MEKANİK VENTİLASYONDAN AYIRMA Dr. Nevin Uysal Hastanın kendi kendine solunum yapabildiği döneme kadar yapılan mekanik ventilasyon desteğinin azaltılması işlemlerine ayırma-weaning denilir. Bu dönemde solunum iş yükü çesitli yöntemler kullanılarak ventilatörden hastaya kaydırılır. Ayırma dönemi ventilatörde geçen toplam sürenin %40 ı kadar büyük bir bölümünü kapsar (1). Mekanik ventilasyon, ventilator ile ilişkili pnömoni, hava yolu hasarı, barotravma gibi pek çok komplikasyona sebep olur ve pahalı bir tedavi şeklidir. Bu sebeplerden dolayı, spontan solunumu tolere edebilecek hastaları belirlemek ve bu hastaları bir an önce mekanik ventilatörden ayırmak gerekir. Öte yandan, hala solunum desteğine ihtiyaç duyan hastayı erken ayırmak morbidite (solunum kaslarının yorulması, aritmiler, zor reentubasyon) ve mortaliteyi artırır (2). Ventilator desteğine ihtiyaç duyan hastaların mekanik ventilatörde kalış süreleri altta yatan klinik durumun iyileşme süresine bağlı olarak değiskenlik gösterir. Konjestif kalp yetmezliğine bağlı pulmoner ödem uygun medikal tedavi ile saatler içerisinde iyileşebildiği halde, ARDS ye bağlı solunum yetmezliği günler ve sıklıkla haftalar boyu ventilatör desteği gerektirebilir. Altta yatan durumun doğru teşhis ve yeterli olarak tedavi edilmesi zaman içerisinde ventilatör desteğine duyulan ihtiyacın azalmasına yol açar. Mekanik ventilasyondan ayrılabilecek hastaların belirlenmesi: Solunum yetmezliği sebebiyle mekanik ventilatöre bağlı olan hastalar Tablo 1 de gösterilen özelliklere sahipse, bu hastalar mekanik ventilasyonun sonlandırılması açısından değerlendirilmelidir. Bazı durumlarda, kriterlerin hepsi olmadan da ayırma mümkün olabilir. Örneğin, altta yatan akciğer hastalığı yavaş iyileşmekte olan bir hasta, oksijen ihtiyacı kabul edilen sınırın üzerinde olmasına rağmen ventilatörden başarılı bir şekilde ayrılabilir. Hangi hastaların mekanik ventilatörden başarılı bir şekilde ayrılabileceğini tahmin etmek için kullanılan parametreler şunlardır: maksimum inspiratuar basınç, dakikalık ventilasyon, maksimum volunter ventilasyonun dakikalık ventilasyona oranı, vital kapasite, tidal volüm. Bu parametrelerin pek çoğu başarılı olan hastaları başarısız olan hastalardan ayırmada faydalı değildir (yetersiz özgüllük, özgünlük, pozitif-negatif prediktif değer). Bu duruma istisna hızlı yüzeysel solunum indeksidir (f/vt). f/vt değeri 100-105 in altında olan hastaların %80 ila %90 ı başarılı bir şekilde ventilatörden ayrılabilir (pozitif prediktif değer) (3). Pratik olması açısından f/vt değeri, hasta CPAP 5 cm H2O ile ventile edilirken ölçülebilir. Mekanik ventilasyondan ayırma yöntemleri: Tablo 1 de belirtilen özelliklere sahip olan ve f/vt si 100-105 in altında olan hastalar ventilatör tarafından verilen desteğin azaltıldığı bir deneme sürecine alınmalıdır. Spontan solunum denemesine başlamadan önce sedatif ilaçların etkileri ortadan kalkmış olmalıdır ve hasta mümkün olduğu kadar dik olarak pozisyonlanmalıdır. Solunum desteğinin azaltıldığı bu dönemde, hasta çok yakından takip edilmelidir. Aspirasyon riski yüksek olan hastalarda gastrik beslenmeye ara verilmelidir. Tablo 