Kitap Bölümü DERMAN Akut Koroner Sendromların Acil Yönetimi Ümmü Gülsüm Kocalar Akut koroner sendromlar (AKS), miyokard hasarı ile seyreden ölümcül hastalıklardır. Kalbi besleyen koroner damarların tıkanması sonucu miyokard iskemisi oluşur. Erken dönemde ölümcül ritim bozuklukları ve ani kalp durması ile birçok hasta kaybedilmektedir. Hasarlanan miyokard dokusunun genişlik ve yerine göre ventrikül rüptürü, septum rüptürü, papiller kas rüptürü, kapak yetmezlikleri gibi komplikasyonlar gelişebilmektedir. Ayrıca miyokard hücreleri yenilenemediğinden gelişecek sistolik fonksiyon kayıpları kalıcı olmakta ve ciddi yetmezliklerle sonuçlanmaktadır. Hastayı ilk gören hekimin doğru yönetimi hayati önem taşımaktadır. Semptomların başlangıcından tedaviye kadar geçen süre sağ kalım üzerinde belirleyicidir. Bu nedenle AKS, hızla tanınıp hemen tedaviye başlanması gereken bir durumdur. RİSK FAKTÖRLERİ 70 yaş üzeri olmak, erkek cinsiyet, diyabetes mellitus (DM), hipertansiyon (HT), sigara içimi, aile öyküsü, hiperkolesterolemi durumlarında AKS gelişme sıklığı fazladır. DOI: 10.4328/DERMAN.3944 Received: 05.10.2015 Accepted: 06.10.2015 Published Online: 21.10.2015 Corresponding Author: Ümmü Gülsüm Kocalar, Acil Tıp AD. Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara, Türkiye. GSM: +905053130988 E-Mail: gulsumkqkocalar.com.tr Derman Tıbbi Yayıncılık 1
SEMPTOMLAR Anjina pektoris olarak tanımlanan göğüs ağrısı, miyokard iskemisinin temel göstergesidir. Genellikle göğüs üzerinde baskı, sıkışma, ezilme tarzındadır ve sol kol, boyun, çene, omuz, sırta yayılabilir. Ayrıca atipik belirtiler de sıktır. Bunlar arasında; bulantı, kusma, nefes darlığı, göğüste rahatsızlık hissi, karın ağrısı, bayılma, baş dönmesi, çarpıntı, halsizlik sayılabilir. Kadınlar, yaşlılar ve diyabetik bireylerde atipik başvurular daha çok görülür. GÜVENLİK ÇEMBERİ Akut başlangıçlı göğüs ağrısı olan hastalar triyaj kategorisine göre öncelikli olarak kabul edilen kırmızı alan hastalarıdır. İlk yapılacak işlem hastayı güvenlik çemberine almaktır. AKS şüphesi olan hasta hızlı bir şekilde monitörize edilir ve defibrilatör hastanın yanında hazır olarak bulundurulur. Çünkü AKS da oluşabilecek ölümcül aritmilerin hemen tespiti ve tedavisi hayat kurtarıcıdır. Hastanın elektrokardiyogramı (EKG) alınıp değerlendirilir, tüm vital bulguları kaydedilir, damar yolu açılır. Hipoksi varsa oksijen desteği verilir. Hastanın fizik muayenesi güvenlik çemberi koşulları altında detaylı ve tam olarak yapılır. FİZİK MUAYENE AKS; hastanın başvuru yakınmaları ve alınacak anamnezle oluşturulan bir ön tanıdır. Hastalığa spesifik muayene bulguları yoktur. Hastayı muayene ederken amaç; AKS dışındaki göğüs ağrısı nedenlerini araştırmak ve AKS da gelişebilecek kalp yetmezliği, miyokard rüptürü gibi sorunları saptamaktır. Hasta yorgun, endişeli, terli görünebilir. Dinleme bulguları arasında yeni gelişen üfürümler ya da yetmezliğe bağlı S3 ve akciğerde raller duyulabilir. EKG DEĞERLENDİRMESİ AKS şüphesi olan hastalar seri EKG takibine alınma- Derman Tıbbi Yayıncılık 2
