Ümit Übeyt İnan, Onur Polat EPİDEMİYOLOJİ Göz travmaları, görme kaybının en sık nedenleri arasındadır. Dünya Sağlık Örgütü nün verilerine göre her yıl 55 milyon göz yaralanması meydana gelmekte, göz yaralanması nedeniyle 750 000 hasta hastaneye yatırılmakta, 200 000 açık göz yaralanması ile karşılaşılmaktadır. Göz travmaları nedeniyle 19 milyon kişi tek taraflı, 1.6 milyon kişi ise bilateral görme yetisini kaybetmiş durumdadır. Göz travmaları semptomatik ve klinik bulgular açısından geniş yelpazede karşılaşılan ve yaşam kalitesini önemli ölçüde azaltan önemli bir sorundur. En basit oküler travmalar bile ağrı ve rahatsızlık vermekte ve kişinin işgücü kaybına neden olmaktadır. Tüm vücut yaralanmalarının %7 sini, tüm göz hastalıklarının %10-15 ini oluşturan göz travmaları topluma ve hastaya fonksiyonel, medikal ve sosyoekonomik yönden büyük yük getirmektedir. Önlenebilir nitelikte olması nedeniyle dikkatle ele alınması gereken önemli bir sağlık problemidir. Oküler travmalı hastaya yaklaşımda ayrıntılı anamnez, görme keskinliği ölçümü, göz kapakları ve adnekslerin muayenesi, orbital rim palpasyonu, göz hareketlerinin değerlendirilmesi, kornea ve konjonktivanın muayenesi, ön kamara değerlendirilmesi, pupilla muayenesi, lensin durumu, ve fundus muayenesi yapılır. Elde edilen muayene bulguları yasal sorumluluk açısından mutlaka kayıt altına alınmalıdır. TANIM VE SINIFLAMA Birmingham Eye Trauma Terminology System (BETTS), 13 ülkeden seçilmiş travma uzmanlarının katılımıyla oluşturulmuş ve sık kullanılan oküler travma terimleri için kolay anlaşılır ve net tanımlamalar üretilmiştir (Tablo 1). Bu terimler ve aralarındaki farklılıklar bilinmeli ve sıklıkla hatalı kullanılan terminoloji uygun ve doğru biçimde kullanılmalıdır (Resim 1). DOI: 10.4328/DERMAN.4586 Received: 25.04.2016 Accepted: 26.04.2016 Published Online: 26.04.2016 Corresponding Author: Ümit Übeyt İnan, Göz Hastalıkları AD, Afyon Kocatepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Afyonkarahisar, Türkiye. T: +90 2722463322 E-Mail: uuinan@gmail.com 222 DERMAN MEDICAL PUBLISHING 1 DERMAN MEDICAL PUBLISHING
Tablo 1. Birmingham Eye Trauma Terminology System deki tanım ve açıklamalar Terim Göz duvarı Kapalı glob yaralanması Açık glob yaralanması Kontüzyon Lameller laserasyon Rüptür Laserasyon Penetran yaralanma Perforan yaralanma Tanım/Açıklama Kornea ve sklera Limbusun gerisinde 3 tabaka olmasına rağmen, sadece en dıştaki yapıların bozulması dikkate alınır. Göz duvarında tam kat kesi yok Göz duvarında tam kat kesi var Tam kat yaralanma yok Nesnenin direkt enerji iletimi veya globda oluşan şekil değişiklikleri sonucu oluşur Göz duvarında tam kat olmayan kesi Künt bir obje ile oluşan tam kat göz duvarı kesisi Darbe sonucu, göz içi basıncının ani yükselmesi ile göz duvarı en zayıf noktasından rüptüre olur Keskin bir obje ile oluşan tam kat göz duvarı kesisi Yara dıştan içe mekanizma ile oluşur Yara darbe yerinde oluşur Giriş yarası Birden fazla yara olabilir ancak her biri farklı bir ajanla olmalı Giriş ve çıkış yaraları aynı obje tarafından oluşturulmuş Resim 1. Glob yaralanmalarının şematik sınıflandırılması Burada göz yaralanmaları sırası ile göz dışı yaralanmalar (orbita ve ekleri), açık göz yaralanmaları ve kapalı göz yaralanmaları şeklinde anlatılacaktır ORBİTA VE EKLERİNİN YARALANMALARI Orbita yaralanmaları genellikle kafa ve yüz travmaları ile birlikte rastlandığından göz uzmanları yanısıra beyin cerrahisi, plastik cerrahi, kulak-burun-boğaz ve genel cer- DERMAN MEDICAL PUBLISHING 223
Göz Travmaları rahi uzmanları ile birlikte multidispliner yaklaşım gereklidir. Orbita yaralanmalarında glob travması her zaman düşünülmelidir. Radyolojik görüntülemede kemik yapıları daha net değerlendirme imkanı sağlaması nedeniyle tercih edilen yöntem BT dir. Çoğu orbital kırık acil müdahale gerektirmez ancak ağır orbita içi kanama, orbita içi yabancı cisim ve hayati glob yapılarını sıkıştıran kırıklarda acil müdahale yapılmalıdır. Periorbital bölgede deri altında hava bulunması sinüs yaralanmasını gösterir. Bu durumda hastanın hapşırmaması ve valsalva manevrasını yapmaması gerekir. Epistaksis, telekantus ve nazal köprü düzleşmesinin varlığı medial duvar kırığını akla getirmelidir Skar oluşumunu azaltmak için emilmeyen sütürler kullanılmalı, kesi kenarları dışa dönük sütüre edilmelidir. 