Kronik Sinüzit ve Tedavisi

Kronik Sinüzit ve Tedavisi Dr. Serdar ÖZER*, Dr. Ö. Faruk ÜNAL** * Dr. Lütfi K rdar Kartal Eğitim ve Araşt rma Hastanesi, İnfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İSTANBUL ** Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dal, ANKARA Chronic Sinusitis and Management Anahtar Kelimeler: Kronik, rinosinüzit, tedavi Key Words: Chronic, rhinosinusitis, management Rinosinüzit burun ve paranazal sinüs mukozas n n inflamasyonuyla karakterize bir grup hastal kt r. Kronik rinosinüzit (KRS) ise en az 12 hafta süreyle devam eden rinosinüzit olarak tan mlanabilir. Rinosinüzit, sinüzit teriminin yerini alm şt r. Çünkü rinit çoğu zaman sinüzit öncesinde görülür. Rinit olmadan gelişen sinüzite çok nadir rastlan r. En s k gözlenen hastal klardan biridir. Hayat kalitesini önemli ölçüde etkiler. Fiziksel şikayetlere yol açmas d ş nda fonksiyonel ve ruhsal bozukluklara da yol açar. Kay tlara geçen rinosinüzit tan lar n n güvenilirliğinden emin olmak mümkün değildir. Çünkü tan lar sadece semptomlara göre konulmaktad r. KRS nin s kl ğ n n belirlenmesinde ortaya ç kan zorluk, tan koyarken eksikliklerin yan nda, kronik sinüzitin tan mlanmas ndaki belirsizlikten de kaynaklanmaktad r. Kronik sinüzitin tan mlanmas ndaki belirsizlik bir parça da KRS nin bir hastal klar spektrumundan oluşmas ndan kaynaklanmaktad r. Belirsizlik tan koymada olduğu gibi, uygun tedavinin ne olduğu konusunda da mevcuttur. KRS nin s kl ğ n n saptanmas hastal ğ n tan aşamas ndaki belirsizlik ve hastal - ğ n heterojenliğinden dolay mümkün olamamaktad r. Amerika Birleşik Devletleri nde düzenli yap lan araşt rmalarda s kl ğ her geçen gün artmaktad r. Bir diğer özelliği de, 1992 y l nda yap lan araşt rmada antibiyotik reçete edilen en s k beşinci hastal k olmas d r. Hastal ğ n tedavi masraflar d ş nda, tan ya yönelik yap lan kültürler, radyolojik görüntülemeler ciddi boyutlara ulaşan maliyetlere yol açmaktad r. ETYOPATOGENEZ KRS genelde tek baş na tan konulan bir hastal k değildir. Ast m, allerji, diş problemleri, polipoid hastal klar, kistik fibrozis ve immün sistem hastal klar yla beraber gözlenir. KRS için birçok etyolojik faktör tan mlanm şt r. Ancak bunlar n hangilerinin, ne ölçüde rol oynad ğ net olarak bilinmemektedir. Etyolojik faktörleri grupland rmak istersek, sistemik faktörler, lokal faktörler ve çevresel faktörler olarak üç ana başl k alt nda toplayabiliriz (Tablo 1). KRS hakk nda iki farkl senaryo mevcuttur. Birinci senaryo tek hava yolu hastal ğ olarak değerlendirilen, hastalarda ast m gibi alt hava yolu hastal ğ ile beraber gözlenen KRS dir. Burada hava yolu epiteli bütün olarak etkilenmiştir. İkinci senaryoyu tek tarafl veya izole KRS olgular oluşturmaktad r. Burada rinosinüzit d ş nda hava yolu epiteli salimdir. Tablo 1. Kronik rinosinüzitte etyolojik faktörler. Sistemik Lokal Çevresel faktörler faktörler faktörler Allerji mmünyetmezlik Anatomik Neoplastik Mikroorganizmalar (virüs, bakteri, mantar) Genetik/kongenital Edinsel siliyer Cerrahi Mukosiliyer disfonksiyon Disfonksiyon Endokrin bozukluk Nörolojik bozukluk rritan maddeler laçlar Travma 174

KRS nin etyopatogenezinde birçok faktörden bahsedilmektedir. Bunlar farkl şekillerde grupland r labilmektedir. Bunlardan çevresel ve hastaya ait faktörler Tablo 2 de görülmektedir. Hastal ğ n tan mlanmas konusundaki belirsizliklerden dolay KRS nin patofizyolojisinin ortaya konmas nda ve tedavisi konusunda belirgin ilerlemeler kaydedilememiştir. Şu an kullan lan antibiyotik tedavilerine rağmen, hiçbir antibiyotik KRS kullan m için kabul edilmiş değildir ve bu KRS nin tedavisinin planlanmas nda ne denli bir belirsizliğin olduğunu göstermektedir. Tablo 2. Kronik rinosinüzitin etyopatogenezinde çevresel faktörler ve hastaya ait faktörler. Çevresel faktörler 1. nfeksiyonlar (virüs, bakteri, mantar, parazit) 2. Noninfektif, inflamatuvar Allerjik IgE Non-IgE allerjik Farmakolojik rritan 3. Normal havalanman n ve mukosiliyer drenaj n bozuldu