lı ve izlemde gelişebilecek EKG değişiklikleri açısından karşılaştırma yapılmalıdır. 15-30 dakika aralıklarla EKG tekrarlanmalıdır. ST segment yükselmesi ve yeni gelişen sol dal bloğu miyokard infarktüsünü (MI) düşündürür. Ayrıca çeşitli derecelerdeki kardiyak iskemi durumlarında ST çökmesi, Q dalgası, T sivriliği ya da negatifliği gibi bulgular görülebilir. Ancak EKG nin normal olduğu infarktüs durumlarının da olabileceği unutulmamalıdır. Normal EKG AKS tanısını dışlamaz. KARDİYAK ENZİMLER AKS şüphesi olan hastalarda miyokard hasarını belirlemek amacı ile kullanılan güncel kan testi kardiyak troponinlerdir. Kanda troponin yükselmesi kullanılan testin özelliğine göre iskeminin 3-6. saatinde gözlenir ve 48 saat boyunca yükselmeye devam eder. Bu nedenle tekrarlayan troponin düzeyi ölçümlerinde anlamlı artma görülmesi miyokardiyal iskemiyi düşündürür. AKS SINIFLAMASI AKS tipinin belirlenmesi; acil tedavideki öncelikler ve planlama açısından önemlidir. 1) ST Segment Yükselmeli Miyokard İnfarktüsü (STEMI): AKS düşündürecek semptomlarla başvuran hastanın EKG sinde ST yükselmesi veya yeni gelişen sol dal bloğu saptanması durumunda STEMI tanısı konur. Acil tedaviye başlanması için kardiyak enzim sonuçlarının beklenmesi gerekmez. 2) ST Segment Yükselmesi Olmayan Miyokard İnfarktüsü (NSTEMI): Kardiyak enzimlerde anlamlı yükselme saptanan ancak tanı koydurucu EKG bulguları mevcut olmayan hastalar NSTEMI olarak tanımlanır ve buna göre izlenip tedavi edilir. 3) Stabil Olmayan Anjina Pektoris (USAP): Spesifik EKG bulguları görülmeyen, kardiyak enzim yüksekliği olmayan ancak ağrının karakteri nedeni ile AKS kategorisinde izlenip tedavi edilen durumlar- Derman Tıbbi Yayıncılık 3
dır. Tanı klinik ile konulur. Tanı kriterleri; yeni başlayan göğüs ağrısı olması (son 2 ayda en az 2 defa sıradan fiziksel aktiviteleri kısıtlayan ağrı), mevcut göğüs ağrısında artma olması (sıklaşma, şiddetlenme, sürede uzama) veya istirahatte ağrı ortaya çıkmasıdır. (son 1 haftada en az 20 dakika) AKS ACİL YÖNETİMİNİN HEDEFLERİ 1) Tıkalı damarın açılması (koroner reperfüzyon) ve myokard iskemisinin durdurulması: a. Perkütan koroner girişim(pkg) b. Fibrinolitikler 2) Tıkanmanın engellenmesi: a. Antitrombosit ajanlar b. Antikoagülan ajanlar 3) İnfarkt alanının sınırlandırılması: a. Nitratlar b. Morfin c. β Blokörler 4) Akut komplikasyonlarla mücadele: Güvenlik çemberinde yaşamsal bulgular (A-B-C) monitorize edilir ve desteklenir. Gerektiğinde temel ve ileri yaşam desteği verilmesi gerekir. STEMI ACİL YÖNETİMİ Hasta mutlaka güvenlik çemberi koşullarında, monitörize ve defibrilatör yakınında tedavi edilmelidir. 1) Primer Perkütan Koroner Girişim (PrPKG): STEMI de temel tedavi revaskülarizasyondur ve en hızlı şekilde sağlanmalıdır. İlk tercih edilen yöntem tıkalı damarın PKG ile açılmasıdır. Hastayı ilk gören hekimin bir an önce PKG yapılabilen en yakın merkeze transfer için gerekli girişimleri yapması gerekir. Fibrinolitik verilmeksizin girişim yapılmasına PrPKG denir. Hastanın ilk görüldüğü andan itibaren 90 dakika içerisinde PrPKG işlemi yapılabilecek bir merkez var ise (kapı- balon zamanı<90 dakika) ivedilikle transfer gerçekleştirilmelidir. Derman Tıbbi Yayıncılık 4