1-Blow out kırıkları: Künt travma ile orbita içi basıncın ani artışı sonucu orbita taban veya medial kemiklerinde çökme tarzı kırıklarda ortaya çıkar. Sıklıkla göz küresine yumruk, tenis top, futbol topu, dirsek çarpması ve motorlu taşıt kazaları nedeniyle oluşur. Yüz bölgesinin nazal kırıklardan sonra en sık rastlanan kırıklarıdır. Tipik olarak göz kaslarının sıkışması ile yukarı bakışta çift görme ve kısıtlılık ile ağrı olur. Ayrıca orbital içi yağ dokusunun kırık hattından sinüslere doğru yer değiştirmesi nedeniyle enoftalmus görülür. İlk günlerde enoftalmus kanama nedeni ile belirgin olmayabilir. Göz çevresinde laserasyon ve ekimoz görülebilir. Glob bütünlüğü ve orbita içi yumuşak dokuların yaralanması yönünden hastanın dikkatli muayenesi ve değerlendirilmesi gerekir. Tanıda klinik muayene bulguları yanı sıra yüksek çözünürlüklü BT ve MR dan yararlanılır. Tedavide ödem ve enflamasyonun geçmesi için 7-10 gün beklenebilir. Bu süre sonunda primer ya da yukarı bakışta çift görme olması ve 2 mm den fazla enoftalmisi olması cerrahi endikasyonları oluşturur ve alt duvardaki çökme kırığı düzeltilir. 2. Göz Kapağı Yaralanmaları Yaralanma şekline göre ameliyathanede büyütme altında reperasyon gerekebilir. Kapak yüzeyleri delici yaralanma işaretleri yönünden incelenmelidir. Göz kapaklarında genellikle keskin cisimlere bağlı yaralanmalar meydana gelir. Tetanoz profilaksisi her türlü kapak yaralanmasında mutlaka yapılmalıdır. Basit yaralanmalarda yara ve etrafındaki cilt yıkanmalı antiseptik solüsyonla silinmeli, yabancı cisimler varsa temizlenmelidir. Antibakteriyel bir pomatla steril kapama yapılmalıdır. Daha derin yaralanmalar cerrahi tedavi gerektirebilir. Periorbital ödem kesinin hemen tamirini engelleyecek düzeyde ise tamir için birkaç gün beklenebilir. Ödemi azaltmak için yara yerine buz uygulanır, enfeksiyonu önlemek ve kayganlık sağlamak için antibiyotikli pomat kullanılır. Cildin kapatılmasında kaş altı için 7-0 naylon, kaş üstü için 6-0 naylon sütur tercih edilir. Öncelikle gri çizgi sütüre edilir. Diğer sütürler kirpik çizgisi ve tars arkasına atılır. Bu şekilde yaklaştırma tamamlandıktan sonra kalan kas tabakası 6/0 vicryl, cilt ise 6/0 ipek veya nylon ile dikilir. Kenar sütürleri 10-14 gün, cilt sütürleri 5-7 gün sonra alınır. Hasta sütur alınması için gelemeyecekse veya sütür anestezisiz alınamayacaksa (çocuklar) absorbe olan sütür tercih edilebilir. Globda rüptür veya laserasyon varsa, yaralı globa uygunsuz basıyı önlemek amacıyla göz kapağı kesisi tamiri tipik olarak glob tamiri sonrasında yapılır. 3. Kanaliküler Yaralanmalar Lakrimal boşaltıcı sistem yaralanmalarında punktumdan alt meatusa kadar uzanan 224 DERMAN MEDICAL PUBLISHING DERMAN MEDICAL PUBLISHING 3
kısımda en sık karşılaşılan kanaliküler yaralanmalardır. Künt travma veya kesici cisimlerle oluşabilir. En sık yaralanma nedenleri kesici cisimlerin çarpması ve trafik kazalarıdır. Travma ile medial tendonun kopması sonucunda meydana gelir. Tabloya eşlik eden kapak ve konjonktiva ödemi nedeniyle glob yaralanması gözden kaçırılmamalıdır. Medial tendon gevşekliğinde medial kantus ile orta hat arası mesafe artar. Tedavisi cerrahidir. AÇIK GLOB YARALANMALARI 1-Korneal laserasyon: Lameller veya tam kat olabilir. Desme yırtığını araştırmak için Seidel testi yapılır. Lameller laserasyonlar ayaktan tedavi edilebilir. Tam kat kesi dışlanmalıdır. Tedavide topikal antibiyotik, sikloplejin ve sıkı kapama uygulanır. Kontakt lens bu gibi durumlarda travmatik kapak hareketlerinden koruyucu etki yapar. 2-4 hafta kullanılır. Kesi sütürasyonu gerekmez. Ancak korneal yaralanma uzun ve derinse, yara ağızları belirgin şekilde açılma gösteriyor veya üst üste biniyorsa sütürasyon gerekir. Tam kat keside endoftalmi riski nedeniyle hastanın hastaneye yatırılarak tedavi edilmesi gerekir. Limbusu içine almayan ve uvea ya da vitreus inkarserasyonu bulunmayan kesilere basit korneal kesiler denir. 3 mm den küçük kesilerde tedavi edici kontakt lens veya doku yapıştırıcısı kullanılabilir. 