u durumlar Cerrahi nfeksiyon Travma Hastaya ait faktörler 1. Genetik Mukosiliyer bozukluk Kistik fibrozis Primer siliyer bozukluk Yap sal mmünyetmezlik 2. Kazan lm fl Samter sendromu Otonomik disfonksiyon Hormonal Hamilelik Hipotiroidi Yap sal Neoplazm Osteogenezis Ritansiyon kisti ve antrakoanal polip Otoimmün veya idiyopatik Granülomatöz hastal klar - Sarkoidozis - Wegener Vaskülitler - Sistemik lupus eritematozus - Churg-Strauss sendromu Pemfigoid hastal klar mmünyetmezlik MUHTEMEL ETYOLOJİLER Allerji Allerjik rinit ile rinosinüzit aras ndaki ilişki tart şmal d r. Ancak, allerjik rinitli hastalarda normal popülasyona göre artm ş KRS insidans konusunda şüphe yoktur. Allerjik rinitli erişkinlerde artm ş s kl kta bakteriyel rinosinüzit görülmektedir. Allerji ile KRS nin beraber görülme oran %25-50 aras nda değişmekle beraber, çocuk hastalarda bu oran daha yüksektir. Pelikan ve Pelikan-Filipek in yapm ş olduğu bir çal şmada, kronik sinüzitli allerjik hastalar n %75 inde allerjenle karş laş ld ğ nda sinüs filminde sinüzit bulgular nda art ş görülmektedir. Bir diğer çal şmada da, polen ve mantarlarla karş laşt r - lan allerjik hastalar n manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile takibinde sinüs mukozas nda belirgin kal nlaşma görülmüştür. Naclerio ve arkadaşlar n n çal şmas nda, allerjik hastalar n %60 n n bilgisayarl tomografi (BT) görüntülemelerinde sinüs anomalileri saptanm şt r. Hastalar n nazal steroid ile tedavi sonras nda şikayetlerinde düzelme olmas na rağmen BT bulgular nda düzelme görülmemiştir. Ramadan ve arkadaşlar n n yapm ş olduğu bir diğer çal şmada da KRS li hastalar n allerjik olanlar n n BT bulgular n n, olmayanlara göre daha ciddi bulgular gösterdiği bulunmuştur. Benninger in çal şmas n n, allerjik hastalar n allerji tedavisine yan t n n KRS olanlarda, olmayanlara göre daha düşük olduğu gösterilmiştir. Kronik sinüzitli ve allerjik hastalardaki sinüs sekresyonlar nda, allerjik olmayanlara göre daha yüksek konsantrasyonlarda interlökin-5 ve daha fazla say da aktif eozinofil ve nötrofile rastlanmaktad r. Allerjik rinitte, rinosinüzit gelişiminde, öncelikle nörojenik stimülasyon ile allerjik mediyatörler ve sitokinlerle gelişen inflamasyon sinüs mukozas nda ödeme yol açmaktad r. Nazal konjesyonun yay larak sinüs ostiumuna ulaşmas yla, ostiumda t kan kl k gelişmektedir. Bu, sinüs içerisinde sekonder bakteriyel infeksiyonlara sebep oluyor. Allerjik stimülasyonun patofizyolojisinde birinci basamakta, allerjeni alan antijen sunan hücreler bulunmaktad r. Antijen sunan hücreler, örneğin; makrofajlar, antijeni işledikten sonra Th2 hücrelere MHC-2 kompleksi ile sunar. Th2 nin aktifleşmesiyle sitokin salg lanmaya başlar ve inflamasyondan sorumlu hücreler bölgede çoğal r. İnflamatuvar olay n sonunda ödem, inflamasyon, damar geçirgenliğinde art ş ve siliyer fonksiyonlarda bozulma gelişir. Allerjik uyar n n devam etmesiyle burun mukozas nda diğer 175

Özer S, Ünal ÖF maddelere karş hiperaktivite gelişir. Kronik allerjik uyar mukozada konka hipertrofisine, polipoid mukoza dejenerasyonuna ve poliplerin gelişmesine yol açar. KRS de yap lan cerrahinin (komplike olmayan olgular) uzun dönemdeki başar s allerjik hastalarda %90 lardan %80 lere düşmektedir. Nishioka ve arkadaşlar n n yapm ş olduğu bir çal şmada, allerjik hastalardaki cerrahi başar immünoterapi alanlarda, almayanlara göre daha yüksek bulunmuştur. Bakteri KRS de inflamasyonun kesin etyolojisi belirlenememesine rağmen, burunda ve sinüslerde bakterilerin varl ğ gösterilebilmiştir. Bu da bize bakterilerin KRS nin gelişiminde doğrudan veya dolayl olarak etken olabileceğini göstermektedir. Kesin olarak gösterilememesine rağmen birçok klinisyen klinik uygulamalar nda antibakteriyel tedaviyi yayg n olarak kullanmaktad r. Rinosinüzitin bakteriyolojik incelemesi genelde akut rinosinüzitli olgularda mevcuttur. KRS li olgulardaki bakteriyolojik incelemenin yap ld ğ çal şma say - s s n rl d r. Akut rinosinüzit gibi net