2 de belirtilen durumlar geliştiğinde, ayırma işlemi sonlandırılmalı ve hasta ventilatör desteği artırılarak stabilize edilmelidir (4). Ventilatöre bağlı hastalarin % 75 gibi büyük bir coğunluğu, t-parçası denemesi ile ventilatörden başarılı bir şekilde ayrılabilir. Geriye kalan hastaların hangi yöntem kullanılarak en kısa sürede ventilatörden ayrılabileceğine yanıt veren iki randomize çalışma mevcuttur (5,6). T-parçası ile yapılan spontan solunum denemeleri, diğer metodlara göre (basınç destekli ventilasyon ve SIMV) hastanın en kısa zamanda mekanik ventilatörden ayrılmasını sağlar. Günde birden fazla sayıda yapılan t-parçası denemeleri, günde bir kere yapılan t-parçası denemelerine kıyasla ek bir avantaj sağlamaz (6). Daha az zaman alması ve uygulamalar arasında hastaya yeteri kadar dinlenme ve iyileşme imkanı vermesi sebebiyle günde bir kere t-parçası uygulaması tercih edilmelidir. 30 dakika t-parçası uygulaması, 120 dakika t-parçası uygulamasına kıyasla yoğun bakımda ve hastanede kalış sürelerini azaltır; morbiditeyi ya da mortaliteyi artırmaz (7).

Tablo 1. Spontan solunum öncesi sağlanması gereken kriterler.* Solunum yetmezliğine sebep olan durumun iyileşmiş olması Yeterli oksijenlenmenin sağlanıyor olması (PaO2/FiO2 oranı >150; PEEP <=5-8 cmh2o; FiO2 <= 0.4-0.5; ph >=7.25) Hemodinamik stabilite (miyokard iskemisi, klinik olarak önemli hipotansiyon olmaması, örneğin <= 5 mcg/kg/dakika dopamin dışında vazopresör ihtiyacının olmaması) İnspirasyon eforuna sahip olma * Referans #9 dan modifiye edilerek hazırlanmıştır. Ekstübasyon: 30 ila 120 dakika t-parçası denemesini Tablo 2 deki durumlar gelişmeden tamamlayan hastalar ekstübasyon için değerlendirilmelidir. Spontan solunum denemesini başarıyla tamamlayan hastalarda, ekstübasyon sonrası sekresyon birikmesine ya da üst hava yolu ödemine bağlı solunum yetmezliği gelişebilir. Bu sebeplerden dolayı, ekstübasyon öncesi hastanın endotrakeal tüp aspirasyonu sırasında kuvvetli bir öksürüğe sahip olduğu ve endotrakeal tüp kaf kaçağının 110 ml nin üstünde olduğu teyit edilmelidir. Tablo 2. Solunum sıkıntısı ve yorgunluk belirtileri.* Takipne (>35/dakika; beş dakikadan uzun sure ile) Hipoksemi (SaO2<%90) Taşikardi (>140/dakika veya %20 artış) Bradikardi (%20 azalma) Hipertansiyon (sistolik kan basıncı > 180 mmhg) Hipotansiyon (sistolik kan basıncı <90 mmhg) Asidoz (ph <7.32) PaCO2 de >10 mmhg artış Bilinç değişiklikleri Ajitasyon, terleme veya anksiyete *Referans #4. İlk denemede başarısız olan hastalara yaklaşım: Spontan solunum denemesinde başarısız olan hastalar (t-parçası denemesi sırasında Tablo 2 deki durumlara bağlı olarak), ventilatör bağımlılığına sebep olabilecek durumlar açısından sistematik bir şekilde değerlendirilmelidirler (Tablo 3) (8). Bu durumlar uygun bir şekilde tedavi edildikten sonra, Tablo 1 de var olan özellikler geçerli ise, günlük t-parçası denemelerine devam edilmelidir. Hasta t-parçası denemeleri arasında, stabil ve yorucu olmayan bir ventilatör moduyla dinlendirilmelidir (9). Bu modun seçiminde şu noktalara dikkat edilmelidir: 1) hastanın spontan solunumunu destekleyen modlar tercih edilmelidir (örneğin