3 mm den büyük kesilerin tedavisi cerrahidir. Süturasyonda 10/0 monoflaman nylon sütur kullanılır. Korneal travmaya iris, lens ve arka segment travmaları eşlik edebilir. Perforasyon santralde ise midriyazis ile iris yerine getirilebilir. Eğer lens ön kamaraya yayılmaksızın etkilenmişse başka bir seansta lense yönelik cerrahi planlanır. Yara yerinde bulunabilecek olan vitreusun temizlenmesi kistoid makuler ödem, vitreus ve retinada oluşabilecek proliferatif değişiklikleri, endoftalmi ve retina dekolmanı riskini azaltır. Topikal antibiyotik tedavisine sistemik antibiyotik tedavisi eklenir. 2-Kornea-skleral laserasyon: Anatomik yapıların korunması için öncelikle limbus süture edilir. Sonra sırasıyla sklera ve kornea kesileri düzeltilir. Skleral kesinin rektus kasının gerisine uzandığı durumlarda rektus kası kaldırılarak kesi yeri süture edilir. Retinal yırtık veya ora serratayı aşan kesilerde retinaya kriyo uygulamasına gidilebilir. Globun gerisine optik sinire kadar uzanan kötü prognozlu kesilerde, kesiye ulaşılamayan yerler süture edilmeden bırakılır. 3- Glob perforasyonu: Oküler travmanın en ciddi sonuçlarından biri olan glob perforasyonunda travma ile; ön segmentte; göz kapağı, gözyaşı sistemi, konjonktiva, kornea, sklera, iris ve lenste yaralanmalar oluşabilir Arka segmentte ise, vitreus içi kanama, retina ve koroid zedelenmeleri görülebilir. İris prolapsusu, pupillanın şekil ve yer değişikliği, ön kamara derinliğinin kaybolması perforasyonun kesin bulgularındandır. Muayenede ciddi subkonjonktival kanama, diğer gözle kıyaslandığında derin veya sığ ön kamara, hifema ve genellikle yara yerine çekik düzensiz pupil saptanır. Göz hareketleri özellikle yaralanma yönünde kısıtlanmış olabilir. Genellikle palpasyonda hipotoni görülür ancak göz içi basıncının normal veya yüksek olması glob perforasyonunu ekarte ettirmez. Bazen perforasyon özellikle künt travmalarda olduğu gibi kapalı perforasyon şeklinde veya rektus kasları altına gizlenmiş olabilir. Arka segment perforan ve penetran yaralanmalarda traksiyon retina dekolmanı ve proliferatif vitreoretinopati riski hemen daima mevcuttur. DERMAN MEDICAL PUBLISHING 4225
Göz Travmaları Tanıda klinik muayene bulgularının yanı sıra ön sinüs grafisi, BT ve USG nin de tanısal değeri bulunur. Biyomikroskobik bakıda ve ultrasonografide vitreusta ışınsal hemorajik bantların varlığı, BT de arka skleral konturda düzleşme görünümü perforasyon ihtimalini düşündürmelidir. Bu durumlarda yabancı cisimlerin saptanması açısından radyolojik inceleme yapılmalıdır. Tetanoz profilaksisi yapılmalı ve intravenöz antibiyotik verilir. Tedavi cerrahidir. Göze baskı yapılması ya da karın içi basıncını arttırıcı manevralar, göz içeriğinin prolopsusuna neden olabilir. Antibiyotikli damlalar enfeksiyonu önlemek için gereklidir. Kornea ve sklera kesilerinde göz içine penetre olabileceklerinden pomadlar kullanılmamalıdır. KAPALI GLOB YARALANMALARI Konjonktiva Yaralanmaları 1- Subkonjonktival hemoraji: Genellikle minör travmalar sonrası sıkça karşılaşılan bir durumdur. Fokal veya difüz olabilir. Konjonktiva genellikle düzdür ve kemozis eşlik etmez. Etiyolojiyi belirlemede en önemli adım anamnezdir. Kanama alanı gizli glob yaralanmasını maskeleyebilir ve özellikle büllöz ve eleve bir görünüm olduğunda veya eşlik eden pupil düzensizliği, asimetrik göz içi basıncı ve ön kamara derinliği varlığında mutlaka glob perforasyonu dışlanmalıdır. Travma dışında hipertansiyon, Valsalva manevrası, kanama diyatezi sonrası da görülebilir. Tedavi gerektirmez. 2- Konjonktival yabancı cisim: Sıkça karşılaşılan konjonktival yabancı cisimde hastalar yabancı cisim hissi ve batma şikayeti tarif ederler. Muayenede korneada vertikal çizgiler şeklinde epitel defekti tipiktir. Yabancı cisimler genellikle palpebral konjonktivaya yerleştiğinden her iki kapak dışa çevrilerek muayene edilmelidir. Yabancı cisim bulunduktan sonra topikal anestezi damlatılarak pamuk uçlu aplikatör veya iğne ucu ile biyomikroskop altında çıkarılır. Tedavide topikal antibiyotik yeterlidir. 