TC ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI YENİ TANI ALMIŞ EPİLEPTİK ÇOCUKLARDA İNTERİKTAL EEG VE UYKU DEPRİVASYONLU KISA SÜRELİ VİDEO EEG MONİTÖRİZASYONUNUN TANISAL DEĞERİ Dr. Nuriye Aslı MELEKOĞLU UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. M. Özlem HERGÜNER ADANA-2012
TEŞEKKÜR Bu tez çalışmam ve asistanlık eğitimim süresince sahip olduğu bilgi birikimi ve görüşleriyle beni yönlendiren, her zaman desteğini hissettiğim, hekim olarak örnek aldığım değerli hocam sayın Prof. Dr. M. Özlem HERGÜNER e, Pediatri asistanlığım boyunca verdikleri emek ve destekleri için başta Anabilim Dalı Başkanımız sayın Prof. Dr. Atilla TANYELİ ve diğer tüm hocalarıma, pediatri uzman hekimlerine, birlikte uyum içinde çalıştığım bütün pediatri poliklinik ve servis çalışanlarına ve candan arkadaşlarıma, Tez çalışmamın istatiksel değerlendirmeleri yapan sayın Doç. Dr. Gülşah SEYDAOĞLU na, Özellikle her türlü zorluğu beraber göğüslediğim değerli eşime, doğumuyla bana güç veren canım oğluma ve aileme teşekkür ederim. I
İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR...I İÇİNDEKİLER... II TABLO LİSTESİ... IV ŞEKİL LİSTESİ... V KISALTMALAR LİSTESİ... VI ÖZET... VII ABSTRACT... VIII 1. GİRİŞ VE AMAÇ... 1 2. GENEL BİLGİLER... 2 2.1. Epilepsi: Genel Bakış Ve Tanımlamalar... 2 2.2. Epileptik Nöbetlerin Sınıflandırılması... 3 2.3. Jeneralize Nöbetler... 6 2.3.1. Absans Nöbetler... 6 2.3.2. Miyoklonik nöbetler... 8 2.3.3. Jeneralize Tonik- Klonik Nöbetler (JTKN)... 8 2.3.4. Jeneralize Tonik Nöbetler... 9 2.3.5. Jeneralize Klonik Nöbetler... 9 2.3.6. Atonik Nöbetler (Astatik, Drop Atak)... 10 2.4. Parsiyel Nöbetler... 10 2.4.1. Basit Parsiyel Nöbetler... 10 2.4.2. Kompleks Parsiyel Nöbetler... 11 2.5. Lokalizasyonla İlişkili Nöbetlerin Özellikleri... 12 2.5.1. Temporal Lob Nöbetleri... 12 2.5.2. Frontal Lob Nöbetleri... 13 2.5.3. Parietal Lob Nöbetleri... 13 2.5.4. Oksipital Lob Nöbetleri... 14 2.6. Epilepside EEG nin Yeri... 14 II
2.7. Video-EEG Monitörizasyonu (VEM)... 17 2.8. EEG de Uyku Aktivasyonu... 19 2.9. EEG de Uyku Deprivasyonu... 20 3. GEREÇ VE YÖNTEMLER... 21 4. BULGULAR... 23 5. TARTIŞMA... 34 SONUÇ VE ÖNERİLER... 41 KAYNAKLAR... 45 EKLER... 51 Ek-1: Uyku Eeg İçin Aydınlatılmış Onam Formu... 51 Ek-2: Tez Hastaları Çalışma Föyü... 52 ÖZGEÇMİŞ... 53 III
TABLO LİSTESİ Tablo no Sayfa no Tablo 1: Epileptik Nöbetlerin Klasifikasyonu (ILAE 1981)... 5 Tablo 2: Epilepsiler ve Epileptik Sendromların Uluslararası Sınıflaması (ILAE 1989 )... 6 Tablo 3. Hastaların Demografik Özellikleri... 23 Tablo 4. Nöbet Başlangıç Zamanına Göre Hastaların Dağılımı... 24 Tablo 5. Nöbet Geçirme Zamanına Göre Hastaların Dağılımı... 25 Tablo 6. Nöbet Tiplerine Göre Hastaların Dağılımı... 25 Tablo 7. Epileptik Sendrom Tiplerine Göre Hastaların Dağılımı... 26 Tablo 8. Nöbet Lokalizasyonuna Göre Hastaların Dağılımı... 26 Tablo 9. Epileptiform Anomalilerin Ortaya Çıkış Şekline Göre Hastaların Dağılımı... 27 Tablo 10. Epileptiform Deşarjların Hemisferlere Göre Dağılımı... 28 Tablo 11. VEM de Epileptik Anomali Oluşum Zamanı... 29 Tablo 12. Hastaların VEM de epileptik anomali oluşum zamanına ve interiktal EEG lerin çekim zamanına göre dağılımı... 29 Tablo 13. Nöbet Geçirme Zamanı İle VEM deki Epileptik Deşarj Zamanlarının Karşılaştırılması... 30 Tablo 14. Nöbet Lokalizasyonuna Göre Hastaların VEM Bulguları Dağılımı... 31 Tablo 15. Epileptik Sendrom Tipine Göre Hastaların VEM Anormalliklerinin Dağılımı... 31 Tablo 16. Epileptik Sendrom Açısından Sınıflandırılamayan Hastaların VEM Lokalizasyon Bulguları... 32 Tablo 17. Hastaların Demografik Özellikleri ve Klinik Nöbet Öykülerinin VEM Anormalliği İle İlişkisi... 33 IV
ŞEKİL LİSTESİ Şekil no Sayfa no Şekil 1. Başvuru Öncesi Geçirilen Nöbet Sayısına Göre Hastaların Dağılımı... 24 Şekil 2. VEM de Epileptiform Anomali Görülme Oranı... 27 Şekil 3.VEM de Fokal Epileptiform Anomalisi Olan Hastaların Lokalizasyona Göre Dağılımı... 28 Şekil 4. Geçirilen Nöbet Sayısına Göre Hastaların VEM Anormalliklerinin Dağılımı... 30 V
KISALTMALAR LİSTESİ BPN : Basit Parsiyel Nöbet BRE : Benign Rolandik Epilepsi ÇÜTF : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi EEG : Elektroensefalografi EKG : Elektrokardiografi EKO : Ekokardiografi ICES : Uluslararası Epileptik Nöbet Sınıflaması ILAE : Uluslararası Epilepsi ile Savaş Derneği İED : İnteriktal Epileptiform Deşarj JTK : Jeneralize Tonik Klonik JTKN : Jeneralize Tonik Klonik Nöbet KPN : Kompleks Parsiyel Nöbet LTLE : Lateral (Neokortikal) Temporal Lob Epilepsisi MÖ: Milattan Önce MTLE : Meziyal Temporal Lob Epilepsisi MTLN : Meziyal Temporal Lob Nöbeti NREM : Non Rapidly Eye Movement OPÇE: Oksipital Paroksizmli Çocukluk Çağı Epilepsisi REM : Rapidly Eye Movement SJ : Sekonder Jeneralize SJN : Sekonder Jeneralize Nöbet VEM : Video-EEG Monitorizasyon VI
ÖZET Yeni tanı almış epileptik çocuklarda interiktal EEG ve uyku deprivasyonlu kısa süreli video EEG monitörizasyonunun tanısal değeri Amaç : Anamnez ve klinik bulguları ile idiopatik/kriptojenik epilepsi tanısı almış çocuklarda interiktal EEG ile uyku deprivasyonlu video EEG monitörizasyonunun tanısal işlemdeki değerlerinin karşılaştırılması amaçlandı. Gereç ve Yöntem: Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı Çocuk Nöroloji Bilim Dalı Polikliniği ne 01.06.2010 ile 30.06.2012 tarihleri arasında başvuran hastalar üzerinde yapılan prospektif çalışmada; 6-17 yaş arasında olup anamnez ve klinik bulguları ile idiopatik/kriptojenik fokal ve jeneralize epilepsi tanısı alan, henüz antiepileptik ilaç başlanmamış ve interiktal EEG leri normal hastalar incelendi. Hastaların tümünün demografik bilgileri, tıbbi ve aile öyküleri, febril ve yenidoğan döneminde nöbet varlığı, klinik olarak nöbet ve epilepsi tipi, sıklığı, geçirilen nöbet sayısı, nöbeti presipite eden faktörler, nöbetlerin gün içindeki zamanı (uyku, uyanıklık, karışık) ve interiktal EEG lerin çekim zamanı (uyku/uyanıklık) kaydedildi. Tüm hastalara uyku deprivasyonlu kısa süreli VEM (3-4 saat) uygulandı. Bulgular: Parsiyel uyku deprivasyonu yapılarak alınan kısa süreli (3-4 saat) VEM kayıtları sonucunda hastaların 21 tanesinde (%42) epileptiform anomaliye rastlanmazken, 29 unda (%58) epileptiform anomali saptandı. VEM de epileptiform anomali saptanan 29 hastanın 14 ünde (%48,27) fokal, 6 sında (%20,68) jeneralize anomali varken, 9 hastada ise (%31,03) hem fokal hem jeneralize anomali mevcuttu. Hastaların 12 