KAMU YÖNETÝMÝNDE BÜROKRASÝNÝN VE KIRTASÝYECÝLÝÐÝN AZALTILMASI 1 Poliklinik Hizmetlerinde Etkinlik T.C. Baþbakanlýk Ýdareyi Geliþtirme Baþkanlýðý Ankara, Aralýk 2004
Poliklinik Hizmetlerinde Etkinlik T.C. Baþbakanlýk, Ýdareyi Geliþtirme Baþkanlýðý Ankara, Aralýk 2004 Bu rapor, 2003 yýlýnda baþlatýlan "Kamu Yönetiminde Yeniden Yapýlanma" çalýþmalarý kapsamýnda yürütülen "Kamu Yönetiminde Bürokrasinin ve Kýrtasiyeciliðin Azaltýlmasý" çalýþmalarý çerçevesinde Saðlýk Hizmetleri Çalýþma Grubu tarafýndan hazýrlanmýþtýr. Çalýþma grubu aþaðýdaki kiþilerden oluþmaktadýr. Prof. Dr. Haydar SUR Dr. Birol EKÝCÝ Doç. Dr. Selim ZAÝM Ayþegül GENÇ Dr. M.Cem Toker Bilge AYDIN Dr. Metin DÝNÇER Dr. Sait SEVÝNÇ Marmara Üniversitesi Saðlýk Eðitim Fakültesi Baþbakanlýk Ýdareyi Geliþtirme Baþkanlýðý Fatih Üniversitesi Ýþletme Bölümü Baþbakanlýk Teftiþ Kurulu Baþkanlýðý Çalýþma ve Sosyal Güvenlik Bakanlýðý Saðlýk Bakanlýðý Saðlýk Bakanlýðý Saðlýk Bakanlýðý Ayrýca, Raporun hazýrlanmasýnda Ýdareyi Geliþtirme Baþkanlýðý, Ankara Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Dr. Nafiz Körez Sincan Devlet Hastanesi yöneticileri ve personelinin katkýlarý ve emeði bulunmaktadýr.
ÖNSÖZ Saðlýk hakký, her insanýn doðuþtan sahip olduðu bir insanlýk hakkýdýr. Vatandaþlarýmýzýn saðlýklý ve dengeli bir çevrede yaþamasýnýn saðlanmasý ve saðlýk kuruluþlarýnýn tek elden planlanarak saðlýk hizmetlerine olan taleplerin etkili bir biçimde karþýlanmasý Devletin Anayasal görevleri arasýnda bulunmaktadýr. Hükümetimiz tarafýndan hazýrlanan "Kamu Yönetiminin Temel Ýlkeleri ve Yeniden Yapýlandýrýlmasý Hakkýnda Kanun" ve diðer yasal düzenlemelerde, kamu hizmetlerinin sunumunda; iþ ve iþlem süreçlerinin belirlenerek görev yetki ve sorumluluklarýn hizmetten yararlananlara en yakýn ve en uygun birime verilmesi, kamu hizmetlerine iliþkin usul ve standartlarýn belirlenerek vatandaþlarýn bunlarý önceden bilmesinin saðlanmasý, hizmet sunumunda sadece usul ve standartlarda öngörülen bilgi ve belgelerin istenilmesi, bilgi teknolojilerinden etkili ve yaygýn þekilde yararlanýlmasý, kamu kurumlarýna duyulan güvenin artýrýlmasý, vatandaþ odaklý ve performansa dayalý yönetim anlayýþýnýn oluþturulmasý, takdir yetkisinin objektif kriterlere baðlanmasý, hizmetlerin daha kaliteli sunulmasý, etkinlik, verimlilik, þeffaflýk ve hesap verilebilirliðin saðlanmasý gibi hususlar, uyulmasý gereken temel ilkeler olarak belirlenmektedir. 58. ve 59. Cumhuriyet Hükümetleri tarafýndan baþlatýlan kamu yönetiminde yeniden yapýlanma çalýþmalarýnýn en temel amaçlarýndan birisi, vatandaþlarýmýzýn kamu hizmetlerinden doðrudan ve hýzlý bir þekilde yararlanmasýný engelleyen bürokrasi ve kýrtasiyeciliðin azaltýlmasýdýr. Bu amaçla, Hükümetimiz tarafýndan uygulanmakta olan Acil Eylem Planýnda; kamu hastanelerinin tek çatý altýnda toplanmasý, genel saðlýk sigortasý sistemine geçilerek hizmette kalite ve standart birliðinin saðlanmasý, saðlýk hizmetlerinin yurt düzeyinde daðýlýmýnýn dengeli hale getirilmesi, aile hekimliði uygulamasýna geçilmesi, etkin ve kaliteli bir saðlýk sisteminin oluþturulmasý saðlýk sisteminin yeniden yapýlandýrýlmasýna iliþkin önemli adýmlar olarak yer almaktadýr.
