Bariyatrik Cerrahi BARİYATRİK CERRAHİ ANESTEZİSİ Pozisyon ve Monitörizasyon Dr. Ünase Büyükkoçak İnce barsak veya midenin kilo kaybına yol açan cerrahi değişimi RestrikFf işlemler VerFkal band gastroplasf (VBG) Laparoskopik gastrik band (LGB/LAGB) Laparoskopik sleeve gastrektomi MalabsorpFf işlemler Gastrik bypass (GBP) Roux- en- Y Biliyer pankreafk diversiyon (BPD) RoboFk bariyatrik cerrahi Tek insizyon transumbilikal laparoskopik yaklaşım Miller s Anesthesia eight edi<on Chapter 71, 2015 1 2 Sleeve Gastrektomi BMI (kg/m 2 ) Sınıflaması < 18.5 zayıf 18.5 24.9 normal 25.0 29.9 aşırı kilolu 30.0 34.9 sınıf I obez 35.0 39.9 sınıf II obez 40.0 sınıf III obez 35 veya 40 ciddi obez 35 veya 40 44.9 veya 49.9 morbid obez 45 veya 50 süper obez 3 4 Komorbiditelerinin yanı sıra standart ekipman için çok büyük hasta gruplarıdır Transfer ve pozisyonları hastane çalışanları için sırt travması riski oluşturmaktadır Standart ameliyat masaları (200 kg) varsa ikisi yan yana kullanılabilir Obez Hastalar Göğüs duvarı kompliyansı azalmışir, solunum kasları yetersizdir O 2 tükefmi, CO 2 ürefmi artmışir FRK, TAK azalmışir Hava tuzağı, şant, hipoksi vardır KO, pulmoner ve sistemik KB ları, sağ ve sol ventrikül basınçları artmışir OSA (ObstrucFve Sleep Apnea) Syndrome Obez hastaların %3 ünde görülür Hypopnea daha yaygındır Apne (>10 sn ve 5/sa) Anamnez (HT, geniş boyun, hırıli, horlama, apne, gün içerisinde uyku hali, gece terlemesi, nokturi, baş ağrısı) 5 6
Pozisyonlar Obez hastaların pozisyonu fazladan özen gerekfrir Ölçülerinden dolayı pozisyona bağlı hasara duyarlıdırlar DiabeFk obezlerde bu daha önemlidir Laparoskopi (pnömoperitonyum) pozisyona bağlı kardiyorespiratuvar değişiklikleri arrrır 1. kural güvenli ve stabil bir ortam sağlamak 2. kural op<mal cerrahi alan sağlamakjr Kas hasarı (RML, BY) Pozisyonlar Cilt hasarı (nekroz, enfeksiyon) Periferik sinir hasarı Doku kompresyon hasarı veya kompartman sendromu Miller s Anesthesia eight edi<on Chapter 71, 2015 7 8 RML (Rabdomiyolizis) Obez hastalarda fazladır Kas hasarından kaynaklanır BY gelişebilir Cerrahi sırasında uzayan stazise bağlı olabilir Pozisyon önemlidir Supin/Litotomide fazla görülür Saatlik pozisyon değişimi? Pozisyonlar Supin Trendelenburg Ters Trendelenburg Fransız (supin+bacaklar düz ve abdüksiyonda) Cerrahi süreyi kısaltma, uygun perioperaff hidrasyon ve yakın takip 9 10 SUPİN Kalbe dönen venöz kan artar KO, pulmoner kan akımı, KB artar Abdominal içerik diafragma hareketlerini sınırlar GA, KG ile birlikte FRK ve akciğer volümleri azalır V/P uyumsuzluğu olur Obez hastalarda BMI arrkça bu değişiklikler artar VCI a bası ile venöz dönüş azalır (Gebe uterusu gibi) 11 12
Obesity Supine Death Syndrome Supin pozisyonda, göğüs duvarı kompliyansında daha da azalma, V/P uyumsuzluğunda artma, kanın hiperakff ve sınırda hipoksemik olan kalbe yönelmesi, yetersiz kardiyak rezervi olan hastalarda, fetal kardiyorespiratuvar dekompanzasyona yol açar 13 HELP Stacked / Ramped Beach chair BAŞ YUKARI Modified Semi- standing Beach Chair Entübasyon/Ekstübasyon/Transfer pozisyonları Semi- recumbent Semi- fowler s de üst gövde 30-45 yukarıda Ters trendelenburg BMC Anesthesiology 2014 14, 125 14 15 16 BAŞ AŞAĞI/TRENDELENBURG Ototransfüzyon (kan, alt ekstremitelerden santral ve pulmoner dolaşıma yönelir) Recommenda<ons Rou<ne use of >30 reverse Trendelenburg posi<on during induc<on of, and emergence from, anesthesia (categories A and D). Spontan solunumda total komplians ve FRK de azalma, atelektazi/hipoksemi Obez hastalarda mümkün olduğunca bu pozisyondan kaçınılmalıdır ETT yeri kontrol edilmelidir (endobronşiyal olabilir) 17 18