olarak dokümante edilememesi ve tan m n n net olmamas ndan dolay çal şma yapmak oldukça güçtür. Birçok çal şma, KRS li olgularda bakteriyel patojenleri incelemiştir. KRS, akut bakteriyel rinosinüzitle karş laşt r ld ğ nda, patojenler aç s ndan belirgin farkl l klar göstermiştir. Akut bakteriyel rinosinüzitte Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve Moraxella catarrhalis rol oynarken, KRS de Staphylococcus aureus, koagülaz-negatif stafilokok (KNS), anaerobik mikroorganizmalarla gram-negatif bakteriler daha s kl kla görülmektedir. Yap lan çal şmalarda çok farkl bulgular elde edilebilmektedir. Bunun sebebi daha önce verilen medikasyonlar (antibiyotikler), kültür alma teknikleri, kültürün al nma zaman ve hastan n daha önce geçirmiş olduğu cerrahilerdir. Bunun d ş nda çal şmalarda saptanan KNS gibi mikroorganizmalar n da rolü tam olarak ayd nlat lamam şt r. Çünkü normal popülasyondaki flora incelemesinde olgular n %75 inde mikroorganizmaya rastlanm şt r. Bunlar n %35 ini KNS oluşturmuştur. Bunu popülasyonun %23 ünde bulunan Corynebacterium spp. ve %8 inde bulunan stafilokok takip etmektedir. Çocuklarda ise %40 ile H. influenzae, %34 ile M. catarrhalis ve %50 ile S. pneumoniae bulunmuştur. Erişkinden farkl olarak, Streptococcus viridans ve Moraxella spp. bulunmaktad r. Çocuklarda yap lan bir diğer çal şmada, allerjisi olan KRS li olgularda en s k rastlanan mikroorganizma olarak M. catarrhalis bulunmuştur. Bu çal şma göstermiştir ki maksiller sinüs san ld ğ n n aksine normal popülasyonda da steril değildir. Farkl çal şmalarda KRS li hastalarda anaerobik mikroorganizma oran %5-67 aras nda değişmektedir. Bu oran n bu kadar farkl olmas nda, al nan örneğin yeri de etkili olabilmektedir. Örneğin; maksiller sinüste yüksek oranda anaerop mikroorganizmalara rastlan rken, etmoidlerde çok düşük oranlarda bulunmaktad r. Genel olarak bak ld ğ nda KNS kültürlerde en s k üreyen mikroorganizma iken, daha önce cerrahi geçirenlerde gram-negatif etkenler daha s k izole edilmektedir. Sistemik steroid kullananlarda Pseudomonas spp. en s k üreyen mikroorganizmad r. Anaeroplar n varl ğ daha önce cerrahi geçirenlerde azalmaktad r. KRS nin etyopatogenezin belirsiz olmas na rağmen, antibiyotikler tedavinin ana eleman n oluşturmaktad r. Antibiyotik tedavisinin etkinliğini gösteren çal şmalar bulunmakla beraber yeterli değildir. Bakterinin burun içerisinde ve paranazal sinüslerde bulunmas n n KRS gelişiminde rol oynad ğ düşünülmektedir. İnflamasyonun başlamas na, var olan hastal ğ n uzun süreli devam etmesine yol açabilir veya infeksiyöz olmayan inflamatuvar bir süreci bakteriyel kolonizasyonla alevlendirebilir. Sinüslerin incelenmesinde model olarak akut bakteriyel rinosinüzit ele al nm şt r. Burada dokuya invaze bakteri, lümende nötrofiller ve eozinofillerden oluşan eksüda, mikroapse oluşumu, epitel dejenerasyonu ve mukozan n lenfosit, nötrofil ve plazma hücreleriyle infiltrasyonu görülmüştür. KRS ile ilgili herhangi bir hayvan çal şmas yap lmam şt r. Yap - lan insan çal şmalar nda, mukoza ve sinüs eksüdas - n n histolojik incelemesi hastan n allerjik durumuna göre değişiklik göstermiştir. Allerjik olmayan hastalarda nötrofilik inflamasyon gözlenmiştir. Allerjik hastalarda daha az nötrofil bulunurken, daha fazla eozinofil saptanm şt r. İnflamatuvar hücrelerin dağ - l m nda sinüs eksüdas ile dokuda baz farkl l klar gözlenmiştir. Nötrofiller, sinüs eksüdas nda, dokuda olduğundan daha fazla görülmüştür. Allerjik durum ne olursa olsun, doku incelemelerinde lenfosit, plazma hücreleri ve eozinofillerin daha yoğun olarak bulunduğu saptanm şt r. 176