sinde (%41,4) epileptik deşarjlar sadece uyku döneminde ortaya çıkarken, 17 sinde (%58,6) hem uyku hem de uyanık dönemde (karışık) ortaya çıkmaktaydı. Temporal lob epilepsili 5 hastanın 1 inde (%20) VEM normalken, 4 hastada (%80) anormaldi. Frontal lob epilepsisi olan hastanın VEM bulguları normaldi. Oksipital lob epilepsili 11 hastanın 6 sının (%54,5) VEM i normalken 5 inin (%45,5) anormaldi. Epileptik sendrom olarak juvenil absans epilepsisi tanısı alan tek hastanın VEM i anormaldi (%100). Otozomal dominant frontal lob epilepsili 2 hastanın ise VEM i anormaldi(%100). BRE tanılı 5 hastanın 2 sinin (%40) VEM i normalken 3 hastanın (%60) VEM i anormaldi. OPÇE tanılı 2 hastanın 1 inin (%50) VEM i normalken diğerinin anormaldi (%50). Sonuç: Çocukluk döneminde parsiyel uyku deprivasyonu uykunun sağlanmasında güvenilirdir. Epilepsi tanısının konmasında ve sınıflandırılmasında uyku deprivasyonu yöntemiyle çekilen kısa süreli VEM kolay ve ucuz bir yöntemdir. Çocuklarda interiktal EEG nin yetersiz kaldığı durumlarda rahatlıkla tercih edilebilir. Bizim vakalarımızda anlamlı fark gösterilemese de, özellikle bazı nöbet tipleri ve bazı epileptik sendromlarda tanı koymada önemli olabilir. Hasta sayısının arttırılması ile bu bulgular daha anlamlı olabilir. Anahtar Kelimeler: Epilepsi, Video EEG monitorizasyonu, Uyku deprivasyonu VII
ABSTRACT Diagnostic value of interictal EEG and short-duration video EEG monitoring with sleep deprivation for newly diagnosed epileptic children Objective: : It is aimed to compare diagnostic value of interictal EEG and shortduration video EEG monitoring with sleep deprivation for children with idiopathic/cryptogenic epilepsy diagnosis according to medical history and clinical findings. Method: In this prospective study conducted on patients admitted to Pediatric Neurology Clinic of the Department of Pediatrics between 01.06.2010 and 30.06.2012; patients between ages of 6-17 years, diagnosed with idiopathic/cryptogenic focal and generalized epilepsy according to history and clinical findings, not yet started to antiepileptic drugs and normal interictal EEGs were investigated. Demographic information, medical and family history, presence of febril and neonatal seizure, clinical seizure and epilepsy type, frequency, number of seizure, precipitating factors for seizure, time of the seizures during the day (sleep, wake, mixed) and time of interictal EEGs (sleep/wake) were recorded for all participating patients. Short-duration VEM (3-4 hours) with sleep deprivation was applied to all patients. Findings: Results of short-duration (3-4 hours) VEMs with partial sleep deprivation yielded that there was no epileptiform abnormalities existed for 21 patients (%42) while epileptiform abnormalities were detected for 29 patients (%58). Among 29 patients with epileptiform abnormalities according to VEM, 14 patients (%48,27) had focal and 6 patients (%20,68) had generalized abnormality while 9 patients (%31,03) had both focal and generalized abnormalities. While the epileptic discharges occur only during sleep for 12 patients (41,4%), it occurs during both sleep and wake periods (mixed) for 17 patients (%58,6). ( VEM was normal for 1 of 5 patients with temporal lobe epilepsy (20%) and it was abnormal for 4 patients (80%). VEM findings were normal in patients with frontal lobe epilepsy. While VEM findings were normal for 6 of 11 patients (54.5%) with occipital lobe epilepsy, findings were abnormal for 5 patients (45.5%)). VEM was abnormal for the only patient with diagnosis of juvenile absence epilepsy and were abnormal for 2 patients with autosomal dominant frontal lobe epilepsy. In patients with benign rolandic epilepsy, VEM findings were normal for 2 of the 5 patients, findings were abnormal for 3 patients (60%). VEM was abnormal in 1 of the 2 patients with a diagnosis of childhood epilepsy with occipital paroxysms (%50). Results: Partial sleep deprivation is effective for inducing sleep in childhood period. Short-duration VEM with sleep deprivation is an easy and cost effective method for diagnosis and classification of epilepsy. It can be readily prefered when interictal EEG is insufficient for children. Although significant differences could not be detected in our cases, it may be important for diagnosis, especially in certain types of seizures and in some epileptic syndromes. By increasing the number of patients, these findings may be more meaningful. Keywords: Epilepsy, Video EEG monitoring, Sleep deprivation VIII
1. GİRİŞ VE AMAÇ Epilepsi tanısının konması, desteklenmesi, sınıflandırılması, nöbet başlangıç yerinin araştırılması ve hastaların izlenmesinde EEG kullanımı kolay ve ucuz bir yöntemdir. Video-EEG monitörizasyonu, video görüntüleme kaydı ile eş zamanlı yapılan EEG kaydını içerir ve epilepsinin kesin tanısı ile nöbet hakkında daha ayrıntılı semiyolojik bilgi edinilmesi açısından son derece yararlı bilgiler sağlar. Böylece nöbeti hem görsel olarak, hem de eş zamanlı beyin aktivitesini belli bir süreyle kaydederek değerlendirmek mümkün olur. Video-EEG monitörizasyonu nöbetlerin tanısının yanı sıra epilepsi sınıflamasında, bozukluğun derecesinin değerlendirilmesinde, nöbetin kaynaklandığı beyin odağının belirlenmesinde, nöbet tipi ile EEG arasında korelasyonun belirlenmesinde ve epileptik olmayan psikojen nöbetlerin ayırıcı tanısında kullanılmaktadır. Uzun süreli VEM nun teknik zorlukları ve maliyetinin yüksek olması kullanımında sınırlamalara neden olmaktadır. Bu nedenle son yıllarda seçilmiş hastalarda kısa süreli gündüz zamanlı VEM çekimi kullanılmaya başlanmıştır. Hastada uyku süresini kısıtlayarak parsiyel veya uykuyu tamamen engelleyerek tam bir uyku deprivasyonu sonucu serebral eksitabilitedeki artışın biyoelektrik patolojinin ortaya çıkmasını kolaylaştırması EEG çekiminde bir aktivasyon yöntemi olarak kullanılmaktadır. Biz de çalışmamızda klinik ve anamnez bulguları ile idyopatik/kriptojenik epilepsi tanısı almış ve henüz antiepileptik ilaç başlanmamış, 6-17 yaş arasındaki çocuklarda interiktal uyanıklık/uyku EEG si ile uyku deprivasyonlu kısa süreli VEM in tanısal işlemdeki değerlerinin karşılaştırılmasını amaçladık. 1