Saðlýk alanýnda hýzlý bir dönüþümü gerçekleþtirmekte olduðumuz bu günlerde saðlýk yönetimi alanýnda da yeni anlayýþlarýn uygulamaya konulmasý yaþanan dönüþümün baþarýsýný artýracaktýr. Saðlýk yönetiminde sorunlarý ortaya çýkmadan önlemeye dönük, gelecek yönelimli, süreçlerden çok sonuçlara odaklý, kurum odaklý olmaktan ziyade vatandaþ odaklý bir yönetim anlayýþýna geçilmesi vatandaþlarýn hayatlarýný kolaylaþtýrarak saðlýk düzeylerini ve refahýný yükseltecektir. Poliklinik Hizmetlerinde Etkinlik Raporunda getirilen önerilerin hayata geçirilmesiyle; poliklinik önlerinde oluþan kuyruklarýn yok edilmesi, doktora eriþim sürecinin kýsaltýlmasý, bürokrasi ve kýrtasiyeciliðin azaltýlmasý suretiyle etkili ve verimli hizmet sunumu saðlanarak vatandaþlarýmýzýn memnuniyeti artýrýlacaktýr. Bu vesileyle Raporun hazýrlanmasýnda emeði geçen herkese teþekkür ederim. Recep Tayyip ERDOÐAN BAÞBAKAN
SUNUÞ Kamu yönetiminde yeniden yapýlanma çalýþmalarýnýn amaçlarýndan biri, küresel geliþmelere uygun cevaplar vererek, yaþam kalitesi ve rekabet gücü yüksek bir ülke haline gelmektir. Küresel deðiþme ve geliþmelerin etkisiyle ortaya çýkan yeni yönetim anlayýþ ve uygulamalarý toplumsal yaþamýn her alanýnda köklü deðiþiklikler yapmayý gerektirmektedir. Rekabet gücü ve yaþam kalitesi yüksek ülkelerde yaþananlar, mevcut yönetim anlayýþý ve örgüt yapýsý ile bu deðiþimin gerçekleþtirilemeyeceðini göstermektedir. Bu sebeple yeniden yapýlanma çalýþmalarýnda, öncelikle yönetim zihniyetinin deðiþtirilmesi gerekmektedir: Öncelikle devlet, vatandaþ, memur, birey, kamusal alan, kamu hizmeti, kamu yararý, hak ve özgürlükler konusunda yeni bir vizyona ve içerik tanýmlamasýna ihtiyaç vardýr. Ayrýca, merkeziyetçilik yerine yerinden yönetim; geçmiþ yönelimli bir yönetim yerine gelecek yönelimli bir yönetim; kapalý ve tek taraflý bir yaklaþým yerine açýk ve katýlýmcý bir yaklaþým; bürokratik odaklý hizmet yerine vatandaþ odaklý hizmet ve güvensizliðe dayalý iþlem süreçleri yerine beyana güveni esas alan iþlem süreçleri öne çýkmaya baþlamýþtýr. Baþka bir ifadeyle, kamu yönetiminin her alanýnda yönetiþim söz konusu olmaktadýr. Kamu yönetiminde yeniden yapýlanma çalýþmalarý sadece geleneksel yönetim zihniyetinin deðiþtirilmesi ile yetinemez. Ayný zamanda liderlik tarzlarý, örgüt yapýlarý ve iþ süreçlerinin de gözden geçirilmesi gerekir. Özellikle, vatandaþlarýn hayatlarýnýn kolaylaþtýrýlmasý amacýna yönelik olarak; kýrtasiyeciliðin ortadan kaldýrýlmasý, karar ve iþlem süreçlerinin daha kýsa sürede tamamlanmasý, maliyetlerin azaltýlmasý yeniden yapýlanmanýn diðer yüzüdür. Bu amaçla birçok proje çalýþmasý baþlatýlmýþ bulunmaktadýr. Bürokrasinin azaltýlmasý ve iþlemlerin sadeleþtirilmesi projelerinden biri de saðlýk hizmetlerinin etkinliðinin artýrýlmasý ile ilgili olmuþtur. Çünkü, hastanelerimizde yapýlan hasta memnuniyeti araþtýrmalarýnda, memnuniyetsizliðin en yüksek orana ulaþtýðý yerler arasýnda po-