PS ya da SIMV+PS), 2) ventilatör basınç tetikleme ayarı hastanın ihtiyacına göre ayarlanmalıdır, 3) oto-peep varlığında solunum iş yükünü azaltmak için dışarıdan PEEP eklenmelidir, 3) akım paterni hastanın talebine göre ayarlanmalıdır. Günlük t-parçası denemelerine ek olarak, ya da tek başına aralarda ventilatör desteğini yavaş bir şekilde azaltmanın teorik avantajlarını kanıtlayan bir klinik çalışma yoktur. Tablo 3. Weaning başarısızlığında gözden geçirilmesi gereken faktörler*. Faktörler Kas-sinir sisteminin etkin fonksiyonun sağlanması: Sepsis tedavisi

Yeterli beslenme (normal prealbumin) K+, Mg2+, PO43- replasmanı Solunum kas istirahati Nöromusküler bloker kullanılmaması Aminoglikozid tedavisinin kesilmesi Ekarte edilmesi gereken durumlar: Nörolojik hastalık / sessiz epilepsi Hipotiroidi Aşırı sedasyon Kritik hastalık miyopatisi/nöropatisi Steroid miyopatisi Faydalı olduğu bilinmeyen yaklasımlar: Anabolik steroidler Büyüme hormonu Aminofilin Solunum iş yükünün azaltılması: Rezistansın azaltılması Bronkodilatörler Kortikosteroidler Sekresyonların tedavisi Üst solunum yolu / ET tüp tıkanıklığının tedavisi Kompliyansın artırılması Pnömoni tedavisi Pulmoner ödem tedavisi İntrinsik PEEP in azaltılması Büyük plevral efüzyonların drenaji Pnömotoraksın bosaltılması İleus ve abdominal distansiyonun tedavisi V E ihtiyacının azaltılması Sepsis tedavisi Antipiretikler Aşırı beslenmenin önlenmesi Metabolik asidozun düzeltilmesi İntrinsik PEEP in azaltılması Bronkodilatör tedavi Minimum PEEP kullanılması Şok ve hipovolemi tedavisi Pulmoner emboli tanısı ve tedavisi * Referans #8. Ventilatörden ayırmada trakeotominin yeri: Uzun süre (>10-14 gün) mekanik ventilasyon ihtiyacı olması beklenen hastalara trakeotomi açılır. Ancak, trakeostominin ne zaman açılması gerektiği (erken ya da geç dönemde) konusunda kesin bir bilgi yoktur. Trakeostominin avantajları şöyle sıralanabilir: 1) hasta rahatlığı, 2) daha etkili hava yolu aspirasyonu, 3) hava yolu direncinde azalma, 4) hasta mobilizasyonunda artış, 5) konuşmaya ve oral alıma izin verme, 6) daha stabil bir hava yolu sağlama. Bu avantajlarin, teorik olarak ventilatörde ve yoğun bakımda kalış sürelerini azaltabileceği düşünülür (9). Ancak, yapılan klinik çalışmalardan bu sonucu destekleyici sonuç alınamamıştır. Sonuç olarak, uzun süre ventilatör ihtiyacı olacak hastalara, hasta stabil olduktan sonra trakeostomi açılması tavsiye edilmektedir (9). Ventilatörden ayırmada noninvaziv ventilasyonun yeri:

Noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV) sıklıkla, entübasyonu önlemek için kullanılır. NIMV nin, nu amaçla sık olarak kullanılmasına rağmen, postekstübasyon döneminde gelişen solunum yetmezliği tedavisinde etkili olmadığı yönünde veriler bulunmaktadır (10,11). Son yıllarda NIMV nin bir ayırma metodu olarak etkinliğini değerlendiren klinik calışmalar yapılmıstır. KOAH alevlenmesine bağlı hiperkapneik solunum yetmezliğiyle entübe edilen hastalar (ortalama ph: 7.18±0.06; ortalama PaCO2: 94.2±24.2 mmhg), 48 saat sonra ekstübe edilip ve takibinde noninvaziv mekanik ventilasyona bağlandığında, NIMV nin invaziv mekanik ventilasyona kıyasla