2. GENEL BİLGİLER 2.1. Epilepsi: Genel Bakış Ve Tanımlamalar Epilepsi sözcüğü Yunanca tutmak, yakalamak anlamına gelen epilembanein kelimesinden türemiştir. Epilepsi tarihi ise çok eskilere dayanmaktadır. Epilepsi ile ilgili tarihi ilk bilgiye milattan önce (MÖ) 2080 yılında yayınlanan Hammurabi Kanunları nda rastlanır. Bu kanunda ateş ile konvulsiyon arasında bir ilişki olduğu bildirilmektedir¹. M.Ö.175'de Galen, beyinden kaynaklanan idiopatik nöbetlerden ve vücudun herhangi bir bölgesinden kaynaklanan semptomatik nöbetlerden söz etmiştir. 19. yüzyıl sonlarında sendrom yaklaşımı olguların yaş, cins, nöbet özellikleri ile sınırlıyken, 20. yüzyıl ikinci yarısından sonra EEG ve görüntüleme olanaklarının artması, 21. yüzyılda ise insan genom çalışmaları ve teknolojik gelişmelerin ışığında daha detaylı hale gelmiştir. Epilepsi konusunda ilk gerçek tanımı bundan yirmi beş asır önce Hipokrat ın yaptığı görülmektedir. Hipokrat epilepsinin orijininin beyinden geldiğini bildirmiş, kutsal hastalık anlamına gelen On the Sacred Disease tanımını kullanmış ve epilepsinin diyet ve ilaçların yardımı ile tedavi edilebileceğini söylemiştir². Yüzyıllar sonra Jackson; çalışmaları ile yeni bir dönem açarak epilepsinin ilk bilimsel tanımını yapmıştır. Jackson un klasik tanımlamasına göre (1931) epilepsi gri maddenin zaman zaman ortaya çıkan, ani, aşırı, hızlı ve lokal boşalımlarıdır.³ Epileptik nöbetler ya da ataklar, az ya da çok yaygın bir grup serebral nöronun anormal, aşırı aktivitesi sonucu ortaya çıkan geçici klinik olaylardır. Epileptik atak bir hastalık değil, beyindeki anormal elektriksel aktivite sonucu oluşan bir semptomdur. Klinik ve elektriksel bulgular olayın başladığı ve yayıldığı lokalizasyona göre ayrıcalık gösterir. Nöbet sırasında görülebilen bilinç kaybı, anormal sensoriyal veya motor aktivite (tonik veya klonik kasılma), vejetatif ve entellektüel davranışta fonksiyon bozukluğu, tekrarlayıcı nitelikte (paroksismal) ise epilepsi terimi kullanılır. Konvülsiyonlar, sürekli (tonik) ya da kesintili (klonik) istemsiz kas kontraksiyonları ile giden ataklardır. Spesifik bir mekanizmayı belirtmez. Her konvülsiyon epilepsi olmadığı gibi, epileptik atakların bir kısmı da konvülsiyon ile 2
seyretmeyebilir. İnsan beyni bazı presipitan faktörlerle nöbet oluşturabilir. Çocukluk çağı nöbetlerinin çoğu yüksek ateş, enfeksiyon, senkop, kafa travması, hipoksi, toksinler veya kardiak aritmi gibi nedenlerle tetiklenir. Çocuklardaki nöbetlerin üçte birinden azı epilepsiye bağlıdır. Epilepside nöbetler tekrarlama eğilimindedir. Çocuklarda iki veya daha fazla provake edilmemiş nöbet geçirdikten sonra ya da tek provake olmayan nöbeti olmasına rağmen tekrarlama olasılığı yüksek ise epilepsi tanısı konabilir. Provake edilmemiş teriminden kastedilen eş zamanlı hastalık, ateş veya akut beyin hasarlanması gibi yukarıda daha önce sayılan nedenlerin olmamasıdır. Dünyada her yıl yeni tanı konulan yaklaşık 3.5 milyon epilepsi hastasının % 40 ı 15 yaşın altındadır ve bunların % 80 i gelişmekte olan ülkelerde yaşayan çocuklardır. Gelişmekte olan ülkelerde yıllık epilepsi prevalansı 61-121/100 000, gelişmiş ülkelerde ise 41-50/100 000 hasta arasındadır. 15 yaş altında en az bir kez geçirilen toplam epileptik nöbet insidansı % 1-1.7 arasındadır ve % 0.7 sinde tekrarlayan epileptik nöbetler mevcuttur. Ülkemizde son yıllarda yapılan geniş bir çalışmada 0-16 yaş grubu çocuklarda epilepsi prevalansı % 0.8 bulunmuştur. Aynı çalışmada mevcut epilepsi hastalarının % 55,2 si jeneralize epilepsi, % 39 u parsiyel epilepsi ve % 5,8 i ise sınıflandırılamayan epilepsi olarak saptanmıştır. 18 Epilepsinin tanımlaması ve klasifikasyonu zorluklarla doludur. Epilepsi gibi tek bir terim nöbet oluşumunu, klinik spektrumunu ve sayısız paternlerini açıklamaya yetmez. Bütün bu güçlükler epilepsinin bir hep ya da hiç fenomeni olmadığını göstermektedir. 4 2.2. Epileptik Nöbetlerin Sınıflandırılması Masland a göre, çoğunluğun kabul ettiği tek bir sınıflandırmanın yapılması, altta yatan nedenlerin anlaşılması, bilimsel araştırmaların ilerletilmesi ve sonuçların karşılaştırılması konusunda atılacak ilk adımdır. 5 Epilepsi hastalığı idiopatik, kriptojenik ve semptomatik epilepsiler olarak 3 ana grupta toplanabilir. İdiopatik (primer, genetik) epilepsilerde altta yatan nörolojik hasar veya yapısal beyin lezyonu yoktur ve nöbetin nedeni genetik yatkınlık veya olası biyokimyasal bir bozukluktur. 3
Kriptojenik epilepsiler (olası epilepsi sendromu); idiopatik epilepsilerin bilinen özelliklerine uymamaları nedeniyle semptomatik gibi görünen fakat mevcut araştırma yöntemleri ile etiyolojik bir sonuca ulaşılamayan durumlar için kullanılır. Semptomatik epilepsilerde; nöbetlere yol açan yapısal beyin hasarı, nörolojik fonksiyon bozukluğu yada biyokimyasal bir neden vardır. 6 Remote semptomatik nöbet tipinde nöbete neden olabilecek altta yatan ve bilinen bir sebep (kafa travması, santral sinir sistemi enfeksiyonu, statik ensefalopati, serebral palsi, mental retardasyon) vardır. 11 Epileptik nöbetlerin ilk sınıflandırması Uluslararası Epilepsiyle Savaşım Birliği (ILAE) tarafından 1969 yılında kabul edilmiştir. Bu ilk sınıflandırma, 1981 yılında yeniden düzenlenmiş olup, bazı anlaşmazlıklar olmakla birlikte, günümüzde halen kullanılmaktadır (Tablo 1). Bu sınıflandırmada bir öncekinden farklı olarak sadece klinik nöbet tipi, iktal ve interiktal EEG bulguları kriter olarak alınmıştır. Parsiyel nöbetler de bilinç bozulması esasına göre basit ve kompleks olarak ayrılmıştır. Son yıllarda epilepsiden çok, epileptik sendromları şekillendirecek bir sınıflandırma yapmak için çalışmalar yoğunlaştırılmış ve ILAE, 1989 yılında epileptik sendromları bir arada toplayan uluslararası epilepsi ve epileptik sendrom sınıflamasını ortaya çıkarmıştır (Tablo 2). 1989 sendrom sınıflamasındaki epileptik sendrom kavramı 2001 tanı şemasında epileptik nöbet tipine dönüştürülmüştür 26. ILAE 2001 sınıflamasının ardından bazı araştırmacılar tarafından 2005 yılında 5 boyutlu epilepsi sınıflaması getirilmiştir. Loddenkemper, Luders ve arkadaşları tarafından önerilen 5 eksenli sınıflamada epilepsinin klinik ve etyolojik heterojenitesi göz önünde bulundurularak hasta bazlı bireysel sınıflama önerilmiştir 27. ILAE sınıflama merkez grubu (ICES, International Classification of Epileptic Seizures) tarafından epilepsiler ve epileptik sendromların sınıflamasında bazı değişiklikler yapılarak 2006 da yeni sınıflama yöntemi ortaya konulmuştur 28. Son sınıflama halen doğruluğunun onaylanmasına, yanlışlarının bulunmasına ve geliştirilmeye açık hipotetik bir yapıdır. ILAE 1981 nöbet sınıflaması ve ILAE 1989 epilepsi sendrom sınıflaması kesin ve yaygın kabul gören yeni sınıflamaya kadar geçerliliğini koruyacaktır. 4