3- Konjonktival laserasyon: Konjonktivada tam kat defekt oluşması olarak tanımlanır. Kemozis ve subkonjonktival hemoraji eşlik edebilir. Topikal anestezi ile altta oküler hasarın varlığı açısından incelenmelidir. Açık glob yaralanması mutlaka dışlanmalıdır. Tedavide birkaç milimetrelik küçük laserasyonlarda topikal antibiyotik ve baskılı bandaj ile takip yeterlidir. Daha büyük kesilerde süturasyon ile topikal antibiyotik tedavisi uygulanır. Kornea Yaralanmaları 1- Korneal abrazyon: Kornea epitelinin ayrılması abrazyon olarak nitelendirilir. Göz acillerinin %10-15 lik kısmını oluşturur. Tipik olarak, kornea epiteli travma nedeniyle alttaki stromadan sıyrılır. En sık nedenler arasında gözün ovuşturulması, tırnaklar, makyaj malzemeleri ve yabancı cisimler sayılabilir. Hastalar sıklıkla şiddetli ağrı, fotofobi ve kızarıklık ile başvurur. Tedavide topikal antibiyotikler, sikloplejikler ve bandaj kontakt lens tercih edilir. 2- Korneal yabancı cisim: Korneal abrazyon sonrası ikinci en sık görülen korneal yaralanmadır. Açık glob yaralanması ve göz içi yabancı cisim olasılığı dışlanmalıdır. Üst göz kapağı çevrilerek kalan yabancı cisimler açısından değerlendirilmelidir. Ayrıca biyomikroskopik muayene ile yabancı cismin derinliği belirlenmelidir. Kornea yü- 226 DERMAN MEDICAL PUBLISHING DERMAN MEDICAL PUBLISHING 5
zeyinde kalan yabancı cisimler çok semptom verir. Derin yerleşimli ise semptom yoktur veya çok azdır. Yüzeyel cisimler topikal anestezi altında 26-30 G iğne ile çıkarılabilir. Derin yerleşimli cisimlere özellikle perforasyon risk nedeni ile daha çok dikkat edilmelidir. Bu yüzden ameliyathane şartlarında yaklaşım gerekebilir. Kornea derinliğinin %80 inden daha fazla yerleşimli yabancı cisimler poliklinik şartlarında çıkartılmaya çalışılırsa olası perforasyon açısından hemen arkasından Seidel testi yapılmalıdır. Demir içeren oksidan cisimlerde 3 saat gibi kısa bir süre içinde pas birikimi başlamaktadır. Bu yüzden erken tedavi önemlidir. Tedavide topikal antibiyotikler ve sikloplejikler tercih edilir. 3- Kimyasal Yaralanmalar: Gerçek bir göz acili olan kimyasal göz travması tüm göz travmalarının %7.7-18 ini oluşturur. Gözde yanık oluşturan kimyasal maddeler başta asit ve alkaliler olmak üzere deterjanlar, aseton, tiner gibi çözücülerdir. Ev temizlik malzemelerinde ve inşaat malzemelerinde alkali maddeler daha sık yer aldığından asit yanıklarından daha fazla rastlanmaktadır. Asitler oküler yüzeyde sınırlı kalmaya meyillilerdir. Proteinlerde koagülasyon ve denatürasyon ve oluşan koagüle doku kimyasalın daha derinlere ilerlemesine engel olur. Alkaliler hızlı penetrasyon gösterirler ve hücre membranında sabunlaşmaya ve nekroza neden olurlar. Alkali yanıklarında en sık etken kireçtir. En ciddi hasar ise amonyum hidroksite bağlı gelişenlerdir. Asit yanıklarında en sık neden akü patlamalarıdır ve en sık etken sülfirik asit ile nitrik asittir. En ağır asidik madde hasarı ise hidroflorik asite bağlı meydana gelir. Tablo 2. Kimyasal yanıkların evrelendirilmesi Bulgular Prognoz Evre 1 Korneal opasite ve limbal iskemi yok Mükemmel Evre 2 Korneal bulutlanma mevcut ancak iris detayları görülebilir. Limbusun 1/3 ünden az iskemi mevcut İyi Evre 3 İris detaylarını örtecek ölçüde stromal hasar var Limbusun 1/3-1/2 sinde limbus iskemisi mevcut Şüpheli Evre 4 İris ve pupilla korneal opasite nedeniyle seçilemez Limbusun yarıdan fazlasında iskemi mevcut Proksimal konjonktiva ve sklerada iskemik nekrozu mevcut Kötü Etken maddenin ph ı ve gözde kalış süresi ile oküler hasar korele olduğundan tedavinin bir an önce yapılması oldukça önemlidir. Erken dönemde yapılan doğru müdahele görme prognozu üzerine etkili en önemli faktördür. Bu nedenle kimyasal göz travması ile başvuran hastada ilk yapılması gereken gözün derhal serum fizyolojik ile yıkanmasıdır. Serum fizyolojik bulunamazsa çeşme suyu ile yıkanabilir. Bu şekilde kimyasal maddenin kendisi ve nekrotik dokular ve varsa yabancı cisimler gözden uzaklaştırılır. Turnusol kağıdı ile ph ın nötralize olduğu görülene kadar yıkanmalıdır. ph değeri ölçülemiyorsa yıkama işlevine 20-30 dakika boyunca devam edilmelidir. Yıkama işlerinden sonra epitelizasyonun desteklenmesi, enflamasyonun en aza indirilmesi ve korneal perforasyonun önlenmesi amacıyla göz yaralanmasının derecesine göre tedavi başlanır. Siliyer spazmı azaltıp posterior sineşi oluşumunu engellemek için sikloplejik ve topikal antibiyotik tedavisi başlanır. Enflamatuar cevabı azaltmak için topikal steroidler (örn prednizolon asetat) oldukça faydalıdır. Fakat 7-10 günden daha uzun kullanılması kollajenaz aktivitesini artırdığı için korneal erimeyi hız- DERMAN MEDICAL PUBLISHING 6227