Conclusions The Trendelenburg posi<on for lower abdominal surgery and reverse Trendelenburg with flexing of the legs at the hips for upper abdominal surgery effec<vely improved the workspace in obese pa<ents, even with full muscle relaxa<on 19 20 Monitörizasyon Obezitenin kendisi invaziv monitörizasyon gerekfrmez, cerrahi rufn monitörizasyon ile yapılabilir İnvaziv monitörizasyon endikasyonu komorbiditelerden kaynaklanır MO hastalarda obezite hipovenflasyon sendromuna bağlı PH ve kor pulmonale olması, PA kateteri ve TEE gerekfrebilir Miller s Anesthesia eight edi<on Chapter 71, 2015 21 Monitörizasyon SV kateter uygulaması periferal yolun zor olmasından kaynaklanabilir DVT ve PE riski nedeniyle profilakfk VCI filtresi takılabilir (Cerrahi günü, sağ IJV den) Uygun manşon yerleşimi problemine bağlı olarak intraarteriyel basınç takibi gerekebilir Miller s Anesthesia eight edi<on Chapter 71, 2015 22 İnvaziv Hemodinamik/Respiratuvar Monitörizasyon Anlamlı kardiyovasküler komorbiditeler nedeni ile A/V KG Yalnız oksijenasyon değil doku perfüzyonu da değerlendirilir (laktat, ph, anyon gap) KO/Kİ KH/KB (S,D ve O) SVB PAB (S,D ve O) PKGB SVD/PVD TOF Obesity Surgery 1997; 7: 326-331 23 Conclusions Laparoscopic gastric bypass surgery is associated with significant adverse hemodynamic and respiratory changes, which are well tolerated by most pa<ents. However, like other high- risk pa<ents undergoing laparoscopic surgery, laparoscopic gastric bypass candidates with significant cardiorespiratory comorbidi<es may benefit from invasive hemodynamic monitoring 24
Conclusions When compared to nonobese pa<ents our obese pa<ents tolerated the pneumoperitonium surprisingly well, without experiencing fall in cardiac output. The hemodynamic consequences of peritoneal insuffla<on seem to be different in obese and nonobese pa<ents 25 26 Conclusions The BC posi<on and PEEP counteracted the major derangements of respiratory func<on produced by anesthesia and paralysis. During pneumoperitoneum, only the combina<on of the two maneuvers improved oxygena<on. 27 28 EKG Obezite/Diyetler (açlık, düşük kalori)/anoreksiyan ilaçlar EKG anormallikleri ile birliktedir Sol aks QRS voltaj düşüklüğü Sol ventrikül hipertrofisi T dalgasında düzleşme Uzun QT Sendromu Artmış torsades de pointes riski İlaçlar İleFm sisteminde aritmojenik patolojik anormallikler (genç obezlerde ani ölüm) AF (OSA) Morbid Obesity Chapter 17, 2004 Morbid Obesity second edi<on Chapter 10, 2010 29 Kan Basıncı 1. Noninvaziv OtomaFk ossilometrik yöntem Aralıklı İntraarteriyel ölçüme göre daha düşük değerler Tansiyon alef ka~ alt kol veya bacağa yerleşfrilebilir, alt kolda yüksek ölçülür Aplanasyon tonemetri Sürekli Bilekte radiyal arterden ölçüm sağlar 2. İnvaziv Morbid Obesity second edi<on Chapter 10, 2010 30