Tablo 1: Epileptik Nöbetlerin Klasifikasyonu (ILAE 1981) 1-Parsiyel (Fokal, lokal) Nöbetler A.Basit parsiyel nöbetler (BPN) 1. Motor semptomlu a. Fokal motor b. Jacksonian c. Versif d. Postural e. Fonotuvar 2. Somotosensoryel veya Özel Duysal Semptomlu a. Somatosensoryel b. Vizüel c. Odituvar d. Olfaktör e. Gustatör f. Vertijinöz 3. Otonomik Semptomlu 4. Psişik Semptomlu a. Disfazik b. Dismnezi c. Kognitif d. Affektif e. İllüzyonlar f. Yapısal halüsinasyonlar B. Kompleks parsiyel nöbetler (KPN) 1. BPN Ardından bilinç kaybı a. BPN bulguları şeklinde başlayan b. Otomatizmalarla giden 2. Başlangıçta bilinç kaybı a. Sadece bilinç kaybı olan b. Otomatizmalarla giden C. Parsiyel Nöbet Sekonder Jeneralize Nöbet (SJN) 1. BPN şeklinde başlayıp sekonder jeneralize olan 2. KPN şeklinde başlayıp sekonder jeneralize (SJ) olan 3. BPN KPN SJN 2. Jeneralize Nöbetler A. Absans Nöbetleri 1. Tipik Absans A. Sadece bilinç kaybı B. Hafif klonik komponentli C. Atonik komponentli D. Tonik komponentli E. Otomatizmalı F. Otonomik komponentli 2. Atipik Absans B. Miyoklonik Nöbetler C. Klonik Nöbetler D. Tonik Nöbetler E. Tonik-klonik Nöbetler F. Atonik Nöbetler 3. Sınıflandırılamayan 5
Tablo 2: Epilepsiler ve Epileptik Sendromların Uluslararası Sınıflaması (ILAE 1989 ) 1.Lokalizasyona bağlı (fokal, lokal, parsiyel) epilepsi ve sendromlar 1.1 İdiopatik (başlangıç yaşına göre ) -Sentrotemporal dikenli benign çocukluk çağı epilepsisi -Oksipital paroksizmleri olan çocukluk çağı epilepsileri -Primer okuma epilepsisi 1.2 Semptomatik -Kronik progresif epilepsi parsiyalis kontinua (Kojewnikow Sendromu) -Özel biçimlerde ortaya çıkan nöbetlerle karakterize sendromlar -Temporal, frontal, parietal, oksipital lob epilepsileri 1.3 Kriptojenik epilepsiler -Temporal, frontal, parietal, oksipital lob epilepsileri 2.Jeneralize epilepsiler ve sendromlar 2.1 İdiopatik epilepsiler -Bebeklik dönemi benign miyoklonik epilepsisi -Çocukluk çağı/juvenil absans epilepsi -Uyanıklıkta ortaya çıkan jeneralize tonik-klonik nöbetler -Özel şekilde ortaya çıkan nöbetler -Diğer idiopatik jeneralize epilepsiler 2.2 Kriptojenik veya semptomatik epilepsiler -West Sendromu (İnfantil spazm) -Lennox-Gastaut Sendromu -Miyoklonik astatik nöbetlerle karakterize epilepsiler -Miyoklonik absansla karakterize epilepsiler 2.3 Semptomatik epilepsiler 2.3.1 Non-spesifik etyolojili -Erken miyoklonik ensefalopati -Süpresyon burstleri ile giden erken infantil epileptik ensefalopati -Diğer semptomatik jeneralize epilepsiler 2.3.2 Spesifik nörolojik hastalıklara bağlı epilepsiler 3.Fokal veya jeneralize olduğu belirlenemeyen epilepsi ve sendromlar 3.1 Hem jeneralize hem fokal olan nöbetler -Bebeklik dönemi ciddi miyoklonik epilepsi -Akkiz epileptik afazi(landau-klefner Sendromu) -Diğer sınıflandırılamayan epilepsiler 3.2.Fokal veya jeneralize görünüşün belirgin olmadığı durumlar 4.Özel duruma bağlı epilepsiler -Febril konvülsiyonlar -İzole nöbetler veya status epileptikus -Akut toksik veya metabolik nedenlere bağlı nöbetler 2.3. Jeneralize Nöbetler 2.3.1. Absans Nöbetler Eskiden petit mal olarak isimlendirilen absans nöbetlerinin ayırt edici özellikleri ani bilinç kaybı ile kendini göstermesi, süregelen aktivitenin kesintiye uğraması, boş bir bakış ve olasılıkla gözlerin yukarıya doğru kısa deviyasyonudur. Hasta konuşuyorsa konuşma yavaşlar veya kesintiye uğrar, yürüyorsa donup kalır, yemek yiyorsa lokma 6
ağzında kalır. Hastalık 2-13 yaşları arasında ortaya çıkar, 6-7 yaşlarında pik yapar. Otozomal geçiş gösterdiği ve polijenik faktörlerin etkili olduğu düşünülen bu nöbet türünün çok tipik bir EEG paterni vardır; 3 cyc/sn diken-yavaş dalga kompleks deşarjları bilateral senkron ve jeneralize olarak ortaya çıkar. Bu bulgu en iyi hiperventilasyon sırasında gözlenir. Absans nöbetleri yaygın değildir. Okul döneminde görülen nöbetlerin %8 ini oluşturur. Ancak tanısı konmadan atlanan en sık nöbet tipidir. Absans nöbetlerinin prevalansı hayatın ilk 10 yılında en fazladır. Kızlarda daha fazla görülmektedir. Tipik absans nadiren 2 yaşından önce ve 10 yaşından sonra başlar 7. Sato ve ark. 83 absanslı hastada ortalama başlama yaşını 3,8 yıl olarak bulmuşlardır 8. Absans nöbetleri tipik ve atipik olarak sınıflandırılabilir. Tipik nöbetler de basit ve kompleks olarak iki gruba ayrılmıştır. Tipik basit absans; postüral tonusta değişiklik olmadan bilinç bozulmasıyla seyreder. Bu sırada hasta karşısındaki bir noktaya dalgın dalgın bakar, göz kapaklarında flutter tarzında hareketler ve ağız çevresinde hafif çekilmeler görülür. Bu hareketler 5 ile 20 saniye, nadiren 30 saniye kadar sürebilir. Aynı gün içinde 50 ile 100 arasında absans nöbeti görülebilir. Nöbetlerin sonunda hasta aniden normale döner ve hiçbir şey olmamış gibi nöbet başlamadan önce yaptığı işe bıraktığı yerden devam eder. Postiktal konfüzyon ve halsizlik görülmez. Kompleks absans basit olanından daha sık görülür. Penry ve arkadaşları, yaptıkları çalışmada 347 absans epilepsili hastayı incelemişler, % 9,6 sının basit, % 90,4 ünün kompleks absans olduğunu saptamışlar. Kompleks absans vakalarının % 63,1 nin otomatizmli, % 45,4 nin klonik komponentli ve % 22,5 nin de atonik komponentli oldukları gözlenmiştir. Göz kapağının flutter hareketi klonik komponenti, ağız şapırdatma, çiğneme, parmak, el, kol, omuz haraketleri ise otomatizmi oluşturur. Atonik komponent ise baş ve kollarda ani düşme, elde tutulan nesneyi yere düşürme şeklindedir. Tonik komponent postural tonusta hafif artma, göz ve başın yukarı deviasyonu şeklindedir. Otonomik komponentte ise absans nöbetleri ile birlikte idrar kaçırma, solukluk, midriazis, taşikardi gibi bulgular vardır. Otomatizm ve diğer komponentler, kompleks parsiyel nöbetlerle karışabilir. Prognozu iyidir. Atipik absans nöbetleri hem klinik, hem de EEG bulgusu olarak tipik absanstan farklıdır. Tonus değişiklikleri daha belirgindir. Başlangıç ve bitiş ani değildir. Elektroensefalografide 3 Hz lik deşarjlar yerine 2-2,5 Hz lik deşarjlar ortaya çıkar. 7