liklinikler gelmektedir. Halkýn doðrudan ve sürekli olarak hizmet aldýðý, hastalarýn ayakta muayene, tetkik, teþhis ve tedavi hizmetlerinin yapýldýðý ilk müracaat yerleri olan polikliniklerde, hýzlý ve etkili hizmet sunulmasý hasta memnuniyeti açýsýndan kritik bir önem taþýmaktadýr. Polikliniklere tedavi için baþvuran hastalarýn çok kýsa süren muayene iþlemi için çok uzun sürelerle kuyruklarda beklemesi ve hasta kayýt-kabul iþlemlerindeki karmaþýklýðýn hasta memnuniyetini düþürmesi polikliniklerde sunulan hizmetlerin yeniden düzenlenmesini, süreçlerin basitleþtirilmesini ve vatandaþ memnuniyetini artýracak tedbirlerin alýnmasýný gerekli kýlmaktadýr. Sorunlarýn çözüme kavuþturulmasý için, devlet hastanelerinin yönetiminde her vatandaþýn doktora rahatça ulaþabildiði, etkili ve verimli hizmet sunulan, kuyruklarýn ve beklemenin olmadýðý, hasta ve çalýþan memnuniyetinin yüksek olduðu, ölçülebilir baþarý göstergelerinin bulunduðu bir sistem kurulmalýdýr. Hastanelerde poliklinik hizmetlerinin sunumunda uygulanan süreçlerin gözden geçirilerek bürokrasi ve kýrtasiyeciliðin azaltýlmasý, poliklinik sayýlarýnýn artýrýlmasý, týbbi yönetim ile iþletme yönetiminin ayrýlmasý, týbbi görüntüleme ve laboratuar hizmetlerinin gerektiðinde satýn alma yoluyla piyasadan karþýlanmasý ve performansa dayalý bir ücret sisteminin kurulmasý, hasta memnuniyetine önem verilmesi, otomasyon sisteminin kurulmasý, kayýt kabul iþlemlerinin azaltýlmasý ve tek masada bitirilmesi gibi bir çok önerinin bulunduðu Poliklinik Hizmetlerinde Etkinlik Raporunun, saðlýk hizmetlerinin kalitesinin artýrýlmasýna önemli katkýlar saðlayacaðýný umut ediyorum. Proje çalýþmasýnda emeði geçen herkese teþekkür ederim. Prof. Dr. Ömer DÝNÇER Baþbakanlýk Müsteþarý
ÝÇÝNDEKÝLER I- GÝRÝÞ...13 II- ÇALIÞMANIN AMACI...21 III- ÇALIÞMANIN YÖNTEMÝ...25 IV- ÇALIÞMANIN KAPSAMI...29 V- HASTANE HÝZMETLERÝNÝN ÖZELLÝKLERÝ VE ÖRGÜTLENÝÞÝ..33 A- Hastane Ýþletmeleri...37 B- Hastane Ýþletmelerinin Ýþlevleri...41 C- Hastane Ýþletmelerinin Sýnýflandýrýlmasý...43 D- Bir Sistem Olarak Hastane Ýþletmeleri...45 E- Saðlýk Kurumlarý ve Hastane Ýþletmelerinin Ayýrýcý Özellikleri..47 F- Hastane Yönetiminin Genel Özellikleri...51 VI- ÜLKEMÝZDE HASTANE HÝZMETLERÝ...53 VII- MEVCUT DURUMDA YAÞANAN PROBLEMLER VE HALEN YÜRÜTÜLEN ÝYÝLEÞTÝRME ÇABALARI...63 A- Kamu Hastaneleriyle Ýlgili Spesifik Sorunlar...69
B- Saðlýk Hizmetlerinde Ýyileþtirme Çabalarý...73 1- Hastanelerin Tek Çatý Altýnda Birleþtirilmesi...73 2- Saðlýk Personelinin Çalýþma Þartlarýnda Ýyileþtirmeler...75 3- Saðlýkta Dönüþüm Programý...78 VIII- ÖRNEK OLARAK SEÇÝLEN HASTANELERÝN SEÇÝM KRÝTERLERÝ...83 IX- ÖRNEK SEÇÝLEN HASTANELERDE MEVCUT DURUM...87 A- Dr. Nafiz Körez Sincan Devlet Hastanesi...91 1- Bina Durumu...91 2- Personel Durumu...91 3- Tedavi Hizmetleri Durumu...91 4- Hizmet Sunumu...92 5- Ekipman Durumu...92 B- Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi...93 1- Bina Durumu...93 2- Personel Durumu...93 3- Tedavi Hizmetleri Durumu...94 4- Ekipman ve Otomasyon Durumu...95 5- Hastanenin Mali Durumu...97 6- Hasta Kesiti...98 7- Baþlýca Sorunlar ve Çözüm Önerileri...98 8- Hizmet Sunumu...99