2) Fibrinolitik tedavi: STEMI hastasının kapı-balon zamanı 90 dakika üzerinde olacaksa fibrinolitik tedavi düşünülmelidir. Semptomların başlangıcından sonraki 12 saat içinde başvuran hastalarda fibrinolitikler endikedir. Tablo 1 de belirtilen kontrendikasyonlarına dikkat edilmelidir. Fibrinolitik ilaçların temel özellikleri ve kullanım şekilleri Tablo 2 de belirtilmiştir. Endike durumlarda; hastanın hekim tarafından görülmesinden sonraki ilk 30 dakika içerisinde (kapı-iğne zamanı<30 dakika) fibrinolitik tedavi başlanmış olmalıdır. Endikasyon var ise hastane öncesi aşamada da başlanabilir olması önemli bir avantajıdır. Kanama komplikasyonları mevcuttur ve revaskülarizasyondaki etkinliği PrPKG e göre düşüktür. 3) Kurtarıcı Perkütan Koroner Girişim (KrPKG): Fibrinolitik tedavisi başlanan STEMI hastasına; muhtemel başarısız revaskülarizasyon riskine karşı KrPKG gecikmeden yapılmalıdır. Bu nedenle eğer hastanın başvurduğu merkezde yapılamıyorsa PKG yapılabilen en yakın merkeze transferi sağlanmalıdır. Revaskülarizasyon başarılı olmuş olsa bile koroner anjiyografi (KAG) gerekli olacağından hastalar mutlaka transfer edilmelidir. 4) Antitrombositer Tedavi: İkili antitrombositer tedavi hasta ile ilk temasta başlanılmalıdır. Aspirin ve bir ADP reseptör blokörü birlikte kullanılır. Antitrombositer etkili ilaçların temel özellikleri ve kullanım şekilleri tablo 3 de belirtilmiştir. 5) Antikoagülan Tedavi: Heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) lerden biri kullanılır. Trombüs oluşumunu inhibe ederler. Oluşmuş trombüs üzerinde etkili değildirler. PKG planlanan ya da fibrinolitik verilen hastalara antikoagülan verilmesi önerilmektedir. Antikoagülan ilaçların temel özellikleri ve kullanım şekilleri tablo 4 de belirtilmiştir. 6) Nitrogliserin(NTG): Nitratlar; vazodilatör etkileri ile preloadı azaltarak kalbin iş yükünü ve oksijen ihtiyacını azaltırlar. Ayrıca ko- Derman Tıbbi Yayıncılık 5
roner damarlarda da vazodilatasyon yaptıklarından miyokardiyal kan akımını artırabilirler. Ancak sınırda hipotansif hastalarda ya da sağ ventrikül MI şüpheli hastalarda NTG kullanılmaması gerekir. Bu durumlarda kullanılması ciddi hipotansiyon ve dolaşım kollapsı ile sonuçlanabilir. Son 48 saat içerisinde sildenafil kullanmış olan hastalarda da NTG kontrendikedir. Kullanım şekli: Dil altı her 5 dakikada bir 0,4 mg 3 defa tekrarlanır. Etkili olmazsa 10 mcg/dak dan İV infüzyon başlanır. Ortalama kan basıncını normotansiflerde %10, hipertansiflerde %30 düşürecek şekilde titre edilmelidir. 7) Morfin Sülfat (MS): Hastanın göğüs ağrısı NTG e yanıt vermiyorsa MS kullanılabilir. Ağrı ve anksiyeteyi gidererek miyokardın oksijen ihtiyacını azaltır. Kullanım şekli: 2-5 mg İV puşe yapılabilir. Hastanınağrısına göre 5-15 dakikada bir tekrarlanabilir. Hipotansiyona dikkat edilmeli ve inferiyor MI da kullanılmamalıdır. 8) β Blokörler: Taşikardisi olan hastalarda oral Metoprolol veya Atenolol gibi alternatifler kullanılır. Antiiskemik, antiaritmik ve antihipertansif özellikleri vardır. Taşikardik olmayan hastalarda rutin kullanımının yararı yoktur. Hipotansif hastalarda ise verilmemelidir. Kullanım şekli: Metoprolol 50 mg PO verilir. Hasta hipertansif ise 5mg İV infüzyonla 2dakikada gidecek şekilde verilir ve 5 dakika aralıklarla 3 defa tekrarlanabilir. Atenolol 25-50 mg PO verilir. Hasta hipertansif ise 5 mg İV infüzyonla 5 dakikada verilir ve 10 dakika sonra bir kez daha tekrarlanabilir. NSTEMI ACİL YÖNETİMİ Fibrinolitikler NSTEMI da kullanılmaz. Antitrombosit, antitrombin ve diğer destek tedaviler STEMI yönetimindeki gibi planlanır. NSTEMI da acil PKG planlanırken hastanın risk sınıflamasına göre karar verilir. Çok Yüksek Riskli Grup: Hemodinamik instabilite, ciddi kalp yetmezliği bulguları, ventriküler aritmiler veya Derman Tıbbi Yayıncılık 6