Göz Travmaları landırabilir ve yara iyileşmesini bozabilir. Yine korneal ülsere bağlı ağrı ve irritasyonu azaltmak için terapötik kontakt lens kullanılabilir. Ciddi kimyasal yanıklarda hastaneye yatırılmalıdır. Amniotik membran korneal epitelizasyonu hızlandırır inflamasyonu, neovaskülarizasyonu ve skarlaşmayı azaltır. Limbal kök hücre transplantasyonu yapılabilir. Ön Kamara Yaralanmaları 1-Hifema: Ön kamarada kan bulunması olarak tanımlanır. Travma ile göz küresi antero-posterior baskıya maruz kalır ve göz içi basıncındaki ani artış ile globun ekvatoryal ekstansiyonu oluşur. Bu durum ön kamaradaki açı yapılarında arkaya doğru itilmesine sıklıkla korpus siliyare damarlarından, siliyer cisim ön yüzündeki majör arteryel halkadan kanama gelişir. Travmatik hifema ile başvuran hasta genellikle panik içindedir. Takip ve tedavinin uygun ve zamanında yapılmadığı durumda görme prognozu önemli derecede olumsuz etkilenebilir. Biyomikroskobik muayenede, hifemaya konjonktiva yaralanması, korneal yaralanmalar, iridodiyaliz, sfinkter rüptürü, açıda resesyon veya sineşi ve lens yaralanmaları gibi ön segment bulgularının sıklıkla eşlik ettiği gözlenir. Ayrıca retina yırtığı veya koroid rüptürü gibi görmeyi tehdit eden arka segment bulguları da eşlik edebilir. Göz içi basıncı ilk muayenede değişken olabilir. Siliyer cisim travmasına veya enflamasyonuna bağlı olarak başlangıçta GİB düşük saptanabilir. Trabeküler ağın enflamasyon hücreleri, fibrin ve eritrosit debrisiyle tıkanması veya pupiller blok nedeniyle akut dönemde %30-%35 oranında göz içi basınç artışı gelişebilir. İlk muayenede GİB düşük saptanır ve arka kamara seçilemez ise perforasyon açısından kuşkulanılmalıdır. Yeniden kanama en sık 2-4 gün sonra ortaya çıkar ve olguların %3.5-%38 inde gözlenir. İlk kanamaya göre daha şiddetli olabilir ve total hifemaya neden olabilir. Total hifemada glokom riski daha yüksektir. Hastalar orak hücre anemisi ve kanama diyatezi bozuklukları açısından incelenmelidir. Tedavi klinik duruma göre düzenlenir. Çoğunlukla hifema kendiliğinden çekilir. Hasta yetişkinse, hifema ön kamaranın yarısından azını dolduruyorsa ve göz içi basıncı 35 mmhg nın altındaysa hasta ayaktan tedavi edilebilir. Bunun dışındaki hastalar mutlaka hastaneye yatırılarak takip ve tedavileri uygulanmalıdır. Siklopleji ve yatak istirahati verilir. Yatağın baş seviyesi 30 derce eğimli olmalıdır. Gonyoskopi, kanamayı artırabileceğinden 4 hafta sonraya ertelenmelidir. GİB kontrolü için anti-glokom ilaçlar kullanılır. Miyotikler, enfalamasyon ve posteriyor sineşi gelişimine neden olabileceğinden kullanılmamalıdır. Prostaglandin analogları enflamasyon artışı riski nedeniyle tercih edilmez. Bazı olgularda önemli önemli komplikasyonlar gelişebilir. Bunlar göz içi basınç artışı, korneal boyanma ve sekonder hemorajilerdir. Cerrahi uygulamanın zamanlaması büyük oranda GİB yüksekliğinin seviyesine ve süresine ve korneanın kanla boyanmasının varlığına bağlıdır. Cerrahi tedavide parasentez ve ön kamara yıkanması, pıhtı boşaltılması ve filtran cerrahi prosedürleri uygulanabilir. 2- Açı resesyonu: Siliyer cisimde longitüdinal ve sirküler kasların ayrılmasına neden olan yırtık oluşumudur. Künt travma sonrası ön segmentte en sık rastlanılan komplikasyondur. Künt travma sonrası %56- %100 olguda açı resesyonu gelişebilmektedir. Özellike hifeması olan hastalarda açı resesyonu riski daha yüksektir. Muayene esna- 228 DERMAN MEDICAL PUBLISHING DERMAN MEDICAL PUBLISHING 7
sında ön kamarada hücre ve flare yanında hifemanın da varlığında mutlaka iris ve açı hasarı düşünülmelidir. Açı resesyonunda glokom prevalansı %5-8 olarak bildirilmiştir. Açı resesyonu 180 ve üzerinde olan hastalarda glokom riski daha yüksektir. Erken glokom trabeküler ağ hasarı nedeniyle meydana gelmekte birkaç hafta ile birkaç yıl içinde ortaya çıkmaktadır. Geç glokomlar ise 10 yılın üzerinde ortaya çıkmaktadır. Travma geçiren hastalar, özellikle de hifema öyküsü olanlar tüm yaşam boyunca yılda en az 1 kez glokom gelişimi yönünden takip edilmelidir. Tedavisi primer açık açılı glokomla aynıdır. Dirençli olgularda cerrahi yapılabilir ancak başarı oranları