Paranazal sinüslerin steril olduğu kabul edilir. Eğer KRS de inflamatuvar süreç infeksiyöz değilse, sinüslerdeki bakteriyel kolonizasyonun bu durumu art rd - ğ düşünülebilir. Alt hava yolu hastal ğ olanlarda, sinüslerde bakteriyel kolonizasyon oran %30-50 aras nda değişmektedir. Buralarda artm ş say da mukozal polimorfonükleer hücreler görülmektedir. Bakteri kolonizasyonunun infeksiyöz olmayan inflamasyona yol açmas n n bir diğer yolu da bakteriye karş gelişen allerjidir. Bakteriye spesifik IgE düzeyleri KRS li hastalarda, allerjik rinitli hastalara göre daha yüksek oranda bulunmuştur. Bakteriyel allerjinin, ast m, nazal polip ve kronik gastrit gibi diğer kronik inflamatuvar hastal klara da yol açt ğ düşünülmektedir. KRS de kemiğin rolü tart şmal d r. KRS li hastalarda klinik, radyolojik ve histolojik olarak kemiklerde baz değişiklikler gözlenmiştir. Bu değişiklikler reaktif olarak düşünülmüş ve klinik bulgulara bağl olmad ğ görülmüştür. Ancak, son yap lan çal şmalarda KRS nin kemik yap daki haversian sistem ile ilerleyebileceği görülmüştür. Kemik dönüşüm paterninin, osteomiyelit ile benzerliği fark edilmiştir. Sonuç olarak, kemikteki inflamasyon KRS nin ilerlemesine katk da bulunmaktad r. Özet olarak, bakterinin akut rinosinüzite yol açt ğ konusunda şüphe yok iken, KRS deki rolü hala tart şmal d r. Yap lan baz çal şmalarda KRS de antibakteriyel tedavinin anlaml olduğu gösterilmiştir. Ancak KRS de cevap bekleyen sorular vard r. Bunlar; bakterinin KRS de esas patojen olup olmad ğ? Antibakteriyel tedavinin KRS de anlam nedir? Gerekli ise, hangi tür antibiyotik kullan lmal ve hangi yolla verilmelidir? Günümüzde kullan lan tedavilere alternatif tedavi modaliteleri mevcut mudur? Mantar Mantarlar genel yap lar ndan dolay hastal kl ve normal durumda burunda ve paranazal sinüslerde kolonize olabilir. Mantarlar çoğalarak miçetom şeklinde mantar toplar oluşturabilir. Mantarlara karş herhangi bir inflamasyon gelişmezse büyük boyutlara ulaşabilir ve kürete edilerek tedavi edilebilir. Bir diğer formda ise az miktardaki mantar, yayg n inflamatuvar bir hastal k oluşturabilir. Bu şekilde mantar rinosinüziti gelişir. Mantar rinosinüziti invaziv veya noninvaziv formlarda olabilir. İnvaziv mantar rinosinüziti akut ve fulminan seyredebilir. Eğer kişinin herhangi bir immün sistemi sorunu yoksa invaziv mantar infeksiyonu kronik seyirli bir hal alabilir. Tan ise, histolojik incelemeyle, 12 haftadan daha uzun süren invaziv mantar n gösterilmesiyle koyulur. Bu hastalarda yap lan; invaziv dokular n debridman, altta yatan hastal ğ n tedavisi ile sistemik ve topikal antifungal tedavidir. Baz durumlarda her ne yap l rsa yap ls n hastal k tekrarlay c d r ve genelde ölümcül seyreder. Kronik invaziv fungal rinosinüzitin iki farkl alt grubu vard r; granülomatöz ve nongranülomatöz. Bu ay r m histopatolojik incelemeye göre yap l r. Ancak, bunlardaki klinik ay r m ve bu ay r ma göre hastalara yaklaş m çok net değildir. Kronik invaziv fungal rinosinüzit genelde Mucor, Alternaria, Culvulari, Bipolari, Candida, Spororthrix schenckii ve Pseudallescheria boydii infeksiyonlar nda görülür. Mantar veya mantar proteininin özellikle hava yollar nda IgE yollu allerji mekanizmas yla inflamasyona yol açt ğ konusunda şüphe yoktur. Allerjik fungal rinosinüzit (AFS) KRS nin klinik olarak ayr labilen bir alt formudur. Kendine has klinik, radyolojik, patolojik ve immünolojik özellikleri vard r. AFS nin karakteristik beş özelliği vard r. 1. İnvaziv olmayan mantar hifleri içeren yoğun, eozinofilden zengin müsin üretimi, 2. Nazal polipozis, 3. Karakteristik radyolojik bulgular, 4. İmmünkompetan, 5. Allerji. Günümüzde AFS nin tan s histopatolojik olarak mantar hifinin gösterilmesi, eozinofil içeriği yoğun müsin üretimi ve kişinin söz konusu mantara allerjisinin saptanmas yla koymaktad r. AFS, allerjik bronkopulmoner aspergillozisin burundaki formu olarak düşünülmektedir. Hastalar n tamam nda mantara has IgE tipik olarak yüksek bulunmaktad r. AFS li hastalar ayr ca mantar ve mantar olmayan diğer antijenlere de ciddi boyutlarda allerji göstermektedir. AFS nin IgE ile gelişen allerjik bir reaksiyon olduğu birçok çal şmada gösterilmiş olmas na rağmen halen baz sorular n cevab bulunabilmiş değildir. Bunlar; AFS eğer allerjik bir reaksiyon ise neden çift tarafl değilde tek tarafl gelişiyor? AFS nin tedavisinden sonra neden söz konusu mantara karş gelişmiş olan IgE düzeylerinde bir düzelme görülmüyor? AFS li hastalar n histolojik değerlendirilmesinde invaziv olmayan mantar ve bunun etraf nda eozinofilik mukus olduğundan AFS teriminin yerini art k eozinofilik fungal rinosinüzit almaktad r. 177

