Nöral Tüp Defektleri ve Folik Asit Hilmiye AKSU*, Ümran SEVİL **, Esra YURTSEV***, Gaye GÜVENDİREN*** ÖZET Folik Asit yetersizliği durumlarında meydana gelen Nöral Tüp Defektleri ciddi doğumsal kusurlardır. Gebelikten önce ve gebeliğin ilk 3 ayında folik asit kullanımı nöral tüp defekti riskini azaltmaktadır. Gebelik planlayan kadınların gebe kalmadan en az bir ay önce başlamak şartıyla günde 0.4 mg, riskli grupların ise 4 mg folik asit kullanmaları ve gebeliğin ilk üç aylık döneminde folik asit kullanımına devam etmeleri önerilmektedir. Doğum öncesi bakım ile gebelikte gelişebilecek birçok risk faktörü erken belirlenerek önlenilebilmektedir. Doğum öncesi bakım ekibi içinde ebe ve hemşirelerin önemli rolü olduğu bilinmektedir. Bu bağlamda hastanelerde, gebe izlem polikliniklerinde ve sahada çalışan tüm hemşire/ebelerin gebelik planlayan kadınlara ve gebe kadınlara folik asit ve sağlıklı beslenmeyle ilgili danışmanlık hizmeti vermesi, risk altındaki grupların tespiti, takibi ve doğurganlık çağındaki kadınların yeterli miktarda folik asit kullanımının sağlanması ile doğumsal anomalili çocuğa sahip olma insidansı azaltılabilir. Bu makalede, anne adaylarına ve gebelere hizmet veren tüm sağlık çalışanlarına ve hemşirelere katkı sağlamak amacı ile gebelikte folik asit kullanımının önemi, folik asitten zengin besin kaynakları, folat eksikliğinin belirtileri, kullanım dozu ve zamanına ilişkin bilgiler ile nöral tüp defektinin önlenmesinde ebe hemşirenin rolü ele alınmıştır. Anahtar Kelimeler: Folik asit, Besin, Nöral tüp defektleri ABSTRACT Neural Tube Defects and Folic Acid Neural Tube Defects are serious congenital defects, which may happen in case of folic acid deficiency. Using folic acid before and during the first 3 months of pregnancy reduces the risk of Neural Tube Defects. It is recommended to everyone who plans pregnancy to use folic acid tablets, 0.4 mg/day and 4 mg/day for the risk groups, beginning at least one month before pregnancy and also suggested to use it for the first three months period during pregnancy. With prenatal care many risk factors can be identified early which may occur in pregnancy. The role of nurses/midwives in prenatal care team is well known. The incidence of congenital anomaly may be reduced by providing consultancy about folic acid and healthy diet and ascertaining the use of folic acid and following the groups under risk by means of all nurses/midwives working at pregnant followup polyclinics in hospitals and in field. The present paper aims to address the role of folic acid supplementation during and before pregnancy and the role of nurses/midwives role to reduce neural tube defects, folic acid rich foods, and symptoms of folate deficiency, dosage and timing of folic acid supplementation for women planning pregnancy and health professionals who serve for pregnant women. Key Word: Folic Acid, Food, Neural tube defects * * Yrd.Doç.Dr.Adnan Menderes Üniversitesi, Aydın Sağlık Yüksekokulu, Doğum-Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği A.D. **Prof.Dr Ege Üniversitesi, Hemşirelik Yüksekokulu, Doğum-Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği A.D. *** Yüksek Lisans Öğrencisi. Adnan Menderes Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Doğum-Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği A.D.