Arteriyel Tonometri Laparoskopik cerrahi minimal invaziv bir işlem olduğu için genellikle arteriyel kateterizasyon gerekfrmez Arteriyel tonometri KB nın noninvaziv ve sürekli ölçümünü sağlar Obes Surg 2006; 16: 1075-1081 31 Santral Venöz Basınç/Pulmoner Arter Kateterizasyonu MO hastalarda SVB ın kendisi değil dalga formları sağ atriyal ve ventriküler akfviteyi tanımlar PH, başlangıç sağ ventrikül yetmezliği, triküspid regürjitasyonu büyük V dalgaları oluşturur Santral venöz O 2 satürasyonu ölçümü yapılabilir Kan volumü ve sıvı yanıi PAOB ve SVB a göre yapılmamalıdır MO hastalarda pulmoner arter kateteri pulmoner hipertansiyona yol açar, LVEDP yükselir Morbid Obesity second edi<on Chapter 10, 2010 32 Pulse Pressure VariaFon (PPV) İntratorasik volüm az olduğunda, poziff venflasyon ile arteriyel nabız basıncının düşmesi (PPV), preload yanıi öngörebilir Morbid Obesity second edi<on Chapter 10, 2010 Obez hastalarda ATN u önlemek için 2 saatlik operasyonda 4-5 L kristaloid gerekmektedir, ancak sıvı fazlasının da yan etkileri vardır Laparoskopik bariyatrik cerrahide aşırı sıvı gerekmeyebilir SVV ve PPV arteriyel basınç dalga biçimi analizinden türeflir SVV ve PPV (fonksiyonel parametreler) KB ve SVB dan daha doğru volüm durumu belirleyicidir 33 34 VenFlasyon Monitörizasyonu Transkutan O 2 basınç monitörizasyonu Transkutan CO 2 basınç monitörizasyonu Transkutanöz CO 2 Basınç Monitörizasyonu Bariyatrik cerrahi geçiren obez hastalarda transkutanöz ölçüm end- Fdale göre PaCO 2 i daha doğru yansıir Hava kabarcığı, uygunsuz yerleşim ve kalibrasyon, hasarlı membran, ödem, hipoperfüzyon, vazkonstrükff/vendilatör ilaç kullanımı yanlış ölçüme yol açabilir PLoS One 2014 3, 9(4) Morbid Obesity Chapter 18, 2004 Morbid Obesity second edi<on Chaper 10, 2010 35 36
ETCO 2 doğruluğunu etkileyebilen faktörler BMI>35 kg/m 2 FRK de azalma ve V/P uyumsuzluğu Laparoskopi/insüflasyon TC ölçümler Daha doğru/sürekli/noninvaziv İnfrared analizör/ön kol palmar yüz ya da infraklavikular alan Conclusion EIT enables rapid assessment of lung volume changes in morbidly obese pa<ents, and op<miza<on of PEEP. High PEEP levels need to be used to maintain a normal FRC and to minimize shunt. Volume loading prevents circulatory depression in spite of a high PEEP level. 37 38 Özefagus Sfinkter Basınçları DVT Cerrahi sürenin uzun olması Obez hastalarda TE riskinin yüksek olması Pnömoperitonyum Ters Trendelenburg Femoral venin Dopler us; pik sistolik hızında azalma ve kesitsel alanda artma venöz stazı gösterir Alt ve üst özefagus sfinkter basınçları regürjitasyon ve aspirasyonu önlemede önemlidir Obez hastalarda bariyer basıncı bozulmuştur Özefagus sfinkter basınçları manometri ile ölçülebilir 39 40 Auditory Autoregression Index (AAI) Auditory- evoked potansiyeller için 2 elektrod kullanılır Numerik aralık 0-100 20±5 değeri sevofluran Ftrasyonunu ve uyanmayı düzeltmişfr 41 42
BİS Serebral hipnoz indeksidir EEG nin bispektral analizinden gelişfrilmişfr Anestezi derinliği; 100 (Uyanık)- 0 (izoelektrik EEG) Obezite, intravenöz ve volafl ajanların farmakokinefk ve farmakodinamiğini değişfrir Obez hastalarda MAC değeri daha yüksekfr Uyanıklık/Aşırı doz önlenir Teşekkür ederim AnesteFk ihfyacını azalir, uyanmayı kolaylaşirır (Sevoflurane için BİS <%50: uygun serebral hipnoz) Acta Anaesthesiol Scand 2013 57, 474-479 Morbid Obesity Chapter 19, 2004 43