C- Ankara Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi...101 1- Bina Durumu...101 2- Personel Durumu...101 3- Tedavi Hizmetleri Durumu...101 4- Hastanenin Ekipman Durumu...102 5- Hastanenin Mali Durumu...100 6- Hasta Kesiti...105 X- BULGULAR...107 A- Ýþ Tatmini Bulgularý...109 B- Hasta Memnuniyeti Bulgularý...117 C- Zaman Ölçümleri...145 XI- ARAÞTIRMA SONUÇLARI...151 A- Saðlýk Çalýþanlarýnýn Ýþ Tatminiyle Ýlgili Sonuçlar...153 B- Hasta Memnuniyetiyle Ýlgili Sonuçlar...155 C- Zaman Ölçümleriyle Ýlgili Sonuçlar...159 XII- SONUÇ VE ÖNERÝLER...161 1- Hastaneye Baðlý Semt Polikliniði (Gündüz Hastanesi) Uygulamasýnýn Yaygýnlaþtýrýlmasý...167 2- Poliklinik Sayýlarýnýn Arttýrýlmasý...169 3- Kayýt-Kabul Ýþlemlerinin Azaltýlmasý ve Tek Masada Bitirilmesi...172 4- Gereksiz Fotokopi Çekiminin Kaldýrýlmasý...175 5- Reçetelerin Baþhekimlikçe Tasdik Ýþleminin Kaldýrýlmasý177
6- SSK ve Bað-Kur Katký Paylarýnýn Kaldýrýlmasý...178 7- Hastanedeki Yönetim Yapýsýnýn Geliþtirilmesi...180 8- Poliklinik Yerleþim Yerlerinin Düzenlenmesi...182 9- Laboratuar ve Görüntüleme Merkezi Gibi Ýleri Teknoloji Cihazlarýnýn Kullanýldýðý Bölümlerin Özel Sektörce Ýþletilmesi Ýmkanýnýn Saðlanmasý...185 10- Visit Uygulamasýyla Poliklinik Sürelerinin Düzenlenmesi186 11- Hasta Yoðunluðunun Yüksek Olduðu Saatlerde Farklý Bir Performans ve Teþvik Sisteminin Uygulanmasý...187 12- Yazarkasa ve Kredi Kartý Kullanýmýnýn Yaygýnlaþtýrýlmasý 189 13- Kolaylýk Polikliniði Uygulamasýnýn Yaygýnlaþtýrýlmasý...189 14- Birinci Basamak ve Aile Hekimliðinin Aktif Hale Getirilmesi...190 15- Hastanelerin Ortak Kullaným Protokollerinin Geniþletilmesi...192 16- Hýzlý ve Verimli Bir Otomasyon Sisteminin Kurulmasý...195 17- Polikliniklerde Muayene Sýralarýnýn Numaratörle Verilmesi...196 18- Kayýt Kabul Ýþlemleri ve Katlardaki Danýþma Hizmetlerini Yürüten Memurlarýn Sayýsýnýn ve Niteliklerinin Arttýrýlmasý...197 19- Hasta Yönlendirme Tabelalarýnýn Arttýrýlmasý...200 KAYNAKLAR...201 EKLER...205
I. GÝRÝÞ
Saðlýk hakký, her insanýn doðuþtan sahip olduðu bir insanlýk hakký olarak kabul edilmektedir. Bu hakkýn, herkes tarafýndan tam anlamýyla kullanýlabilmesi için insanýn çevresinin saðlýða uygun ve risklerden arýndýrýlmýþ bir duruma getirilmesi gerekmektedir. Devletlere düþen görev, saðlýk risklerini en aza indirecek koruyucu saðlýk hizmetleri baþta olmak üzere, kaybedilen saðlýðýn en kýsa sürede geri kazanýlmasý için en uygun þekilde hizmet verecek saðlýk sistemini kurmak, her vatandaþýn hakkaniyet ilkeleri içinde hizmetlere ulaþýp yararlanmasýný saðlamaktýr. Ancak, bilim ve teknolojideki geliþmeler, saðlýk hizmetlerinin emek yoðun ve teknoloji aðýrlýklý niteliði ile uzmanlýk isteyen pahalý hizmetler olmasý, günümüzde vatandaþlarýn saðlýk hizmetlerinden beklentilerinin gittikçe artmýþ olmasý, ortalama ömrün uzamasý, saðlýk hizmetlerini yoðun olarak kullanan insanlarýn oranýnda göreceli bir artýþýn ortaya çýkmasý gibi nedenlerle ülkelerin saðlýk hizmetlerini istenilen düzeyde sunmada büyük güçlükler yaþadýðý bilinmektedir. Hastane hizmetleri, saðlýk sistemlerinde köþe taþý olarak kabul edilmektedir. Saðlýk mesleklerinin büyük bir bölümünün hastanelerde görev yapmasý yanýnda saðlýk dýþý deðiþik mesleklerden de birçok kiþinin hastanelerde çalýþýyor olmasý, ileri teknoloji ürünü malzeme ve cihazlarýn kullanýlmasý, aþýrý