekstansiyonda iken bu spinöz çıkıntı üzerine baskı verilerek diğer vertebralar üzerindeki hareketliliği gözlenir. Lumbal bölgedeki tüm vertebralara uygulanır. Lumbal bölgedeki kaslardaki spazmı ve o bölgedeki başka bir patolojinin varlığını da gösterir. Varlauf: Hasta oturur pozisyonda iken öne doğru eğilmesi istenir. Fizyoterapistin başparmakları spina iliaka posterior superiorların (SİPS) üzerindedir. SİPS ların yukarıya doğru simetrik hareket edip etmediklerine bakılır. Simetrik olmayan hareket tek taraflı olarak sakroiliak eklemde yapışıklığı gösterir. Eğer her iki SİPS normale göre daha az yukarı hareket ediyorsa bu da bilateral olarak sakroiliak eklemdeki yapışıklığı gösterir. Traksiyon: Hasta yüzükoyun pozisyondayken fizyoterapist ellerini çaprazlayarak traksiyona alacağı vertebralar için zıt yönde birer kuvvet uygular. Eğer hastada rahatlama elde ediliyorsa bu hastada osteoartroz, spazm, disk hernisi gibi bir problem olduğunu gösterir. Rotasyon: Hasta oturur pozisyonda iken gövdesinde bir rotasyon hareketi istenir. Bu değer gonyometre ile ölçülür. Sağa ve sola rotasyon dereceleri arasındaki fark patolojinin varlığını gösterir. Tedavinin şekillendirilmesi için önemlidir. Walk testi: Hasta ayakta dururken fizyoterapist başparmaklarını SİPS ların üzerine yerleştirir. Hastadan kalça-diz fleksiyonu istendiğinde SİPS un mediale ve inferiora doğru yer değiştirmesi gerekir. Bu yer değiştirmenin olmaması sakroiliak eklemde problemi gösterir.
Slump testi: Mekanik bel ağrısına yönelik tek ayırt edici testtir. Hasta oturur pozisyondayken tek bacağın ekstansiyonu, ayak bileğinin dorsifleksiyonu istenir. Hastadan gövdesini ve başını tam fleksiyona alması istenir. Fizyoterapist hastayı fleksiyona zorlar. Ağrı mekanik bel ağrısını gösterir. Kompresyon: Hasta sırtüstü yatarken SİAS lardan dik olarak aşağı yönde verilen basınç ile sakroiliak eklemde ağrı meydana gelip gelmediğine bakılır. Ağrının varlığı sakroiliak eklemdeki bir problem varlığını gösterir. Priformis kasının palpasyonu: hasta yan yatarken kalça ve diz fleksiyonu istenir. Hastanın trochanter majorundan itibaren tuberositas iscihiiye doğru ilerlenir. Tuberositas iscihiiyi geçtikten sonra fizyoterapist ellerini iyice bastırmalıdır. Çünkü derinde bulunan bir kastır. Paraspinal kasların palpasyonu: Vertebraların spinoz çıkıntısının hemen lateralindeki kas multifidus kasıdır. Bu kasın lateralinde ise paraspinal kaslar yer alır. 7. Gövde ve alt ekstremite eklem hareketlerinin değerlendirilmesi: Gövde fleksiyonekstansiyon, gövde sağ ve sola rotasyonu, gövde sağ ve sola lateral fleksiyonu, kalça fleksiyon - ekstansiyon - abduksiyon - adduksiyon internal / eksternal rotasyonu hareketlerine bakılır) 8. Gövde ve alt ekstremite kas kuvvetinin değerlendirilmesi. Kalça ekstansiyonu: Kalça ekstansiyonunda primer olarak çalışan kas m. gluteus maximus tur. M. erector spina, hamstringler ve m.quadratus lumborum da yardımcı kaslardır. Eğer hastadan yüzükoyun pozisyonda kalça ekstansiyonu istersek m. gluteus maximus yerine diğer kaslar önce çalıştığı taktirde hareket bozuk bir paternde gerçekleşecektir. Fizyoterapist m. gluteus maximus yerine hangi kasın önce çalıştığını not etmelidir. (örn: primer çalışan kas grubu m. gluteus maximus yerine hamstring kas grubu olursa kalça ekstansiyonundan evvel diz fleksiyona gelecektir.) Kalça abduksiyonu: Kalça abduksiyonunda primer olarak çalışan kas m.gluteus mediustur. Gluteus maximus, tensor fasciae latae buna yardımcı