dirençli göğüs ağrısı mevcut olan hastalar çok yüksek riskli hasta grubundadırlar. Bu grupta ilk 2 saatte PKG gereklidir ve eğer hastanın başvurduğu merkezde yapılamıyorsa hemen PKG yapılabilen en yakın yere transfer planlanmalıdır. Yüksek Riskli Grup: Troponin değerlerinde anlamlı yükselme veya dinamik ST-T değişiklikleri bulunan hastalar yüksek riskli hasta grubundadırlar. Bu hastalara ilk 24 saat içerisinde PKG yapılması gereklidir ve transfer planı buna göre yapılabilir. Düşük Riskli Grup: Yukarıdaki bulgular bulunmayan ancak sekonder risk faktörü olan hastalar düşük riskli hasta grubundadırlar. Hastada kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, diyabetes mellitus olması yada yakın zamanda enfarktüs, PKG veya koroner bay-pas operasyonu(cabg) geçirmiş olması sekonder risk faktörleridir. Bu hasta grubunda PKG ertelenebilir. Ancak 72 saat içerisinde yapılması uygundur. Ayrıca hasta bu sırada izlenmeli ve risk faktörlerinden herhangi biri ortaya çıkarsa tedavi tekrar planlanmalıdır. Tablo 1. STEMI de fibrinolitik tedavinin kontrendikasyonları Mutlak Kontrendikasyonlar Göreceli Kontrendikasyonlar Geşirilmiş intrakranial kanama(ikk) (herhangi bir zaman) Bilinen serebral vasküler lezyon Bilinen intrakranial kitle Son 3 ayda geçirilmiş iskemik inme Aort diseksiyonu veya perikardit şüphesi Aktif gastrointestinal veya diğer sistem kanamaları Kan basıncı > 180/100 Kronik kontrolsüz hipertansiyon öyküsü Antikoagulan kullanımı (INR > 2) 3 aydan önce olmuş inmeler Son 1 ay içerisinde geçirilmiş iç kanama Diğer intrakranial patolojiler Son 3 hafta içinde majör cerrahi Bilinen kanama diyatezi 30 dakikadan uzun CPR Aktif peptik ülser Bası uygulanamayacak yerlerdeki vasküler girişimler Diyabetik retinopati gibi diğer kanama olasılığı olan durumlar Derman Tıbbi Yayıncılık 7
USAP ACİL YÖNETİMİ Yukarıda değinilen USAP kriterlerine uygun semptomları olan hastalara aspirin verilip izleme alınmalıdır. Hastanın izlemi sırasında risk faktörlerinden herhangi biri ortaya çıkmadı (semptom, enzim artışı, EKG değişikliği) ise kardiyoloji polikliniğine başvurmak üzere acil servisten taburcu edilebilir. Tablo 2. STEMI de kullanılan fibrinolitik ilaçların kullanım şekilleri ve özellikleri Fibrinolitik Kullanım Şekli Özellik Streptokinaz (STK) Anistreplaz (ASL) Alteplaz (tpa) Reteplaz (rtpa) Tenekteplaz (TNK) 1,5 milyon ünite İV inf 30-60 dakikada Daha önce STK veya ASL uygulanmış olanlarda kontrendikedir. Yaşlı hastalarda tercih edilir 30 ünite İV inf 2-5 dg STK a benzer özelliklerdedir. Hasta<67 kg: 15 mg İV bolus, ardından 0,75 mg/kg İV inf 30 dakikada, ardından 0,5 mg/kg İV inf 60 dakikada Hasta>67 kg: 15 mg İV bolus, ardından 50 mg İV inf 30 dakikada, ardından 35 mg İV inf 60 dakikada 10 ünite İV inf 2dakikada, 30 dakika sonra tekrar 10 ünite İV 2 dakikada Tek doz İV bolus, hastanın kilosuna göre 30-50 mg Etkinliği STK a göre daha iyidir. İKK riski STK a göre daha yüksektir. Genç ve enfarkt alanı geniş olan hastalarda kullanımı uygundur. Acil serviste kolay kullanım avantajı vardır. Diğer özellikleri tpa a benzer Acil serviste kolay kullanım avantajı vardır. Diğer özellikleri tpa a benzer Derman Tıbbi Yayıncılık 8