uzmanlýk gerektiren iþlemleri kapsamasý ve büyük boyutta bütçe kullanýlmasý, hastane hizmetlerini saðlýk sistemi içinde ayrýcalýklý bir konuma getirmektedir. Hastaneler kötü yönetildiði takdirde, saðlýk sisteminin geri kalanýnda baþarý saðlama imkaný bulunmamaktadýr. Bugüne kadar bütün ülkelerde tamamen geçerli olabilecek mükemmel bir hastane modeline ulaþýlamamýþtýr. Geliþmiþ ve geliþmekte olan bütün ülkelerde israfýn önüne geçmek, hizmetlerin etkili ve verimli sunumunu saðla- 15
mak, kuyruklarý azaltmak, en kýsa sürede hizmete ulaþmak ve hasta memnuniyetini artýrmak için çalýþmalar sürdürülmektedir. Hizmetler ele alýnýrken birçok boyut bulunmakla birlikte, temelde hizmetin finansmaný ve sunumu ile ilgili olmak üzere iki alan bulunmaktadýr. Hizmetin finansmaný ile ilgili kurumlar ve bunlarýn örgütleniþi ayrý özellik taþýmakla birlikte bu özellikler hizmetlerin sunumu üstünde doðrudan etkilidir. Bu nedenle, hizmet sunumuyla ilgili çalýþmalar yapýlýrken finansman boyutu ile iliþkilendirmeye özen göstermeli, finans kuruluþlarýnýn yapýsý ve yaptýrýmý gözardý edilmemelidir. Yapýsý ne olursa olsun saðlýk hizmetlerinden tamamen elini çekmiþ bir devlet yoktur. Devletin saðlýk hizmetlerinde rolü üç þekilde olabilmektedir. Bunlar hizmetlerin finansmaný, sunumu ve düzenlenmesidir. Dünyada yaþanan geliþmeler, devletin saðlýk hizmetlerinin sunumundan çekilmesi ve düzenleme görevini hakkýyla yapmasý yönündedir. Ülkemizde de Devletin aktif olarak saðlýk hizmetlerinin sunumundan çýkmasý ve hizmetin arzu edilen kalitede vatandaþlara ulaþtýrýlmasý için gereken düzenlemeleri, öncülüðü ve kontrolü yapmasý gerekmektedir. Ancak yaklaþýk 1300 hastanenin 1000'i aþkýn kýsmýnýn kamu hastanesi olmasý ve yaklaþýk 750 hastanenin Saðlýk Bakanlýðýna baðlý olmasý nedeniyle, kamu hastanelerinde yapýlacak iyileþtirmelerin büyük önemi bulunmaktadýr. Yapýlacak iyileþtirme kapsamýnda özellikle hasta memnuniyeti çalýþmalarýna öncelik verilmelidir. Modern saðlýk yönetimi ile klasik yaklaþým arasýndaki en temel fark, klasik yaklaþýmýn hizmet veren unsurlara odaklanýp bunlarý iyileþtirdiði takdirde sonucu baþarýlý kabul etmesi; modern yaklaþýmýn ise hizmeti kullanana odaklanmasý ve nihai olarak baþarýyý hasta memnuniyetinde görmesidir. Bu nedenle hasta memnuniyeti çalýþmalarý büyük önem kazanmaktadýr. 16
Hastanýn saðlýk hizmetlerinden beklentisini etkileyen faktörler aþaðýdaki baþlýklar altýnda incelenmektedir. Ulaþýlabilirlik ve bulunabilirlik: Fiziksel uzaklýk ve yakýnlýk, ulaþým kolaylýðý, saðlýk sistemine girebilme (sevk iþlemleri, randevu alabilme) gece ve tatil günleri hizmet alabilme, uzman bulabilme, istediði zaman doktor ile görüþebilme, bekleme süresi (muayene öncesi, teþhis ve tedavi esnasýnda, yatýþta) gibi özellikler bu baþlýk altýnda incelenmektedir. Hasta bakým kalitesi: Hekimlerin mesleki becerileri ve yeterliliði, hastanede kalýþ süresi, zamanýnda müdahale, mortalite, ileri teknolojiye dayalý hizmet, hizmetlerin yaygýnlýðý, konsültasyon hizmetlerinin durumu gibi konular hasta bakým kalitesini oluþturmaktadýr. Hasta, personel ve doktor iliþkisi: Hekime güven duygusu, hastaya