ventilatörde kalış süresini 6 gün, yoğun bakımda kalış süresini 9 gün kısalttığı; nozokomial pnömoni riski ve mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir (12). Yakın zamanda yapılmış başka bir klinik calışma, ilk calışmadan biraz daha heterojen bir hasta grubunda benzer klinik faydalar göstermiştir (13). Bu son calışmaya aşırı sekresyon problemi olan hastalar alınmamıştır. NIMV nin rutin olarak bir ayırma yöntemi olarak tavsiye edilebilmesi icin KOAH alevlenmesi dışında, yoğun bakımda sık karşılaşılan hasta gruplarında da (pnömoni, ARDS, hemodinamik instabilite) test edilmesi gerekmektedir. Ventilatöre bağımlı hasta: ABD de yapılan calışmalara göre, dahiliye yoğun bakımına alınan hastaların %20 sinin, ventilator ihtiyacı 21 günden fazla sürmektedir (9). Gelişmiş ülkelerde bulunan uzun süreli bakım ünitelerinden elde edilen verilere göre, bu tür hastaların ventilatörden ayrılma olasılığı ilk 3 aydan sonra azalmaktadir (9). Bu üç aylık dönemde, Tablo 3 de belirtilen durumların gözden geçirilmesine ek olarak hasta tolere ettikçe süresi uzatılan spontan solunum denemeleri tavsiye edilen ayırma yöntemidir. 3 aydan daha fazla ayırma denemelerinde başarısız olan hastalar kalıcı olarak ventilatör bağımlısı olarak kabul edilir. Bu tür hastalara evde mekanik ventilasyon uygulanır. Hasta 24 saatten fazla Spontan solunum denemesine hazır mı? (Tablo 1) Evet Hayır RSBI 105-100 T-parçası denemesi (30-120 dakika) RSBI >105 Tablo 3 te belirtilen durumları araştır ve tedavi et Başarılı (Tablo 2)

Şekil 1. Mekanik ventilasyonun sonlandırılması basamakları (Referans #9 dan modifiye edilerek hazırlanmıştır). KAYNAKLAR 1. Esteban A, Alia I, et al. Modes of mechanical ventilation and weaning. A national survey of Spanish hospitals. The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Chest 1994;106:1188-93 2. Epstein SK, Ciubotaru RL, et al. Effect of failed extubation on the outcome of mechanical ventilation. Chest 1997;112:186-92. 3. Yang, KL, Tobin, MJ. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. NEJM 1991;324:1445-1450. 4. Çelikel T, İskit AT. Mekanik ventilasyonun sonlandırılması (weaning).yoğun Bakım Dergisi 2004;4:205-210. 5. Brochard, L, Rauss A. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:896-903. 6. Esteban A, Frutos F, et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. N Eng J Med 1995;332:345-50. 7. Esteban A, Alia I, et al. Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation. AJRCCM 1999;159:512-518. 8. Manthous CA, Schmidt GA, et al. Liberation from mechanical ventilation. Chest 1998;114:886-901. 9. Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support. Chest 2001;120:375S-395S. 10. Keenan SP, Powers C, et al. Noninvasive positive-pressure ventilation for postextubation respiratory distress. JAMA 2002;287:3238-3244.

11. Esteban A, Frutos-Vivar F, et al. Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Eng J Med 2004;3502452-60. 12. Nava S, Ambrosino N, et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. Ann of Med 1998;128:721-728. 13. Ferrer M, Esquinas A, et al. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70-76.