Simetri düzgün olarak görülmez, hızlı aktivite ve düzensiz diken ve yavaş dalga kompleksleri veya diğer paroksistik değişiklikler görülebilir. Bazı vakalarda mental retardasyon ve tedaviye direnç vardır. 2.3.2. Miyoklonik nöbetler Kısa süreli, sıklıkla simetrik kas kasılmaları ile vücut tonusunun kaybı ve düşme veya öne doğru yığılma şeklinde tekrarlayan nöbetlerle karakterizedir. 9 Miyoklonik nöbet, çocukluk ve adölesan çağda görülebilir, vücudun bir veya her iki tarafındaki kol ve bacakta kısa süreli jerkler şeklinde hareketlerdir. Elektroensefalografide senkronize diken, çoklu deşarjlarla karakterizedir. Selim gidişli olabileceği gibi progresif nörolojik bir sendromun komponenti şeklinde de olabilir. Miyoklonik nöbetlerin ön planda olduğu epileptik sendromlar içinde, infantil spazm (West sendromu), benign infantil miyoklonik epilepsi, malign infantil miyoklonik epilepsi, miyoklonik astatik epilepsi, Lennox-Gastaut sendromu, juvenil miyoklonik epilepsi ve progresif miyoklonik epilepsi sayılabilir. 2.3.3. Jeneralize Tonik- Klonik Nöbetler (JTKN) Jeneralize tonik klonik nöbetler (JTKN) grand mal nöbetler olarak da bilinir ve epileptik nöbetlerin prototipidir. Homojen bir grup olmayıp çeşitli klinik durumlarda gözlenir. Diğer nöbetlerle birlikte olabilir ya da bunları takiben görülebilir. JTKN in tonik ve klonik olmak üzere iki evresi vardır. Bilinç kapanması genelde tamdır. Fleksör ve ekstansör kasların kasılmasından oluşan tonik faz ile başlar. Tonik fazda genelde sırt, boyun ve ekstremitelerde zorlu bir ekstansiyon mevcuttur. Hasta tonik bir durumda yere düşer. Bazen düşerken kendini yaralar. Gözler açıktır, göğüs kaslarının kasılmasına bağlı bir çığlık duyulur. Hasta dilini ısırabilir, idrar ve gaita inkontinansı olabilir. Tonik faz tipik olarak 10-30 saniye sürer. Klonik faz hızlı bir tremor ile başlar. Ekstremite ve gövdede yaygın jerkler görülür. Jerkler giderek azalır. Klonik faz ise tipik olarak 30-60 saniye sürer. 10 Jeneralize tonik klonik nöbetlerde interiktal EEG normal olabilir veya değişik sıklıkta bilateral epileptiform deşarjlar görülebilir. İktal EEG de nöbet başlangıcında 8
tonik fazla korelasyon gösteren bilateral senkron jeneralize diken börstleri görülür. Tonik fazın sonuna doğru diken dalga sıklığı giderek azalır ve yerini klonik faza eşlik eden bilateral senkron ve jeneralize yavaş dalga aktivitesine bırakır. Bu deşarjlar bitip klinik olarak nöbet sona erdiğinde EEG de de jeneralize voltaj supresyonu görülür. 2.3.4. Jeneralize Tonik Nöbetler Sadece tonik komponentin hakim olduğu nöbetlerdir ve genellikle 60 saniyeden kısa sürelidirler. Ani ekstansör kas tonusu artışı ile karakterizedir. Sıklıkla boyun kaslarının kasılması ile başlar. Baş dik ve sabit bir pozisyon alır, gözler açılır, çene kilitlenir. Hasta opistotonus postürü alır. Yüzün rengi solgunlaşır, ardından kızarır ve morarır. Bunu solunum ve abdominal kasların kasılması takip eder ki, bu da yüksek sesli bir çığlık ve kısa süreli apneye neden olur. Postiktal bilinç kapanması, konfüzyon, yorgunluk ve baş ağrısı sık görülür. Tonik nöbetler tipik olarak uyku ile aktive olur ve uykunun non-rem fazında sıktırlar. 12,13 EEG de düşük voltajlı hızlı aktivite veya 10-25 Hz lik frekansı azalırken amplitüdü artan ritmik aktivite görülür. 2.3.5. Jeneralize Klonik Nöbetler Tekrarlayıcı, ritmik klonik atımlar ile karakterizedir. Tüm kas gruplarında görülebilirse de en fazla ekstremite, boyun ve yüz kaslarında görülürler. Genellikle asimetrik ve irregülerdir. Postiktal faz genellikle kısadır. Süt çocuklarında daha sık görülür. Bazı jeneralize konvülzif nöbetler klonik faz ile başlar ve tonik faza geçer, böylece klonik-tonik-klonik nöbetler oluşur. Miyoklonik nöbetleri, klonik nöbetlerden ayırt etmek güç olabilir, ancak klonik nöbetlerin çoğunda bilinç kaybı vardır. Klonik nöbetlerin JTK nöbetlere göre semptomatik olma olasılığı yüksektir. EEG de 10 Hz lik veya daha hızlı ritmik aktivite ortaya çıkar. 9
2.3.6. Atonik Nöbetler (Astatik, Drop Atak) Kas tonusunda ani bir azalma, başın düşmesine, çenenin gevşemesine, bir ekstremitenin sarkmasına yol açabilir veya tüm kas tonusu etkilenerek ani yere düşmeye neden olabilir. Bu ataklar çok kısa süreli ise düşme atakları olarak isimlendirilir. Tonik nöbetlerin aksine bu hastalar öne doğru düşerler. Bu tür nöbetlerde genellikle bilinç bozulmaz. Baş ve gövdedeki ani postural tonus kaybı özellikle yüzde yaralanmalara neden olabilir. 2.4. Parsiyel Nöbetler Basit parsiyel nöbetler (BPN) ile kompleks parsiyel nöbetler (KPN) arasındaki temel fark, bilincin varlığı veya bilinçlilik halinin bozulmasıdır. 16,17 Basit parsiyel nöbetler kompleks hal alabilir ve bunların her ikisi de sekonder jeneralize nöbete dönüşebilir. Basit veya kompleks parsiyel nöbetler, kaynaklandıkları anatomik bölgeye göre (temporal, frontal, parietal ve oksipital lob) klinik belirti ve elektroensefalik bulgular oluştururlar. 2.4.1. Basit Parsiyel Nöbetler Epilepsilerin lokalize bir kaynağa bağlı olduğu epilepsilerdir. Basit parsiyel nöbetlerde motor ve duyusal semptomlar genellikle uygun kortikal sahanın yakınında veya içindeki lezyonu gösterir. Motor belirtiler klonik veya tonik olabilir, vücudun herhangi bir bölümünü tutabilir. Klonik motor nöbetler, motor homonkulustaki vücut parçasının hacmi ile direkt ilişkili spesifik vücut bölgesini etkiler. Fokal klonik nöbetlerin çoğu yüz ve eli tutar. Tonik motor nöbetler ise daha az anatomik korelasyon gösterir. Bunlar genellikle gözler, baş ve bütün vücudun bir tarafa yavaş dönmesini içeren versif hareketlerdir. Basit parsiyel nöbetlerde deşarjların çıktığı lokalizasyonla ilişkili olarak duysal, işitsel, otonomik ve psişik semptomlar görülebilir. 10
2.4.2. Kompleks Parsiyel Nöbetler Şuur bozulması ile birlikte olan kompleks parsiyel nöbetlerdir. Çocuk yaş grubunda tüm nöbetlerin% 20-40 ını oluşturur. Tipik KPN lerin çoğunun kaynağı mezial temporal lobtaki epileptojenik odaktır. Bununla beraber bu tür nöbetler frontal lobun limbik kısmından, lateral temporal ve ekstratemporal non-limbik bölgelerden kaynaklanıp temporal limbik yapılara yayılma ile de ortaya çıkabilir. Kuşkusuz KPN li epilepsilerin çoğunun kaynağı temporal lobtadır. KPN ler izole olarak gelişebileceği gibi çoğunlukla basit parsiyel nöbetlerden sonra gelişir. KPN lerde klinik özellikleri temel alınarak, iki farklı tipten bahsedilmektedir. 19,20 Tip I nöbetler en yaygın olanıdır. Sıklıkla bir duraklama reaksiyonu ve/veya hareketsiz donuk bakış ile başlar. Bunu, stereotipik otomatizmler (özellikle oroalimenter) takip eder. Bu esnada şuur büyük oranda bozulur. Tip II nöbetlerde ise duraklama reaksiyonu ve stereotip otomatizma görülmez, nöbet yarı amaçlı motor aktivite ile başlar. Auralar, temporal lob kaynaklı parsiyel nöbetlerin % 70-90 ında bildirilmiştir. Genelde epigastrik yükselme hissi şeklindedir ve temporobazal limbik yapıların tutulduğunu gösterir. Otomatizmalar, şuur bozulduğu anda ortaya çıkan istem dışı, otomatik motor hareketleri içerir. Spontan veya reaktif formda olabilen otomatizmler, iktal veya postiktal dönemde görülebilir. Otomatizmalar, stereotip göstermeye meyillidir ve hastanın nöbetlerinin değişmez bir parçasını oluşturur. Spontan otomatizmlerin en yaygın örneği oroalimenter otomatizmlerdir (dudak emme, çiğneme, yutkunma gibi hareketler). Elbisenin toplanması, giyinme, soyunma veya objelerin yeniden düzenlenmesi şeklinde gestural, aniden ayağa kalkarak yürüme veya koşma şeklinde ambulatuvar, sürekli bazı kelime veya cümlelerin tekrarlanması şeklinde verbal, pelvik sıkıştırma ve masturbasyon şeklinde seksüel otomatizmler de görülebilir. Seksüel otomatizmlerin frontal lobla ilişkili olduğuna dair deliller vardır. 11