olarak çalışan kaslardır. (örn: hastadan yan yatışta kalça abduksiyonu istendiğinde, m. gluteus medius yerine m.gluteus maximus primer kas olursa hasta kalça ekstansiyonu ve external rotasyonu ile abduksiyon yapacaktır.) Gövdede curl-up testi: hastadan sırtüstü pozisyonda gövde fleksiyonu istediğimizde eğer primer kas olan karın kasları yerine iliopsoas kası primer ise hastanın ilk önce ayakları havaya kalkacak sonra gövdesini fleksiyona getirecektir. Push-up testi: Push-up için primer çalışan kas m. serratus anterior ve buna yardımcı olarak çalışan kas m. trapezius kasıdır. Eğer m. sartorius zayıfsa hastadan push-up hareketi istediğimizde scapulada kanatlaşma gözlemlenir. Forward bending: Hasta ayakta dururken öne eğilmesini istediğimizde lumbal lordoz lumbal kifoza dönüşecek sonra anterior pelvik tilt görülecektir. Hareket sırasında bu harmoni bozulursa fizyoterapist hareketin neresinde bozukluk görüldüğünü not etmelidir. 9. Kısalık testleri: Kalça fleksiyonu Paraspinal kaslar Hamstringler Kalça hiperekstansiyonu Rectus femoris Gastro soleus
Tensor fasciae latae İliotibial bant: Hasta yan yatış pozisyonundayken üstteki diz fleksiyon ve abduksiyona alınır. Fizyoterapist üstteki bacağın ağırlığını alırken bacak bırakıldığında alt ekstremite abduksiyonda kalıyorsa iliotibial bant kısadır. Priformis: Hasta sırtüstü yatarken bacak bacak üstüne atar ve elleriyle bacaklarını karnına doğru çeker. Eğer bacaklar karnına değmiyorsa priformis kasında kısalık var demektir. Hasta yüzükoyun yatarken, hastadan diz fleksiyonda kalçada bilateral external rotasyonu istenir. İki bacak için rotasyon dereceleri gonyometre ile ölçülür ve kıyaslanır. *Nöroduyusal testler disk hernisi olup olmadığını anlamak amacıyla yapılır. 10. Esneklik testleri: Gövde fleksiyonu ve hamstring uzunluğu. Gövde hiperekstansiyonu. 11. Denge ve koordinasyon değerlendirmesi: Gözler açık ve kapalı iken statik ve dinamik denge değerlendirilir. Ayrıca hastanın dinamik dengesini ve koordinasyonunu birlikte değerlendirmek amacıyla; hasta 2m lik düz çizgide normal adımlarla, topuklarda ve parmak uçlarında yürütülür. 12. Günlük yaşam aktiviteleri ve kendine bakım aktiviteleri değerlendirmesi: FİM: Knedine bakım, sfinkter kontrolü, mobilite, lokomosyon (yürüme, merdiven çıkma), kominikasyon-sosyal iletişim maddelerinden oluşur. 1-7 arasında değerlendirilir. (7 tamamen bağımsız ; 1 tamamen bağımlı) Barthell indeksi: Temel mobilite ve kendine bakım aktiviteleri üzerinde yoğunlaşmış bir testtir. Değerlendirdiği parametreler; mesane ve barsak durumu, tuvalet aktiviteleri, kendine bakım, beslenme, giyinme, transferler, mobilite, merdiven ve banyo aktiviteleridir. Puanlaması 0-3 arasındadır. 0 tam bağımlı ; 3 bağımsızdır) Bu testte mobilite ve transferlerle ilgili maddeler daha fazla puanlanır. 13. Yaşam kalitesinin değerlendirilmesi: Bu değerlendirme için SF-36 yaşam kalite indeksi kullanılır. SF-36 klinik parametrelerde, araştırmalarda ve genel populasyon araştırmalarında kullanılmak üzere tasarlanmış, sağlıkla ilgili bir yaşam kalite indeksidir. 8 farklı sağlık kavramını değerlendiren 36 maddelik bir indekstir. Skorlama 0-100 arasında yapılır. (0 en kötü sağlık düzeyini gösterir) 14. Fonksiyonel değerlendirme: Oswestry, Quebec, ve Roland Morris bel ağrıları anketleri kullanılır. Bu anketler kişilerin bel ağrısına bağlı fonksiyonlarındaki azalmayı ölçmek amacıyla yapılır. 