primer açık açılı glokomdaki cerrahi başarı oranlarına kıyasla daha düşüktür. Lens Yaralanmaları 1- Lens dislokasyonu/sublüksasyonu: Lens dislokasyonu, lensin normal anatomik pozisyonunu tamamen kaybetmesi, lens subluksasyonu ise anatomik pozisyonunun kısmen bozulması olarak tanımlanır. Künt travmada zonuler rüptüre bağlı subluksasyon, dislokasyon ve anormal hareketlilik gözlenir. Zonül yırtılması tam değilse lens sağlam zonüller tarafından zonül hasarının olduğu yönden diğer yöne doğru çekilir. Bu durumda ön kamara asimetrik olarak derin saptanır. Ön kamaranın net görülemediği durumlarda B-tarayıcı ultrason veya ultrason biyomikroskopi lensin lokalizasyonunu belirlemede kullanılabilir. Lens görülemiyorsa önceki bir cerrahi kesiden veya başka bir skleral keşiden lensin dışarı çıkmış olabileceği akıla gelmelidir. Travmatik olgularda lensin sublukse veya disloke olması sıklıkla kornea ödemi, katarakt, hifema, iridodializ, intravitreal kanama, retina dekolmanı, kistoid makula ödemi, üveit, açık açılı veya kapalı açılı glokom ve endoftalmi birçok patolojik durum ile birlikte bulunabilmektedir. Tedavide lensin iyi tolere edildiği ve ek bir patolojinin eşlik etmediği durumlarda hastayı cerrahi uygulamadan takip etmek mümkündür. Lensin cerrahi ile çıkarılma endikasyonları başlıca katarakt, anormal lens pozisyonuna bağlı düzeltilemeyen görme azalması, retinal hasara neden olabilecek hareketli bir lens, açık açılı veya kapalı açılı glokom, kistoid makula ödemi, retina dekolmanı, proliferatif vitreoretinopati gibi ikincil patolojilerin eşlik etmesidir. 2- Travmatik katarakt: Travmatik katarakt sıklıkla penetran yaralanmalar sonrasında görülmesine karşın şiddetli künt travmalarda da rastlanabilen bir bulgudur. Penetran yaralanmalarda travmatik kataraktla birlikte diğer klinik bulgular sıklıkla birlikte bulunmaktadır. Eşlik eden klinik bulguların derecesi travmatik kataraktlı olgularda görsel prognozu etkilemektedir. Penetran yaralanmalarda lens kapsülünde yırtılma ile kortikal materyalin lens dışına çıkar. Bu materyal su ile şişerek pamuk görünümü alır. Künt travmada ise travmaya bağlı olarak lens ekvatorunun darbe ile genişlemesine bağlı zonüller yırtılır. Bunun sonucunda lens kapsülünde mikroskobik düzeyde bozulma meydana gelir ve hömür aközün buradan geçmesi ile lenste opaklaşma meydana gelir. Kontüzyon kataraktları genellikle lokalize sınırlı opaklık, punktat saçılmış subepitelyal opasiteler dantel biçimli, rozet biçimli opasiteler şeklinde olabilirler. Künt travma sonrası lenste hızlı bir opaklaşmanın oluşması lens kapsülünde yırtılma olduğunun göstergesidir. Travmatik kataraktların tedavisi cerrahidir. Ancak katarakt santralde değilse ve kü- DERMAN MEDICAL PUBLISHING 8229
Göz Travmaları çük ve ilerleme eğilimi yoksa cerrahi gerekmeyebilir. Katarakt cerrahisi, kapalı glob yaralanmalarından hemen sonra ve açık glob yaralanmalarında primer onarım esnasında yapılırsa primer, daha sonraki bir zaman diliminde yapılırsa sekonder yaklaşım olarak isimlendirilmektedir. Cerrahi uygulama primer veya sekonder yapılabilir. Arka Segment Yaralanmaları 1-Vitreus Hemorajisi: Delici ve künt travmalar sonucu gelişebilen vitreus kanamasının en sık nedenleri arasında arka vitreus dekolmanı, retina dekolmanı, retina yırtıkları ve öncesinde bulunan proliferatif diyabetik retinopati sayılabilir. Vitreus içine kanama olduğunda hızla pıhtılaşma oluşur. Sonrasında ilk gün ve 1 hafta içinde kan vitreusun içinde yavaş yavaş yayılmaya başlar. 5-10. günlerde eritrositler pıhtıdan ayrılarak yer çekiminin etkisiyle alt bölgelerde birikir. Daha sonraki dönemde de makrofajların etkisiyle vitreustaki koagülüm zamanla temizlenir. Kanama miktarına göre mevcut hemoraji 1-6 ay içerisinde temizlenir. Bazan daha uzun sürebilir ve tam temizlenemez. B-scan USG ile retina dekolmanı açısından takip edilmelidir. Retina dekolmanı gelişen veya 4-6 ay süre içinde çekilmeyen vitreus hemorajisi olan olgularda vitrektomi yapılmalıdır. 