Tablo 3. AKS de kullanılan antitrombositer ilaçların kullanım şekilleri ve temel özellikleri Aspirin Kullanım Şekli 150-300 mg PO yükleme, ardından 75-100mg/ gün PO idame ADP reseptör antagonistleri Prasugrel Tikagrelor Klopidogrel 60 mg PO yükleme, ardından 10 mg/gün PO idame 180 mg PO yükleme, ardından 2x90 mg PO idame 600 mg PO yükleme, ardından 75 mg/gün PO idame Özellik Gerçek aspirin allerjisi, aktif peptik ülser gibi kesin kontrendikasyonlar dışında mutlaka kullanılmalıdır. Etkinliği klopidogrele göre daha yüksek ancak kanama riski de yüksektir. Kontrendikasyonları:İnme-TİA öyküsü ve 75 yaş üzeri olmaktır. Koroner anatomisi bilinmeyen NSTEMI hastalarında önerilmez. Çünkü KAG sonucunda erken CABG kararı çıkabilir ve bu durumda prasugrele bağlı artmış kanama riski sorun olur. Etkinliği klopidogrele göre yüksek ancak yan etkilerine karşı dikkatli olunmalı. Dispne, hiperürisemi, ventriküler duraklama, bradikardi yapabilir. Etkinliği ve etki başlama hızı daha düşük. Ancak prasugrel veya tikagrelorun bulunmadığı yada kontrendike olduğu durumlarda kullanılmalıdır. Tablo 4. AKS de kullanılan antikoagülan ilaçların kullanım şekilleri ve temel özellikleri Kullanım Şekli Heparin 60 ünite/kg İV bolus (max 4000 ü), ardından 12 ünite/kg/saat İV inf (max 1000ü/s) Enoksaparin 30 mg İV bolus, ardından 2x1 mg/ kg SC idame Özellik aptt 1,5-2,5 kat artacak şekilde izlenilmelidir. İV kullanım, dikkatli titrasyon, dikkatli izlem gerekliliği gibi zorlukları vardır. Ancak antidotu mevcuttur.verilen 100 ü heparin başına 1 mg protamin ile etki geri döner. Etki süresi kısadır. Bu nedenle CABG kararı çıkarsa 48 saat öncesinden kesilmesi yeterlidir. Kullanımı kolay ve heparinden daha etkindir. İKK riski nedeni ile 75 yaş üzerinde dikkatli kullanılmalıdır. Böbrek yetmezliği varsa doz ayarlaması gerekir. CABG planlanan hastalarda kullanılmamalıdır. Fondaparinux 2,5 mg SC Böbrek yetmezliğinde kullanılmaz. Kanama riski enoksaparine göre daha düşüktür. Derman Tıbbi Yayıncılık 9
Kaynaklar 1. Fröhlich G, Landmesser U. Myocardial revascularization: the new European guidelines Dtsch Med Wochenschr 2015;140(7):492-4 2. Reuter PG, Rouchy C, Cattan S, Benamer H, Jullien T, Beruben A, et al. Early invasive strategy in high-risk acute coronary syndrome without ST-segment elevation. The Sisca randomized trial. Int J Cardiol 2015;182:414-8 3. Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, Falk V, et al. 2014 ESC/ EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2014;35(37):2541-619 4. Trenk D, Nührenberg T, Stratz C, Valina CM, Hochholzer W. Clinical pharmacology of current antiplatelet drugs. Herz 2014;39(7):790-7 5. Judd E. Hollander, Deborah B. Diercks. Acute Coronary Syndromes: Acute Myocardial Infarction and Unstable Angina. Rita Cydulka, Garth Meckler, J. Stapczynski, O. John Ma, David Cline Judith Tintinalli. Tintinalli s Emergency Medicine:A Comprehensive Study Guide, Seventh Edition. NY : MacGraw Hill, 2010. 6. Çilingir H, Kumbasar A, Aktuğlu M.B, Belibağlı M.C. New Cardiovascular Risk Factors; Resting Heart Rate, Hs-CRP, Fibrinogen and PMNL. J Clin Anal Med 2012;3(1):68-1 Derman Tıbbi Yayıncılık 10