15. İş analizi: - Fiziksel çalışma çevresi ( iş yeri koşulları, ağırlık kaldırma-miktarı, hızı,kaldırılış sıklığı-, çevre ısısı, yerin düz olup olmaması, günün ne kadar zamanında oturup ne kadar zamanında ayakta kaldığı) - Psikolojik çalışma çevresi (işin gizliliği,uyarıcı özelliği,iş sırasında hareket serbestliği derecesi, yapılan işe ait yetenek ve eğitim derecesi) 16. Psikolojik değerlendirme 17. Vücut kompozisyonunun değerlendirilmesi: mekanik bel ağrısı olan olgularda obesite de bir risk faktörü olduğu için değerlendirilmesi gerekir. Obesite vücut kitle indeksi ile değerlendirilir. 18. Yapılan tanısal incelemelerin sonuçları: MRI X-RAY BT
TEDAVİ I. Medikal tedavi: Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar Myorelaksanlar İnatçı ağrılarda ve psikosomatik vakalarda antidepresif ilaçlar II. Fizik tedavi ve rehabilitasyon: A. Akut dönem: Yatak istirahati: 48 saat ortopedik bir yatakta dizler hafif karına doğru çekik şekilde. Soğuk uygulama: Amaç kas spazmının giderilmesidir. 15-20 dk. cold pack uygulanabilir. Hastanın ağrılarına uygun olarak yüzeyel sıcaklık ajanlarına 5-8 gün içinde geçilebilir. Elektroterapi: Konvensiyonel TENS, Kesikli ultrason, Enterferansiyel akımlar, Diadinamik akımlar, Biofeedback Klasik masaj Egzersiz: Postür kontrolü ve vücut düzgünlüğü için egzersiz programı çok önemli yer tutar. Pelvis stabilizasyonunun sağlanması amacıyla gövde kaslarının kuvvetlendirilmesi ve lumbasakral esnekliğin kazanılması gerekir. Ayrıca alt ekstremitenin aktif eklem hareketleri (ağrı sınırında) venöz dönüşü hızlandırarak, paravertebral kas spazmını azaltmada etkili olur. Lumbal traksiyon: Sabit traksiyon uygulanır. Bel okulu B. Subakut ve kronik dönem: Sıcaklık ajanları: Hot pack, İnfraruj, Buhar banyoları, Havuz tedavisi Elektroterapi: Kısa dalga dietermi, Mikrodalga dietermi, TENS, Biofeedback Traksiyon: kesikli traksiyon uygulanır Manipulasyon Egzersiz: İzotonik ve rezisif egzersizlere geçilebilir. Ev programı
*Gevşeme: Ruhsal baskılar ve kas gerginliği bel problemini arttıran faktörlerdendir. Egzersiz programında düzenli aralıklarla gevşemeye yer verilmesi, egzersizin etkinliğini arttırmaktadır. *İstirahat: Aşırı ve zorlu aktiviteleri takiben dinlenme, sağlık için gerekli faktörlerin başında gelmektedir ancak bu durum çalışmayı bırakarak, yatakta yatmak anlamına gelmemektedir. Ağrıyı arttıran egzersiz ve aktivitelerden kaçınmak gereklidir ancak egzersiz yaparken bel bölgesinde hafif şiddette meydana gelebilecek ağrı normal bir ağrıdır. Bel okulu: Temel amaç, bel ağrısının tekrarlamasını önlemek için hastanın eğitimidir. Bel sağlığı programının amaçları: 1. Bel bölgesinin mekaniğinin öğretilmesi 2. Bel problemlerinin nedenlerinin açıklanması 3. Çeşitli bel problemleri konusunda bilgi verilmesi 4. Tedavi yaklaşımlarının amacı konusunda bilgi verilerek, bel ağrılarında normal duruş şeklindeki bozukluklar ve çalışma alışkanlıklarının ne denli etkili olduğunun açıklanması 5. Bel problemlerinin oluşmaması, var ise daha ciddi bir hale dönüşmemesi için gerekli olan fiziksel uygunluk ve egzersiz programlarının öğretilmesidir. Bel okulunun 10 altın kuralı şunlardır: 1. Hareket edin ve egzersiz yapın. 2. Belinizi düz tutun. 3. Bir şeyi kaldırmak için çömelin. 4. Ağır yük kaldırmayın. 5. Yükü bölün ve vücuda yakın tutun. 6. Otururken belinizi düz tutun ve belinize bir destek koyun. 7. Bacaklarınız düz olarak ayakta durmayın. 8. Uzanırken bacaklarınızı bükün. 9. Yüzme ve jogging gibi sporlar yapın. 10. Bel kaslarınız için her gün güçlendirme egzersizleri yapın.