Özer S, Ünal ÖF Mantara rastlan lmayan ancak, yoğun eozinofilik müsinlerle karakterize rinosinüzit, eozinofilik müsin rinosinüzit (EMRS) olarak değerlendirilmiştir. AFS ve EMRS nin karş laşt r ld ğ bir çal şmada, AFS li hastalar n %41 inde, EMRS li hastalar n %93 ünde ast m eşlik etmektedir. AFS li hastalar n ortalama yaş 30 iken, EMRS li hastalar n yaş 48 olarak bulunmuştur. Son olarak da AFS lilerdeki nazal polip tek tarafl iken, EMRS li hastalarda bilateral hastal k görülmektedir. Toplam IgE düzeyleri AFS li hastalarda daha yüksek oranlarda bulunmaktad r. Bu sonuçlar bize EMRS nin immün sistemindeki sistemik bozukluktan, AFS nin ise lokal gelişen mantarlara karş gelişmiş IgE ile oluşan immünolojik yan ttan kaynakland ğ n göstermektedir. EMRS nin sistemik bozukluktan kaynakland ğ rinosinüzitin bilateral gelişmesini ve alt hava yolu hastal ğ n n neden daha s k görüldüğünü aç klamaktad r. Şu da bilinmektedir ki, çok hassas yöntemlerle KRS li hastalarda tarama yap ld ğ nda tüm hastalarda mantarlara rastlanmaktad r. Burada önemli olan, hassas kişilerde bulunan mantar n miktar d r. SEMPTOM, TANI KOYMA, FİZİK MUAYENE, DEĞERLENDİRME KRS li hastalarda görülen belirtiler tan sal amaçl olarak majör ve minör olarak iki gruba ayr lm şt r (Tablo 3). KRS tan s iki veya daha fazla majör belirti olduğunda veya bir majör ve iki minör belirti beraber olduğunda koyulabilmektedir. Bir majör veya iki minör belirti olduğunda ise, KRS ak lda bulundurulmal d r. Burunla ilgili herhangi bir şikayet olmad ğ durumda, sadece yüzde ağr bir anlam ifade etmemektedir. Baz majör ve minör kriterler ayn anda bulunduğunda tan koyma kriteri olarak kabul edilmemektedir. Örneğin; yüzde ağr ve anosmi, üç aydan uzun süreli birlikte olsa bile KRS için anlaml olmamaktad r. Tablo 3. Kronik rinosinüzitli hastalarda görülen majör ve minör belirtiler. Majör belirtiler Yüzde a r, bask Burun t kan kl Burun ak nt s Postnazal ak nt Hiposmi/anosmi Burunda pürülan ak nt Atefl (akut) Minör belirtiler Bafl a r s Atefl (subakut) A z kokusu Yorgunluk Difl a r s Öksürük Kulak a r s /doluluk Rinosinüzit beş farkl klinik kategoriye ayr labilir. Bunlar; akut, subakut, kronik, rekürren ve KRS nin akut alevlenmesidir. Akut rinosinüzit dört haftaya kadar olan infeksiyonlar tan mlarken, subakut dört haftadan uzun süren ancak 12 haftay bulmayan durumlar için kullan lmaktad r. KRS 12 haftadan daha uzun süreli olanlarda düşünülmektedir. KRS tan m için sadece semptomatik bulgular yeterli olmamaktad r. Bunlar n yan nda burun ak nt s ve mukozal ödem gibi fizik muayene bulgular da olmal d r. Anterior rinoskopide inflamatuvar bir sürecin göstergesi olan pürülan ak nt, polip oluşumu ve mukozalarda polipoid değişimler gözlenebilir. Bu durumun 12 haftal k bir süreyi dolduruyor olmas bizim tan m z desteklemektedir. Orta konka veya bulladaki mukozal değişiklikler de inflamasyonun kesin göstergelerinden biri olmas na rağmen, anterior rinoskopide değerlendirilemeyebilir. Nazal endoskopi daha doğru değerlendirme için önerilmektedir. Allerjik rinit gibi diğer burun hastal klar nda da lokalize veya genel mukozal ödem, eritem veya granülasyon dokular olabilir. Ay r c tan için görüntüleme gerekmektedir. Günümüzde, sinüslerin değerlendirilmesi için standart hale gelen BT baz klinikler için pratik olmayabilir. Bu durumlarda sensitivitesi düşük olmas na rağmen, semptomatik hastalarda, fizik muayene bulgular da destekliyorsa tan n n doğrulanmas için sinüs grafilerinden yararlan labilir. MRG özellikle BT lerde gözlenen mukozal değişiklerin ay r m nda faydal olabilir. Ancak, paranazal sinüslerin değerlendirilmesinde halen rutin kullan ma girmemiştir. Ultrasonografi (USG) özellikle akut