140 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:2,Sayı:3.2010 GİRİŞ Konjenital malformasyonlar tedavi ve rehabilitasyonları zor ve masraflı olan, aile ve topluma çok büyük maddi ve manevi yükler getiren sağlık sorunlarıdır (Akan 2002). Nöral tüp defektleri (NTD), konjenital malfarmasyonlar içinde sık rastlanılan ve ağır seyreden malformasyonlardan biridir. (Yıldız ve Akbayrak 2008). Beyin ve omiriliğin içinde geliştiği nöral tüpün, intrauterin hayatın dördüncü haftasının sonuna dek kapanması gerekirken açık kalması sonucu oluşan anensefali, ensefalosel, meningosel, myelosel, meningomyelosel ve myeloşzis gibi malfarmosyanların tümü ciddi doğumsal anomaliler olup, NTD adı altında ifade edilmektedir (Budak 2002). Her yıl dünyada yalnızca gebelikte tanı konabilen NTD sayısı 250.000 dir (Wald 2004). NTD görülme sıklığı Avrupa genelinde binde 1, Amerika birleşik Devletlerinde binde 2-4 olarak belirtilmektedir (Akan 2002; Budak 2002; Turan, Say ve Bulut 2000; Yıldız ve Akbayrak 2008). Türkiye'de NTD epidemiyolojik bulgular prevalansının, bölgesel ve demografik özelliklere göre değiştiğini göstermektedir (Akduman Ergün ve İleri 2009; Tunçbilek 2004). Türkiye'de çeşitli illerde yapılmış çalışmaların sonuçlarına göre NTD sıklığı binde 3-5.8 arasında değişmektedir. NDT sıklığı ve dağılımındaki farklılıklar dünya da olduğu gibi ülkemizde de beslenme, kültürel veya genetik faktörler gibi bazı özgün veya özgün olmayan nedenlerin incelenmesi gerektiğini göstermektedir (Tunçbilek 2004). Herhangi bir doğum defektinin primer önlenmesi, ailenin sağlığını yükseltmek ve iyi oluşluk halini sürdürmek için çok önemlidir. Primer önleme uygulamaları ile ailenin NTD olan bir fetusun prenatal tanısı ile ilişkili potansiyel emosyonel travmaya maruz kalması önlenmiş olacaktır. Buna ilaveten NTD ile etkilenmiş gebeliği sonlandırma hakkında karar verme ve eğer yapılacaksa gebeliği sonlandırma işlemlerinin fiziksel ve emosyonel stresine maruz kalması ve NTD li doğan çocuk ve ailesinin karmaşık sağlık ve psikososyal sorunlarla yüz yüze kalması önlenebilecektir (Yıldız ve Akbayrak 2008). 1. NÖRAL TÜP DEFEKTLERİNİN OLUŞMASINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER NELERDİR? NTD gelişmesinde rolü olduğu belirtilen pek çok faktör bulunmaktadır. Bu faktörler arasında; yetersiz beslenme, yüksek ateş, hipertansiyon, diabetes mellitus, obezite, kullanılan bazı ilaçlar, çevresel kirleticiler, geçmişte NTD öyküsü olması, annenin 20 yaşından küçük 35 yaşından büyük olması, primipar olma, 4 ve daha fazla çocuk doğurma, doğum öncesi bakım alamama veya yetersiz alma, düşük sosyoekonomik düzeye sahip olma ve folik asit eksikliği sayılabilir (Akan 2002; Yıldız ve Akbayrak 2008). 