2- Kommosyo Retina (Berlin Ödemi): Künt travma sonrası oluşan şok dalgalarına bağlı olarak, fotoreseptör tabakası ile retina pigment epiteli arayüzeyinde gelişen ters çarpma lezyonu olarak tanımlanır. Fotoreseptörlerde ve retina pigment epitelinde hasar oluşabilir. Santral retinayı veya perifer retinayı etkileyebilir. Etkilenen dış retina katmanları opaklaşır. Retina damarları opaklaşan alan altında düzgün görünür. Fundus anjiografisinde damarlar normaldir ve sızıntı görünmez. Retinanın her yerinde olabilir ama genellikle çarpmanın tam karşısındaki alanda yer alır. Muayenede yaralanmadan birkaç saat sonra, retinada sınırları belirgin beyaz gri renkte lezyon görülür. Beraberinde eşlik eden retinal-preretinal kanamalar olabilir. Görme keskinliği 0.1 düzeyindedir. Makula tutulumu mevcutsa belirgin görme kaybı gözlenir. Makula merkezini tutan RPE skarı ve sekonder makula deliği gelişirse kalıcı görme kaybı oluşturabilir. Sekel bırakmayan durumlarda önemli görme kaybına neden olmaz. Periferik lezyonlar asemptomatik seyredebilir. Özellikle erken dönemde görme azlığına rağmen retinadaki opaklaşma travmayı izleyen ilk saatlerde fark edilemeyebilir. Çoğunlukla sekelsiz kendiliğinden iyileşir. 3- Koroid rüptürü: Künt travma ile göz ön arka eksende sıkışmakta ve ekvatoryel yönde genişlemesi Bruch membranı, koriokapillaris ve retina pigment epitelinde yırtılma ile sonuçlanabilir. Daha çok futbol topu veya tenis topu çarpması sonrasında görülür. Koriokapillarisin yırtılması subretinal hemorajiye, retina pigment epitelinin yırtılması da geç dönemde oluşan pigment değişikliklerine sebep olur. Sub-retinal hemorajinin altında kalması ilk muayenede görünmesini engelleyebilir. Semptomlar rüptürün yerine bağlı olarak değişir. Maküla dışı asemptomatik seyrederken santral tutulumda görme kaybı gelişir. Muayenede optik disk kenarını izleyen yarımay şeklinde lezyon izlenir. Ruptür bölgesi kenarlarında sonradan subretinal neovasküler membran ve retina pigment epiteli ve retinanın seröz dekolmanına neden olabilir. Spontan regresyon gösterebilir, 3-6 ayda bir kontrol önerilir. 4- Preretinal kanama: Travma ile retina sinir lifi tabakası ile iç limitan membran arasında kanama meydana gelir. Koroidal rüptür eşlik edebilir. Semptomlar kanama 230 DERMAN MEDICAL PUBLISHING DERMAN MEDICAL PUBLISHING 9
lokalizasyonu ile ilişkilidir. Makulayı tutarsa görme keskinliği düşer. Muayenede kanama alanı yerçekimi nedeniyle gemi omurgası şeklinde görülür. Her 1-2 haftada bir muayene önerilir. 5- Retina yırtıkları/dekolmanı: Penetran veya künt travma sonrası meydana gelir. Yırtıklı retina dekolmanlarının yaklaşık %35 inin sebebi travmadır ve travmatik retina dekolmanlarının %74-86 sı künt travmalara bağlıdır. Hastada fotopsi, görme alanında daralma veya görme keskinliğinde azalma şikayetleri bulunur. Travmaya bağlı olarak vitreusun sıkıca bağlı olduğu yerlerde, kommosyo retinada gelişen retinal iskemi bölgelerinde iskemik atrofik delikler şeklinde ve Lattice dejenerasyon alanları ile korioretinal skarların kenarlarında at nalı şeklinde retinal yırtıklar ve/veya retina dekolmanı gelişebilir. Travmalı olgularda oluşmuş retinal yırtık ve dializleri dekolman gelişmeden saptayıp proflaktik retinopeksi için lazer fotokoagülasyon veya kryo koagülasyon uygulamak gerekir. Optik sinir yaralanmaları Travmatik optik nöropati, travmaya bağlı olarak optik sinirde meydana gelen kısmi veya tam fonksiyon kaybı gelişmesidir. Direkt ve indirekt olarak 2 gruba ayrılır. Direkt travmatik optik nöropatide optik sinirin bütünlüğünü bozan bıçak veya kurşun gibi penetran yaralanma mevcuttur. İndirekt travmatik optik nöropatide ise optik sinir bütünlüğü korunmakta ancak künt travma sonucu oluşan kanama ve ödem optik sinirde kompresyon ve iskemiye yol açar. Tanı klinik muayene ile konulur. BT ve MR tanıda yardımcıdır. Ancak travmatik optik nöropatili hastaların bir kısmında multitravma olması nedeniyle göz ve optik sinir muayeneleri ihmal edilmektedir. Ayrıca bir grup hastada optik sinir hasarına eşlik edebilen ön segment değişiklikleri ve vitreus hemorajisi gibi durumlar ön plana geçer ve optik nöropati gözden kaçabilir. Muayenede görme keskinliği genellikle 1/10 un altındadır ve erken dönemde bozulur. Işık refleksi muayenesinde relatif afferent pupil defektinin varlığı tanıda önemlidir. Renk görme bozulmuştur. Göz dibi muayenesinde optik disk, retina ve koroid dikkatle değerlendirilmelidir. Optik disk renk, kabarıklık ve kenar yapıları açısından izlenmelidir. Erken dönemde papil ödem olabilir. Geç dönemde optik atrofi gelişir. Ancak ağır optik sinir hasarında bile optik disk başının başlangıçta normal görünümde olabileceği unutulmamalıdır. Optik sinir kılıflarında hematom sık görülen ve optik atrofi ile sonlanan bir patolojidir. Tedavide dekompresyon için en uygun zaman travmadan bir hafta sonrasıdır. Medikal tedavi olarak hasta ilk 24 saatlik akut dönemde gelirse yüksek doz kortikosteroidler kullanılabilir. Kaynaklar 1.Banta JT.: Oküler Travma, Çeviri ed: Gözüm N. Veri Medikal Yayıncılık. 