sinüzitlerde faydal olabilmesine rağmen, literatürdeki çal şmalarda USG nin paranazal sinüslerin değerlendirilmesinde yetersiz olduğundan kullan m önerilmemektedir. Hastal ğ n tan mlanmas nda kullan lan semptoma dayal bulgular yeterli olmamaktad r. Bunlar n diğer tan yöntemleriyle desteklenmesi gerekmektedir. Yap lan çal şmalarda semptoma yönelik bulgular değerlendirildiğinde, oldukça yüksek yanl ş-pozitif değerlerle karş laş lmaktad r. Bunun için semptoma yönelik değerlendirmelerin güvenilirliği tart şmal d r. Yap lan bir çal şmada, sinüslere spesifik semptomlar n şiddetiyle BT değerlendirilmesi yap larak hastal ğ n ciddiyeti aras ndaki bağlant değerlendirilmeye çal - ş lm şt r. Hastalara yöneltilen sorulardan (baş ağr s, yüz ağr s, yüzde bask hissi, yorgunluk, uykuda rahats zl k, burun t kan kl ğ veya ak nt s ile koku al- 178

mada azalma) çoğunun, BT bulgular yla korelasyon gösterdiği saptanm şt r. Bu sorulardan baş ağr s ve yüzde ağr /bask hissi aras nda anlaml bağlant lar saptanamam şt r. Özetle semptoma yönelik yap lan KRS tan lar düşünüldüğünde çok geniş çerçevede etyolojik faktörler göz önüne al nmal d r. Birçok KRS semptomlar na sahip hastada yap lan endoskopik nazal muayeneler ve BT görüntülemeleri normal olarak değerlendirilmekle beraber, endoskopik ve BT görüntülemelerinde patoloji saptanan baz hastalarda da semptomatik kriterler sağlanamamaktad r. Bu hastalar asemptomatik olarak değerlendirilmektedir. Bunlar göz önüne al nd ğ nda semptomatik değerlendirilmesinde KRS den şüphenilen hastalardan istenen radyolojik görüntüleme ve yap lan endoskopik muayeneler ile daha doğru tan lara ulaş labilmektedir. ARAŞTIRMA KRİTERLERİ Araşt rmalar için gerekli olan KRS nin tan kriterleri, yanl ş-pozitif olgular azaltmak, hastal ğ daha iyi s n fland rmak ve tedaviye yan t daha iyi değerlendirmek için klinik kullan mdakilerden daha net olmal d r. Bu nedenle KRS nin tan s nda kullan lacak araşt rma kriterlerinde KRS için kullan lan klinik kriterlerin yan nda, hastalar n bir BT görüntülemesi ve endoskopik burun muayenesi olmal d r. Herhangi bir sinüs cerrahisi geçirmeyen hastalarda BT, endoskopinin ulaşamad ğ alanlardaki mukoza değerlendirmeleri yönünden değerli bilgiler vermektedir. Ayr ca, kullan lan sert endoskoplar ile sinüs kültürleri ve histopatolojik araşt rma için doku biyopsileri al nabilir. Bu değerlendirmeler d ş nda araşt rmalarda kullan - labilecek önemli testler de bulunmaktad r: Allerji testi: Allerjik hastalarda gözlenen artm ş say daki KRS nedeniyle anlaml olabilmektedir. Anket çal şmalar : Hastal ğ n kişinin hayat kalitesini ne oranda etkilediğini ortaya koymak için önemlidir. Rinomanometre: Rinomanometre veya akustik rinometri burun t kan kl ğ n n objektif değerlendirilmesini sağlar. Mukosiliyer temizlik: Sakkarin veya radyoizotoplarla yap labilir. Koku testleri. Nazal sitoloji. Laboratuvar testleri: Altta yatan sistemik hastal klar n araşt r lmas na yönelik yap labilir. TEDAVİYE YANITIN DEĞERLENDİRİLMESİ KRS baz hastalar, eşlik eden diğer rahats zl klar ve günümüzdeki tedavilerin k s tl l ğ ndan dolay y llarca etkileyebilmektedir. KRS de tedaviye yan t n değerlendirilmesinde uzun süreli takip ve eşlik eden hastal klar n iyi alg lanmas çok önemlidir. Çünkü, verilen ister cerrahi ister medikal tedavilerin etkinliği zamanla ve eşlik eden diğer hastal klar n kronikliğinden dolay azalmaktad r. Cerrahi sonras nda gözlenen rekürrensler genelde ilk iki y l içerisinde olmaktad r. Daha sonraki tedaviye yan ttaki azalma, kişilerin hastal ğa hassasl ğ n art ran faktörlere (örn. inhaler maddelere karş hassasiyet, irritan maddeler, polipoid dokular, aspirin, immünyetmezlik ve infeksiyonlar gibi) bağl olmaktad r. KRS de tedavinin başar s daha çok bu eşlik eden t bbi durumlar n ne kadar tedavi edilebildiğiyle doğrudan ilgilidir. Kullan lan radyolojik görüntülemeler, nazal kültürler, rinomanometreler, akustik rinometri ve koku testleri gibi objektif değerlendirmeler baz durumlarda anlaml ve değerli