yeterince zaman ayrýlmasý, ilgi, arkadaþça tutum, samimiyet, güler yüzlülük, bilgilendirme ve gizliliðe özen gibi davranýþ özellikleri bu iliþkileri þekillendirmektedir. Örgütsel ve fiziki yapý: Örgüt içi iliþkiler, çalýþma ortamý, iþlemlerde basitlik, akýcýlýk, otomasyon, haberleþme imkaný, hizmetlerin maliyeti, ödeme kolaylýðý, refakat ve ziyaret, aradýðý yeri kolay bulabilme, otopark imkanlarý gibi altyapýya dayanan özellikler bu grubu oluþturmaktadýr. Devamlýlýk: Hastaneye tekrar gelme düþüncesi, baþkalarýna tavsiye etme, þeklinde tanýmlanmaktadýr. 17
Günümüzde birçok saðlýk kuruluþu problemlerin çözümünde kalitenin oynadýðý rolün önemini fark etmiþtir. Ancak, saðlýk sektöründe kalitenin ne anlama geldiði sorusuna cevap vermek çok güçtür. Son yýllarda kalitenin tanýmýnda önemli bir deðiþim olmuþ, nadir ve pahalý bir ürün (hizmet) olarak algýlanan kalite deyimi, müþterinin istek ve ihtiyaçlarýný karþýlayan bir çýktý (hizmet) olarak tanýmlanmýþtýr. Endüstri sektöründe kaliteli ürün elde etmek için kullanýlan istatistiksel kalite kontrol metotlarý ile üretilen bilgilerin uygulamalarda saðladýðý baþarý, benzer mantýðýn saðlýk ve diðer hizmet sektörlerinde de uygulanmasýna yol açmýþtýr. Saðlýk hizmetlerinde kalite kavramý; hizmeti talep eden kurum, toplum ve kiþinin ihtiyaç ve isteklerini karþýlamanýn yanýnda bilimsel ve teknik olanaklarýn kullanýmýný da içermektedir. Hizmet sonucunda amaçlanan neticenin elde edilebilmesi için; Klinik (týbbi teþhis, tedavi ve bakým), alt yapý (laboratuar ve görüntüleme vb.) ve destek hizmetleri gibi tüm hizmet birimlerinde devamlý veri toplama, deðerlendirme ve iyileþtirmelerin koordinasyon içerisinde yürütülmesi gerekmektedir. Ülkemizde, devlet hastaneleri ve SSK hastanelerinin tüm vatandaþlarýn ortak kullanýmýna açýlmasýyla kaydedilen önemli ilerlemelere raðmen saðlýk hizmetlerinin sunulmasýnda, arzu edilen düzeye henüz ulaþýlamamýþtýr. Hastane hizmetlerinin sunum süreçlerinde önemli ölçüde verimsizlikler söz konusudur. Hastane yönetiminde arzu edilen profesyonelleþmeye ulaþýlamadýðý için vatandaþlara hýzlý ve etkin hizmet sunulamamakta, hastalarýn hastanelere yýðýlmasýna ve memnuniyetin azalmasýna neden olunmaktadýr. 18
Hastaneler; yatak kapasitesine, hizmet verdiði dallara, özel ya da kamuya ait olma gibi özelliklerine göre deðiþik yapý almakla beraber, genelde saðlýk hizmetleriyle ilgili ve iþletmeyle ilgili kýsýmlar olmak üzere iki ayrý açýdan ele alýnabilir. Hastaneler her þeyden önce etkili ve verimli hizmet sunmasý gereken birer iþletmedir. Saðlýk hizmetleriyle ilgili kýsým ise hasta yatýþlarýnýn olduðu servisler, ameliyathane, laboratuarlar, görüntüleme merkezleri, eczane ve ayaktan teþhis ve tedavi hizmetlerinin yürütüldüðü poliklinikler olarak bölümlendirilebilir. Poliklinikler, ayaktan muayene, tetkik, teþhis ve tedavi hizmetlerinin yapýldýðý ilk müracaat yerleridir. Buralarda hýzlý ve etkili hizmet sunulmasý hasta memnuniyeti açýsýndan kritik bir önem taþýmaktadýr. Poliklinikler, hastanenin diðer hizmetlerinin baþladýðý, baþvuru yoðunluðunun en yüksek noktaya eriþtiði, baþvurularýn birçoðundaki taleplere cevap verilip sorunlarýn çözülmesi gerektiði yerler olmakla hastane hizmetlerinin yönetiminde baþarýnýn ya da baþarýsýzlýðýn en kolay algýlanabildiði ve devletin sunduðu saðlýk hizmetleri hakkýnda toplumun görüþ oluþturduðu yerlerdir. Bu nedenle ülkemizde, hastanelerde yapýlmýþ hasta memnuniyeti çalýþmalarýnda memnuniyetsizliðin en yüksek orana ulaþtýðý yerler arasýnda poliklinikler baþý çekmektedir. 19