2.5. Lokalizasyonla İlişkili Nöbetlerin Özellikleri 2.5.1. Temporal Lob Nöbetleri Beynin diğer loplarına göre temporal lobun epileptojenitesi yüksektir. Temporal lob nöbetleri, genel olarak BPN, KPN veya sekonder jeneralize nöbetler şeklindedir. Temporal lob nöbetleri, iki alt gruba ayrılarak incelenebilir: 1.Amigdala-hipokampal nöbetlerle olan ve meziyal temporal lob yapılarından kaynaklanan temporal lob nöbetleri (MTLE) 2.Meziyal temporal lob dışında kalan yapılardan kaynaklanan lateral (neokortikal) nöbetlerle birlikte olan temporal lob nöbetleri (LTLE) MTLN lerinin objektif bulguları genellikle bilinç bozukluğu ile kendini gösterir. Sıklıkla donakalma motor arrest (donma), dalma ve pupiller dilatasyonla başlar. Bu aşamada kalırsa temporal lob absansı olarak adlandırılır. Daha sık olarak ise yarı istemli koordine motor aktiviteler (otomatizmler) gelişir. Oroalimenter otomatizmalar MTLN ne özgü olmamakla beraber oldukça karakteristiktir ve dudak şapırdatma, çiğneme, yalanma, yutkunma ve diş gıcırdatma şeklindedir. Birşeyler toplama şeklinde değişik el hareketleri gibi stereotipik otomatizmalar MTLN nin diğer sık görülen özellikleridir. Çevresel duruma ve objeye karşı gelişen otomatizmalar da sıktır. Elektroklinik formu MTLE ile benzeşmeyen tüm lokalizasyonla ilişkili epilepsiler LTLE kategorisinde incelenmektedir. Patolojik nedenleri MTLE ye göre çok çeşitlidir, başlangıç yaşı değişkendir ve nöbetler genellikle hayatın üçüncü dekadında veya daha sonrasında başlar. LTLE leri tanımlamaya yönelik iktal bulgular belirgin olmasa da yine de bazı özelliklerin varlığı yardımcı olabilir. Örneğin, deneyimsel auralar LTLE nde daha sıkken, epigastrik aura MTLE nde daha fazladır. İşitsel, vertijinöz ve kompleks görsel varsanıların sıklıkla lateral temporal bölgeden kaynaklandığı bilinirken, saf MTLE li hastaların hiçbirinde bu auralara rastlanmamıştır. 22,23 12
2.5.2. Frontal Lob Nöbetleri Klinik özellikleri genellikle geceleri ve uyku sırasında ani olarak ortaya çıkan ve ani olarak sonlanan garip motor hareketleri (aksiyal-pelvik torsiyon, bimanuel-bipedal hareketler), garip postür ve vokalizasyonları (bağırma ve küfür etme gibi), yarı amaçlı şiddet eylemlerini içerir. Başlangıçta kompleks hareketler (örneğin: pedal çevirme, koşma, tekme atma v.b.) şeklinde otomatizmalar sık görülür. Tonik ve postüral olabilen motor belirtiler sıktır (%50-60). Özellikle bilinç korunmuşken tonik baş dönmesi frontal lob nöbeti için tipik kabul edilir. Stereotipik özellikler taşıyan bu nöbetler kısa sürer ancak kümeler halinde peşpeşe gelebilir ve hızla jeneralize olabilir 29. Frontal lob nöbetlerinde somotosensoryel, otonom, emosyonel ve bilişsel auralar olabilir Frontal epilepsi nöbetlerinde, status gelişme riskinin yüksek olduğu ve uzamış konfüzyon epizodlarının olabileceği bildirilmektedir. Frontal lob nöbetlerinde EEG % 40-60 oranında normaldir. Meziyal yüz ve orbitofrontal bölgeden kaynaklanan epilepsilerde skalp EEG daha sıklıkla normal bulunur. Lateral frontal lob epilepsilerinde ise interiktal epileptiform deşarjlar daha sık olarak izlenir. Frontal lob nöbetlerinde iktal skalp EEG si sıklıkla klinik nöbetin yoğun hareket ve motor gösterilerle başlaması nedeniyle bilgi verici olmamaktadır. Kabaca %20 hastada iktal EEG değerlendirilememektedir 31. 2.5.3. Parietal Lob Nöbetleri Parietal lop nöbetleri nadirdir, bu nedenle klinik görünümleri hakkında fazla bilgi yoktur. Basit parsiyel, kompleks parsiyel ve sekonder jeneralize tonik klonik nöbetler görülebilir. Parietal loba özgü auralar tanımlanmıştır. Bunlar sıklık sırasına göre somatosensoryel, somatik illüzyon, vertijinöz, görsel illüzyon veya kompleks görsel halüsinasyonlar, lisan bozuklukları şeklinde sıralanabilir 31. Seyrek olmayarak ekstremite ağrısı, hatta abdominal ağrı parietal nöbetlere öncelik eder 32. Negatif duysal fenomen mümkündür. Bir vücut bölümünü hareket ettirme isteği ya da bir bölümün hareket ediyor illüzyonu yaşanabilir 33. Motor belirtiler nöbetin yayılımına bağlı olarak ortaya çıkar. Tonik, klonik, postüral, hipermotor nöbetler görülür. 13
İnteriktal EEG normal olabilir. Spesifik olmayan fokal yavaşlamalar görülebilir. İnteriktal EEG bulguları yanıltıcı olabilmektedir. Bu nedenle EEG yi değerlendirirken dikkat etmek gerekir. İktal EEG normal kalabilir ya da yaygın paternler gösterir 31. 2.5.4. Oksipital Lob Nöbetleri Görme ile ilgili bulgular şeklinde sekonder jeneralizasyon gösterebilen basit parsiyel nöbetlerdir. Görsel aura oksipital lop nöbetleri için tipiktir. Parietal lob ya da posterior temporal lob nöbetlerinde olan kompleks halüsinasyonların tersine daha basittir (ışık çakmaları, renkler ya da şekiller gibi). Görme alanı defektleri, skotomlar, illüzyonlar izlenebilir ve iktal körlük olabilir. Oksipital loba özgün belirtileri tanımlamak güçtür. Çoğu nöbet oksipital lobdan ziyade yayılıma bağlı olarak belirti verir 33,34. Gözlerin tonik deviyasyonu oksipital lob nöbetlerinin en sık rastlanan motor semptomudur. Okülo-klonik hareketler veya nistagmus, tekrarlayıcı göz kapatmalar veya göz kapağında hızlı kırpmalar diğer okulomotor belirtilerdir. Bunlar nöbetin erken evrelerinde izlendiğinde oksipital orijini düşündürür 34,35. Kontrlateral konjüge göz hareketlerine nistagmus eşlik eder. Oksipital lob nöbetlerinde interiktal EEG gayet değişken olabilmektedir. Kriptojenik/semptomatik oksipital lob epilepsilerinde bulgular biyoelektrik lokal yavaşlamalar, diken-dalgalar şeklindedir. Bunların lokalizasyonları ipsilateral, kontrlateral veya bilateral olabilir. 2.6. Epilepside EEG nin Yeri Elektroensefalografi (EEG) saçlı deriye yerleştirilen elektrotlar aracılığıyla kaydedilen serebral biyoelektriksel aktivitedir. EEG kaydı Jackson tarafından ileri sürülen anormal, aşırı nöronal aktivitenin en kesin kanıtıdır. Epilepsi tanısının konması, desteklenmesi, sınıflandırılması, nöbet başlangıç yerinin araştırılması ve hastaların izlenmesinde EEG kullanımı kolay ve ucuz bir yöntemdir. Kesinleşmiş epilepsi tanısı olan hastalarda EEG bulguları hastalığı sınıflandırma, fokal veya lateralize epileptik odak olduğunu tanımlama, tedaviyi seçme ve prognoz için yol gösterici olarak kullanılır 37. Başlıca, zemin aktivitesinde belirgin asimetri veya yavaşlama ve 14