2009 2. Klopfer J, Tielsch JM, Vitale S, et al.: Ocular trauma in the United State: eye injuries resulting in hospitalization. 1992;110:838-842. 3. Tielsch JM, Parver L, Shankar B.: Time trends in the incidence of hospitalized ocular trauma. Arch Ophthalmol. 1989;107:519-523. 4. Wong TY, Klein BEK, Klein R.: The prevalence and 5-year incidence of ocular trauma, the Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology. 2000;107:2196-2202 5. Şahin A. Konjonktiva, Kornea, Sklera Yaralanmaları. Turk J Ophthalmol 2012; Supp 23-6 6. Harlan JB Jr, Pieramici DJ. Evaluation of patients with ocular trauma. Ophthalmol Clin North Am. 2002;15:153-61. DERMAN MEDICAL PUBLISHING 10 231
Göz Travmaları 7. Jhanji V, Young AL, Mehta JS, Sharma N, Agarwal T, Vajpayee RB. Management of corneal perforation. Surv Ophthalmol. 2011;56:522-38. 8. Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD.: Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT): terminology and classification of mechanical eye injuries. Ophthalmol Clin N Am. 2002;15:139-143. 9. Bilgin AB, Akar Y. Oküler Travma Cerrahisi ve Travma Sınıflamasında Yenilikler. Ret-Vit 2010;18:Özel Sayı:57-60 10. Rahman I, Maino A, Devadason D, Leatherbarrow B. Open globe injuries: factors predictive of poor outcome. Eye. 2006;20:1336-41. 11. Kuru Ö, Ocak SY, Yıldırım MA, Erden B, Aslankurt M, Elçioğlu M. Travma sonrası gelişen kanalikül kesilerinin klinik özellikleri ve monoka tüp entübasyonu ile onarımın etkinliği Turk J Ophthalmol 2015;45:14-7. 12. Bilgin LK. Kapak yaralanmaları ve tedavisi. Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006;42:80-6. 13. Ersöz MG, Adıyeke S, Türe G, Talay E, Konya HÖ. Künt göz travması sonrasında gelişen hifemaya eşlik eden oküler bulgular. Turk J Ophthalmol 2014; 44:19-22. 14. Walton W, Hagen SV, Grigorian R, Zarbin M. Major Review: Management of traumatic hyphema. Surv Ophthalmol;2002;47(4): 297-334 15. Boriçi K, Çorum I, Özgün C. Künt travmaya bağlı hifemada klinik özellikler. Türk Oftalmoloji Gazetesi 2008; 38:250-5. 16. Keklikçi U. Travma ile ilgili glokomlar. Turk J Ophthalmol 2012; 42 Suppl:12-5. 17. Girkin CA, McGwin G Jr, Morris R, Kuhn F. Glaucoma following penetrating ocular trauma: a cohort study of the United States Eye Injury Registry. Am J Ophthalmol. 2005;139:100-5. 18. Ünver YB, Acar N, Kapran Z, Ağca A, Çakır M, Bayraktar Z. Travmatik lens dislokasyonu/subluksasyonu ile beraber seyreden göz travmalarında vitroretinal cerrahi. Ret-Vit 2005;13:205-9 19. Rabinowitz R, Yagev R, Shoham A, Lifshitz T. Comparison between clinical and ultrasound findings in patients with vitreous hemorrhage. Eye. 2004;18:253-6. 20. Olsen TW. Trauma. in Clinical Retina. Eds. Quillen DA, Blodi BA, AMA Press ABD. 2002 p: 286-300 chapter 10. 21. Özdemir G. Cerrahi tedavi gerektirmeyen retina yaralanmaları. Turk J Ophthalmol 2012; 42 Suppl:36-40. 22. Cox MS, Freeman HM. Retinal detachment due to ocular penetration. I. Clinical characteristics and surgical results. Arch Ophthalmol. 1978;96:1354 61 23. Kamış Ü, Pekel H, Öztürk BT, Akyer K. Göz küresi laserasyonlarının klinik özelliklerinin incelenmesi. Selçuk Tıp Dergisi. 2006;22:63-8. 24. Gülen M, Ay MO, Avcı A, Acehan S, İçme F. Oftalmolojik aciller. Arşiv Kaynak Tarama Dergisi. 2014;23:303-27. 25. Alparslan N. Gözün kimyasal yanıkları. Turkiye Klinikleri J Ophthalmol-Special Topics. 2011; 4(1):93-8 26. Atilla H. Travmatik ve toksik optik nöropati. Turk J Ophthalmol 2013;43:118-23. 27. Bilgin LK, Özgün C, Aslan OŞ. Göz travması. In Travma (Eds C Ertekin, K Taviloğlu, R Güloğlu, M Kurtoğlu):675-715. İstanbul, İstanbul Medikal Yayıncılık, 2005. 232 DERMAN MEDICAL PUBLISHING DERMAN MEDICAL PUBLISHING 11