olmakla beraber özellikle izlemdeki olgularda anlam n yitirmektedir. Bu nedenden dolay nazal endoskopi hastal ğ n izleminde, rekürren sinüs hastal ğ n n erken dönemde tespitinde en iyi yöntemdir. Bu şekilde, subjektif parametrelerin düşmesinden aylar önce hastal ğ n tekrar n n tespiti mümkün olabilmektedir. Maalesef, KRS de kullan lan objektif ve subjektif parametreler aras nda yak n korelasyonlar bulunamam şt r. Rinosinüzite has subjektif yak nmalar ile hastalar n BT veya endoskopik bulgular aras nda kuvvetli ilişki bulunamam şt r. Çoğu çal şmada tedavinin başar s n n değerlendirilmesinde kullan lan medikasyonlardaki azalma kriter olarak kullan lm şt r. Eşlik eden rahats zl klar olan hastalarda tedavi sonras bu rahats zl klara yönelik devam eden tedaviler rinosinüzit probleminin devam ettiği yönünde değerlendirilmemelidir. BT mukozal hastal k konusunda mükemmel bilgiler vermekte, ancak hastal ğ n sebebi konusunda yetersiz kalmaktad r. BT ayn zamanda semptomatik skorlamayla, nazal endoskopik bulgulara göre daha az korelasyon göstermektedir. Akustik rinometri ve rinomanometre yöntemlerinde, tekniğin zorluğu ve standardize edilmesindeki güçlükten dolay sorunlar görülmektedir. Ancak tecrübeli ellerde bunlar nazal konjesyonun objektif değerlendirilmesinde değerli bilgiler verebilmektedir. 179

Özer S, Ünal ÖF Koku testi de hava yolu değerlendirilmesinde kullan lan diğer bir yöntemdir. Ancak, yap lan medikal ve cerrahi yöntemlerden dolay rinosinüzitte tam olarak düzelme olmas na rağmen, koku fonksiyonlar nda tam düzelme olmayabilmektedir. Nazal endoskopi hastal ğ n tekrar n n erken tespitinde kullan lan en güvenli yöntemdir. Hastal ğ n tekrar nda pürülan ak nt n n gözlenmesi, burun t kan kl ğ ve ak nt n n olmas, hayat kalitesiyle ilgili değerlendirmelerde düşme ve radyolojik bulgular gözlenmektedir. Nazal endoskopi ile kültür almak ve infeksiyonun türünün görülerek değerlendirilmesi mümkün olabilmektedir. Maalesef nazal endoskopi her zaman hastan n semptomlar yla korelasyon göstermemektedir. Çünkü, hastan n şikayetleri eşlik eden diğer hastal klara da bağl olabilmektedir. Günümüzde halen KRS nin tedavi sonuçlar n değerlendirmede kullan lan alt n standart bir yöntem bulunmamaktad r. Hastal ğ n takip süresi değerlendirildiğinde değişik görüşler bulunmaktad r. Ancak nazal polipli hastalarda yap lan cerrahi müdahaleler sonras en az 18 ayl k takipler önerilmektedir. Fakat kronik sinüzitin akut alevlenmelerinde bu takip süresi daha az olabilmektedir. Takip dönemlerinde, rinosinüzite özgü hayat kalitesi anketleri, BT görüntülemeleri ve nazal endoskopinin daha değerli olduğu kesindir. KAYNAKLAR 1. Aceti A, Domenico C, Caferro M, et al. Basophil-bound and serum immunoglobulin E directed against Helicobacter pylori in patients with chronic gastritis. Gastroenterology 1991; 101: 131-7. 2. Benninger MS. Rhinitis, sinusitis and their relationship to allergy. Am J Rhinol 1992; 6: 37-43. 3. Bent J, Kuhn F. Diagnosis of allergic fungal sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 111: 580-8. 4. Bhattacharyya N. Test-retest reliability of computed tomography in the assessment of chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 1999; 109: 1055-8. 5. Burge HA. Airborne allergenic fungi: Classification, nomenclature and distribution. Immunol Allergy Clin North Am 1989; 9: 307-12. 6. Calenoff E, McMahan JT, Herzon GD, et al. Bacterial allergy in nasal polyposis: A new method for quantifying specific IgE. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 119: 830-6. 7. Catten MD, Murr AH, Goldstein JA, et al. Detection of fungi in the nasal mucosal using polymerase chain reaction. Laryngoscope 2001; 111: 399-403. 8. Conner BL, Roach ES, Laster W, et al. Magnetic resonance imaging of the paranasal sinuses: Frequency and type of abnormalities. Ann Allergy 1989; 62: 457-60. 9. Demoly P, Crampette L, Mondain M, et al. Assessment of inflammation in noninfectious chronic maxillary sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1994; 94: 95-108. 