epileptiform deşarjların (diken, keskin ve diken-dalga deşarjları) saptanmasına çalışılır. Elektroklinik sendromlar hakkında bilgi verir. Ancak epileptiform anomalinin görülmesi mutlaka epilepsi anlamına gelmemektedir, aksine normal bir EEG nin epilepsi tanısını dışlamayacağı da akılda tutulmalıdır. Epileptik nöbetin kökenindeki anormal ve aşırı nöronal aktivite, hem atağı meydana getiren klinik olaylar hem de klinik nöbetle aynı anda çekilen elektroensefalogramdan anlaşılır. Nöbetleri diğer tipteki paroksismal ataklardan ayırmak için EEG bulguları vazgeçilmez öneme sahiptir. Bu bulgular; EEG aktivitesinde, ister yaygın, isterse lokalize olsun, geçici paroksismal değişiklikler olarak tanımlanan epileptik deşarjı oluştururlar. İnteriktal EEG endikasyonları şunlardır: Epilepsi tanısını desteklemek Spesifik epileptik sendromları tanımak veya ekarte etmek Fotosensitiviteyi saptamak Nonkonvülzif status epileptikusu saptamak Status epileptikusu monitörize etmek Muhtemel epileptik lezyonun yerini saptamak Epileptik deşarjın ana özellikleri, yüksek amplitüdlü ve ritmik olmasıdır. Bu iki özellik de nöron kümelerindeki anormal sayıdaki potansiyellerin aşırı senkronizasyonu sonucudur, dolayısıyla bir nöron popülasyonunun disfonksiyonuna işaret etmektedir. Epileptik deşarj, özellikle fokal nöbetlerde paroksismal depolarizasyon kayması olarak bilinen, tek tek nöronların anormal davranışları ile ilgili de olabilir. Bununla birlikte, ne paroksismal depolarizasyon kayması, ne de EEG deki epileptik diken klinik olarak epilepsi ile eş anlamlıdır. Epileptik deşarj, birden fazla değişik nöronal kaynaktan oluşan bir ağdan doğan inhibitör ve eksitatör uyarıların etkileşimi sonucunda meydana gelen kompleks bir fenomendir. En klasik formunda epileptik deşarj, amplitüdü giderek artan, başlangıçta 10-20 Hz lik hızlı aktiviteyi içerir. Nöbet ilerledikçe, bu hızlı ritm araya giren yavaş ritmlerle kesilir ve bu deşarjın bitimine doğru gittikçe daha belirgin hale gelir. Epilepsi tipine ve kayıt tekniklerine bağlı olarak başka birçok epileptik deşarj paterni mevcuttur. Epilepsi tanısında klinik değerlendirme ve interiktal EEG birlikteliği gerekmektedir. Klinisyen epilepsi tanısını düşünürken değişik bulgularla karşılaşır: 15
İnteriktal epileptiform deşarjlar(ied), periyodik lateralize epileptiform deşarjlar, jeneralize periyodik epileptiform deşarjlar, fokal yavaşlama, diffüz yavaşlama, temporal intermittan ritmik delta aktivitesi ve (sıklıkla) normal EEG gibi. Bu paternler içinde sadece İED lar, görece daha az sıklıkla temporal intermittan ritmik delta aktivitesi ve belki periyodik lateralize epileptiform deşarjlar epilepsi tanısını destekler. Bu yüzden İED ın spesifitesi ve öncül değeri önem arzetmektedir. Ancak bu anormalliklerin olmaması veya tamamen normal EEG bulgularının olması epilepsi tanısını ekarte ettirmez 37. İnteriktal epileptiform deşarjların tanımlanması zordur, ancak yaygın olarak kabul gören bazı kriterlerler mevcuttur 40 : 1) Mutlaka paroksismal olmalıdır yani açıkça zemin aktivitesinden ayırt edilebilmelidir. 2) Polaritesinde birkaç milisaniye içerisinde ani değişikliklerin olması gerekmektedir. Bu durum İED ın keskin kontürünü verir. 3) Süresi 200 milisaniyeden kısa olmalıdır. 4) İED ın fizyolojik alanı olmalıdır. Pratik olarak bunun anlamı, İED ın birden fazla elektrod tarafından kaydedilmesidir. Bu, İED ların artefaktlardan ayırtedilmesi için gereklidir. Bu gerekli kriterlere ek olarak, İED ların büyük kısmı negatif polariteye sahiptir ve birçok İED ı delta aralığında yavaş dalga takip etmektedir. Bu iki özellik her ne kadar gerekli olmasa da sıklıkla mevcuttur ve İED ları artefaktlardan ayırt etmektedir 41. İktal ve interiktal epileptiform anomali terimleri, elektroensefalografik tanımlamalar olup yorum ve anlamları klinik koşullarla değişebilir. Sıklıkla interiktal bir bulgu olarak oluşan kısa süreli epileptiform anomali, eşlik eden davranışsal bir değişiklik ya da bilinç etkilenmesi ortaya çıkmış ise iktal bir olay olarak yorumlanmalıdır 42. İktal EEG endikasyonları ise şunlardır: Epileptik atakları nonepileptik ataklardan ayırtetmek Nöbetleri klasifiye etmek, sık gelen minör motor nöbetlerin insidansını saptamak Geçici kognitif bozulma gibi gizli nöbetleri saptamak Self-induction gibi nöbet presipitanlarını saptamak Preoperatif epileptojenik zonu lokalize etmek. 16
Spesifik fokal iktal paternler, sıklıkla yavaş dalgalarla karışık değişik paternler oluşturan diken veya keskin dalgalardan oluşur. İktal paternlerin çoğu düşük amplitüdlü ritmik aktivite ile başlar, sonradan amplitüdü artar ve frekansı düşer. Genellikle iktal patern başlangıcından önce zemin aktivitesinde supresyon, iktal deşarjların sona ermesinden sonra da tüm aktivitede depresyon, ardından yavaşlama gözlenir 37. Jeneralize iktal paternler, çok değişik tiplerden oluşabilir. Absans tipi nöbetlere özgü, 3 Hz diken dalga deşarjları, bu hastalarda sıklıkla interiktal EEG kayıtlarında da gözlenir. İktal patern, 3 Hz diken dalga deşarjlarının tekrarlamasından oluşur ve birkaç saniyeden uzun sürebilir. Çoklu diken dalga ve diken dalga deşarjları tarzında iktal patern, sıklıkla benzer interiktal deşarjları ve değişik nöbet tipleri olan hastalarda görülür. Yavaş diken-dalga ve keskin-yavaş dalga deşarjları sıklıkla absans nöbetleri ile ilişkilidir. Saniyede 10 Hz.lik diken veya daha hızlı bir ritm, sıklıkla tonik nöbet, bazen de jeneralize tonik-klonik nöbetlerin eşlik ettiği iktal paterndir. Zemin aktivitesinde ani, geçici bir amplitüd supresyonu ya da jeneralize hızlı dalgaların ortaya çıkışı, sıklıkla küçük çocuklarda görülen iktal paternlerdir 37. 2.7. Video-EEG Monitörizasyonu (VEM) Video-EEG monitörizasyonu, video görüntüleme kaydı ile eş zamanlı yapılan EEG kaydını içerir ve epilepsinin kesin tanısı ile nöbet hakkında daha ayrıntılı semiyolojik bilgi edinilmesi açısından son derece yararlı bilgiler sağlar. Böylece nöbeti hem görsel olarak, hem de eş zamanlı beyin aktivitesini belli bir süreyle kaydederek değerlendirmek mümkün olur. İktal EEG kaydının sensitivitesi ve spesifitesi, interiktal EEG den daha üstün tanı aracı olmasını sağlar. Video-EEG monitörizasyonu, yenidoğan döneminden yaşlılığa kadar hayatın her döneminde epilepsi nöbetlerinin tanısında ve değerlendirilmesinde kullanılan bir yöntemdir. Video-EEG monitörizasyonu nöbetlerin tanısının yanı sıra epilepsi sınıflamasında, bozukluğun derecesinin değerlendirilmesinde, nöbetin kaynaklandığı beyin odağının belirlenmesinde, nöbet tipi ile EEG arasında korelasyonun belirlenmesinde ve epileptik olmayan psikojen nöbetlerin ayırıcı tanısında kullanılmaktadır. 17