II. ÇALIÞMANIN AMACI
Kamuya ait hastanelerde; Bürokratik süreçlerin gereðinden fazla karmaþýk ve zaman alýcý hale gelmesi, Poliklinik önlerinde bekleme sürelerinin ve doktora ulaþma zamanýnýn uzamasý, Polikliniklerden hizmet alan vatandaþlarýn yaklaþýk olarak %60'ýnýn doktora ulaþma sýrasýnda bulunan kalabalýklarý, uzun kuyruklarý ve bürokratik iþlemlerdeki düzensizliði en çok rahatsýz olduklarý husus olarak görmesi, Sunulan hizmetlerle ilgili þikayetlerin ve basýnda yer alan olumsuz haberlerin kamuoyu gündeminden düþmemesi, Sebebiyle hastanelerin poliklinik hizmetlerinde uyguladýðý bürokratik süreçlerin ve iþlemlerin incelenerek yeniden düzenlenmesini, sadeleþtirilmesini ve vatandaþ memnuniyetinin arttýrýlmasýný gerekli kýlmaktadýr. Bu çalýþmanýn amacý, poliklinik hizmetlerinin sunumu sýrasýnda uygulanan hizmet sunum süreçlerinin ve bürokratik iþlemlerin azaltýlmasý, basitleþtirilmesi ve doktora ulaþýmýn kolaylaþtýrýlmasýdýr. 23
III. ÇALIÞMANIN YÖNTEMÝ
Poliklinik öncesi bürokratik iþlemlerin azaltýlmasý ve basitleþtirilmesi amacýyla bu konuda bilimsel çalýþmalar yürüten iki akademisyen, Baþbakanlýk Teftiþ Kurulu Baþkanlýðýndan bir baþmüfettiþ, kamu yönetimi konusunda deneyim sahibi ve akademik derece almýþ iki yönetici, Saðlýk Bakanlýðýndan konuyla ilgili çalýþmalarda bulunan bir daire baþkaný ve iki doktordan oluþan bir komisyon kurulmuþtur. Komisyon haftada iki gün toplanarak; Çalýþma alaný olarak seçilen hastanelerde gözlem, Saðlýk alanýnda karar vericiler ve uygulayýcýlarla yüz yüze görüþme, Ýlgili mevzuat ve konuyla ilgili kaynaklarý inceleme, Hastane çalýþanlarýnýn iþ doyumu ve hasta memnuniyetine yönelik anket hazýrlama, uygulama ve deðerlendirme, Poliklinik öncesi süreçlerin zaman ölçümü, çalýþmalarýný yürütmüþtür. Anketler, Marmara Üniversitesi Saðlýk Eðitim Fakültesi Saðlýk Yönetimi Bölümü tarafýndan üretilen, baþka çalýþmalarda kullanýlarak denenen, geçerliliði ve güvenilirliði test edilmiþ anketlerdir. Bu anketlerin uygulanmasýnda ve zaman ölçümlerinde Baþbakanlýk Ýdareyi Geliþtirme Baþkanlýðýnda görevli Baþbakanlýk uzmanlarý, araþtýrmacýlar ve þube müdürleri 27
görev almýþtýr. Bu grup, anket uygulamasý öncesinde araþtýrma ve anket uygulamalarý hakkýnda eðitime tabi tutulmuþ, Dr. Nafiz Körez Sincan Devlet Hastanesinde her bir anketör beþer anketlik bir pilot çalýþmada bulunmuþtur. Konuyla ilgili sorunlarýný tamamen ya da kýsmen çözdüðü bilinen Baltalimaný Kemik Hastanesi, Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi ve Ýstanbul'da 4 özel hastanede yerinde ziyaret ile gözlem ve görüþmelerde bulunulmuþtur. Seçilmiþ anketörler, zaman ölçümlerini yapmak için hastanelerin polikliniklerine resmi sevk verilerek gönderilmiþ, hastane çalýþanlarýnýn bilgisi