ERGONOMİ İşyeri koşullarının adım adım izlenerek ergonomik prensiplerin uygulanması ve problemlerin çözülmesi gereklidir. Bazen işyeri sürecinde, işyeri ortamında, kullanılan el aletlerinde yapılacak küçük değişiklikler üretim, sağlık ve güvenlik alanlarında büyük değişikliklere neden olabilir. Ayrıntılı işlerin olduğu yakın kontrolün yapıldığı çalışmalarda tezgah ağır işlere göre daha aşağıda olmalıdır. Montaj işlerinde gelen parçalar işe uygun bir pozisyonda olmalı ve işçi kas gücünün büyük bir kısmını işi için harcamalıdır. El aletleri sakatlanmaya ve kazaya neden oluyor ise değiştirilmeli veya düzeltilmelidir. İşçiler bu alanda çok güzel fikirlere sahip olabilirler. İşçinin yaptığı iş uzun süreyle ters harekete, uzanmaya, dönmeye neden olmamalıdır. İşçiler uygun kaldırma yöntemleri konusunda eğitilmelidir. İş dizaynı kaldırma ve taşımaları minimize edecek şekilde planlanmalıdır. Oturarak çalışma minimize edilmelidir, böylece ayakta çalışma oturarak çalışmaya göre daha az yorgunluk getirir. İş değerlendirilmesi ile tekrarlanan işleri yapan işçiler diğerleri ile rotasyona girmeli ve böylece işçilerin aynı kaslarının kullanılması ve sıkıcılık önlenmiş olur. İşçiler ve kullandıkları makineler iyi yerleştirilerek gereksiz performans kayıpları ve vücut zorlamaları önlenmiş olur. A. Çalışma alanı İyi planlanmış çalışma alanı kötü koşuların oluşturduğu hastalık ve incinmeleri engeller. Çalışma alanı işçi ile birlikte işin gerektirdiği koşulara göre etkin bir şekilde dizayn edilmelidir. İyi planlanmış bir alanda işçinin vücudu konforlu ve uygun bir şekilde pozisyon alacaktır. Aksi durumda karşılaşılacak problemler şunlardır: Sırt ağrısı ve incinmeleri, Ayaklarda dolaşım bozuklukları. B. Oturarak çalışma ve sandalye dizaynı: Bütün gün oturarak çalışmak vücut ve özellikle sırt için iyi değildir. Bu nedenle çalışanlar bazen görev değişikliği yaparak ayakta çalışma imkanına sahip olmalıdırlar. Oturarak çalışma için iyi seçilmiş bir sandalye şarttır. Sandalye işçinin bacak ve genel pozisyonunu kolayca değiştirebileceği özellikte olmalıdır. Oturarak çalışma sırasında uyulması gerekli ergonomik kurallar şunlardır: İşçi tüm alanlara rahatlıkla ulaşabilmeli ve bu sırada vücudu eğilip bükülmemelidir. İyi oturma pozisyonu işçinin önündeki ve yanındaki çalışma alana karşı dik olmasıdır. Çalışma masası ve sandalye iyi dizayn edilmeli ve çalışma düzeyi ile dirsek aynı düzlem içinde (aynı yükseklikte) olmalıdır. Sırt dik ve omuzlar rahat olmalıdır. Mümkünse, dirsekler, eller ve kollar için ayarlanabilir destekler kullanılmalıdır.