Video-EEG monitörizasyonu ile hastaların çekim esnasındaki hareketleri de aynen kaydedilir. Eğer bu esnada hasta nöbet geçiriyorsa EEG deki anormalliklerle beraber bu görüntüler de kaydedilir. Çekim sırasında veya çekim bittikten sonra traseyi incelerken trase üzerindeki aktivitelerde anormallik olup olmadığı eş zamanlı olarak kaydedilen görüntülere bakarak değerlendirebilir. Bazı nöbetler çok silik veya geçici olabilir, bu nedenle bir nöbet aynı anda yapılan EEG kaydı ile kanıtlanmadıkça tanınmayabilir. Bu tablo herhangi bir yaşta olabilmekle beraber, neonatal dönemdeki nöbetlerde sıktır. Bir çok epilepsi tipi de görgü tanıklarının yanlış veya eksik anlatımından dolayı doğru olarak klasifiye edilememektedir. Nöbetler sırasında video- EEG kayıtları yapmak bu zor vakalarda özellikle önemlidir; bu şekilde sinsi klinik nöbet fenomenlerini yakalamak, klinik değişiklikler ile birlikte olan EEG fenomenlerini daha iyi yorumlamak mümkün olur. Sık gelen ve tedaviye dirençli nöbetlerde bu incelemenin yapılması daha da anlamlı olmaktadır çünkü bu nöbetlerin bir kısmı nonepileptik olabilir. Böyle bir durumda klinisyen gereksiz olarak kullanılan antiepileptik ilacın dozunu artırabilir veya tedaviye yeni bir ilaç ekleyebilir. Çocukluk çağında, epileptik nöbetlerin nonepileptik episodlardan ayrılması oldukça önemlidir. Doğru tanının konması ile hem hastalar gereksiz yere uzun zaman, hatta yaşam boyu alacakları anti-epileptik ilaçların potansiyel yan etkilerinden ve ekonomik yükünden kurtulmuş olur hem de tanı alamamış ve tedavi edilmemiş nöbetlerin morbidite ve mortalitesi azalır. Günümüzde dirençli epilepsi tanısıyla izlenen ve tedaviye yanıt alınamadığı için epilepsi merkezlerine sevk edilen hastaların yaklaşık % 20 sinin epileptik olmayan nöbetleri olduğunun saptanması da VEM sayesinde olmaktadır. Bu nedenle VEM in olası endikasyonları ve kullanılırlığının bilinmesi gerekmektedir 37. Subcommittee on Neurophysiology 43 uzun süreli monitorizasyonun endikasyonlarını şu şekilde önermiştir: 1) Altta yatan epilepsi tanısı bilinen, nöbetin tipi ve sendromu belirlenemeyen hastalarda uygun aktivasyon prosedürünün açıklanmasını da içerecek şekilde epileptik olayın tespiti ve karakterizasyonunun yapılması. 2) Cerrahi öncesi değerlendirmede invaziv ve invaziv olmayan VEM in, uzun süreli monitorizasyonu da içererek habitüel nöbetin elektroklinik göstergelerinin dokümente edilmesi. 18
3) Sık ve aralıklı olarak davranışsal değişiklikler gösteren psikojenik nonepileptik olaylar ve uyku bozukluklarının da dahil olduğu özellikle paroksismal hareket bozuklukları gibi epileptik ve non-epileptik durumların ayırıcı tanısının yapılması. 4) Epileptiform paroksizmlerin diurnal ve sirkadiyen ortaya çıkan varyasyonlarının, bununla birlikte farmakolojik müdahalelerin ve/veya bu müdahalelerin diurnal veya sirkadiyen davranış değişikliklerine etkilerinin dokümente edilmesi. 5) Uyku sırasında görülen ve/veya çocuk populasyonunda kognitif epilepsi vakaları olarak adlandırılan uyku bütünlüğünü bozan epileptiform paroksizmlerin spesifik paternlerinin dökümante edilmesi. 6) Yoğun bakım ünitelerinde status epileptikus tedavisinin etkinliğinin monitorizasyonunda, subklinik nöbet ve subklinik status epileptikusun tanımlanmasında etkili olarak kullanılabilir. 2.8. EEG de Uyku Aktivasyonu Klinik olarak epilepsi düşünülen ancak rutin EEG tetkiklerinde yeterli bulgunun görülmediği hastalarda başvurulan bir aktivasyon yöntemidir. Uygun ilaçlarla sağlanan uykuda veya spontan uyku sırasında yapılan EEG tetkikidir. Tetkik gün içinde kısa süreli olarak en az bir uyku siklusunu görecek şekilde veya gece uykusunda daha uzun süreli olarak yapılmaktadır. Bu uygulama içinde gece spontan uykuda yapılan tetkikin aktivasyon yöntemleri içinde fizyolojik şartlarda ve etik açıdan en uygun yöntem olduğunu ayrıca yeterli bilgi sağlama bakımından da en etkili yöntem olduğunu vurgulamak gerekir. Özellikle rutin EEG nin yetersiz kaldığı küçük çocuklarda uyku EEG si tetkikleri sıklıkla başvurulan bir yöntemdir. Uykunun biyoelektrik patolojiyi aktive etme özelliği gösteren dönemi NREM dönemleridir. REM fazında biyoelektrik patoloji belirgin şekilde supresyona uğramakta, lokalize olmakta veya silinmektedir. Bu nedenle epilepsilerde görülen biyoelektrik patolojiler NREM dönemlerinde aktive olmaktadır. 19
Jeneralize epilepsilerde görülen deşarjların NREM dönemleri dışında uykuya dalma ve uyanma sırasında da ortaya çıkması kolaylaşmaktadır. 2.9. EEG de Uyku Deprivasyonu Hastada uyku süresini kısıtlayarak parsiyel veya uykuyu tamamen engelleyerek tam bir uyku deprivasyonu sonucu serebral eksitabilitedeki artışın biyoelektrik patolojinin ortaya çıkmasını kolaylaştırması da bir aktivasyon yöntemi olarak kullanılmaktadır. Uyku deprivasyonu sonrasındaki uyanıklık ve uyku sırasında yapılan EEG tetkiklerde özellikle uyanıklıktan uykuya geçiş sırasında biyoelektrik patolojinin ortaya çıkma oranı artmaktadır 44. Uyku deprivasyonu ile ayrıca interiktal epileptiform anormallikler de aktive olmaktadır. Uygulamadaki güçlük nedeniyle sınırlı hasta grubunda özellikle uykusuzluğun nöbetleri provoke ettiği hastalarda uygulanması söz konusudur. Aktivasyon yöntemleri dışında EEG tetkikinin yapıldığı zaman da daha fazla bilgi sağlama bakımından önemlidir. Nöbetlerin daha sık ortaya çıktığı dönemlerde (mensturasyon dönemi veya uykuda olması gibi) veya nöbeti takip eden ilk 3 gün içinde yapılan EEG tetkiklerinin daha fazla bilgi vermesi söz konusudur. 20