2. FOLİK ASİT VE NÖRAL TÜP DEFEKTLERİ ARASINDAKİ İLİŞKİ NASILDIR? Folik asidin NTD gelişmesini nasıl önlediği konusunda bilinenler sınırlı olmakla birlikte, nöral tüpün kapanmasında son derce kritik olan hızlı hücre döngüsünü kolaylaştırdığı saptanmıştır (Akan 2002). Folik asit, gestasyonun ilk haftaları sırasında santral sinir sisteminin gelişiminde önemli bir rol oynamakta ve DNA (deoksiribonükleik asit), RNA (ribonükleik asit) sentezini içeren enzimler için bir kofaktör olarak biyolojik süreçleri kolaylaştırmaktadır (Tunçbilek 2004; Yıldız ve Akbayrak 2008). Nöral tüpün kapanmasında bir aminoasit olan metiyonin kullanılmakta ve nöral tüpün kapanmamasından metiyonin eksikliği sorumlu tutulmaktadır. Vücutta normalde metiyonin sentetaz enziminin rol aldığı tepkimeyle homosistein, metiyonine dönüşmekte, bu enzimatik reaksiyon da ayrıca metiltetrahidrofolat ve kofaktör olarak dametil kobalamin gerektirmektedir. Bu aşamada folik asit kullanılmasıyla homosisteinin, metiyonine dönüşümünde metil vericisi olarak görev yapan 5- metiltetrahidrofolat sağlanarak anomalinin oluşması engellenmektedir (Budak 2002). Nöral tüp defektli gebelik riskinin azaltılması için perikonsepsiyonel dönemde kullanılan folik asitin etkinliği bugün için tartışılmaz bir kesinliktedir ve bu bilgi pek çok ülkede toplum sağlığı politikalarına dönüştürülmüştür. Günümüzde NTD görülme sıklığının azaltılması için besinlerin folik
Nöral Tüp Defektleri ve Folik Asit 141 asitle zenginleştirilmesinin toplum sağlığını iyileştirme bakımından çok önemli bir yaklaşım olduğu bilinmektedir. Kontrollü çalışmalar perikonsepsiyonel folik asit kullanımının üriner sistem, kardiyovasküler ve ekstremite anomalileri ile dudak ve damak yarıklarının da görülme sıklığını azalttığını göstermiştir (Akan 2002; Budak 2002; Tunçbilek 2004). Aydınlı ve arkadaşlarının (1999) çalışmasında daha önce NTD gebelik öyküsü olan kadınlara gebelik öncesi ve gebeliğin ilk üç ayında folik asit verilmesi sonucu NTD nin tekrarlamadığı görülmüş, bununla beraber kontrol grubunda %4.04 oranında NTD i tekrarı olmuştur. 3. FOLİK ASİT NEDİR? Folik asidin vücut içinde kullanılmak üzere girdiği değişik şekillere genel olarak folat adı verilmektedir (Akan 2002). Adını yaprak anlamına gelen folium dan alan folik asit, suda eriyen B grubu vitaminlerden birisi olup, ilk olarak 1943 yılında doğal besinlerden ayrıştırılmıştır. Folik asit, vücutta tek karbon metabolizmasında görev yapmakta, pürin ve timidilat sentezi ile fosfolipidler, proteinler, DNA ve nörotransmitterleri içeren elzem biyolojik maddelerin metilasyonu için gerekli tek karbon ünitesini sağlamaktadır. Böylece nükleik asitlerin yapımı ve bazı amino asitlerin birbirine dönüşmesi (serin, glisin ve homosisteinin metiyonine dönüşümü, histidinin glutamik asite katabolizması) sağlanmaktadır (Budak 2002). 4. FOLİK ASİTTEN ZENGİN BESİN KAYNAKLARI NELERDİR? Günlük gereksinmenin karşılanması kapsamında, folik asitin en yoğun bulunduğu besinler karaciğer ve diğer organ etleri, kuru baklagiller, fındık ve ceviz gibi sert kabuklu meyveler, ıspanak ve brüksel lahanası gibi yeşil sebzeler ile başta narenciye grubu olmak üzere meyveler ve saflaştırılmamış (özü ve kepeği ayrılmamış) tahıl ürünleri ve patatestir. B vitaminleri ile C vitamininden zengin bir diyet folik