Çalışma sandalyesi: Ergonomik gereksinimler için uygun sandalye seçimi gereklidir. Sandalye çalışma masası ve çalışma tezgahı yüksekliğine ve işin performansına uygun olmalıdır. İdeal olarak, oturma yeri ile sırt desteği ayarlanabilmelidir. Ek olarak sırt desteği tilt hareketi yapabilmelidir. Sandalye işçinin ileri ve geri hareketini kolayca sağlamalıdır. İşçinin masa altında ayaklarını uzatabileceği ve vücut hareketini kolayca değiştirebileceği alan olmalıdır. Ayaklar rahatça yere basmalıdır. Bu mümkün değilse ayak desteği kullanılmalıdır. Ancak ayak desteği diz ve bacak kaslarına uygulanan basıncı elimine etmelidir. Sandalye vücudun alt sırt kısmını destekleyen sırt desteğine sahip olmalıdır. Sandalye rahatça dönmelidir. Sandalyedeki ayak sayısı dengeyi sağlamak amacıyla beş adet olmalıdır. Mümkünse kol destekleri çıkarılabilir olmalıdır. Çünkü bazı işlerde kol desteği rahatsızlık verebilir. Bazı durumlarda kol destekleri işçinin çalışma tablasına yeteri kadar yakınlaşmasını engeller. Sandalyenin oturma alanı hava alıp verebilen bir kumaş ile kaplanmalıdır C. Ayakta çalışma: Eğer mümkünse uzun süreli ayakta çalışma önlenmelidir. Uzun süre ayakta çalışma sırt ağrısına, ayaklarda ödeme, kan dolaşım sistemlerinde problemlere ve kas yorgunluklarına neden olur. Aşağıda ayakta çalışma sırasında uyulması gereken kurallar sıralanmaktadır; Eğer bir iş mutlaka ayakta çalışmayı gerektiriyor ise, ek olarak belirli aralıklarla oturabilecekleri bir sandalye veya tabure sağlanmalıdır. İşçi kollarının uzanabileceği alanlar dışına çıkmamalı ve bu alan dışına ulaşmak için sırtı dönme, eğilme ve uzanma hareketleri yapmamalıdır. Çalışma masası veya tablası farklı yükseklikteki işlere göre ayarlanabilir olmalıdır. Eğer çalışma alanının ayarlanması mümkün değil ise uzun işçiler için çalışma tablası destekle yükseltilmeli, kısa boylu işçilerin için bir platform üzerinde çalışma sağlanmalıdır. Ayak dinlenme destekleri acı ve ağrı hislerini engelleyecek ve işçinin pozisyon değiştirebilmesine olanak sağlayacaktır. Ayak yüksekliğinin zaman zaman değişmesi sırt ve bacaklardaki acı ve ağrıları önler. İşçiler sert olmayan bir malzeme üzerinde çalışmalıdırlar (mat), Beton veya metal yüzeyler şokları absorbe edici malzeme ile kaplanmalıdır. Yerler temiz, düz ve kaymaz olmalıdır.
Ayakta iş yapan işçiler alçak topuklu ve tabanı destekli iş ayakkabısı giymelidir. İşçiler pozisyonlarını değiştirebilmeleri için yeterli diz hareketi yapabilmeli ve bu iş için gerekli alan bulunmalıdır. İşçiler işine uzanmamalı ve vücudunun önünde 20-30 cm lik bir uzaklıkta çalışmalıdırlar. D. Ağır fiziksel çalışma Manuel çalışmalar işçilerde bel ağrısı ve kas ağrılarına neden olmayacak şekilde düzenlenmelidir. Eğer işçiler yeterli fiziksel şartlara sahip değil ise, çabuk yorulacaktır. Eğer mümkün ise ağır işler için yardımcı araç gereç kullanılmalıdır. Özellikle elle taşımanın olduğu işlerde yapılması gerekli iyileştirmeler şöyle sıralanabilir: Yükün ağırlığı azaltılmalı; Daha kolay taşıma sağlanmalı; Taşıma mesafesini en aza indirilmeli Taşınması gerekli yük sayısı azaltılmalı, Taşıma sırasında vücudun dönmesini engellenmeli Depolama teknikleri geliştirilmelidir E. İş dizaynı İnsan faktörü dikkate alındığında, iş dizaynı çok önem taşır. İyi organize edilmiş bir iş, işçinin sağlık ve güvenlik koşullarını arttıracağı gibi onun ruhsal ve fiziksel yaşamını olumlu olarak etkiler.