10. Ferguson BJ. Definitions of fungal rhinosinusitis. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33: 227-35. 11. Gliklich RE, Metson R. The health impact of chronic sinusitis in patients seeking otolaryngologic care. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 113: 104-9. 12. Hamilos DL. Noninfectious sinusitis. Allergy Clin Immunol Int Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 13: 27-32. 13. Jyonouchi H, Sun S, Rimell FL. Cytokine production by sinus lavage, bronchial lavage, and blood mononuclear cells in chronic rhinosinusitis with or without atopy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126: 522-8. 14. Kennedy DW, Senior BA, Gannon FH, et al. Histology and histomorphometry of ethmoid bone in chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 1998; 108: 502-7. 15. Kenny TJ, Duncavage J, Bradkowski J, et al. Prospective analysis of sinus symptoms and correlation with paranasal computed tomography scan. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 125: 40-3. 16. Lane AP, Pine HS, Pillsbury HC. Allergy testing and immunotherapy in an academic otolaryngology practice a 20-year review. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124: 9-15. 17. Lanza DC, Kennedy DW. Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 1-7. 18. Lund V, Kennedy D. Staging for rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: 35-40. 19. Mamikoglu B, Houser S, Corey J. An interpretation method for objective assessment of nasal congestion with acoustic rhinometry. Laryngoscope 2002; 112: 926-9. 20. Manning SC, Holman M. Further evidence for allergic fungal sinusitis. Laryngoscope 1998; 108: 1485-96. 21. Marks SC. Acute sinusitis in the rabbit model: Histologic analysis. Laryngoscope 1998; 108: 320-5. 22. Naclerio RM, detineo ML, Baroody FM. Ragweed allergic rhinitis and the paranasal sinuses. A computed tomographic study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 123: 193-6. 23. Orobella PW, Park RI, Belcher LJ, et al. The microbiology of chronic sinusitis in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 117: 980-92. 24. Pelikan Z, Pelikan-Filipek M. Role of nasal allergy in chronic maxillary sinusitis-diagnostic value of nasal challenge with allergen. J Allergy Clin Immunol 1990; 86: 484-91. 180

25. Perloff JR, Gannon FH, Bolger WE, et al. Bone involvement in sinusitis: An apparent pathway for the spread of disease. Laryngoscope 2000; 110: 2095-9. 26. Ramadan HH, Fornelli R, Ortiz AO, et al. Correlation of allergy and severity of sinus disease. Am J Rhinol 1999; 12: 345-7. 27. Rosbe K, Jones K. Usefulness of patient symptoms and nasal endoscopy in the diagnosis of chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol 1998; 12: 167-71. 28. Sharp H, Rowe-Jones J, Mackay I. The outcome of endoscopic sinus surgery; correlation with computerized tomography score and systemic disease. Clin Otolaryngol 1999; 24: 39-42. 29. Stankiewicz JA, Chow JM. Nasal endoscopy and the definition/diagnosis of chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 126: 623-7. 30. Stewart M, Sicard MW, Piccirillo JF, et al. Severity staging in chronic rhinosinusitis: Are CT findings related to patient symptoms? Am J Rhinol 1999; 13: 161-7. 31. Suzuki M, Watanabe T, Suko T, et al. Comparison of sinusitis with and without allergic rhinitis: Characteristics of paranasal sinus effusion and mucosa. Am J Otolaryngol 1999; 20: 143-50. 32. Tee RD, Pepys J. Specific serum IgE antibodies to bacterial antigens in allergic lung disease. Clin Allergy 1982; 12: 439-50. 33. Walker C, Williams H, Phelan J. Allergic rhinitis history as a predictor of other future disqualifying otorhinolaryngological defects. Aviat Space Environ Med 1998; 69: 952-6. YAZIŞMA ADRESİ Dr. Serdar ÖZER Dr. Lütfi K rdar Kartal Eğitim ve Araşt rma Hastanesi İnfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği İSTANBUL 181