asitten de zengin kabul edilmektedir (Akan 2002; Budak 2002; Yıldız ve Akbayrak 2008). Budak (2002) makalesinde besinleri folik asit içeriklerine göre gruplandırmıştır. A. En iyi kaynaklar (Porsiyonunda 100 mcg dan fazla folik asit bulunanlar) Taze, çiğ veya pişmiş Brüksel lahanası, kuşkonmaz, ıspanak ve karaciğer. B. İyi kaynaklar (Porsiyonunda 50-100 mcg folik asit bulunanlar) Taze, çiğ, dondurulmuş veya pişmiş brokoli, lahana, yeşil fasulye, karnabahar, bezelye, bamya, pişmiş soya fasulyesi, nohut, böbrek ve maya. C. Orta Kaynaklar (Porsiyonunda 15-50 mcg folik asit bulunanlar) Patates, diğer birçok taze veya pişmiş sebze, birçok meyve, birçok sert kabuklu meyve, tahin. Ekmek (100 gr), kahverengi pirinç, yulaf ve kepek. Yoğurt, peynir, süt (yaklaşık 450 ml), yumurta, kırmızı et, av hayvanlarının etleri. D. Fakir kaynaklar (Porsiyonunda 15 mcg dan az folik asit bulunanlar) Beyaz pirinç, alkollü içecekler, meşrubatlar, şeker, beyaz undan yapılan hamur işleri, diğer etler ve balık. 5. FOLAT EKSİKLİĞİNİN BELİRTİLERİ NELERDİR? Folat eksikliğinin belirtileri sıklıkla gizlidir. Hastalarda ishal, iştahsızlık ve kilo kaybı olabilir. Buna ek olarak halsizlik, dilde hassasiyet, baş ağrısı, çarpıntı, sinirlilik ve davranış bozuklukları görülebilir. Folat eksikliği olan hamile kadınlar genellikle düşük doğum ağırlıklı ve prematüre bebekler ile nöral tüp defekti olan bebekler doğurmaya yatkındırlar. Yetişkinlerde kansızlık folat eksikliğinin ileri bir bulgusudur. Yeni doğanlar ve çocuklarda folat eksikliği büyüme hızını yavaşlatabilir. Bu sayılan bulguların bazıları folat eksikliğinin dışındaki tıbbi durumlarda da oluşabilir. Uygun tıbbi yardım ve bakımın yapılabilmesi için bulguların bir doktor tarafından değerlendirilmesi önemlidir (Folat. Düzen Lab.Grubu Bülten 2003). Düşük folat alımı bebeklerde düşük doğum ağırlığı, premature riski, ölü doğuma neden olurken, gebelerde hipertansiyon, preeklamsi ve plasenta ayrılması ile ilişkili olarak maternal ölümlere neden olduğu bilinmektedir (Evcil ve Malas 2008).
142 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:2,Sayı:3.2010 6. FOLİK ASİT KULLANIMI DOZU VE SÜRESİ NEDİR? Folik asit kullanımı için önerilen zamanlama gebelikten bir ay önce ve gebeliğin ilk üç aylık dönemidir (U.S. Preventive Services Task Force 2009). Yakın gelecekte gebe kalmayı planlayan tüm kadınlar, gebe kalma döneminde günlük 0,4-1 mg folik asit kullanmalıdırlar (Sağlık personeli için gebelikte izlem ve doğum 2005; Turan, Say ve Bulut 2000). Planlı gebeliklerde gebeliğin ilk üç ayı süresince 0,4 mg/gün folik asit kullanılması önerilmektedir. Bununla beraber tüm kadınların günde 0,4 mg, gebelerin gebeliklerinin ilk üç ayında 1mg, özellikle geçmişte NTD çocuk doğurma öyküsü olan kadınların gebeliklerinin ilk üç ayında 4mg folik asit kullanması tavsiye edilmektedir. (Evcil ve Malas 2008; U.S. Preventive Services Task Force 2009). Ülkemizde gebeliklerin çoğu plansız gerçekleşmekte bu nedenle üreme çağındaki kadınların her zaman folik asitten zengin gıdalarla beslenmesi konusunda eğitilmeleri ve beslenme konusunda danışmalık yapılması NDT bebek oranını azaltacaktır. 7. ÜLKEMİZDE FOLİK ASİT KULLANIM DURUMU NEDİR? Gebelikte folik asit kullanım durumu ile ilgili sınırlı sayıda araştırma bulunmaktadır. Yüce ve arkadaşlarının (2001) çalışmasında hastaların %18,6 sı daha önce folik asiti duyduğunu, %6,4 ü ise folik asit kullanımının nöral tüp defekti görülme sıklığını azalttığını veya riskini ortadan kaldırdığını bildiklerini ifade etmişlerdir. Tüm gebeliklerin %71 i planlı olduğu halde, hastaların sadece %1 i prekonsepsiyonel dönemde folik asit kullanmışlardır. Gebelikte folik asit kullanma oranı ise %64,2 olarak saptanmıştır. Somunkıran, Arıcan ve Yücel in (2007) çalışmasında ise gebelerin %58,6'sında gebeliğin planlı olduğu belirlenmiştir. Bu gebelerden %10,9 u folik asit kullanmaya gebelik öncesinde başlamışlardır. Folik asit kullanmaya gebelik öncesi başlayan gebelerin %78.6'sının sağlık çalışanı olduğu görülmüştür. Unusan ın (2004) çalışmasında katılımcıların sadece %22'sinin folik asitle ilgili bilgilerinin olduğu ve %13'ünün folik asit ile NTD bağlantısını bildikleri saptanmıştır. Bu araştırmaların sonuçları gebelik öncesi ve erken gebelikte folik asit kullanımının istenilen düzeyde olmadığını göstermekte ve sorunun temel nedeninin de bilgi ve yönlendirme eksikliği olduğunu düşündürmektedir. 8. NÖRAL TÜP DEFEKTLERİNİ ÖNLEMEDE EBE/HEMŞİRENİN ROLÜ NEDİR? Gebelik sırasında, doğumda ve doğum sonrasında uygun bakımın alınması hem annenin hem de bebeğin sağlığı için hayati öneme sahiptir (Koç, Yiğit ve Coşkun 2008). * Sağlıklı bir gebelik için ve özellikle NTD riskini azaltmada perikonsepsiyonel bakım son derece önemlidir. * Gebeliklerin planlı olması gebelerin doğum öncesi bakım almasını kolaylaştıracaktır. * Gebelikleri planlı olmasına rağmen gebelik öncesi ve gebelik süresince folik asit kullanımının önemini bilmeyen gebeler olabilmekte, bu nedenle kadınlar folik asit ve NTD ile ilişkisi konusunda bilgilendirilmelidir. * Ana- çocuk sağlığı hizmetlerinde çalışan ebe ve hemşirelerin konu ile ilgili bilgi gereksinimleri hizmet içi eğitimler ile karşılanmalıdır. * Üreme çağındaki tüm kadınlara hem bilgilendirme, hem de folik asiti elde edebilme açısından ulaşılabilecek sağlık hizmeti sunulmalıdır. * Sağlık kuruluşuna hangi amaçla başvurursa vursun, üreme çağındaki tüm kadınlara folik asite ilişkin kolay anlaşılır broşürler verilmelidir. * Folik asit preperatlarının ücretsiz dağıtımı sağlanmalıdır. * Daha önceki gebeliklerinde NTD öyküsü olan ya da NTD açısından yüksek risk grubunda olan kadınlara daha fazla özen gösterilmelidir. * Gebelikte folik asitten zengin beslenmenin önemi tüm gebelere anlatılmalıdır. * İstenilen düzeyde başarı elde edebilmek için Sağlık Bakanlığı nın desteği ve ana çocuk sağlığı hizmetlerinde çalışan hekimlerle iş birliği yapmanın gerekli olduğu unutulmamalıdır (Akan 2002; Budak 2002; Somunkıran ve ark 2007; Tunçbilek 2004; Yıldız ve Akbayrak 2008).
Nöral Tüp Defektleri ve Folik Asit 143 SONUÇ Ülkemizde NDT görülme sıklığı oldukça yüksektir. Bu nedenle gebe kalma döneminde folik asit kullanımı çok önemlidir. Sağlık çalışanlarının gebe ve gebelik planlayan tüm kadınlara NTD nin ne olduğu, nedenleri, folik asitin ne olduğu, hangi gıdalarda bulunduğu, gebelikte neden önemli olduğu gibi konularda danışmanlık yapmaları gerekmektedir. Sadece folik asitten zengin gıdalarla gerekli dozun alınamayacağı bilinip kadınlara gebeliklerinin ilk üç ayında günlük ek folik asit verilmelidir. Kadınları bilgilendirmede ebe ve hemşirelerin rolü önemlidir. Folik asit tabletlerin reçete edilmesi ve kadınlar tarafından kullanılmasında da hekimlerin rolü önemlidir. Bu nedenle sağlık personelinin işbirliği ve ekip anlayışı içinde çalışması doğumsal anomalilerin azaltılmasına önemli katkı sağlayacaktır. KAYNAKLAR Akan N (2002). Nöral tüp defektli bebek doğurma riski azaltılabilir. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 6 (1): 42-48. Akduman Ergün S, İleri P (2009). Hemşirelerin spina bifida hakkında bilgi düzeylerinin incelenmesi. Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 10 (1): 17-22. Aydınlı K, Çağdaş A, Kayserili H, Kuseyri F, Tükel T, Eriş H, Apak MY (1999). Prekonsepsiyonel folik asit ve multivitamin tedavisinin nonsendromik nöral tüp defektlerinin yineleme riski üzerine etkisi. Türkiye Klinikleri J Gynecol Obst, 9: 183-189. Budak N (2002). Folik asitin kadın ve çocuk sağlığında önemi. Erciyes Tıp Dergisi, 24 (4): 209-214. Evcil EH, Malas MA (2008). Gebelikte beslenmenin fetal büyüme üzerine etkileri. Selçuk Tıp Dergisi, 24(1): 49-59. Folat (2003). Düzen Laboratuvarlar Grubu Bülten, 8 (22): 2-3. Sağlık personeli için gebelikte izlem ve doğum (2005). Perinatoloji Dergisi, 13 (4): 238-243. Somunkıran A, Arıcan AE, Yücel O (2007). Düzce yöresindeki gebelerde folik asit kullanımını etkileyen faktörler. TJOD, 4 (1): 33-36. Koç İ, Yiğit EK, Coşkun Y (2008) Doğum öncesi ve sonrası bakım. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması Ön Rapor. Ankara. 22. Tunçbilek E (2004). Türkiye'deki yüksek nöral tüp defekti sıklığı ve önlemek için yapılabilecekler. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 47:79-84. Turan JM, Say L, Bulut A (2000). Nöral tüp defektlerinin önlenmesinde folik asit kullanımı. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi (Sted), 9 (8). U.S. Preventive Services Task Force (2009). Folic acid for the prevention of neural tube defects: US. preventive services task force recommendation statement. Annals of Internal Medicine, 150 (9 ) 626-631. Unusan N (2004). Assesment of Turkish women s knowledge concerning folic acid and preventionof birth defects. Public Health Nutr, 7: 851-855. Yıldız D, Akbayrak N (2008). Nöral tüp defektleri ve önlemede hemşirelik yaklaşımları. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 11 (2): 102-111. Yüce M, Candaş T, Sayın NC, Balkanlı- Kaplan P, Güçer F, Yardım T (2001). Olgularımızda gebelik öncesi ve gebelikte folık asit kullanımı. Türk Fertilite Dergisi, 9 (3). Wald NJ (2004). Folic acid and the prevention of neural tube defects. N Eng J Med, 350:101-103.
144 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:2,Sayı:3.2010 İletişim adresi: Hilmiye AKSU Adnan Menderes Üniversitesi Aydın Sağlık Yüksekokulu, AYDIN (Yrd.Doç.Dr) Tel:02562148041, 05396440693 Fax: 02562124219 hilmiyeaksu@yahoo.com