dýþýnda hekime ulaþýncaya kadar her aþamada ölçüm yapmalarý istenmiþtir. Tüm veriler SPSS 11.5 bilgisayar paket programýnda elektronik ortama alýnmýþ ve komisyonun akademisyen üyeleri tarafýndan analiz edilmiþtir. Analizlerde sýklýk daðýlýmlarýnýn özetlenmesi yanýnda Kikare testi, baðýmsýz gruplarda t-testi, tek yönlü varyans analizi, Kruskall-Wallis varyans analizi testi, Pearson'ýn korelasyon katsayýsý hesaplanmasý yöntemleri kullanýlmýþtýr. Ýstatistiksel anlamlýlýk için 0,05 olasýlýk düzeyi belirlenmiþtir. 28
IV. ÇALIÞMANIN KAPSAMI
30
Devlet hastanelerinde, poliklinik hizmetlerinin sunumu sýrasýnda, muayene öncesi ve sonrasýnda uygulanan bürokratik iþlemlerin basitleþtirilmesi, hizmet sunum süreçlerinin kýsaltýlmasý, kuyruklarýn azaltýlmasý, hasta ve çalýþan memnuniyetinin arttýrýlmasý çalýþmanýn kapsamýný oluþturmaktadýr. 31
V. HASTANE HÝZMETLERÝNÝN ÖZELLÝKLERÝ VE ÖRGÜTLENÝÞÝ
Hastaneler, genellikle ertelenemez hizmetler arasýnda sayýlan saðlýk hizmetlerinin verilmesinde kritik rol alan saðlýk kuruluþlarýdýr. Uygarlýðýn ilerleme kaydettiði çaðlardan beri hastane hizmetlerine her zaman ayrý bir önem verilmiþtir. Toplumlarýn tarihi ve kültür geliþimlerine baðlý olarak hastane hizmetlerinin zaman içinde ve ülkeden ülkeye farklýlýk gösterdiði görülmektedir. Ancak, hastane hizmetleriyle ilgili hiçbir zaman deðiþmeyen ve her zaman geçerli ana ilkeler; hizmetlerin etkili olmasý, toplumun tümünün ulaþabileceði bir coðrafi daðýlým ve örgütlenme göstermesi ve toplumun karþýlayabileceði bir maliyet sýnýrý içinde kalmasýdýr. Hastane hizmetlerinin en önemli özelliklerinden birisi de matris yapý göstermesidir. Bu yapýda yatay ve dikey yönde iliþkilendirmeler mevcuttur. Hiyerarþik bir yapý olmasýna raðmen ayný zamanda fonksiyonel iþlerlik açýsýndan iþletmenin tüm birimleri birbiriyle iþbirliði içinde çalýþmak durumundadýr. Bu nedenle, hastane yönetimi herhangi bir iþletme veya kurumun yönetiminden daha büyük efor ve birikim gerektirmektedir. Hastanelerin ülke çapýnda örgütlenmesi de ayný þekilde zor ve uzmanlýk gerektiren bir alandýr. Dünyada saðlýk hizmetleri alanýnda yaþanan son geliþmeler, saðlýk hizmetlerinde gittikçe artan maliyetlerin bir þekilde önüne geçmeyi zorunlu kýlmaktadýr. Saðlýk hizmetlerinde maliyetlerin gittikçe yükselmesinin ve en geliþmiþ ülkeleri bile neredeyse çözümsüz konumda býrakmasýnýn üç temel nedeni vardýr. 35
Bunlar; 1- Saðlýk hizmetlerinin ve özellikle hastanelerin ileri teknoloji ürünü cihazlarý yoðun olarak kullanmasý ve modern teknolojinin maliyetler üzerinde artan baskýsý, 2- Ýletiþim tekniklerinin geliþmesi ve küreselleþme sonucunda dünyanýn her yerinde, verilen her türlü hizmetin ülke vatandaþlarý tarafýndan bilinir ve istenir hale gelmesi, 3- Týp biliminde yaþanan büyük geliþmelerle, erken ölümlerin önüne büyük ölçüde geçilmesi, birçok hastalýðýn tanýnýr ve tedavi edilir duruma getirilmesi ve böylece dünyada yaþlý nüfus oranýnda ve beklenen ömür ortalamasýnda yaþanan büyük artýþlar sonucu, yaþ faktörünün saðlýk hizmetlerinin pahalý kýsmýnýn kullanýmýndaki yüksek oranýdýr. Ülkelerin, saðlýk hizmetleri maliyetlerini azaltmaya yönelik yürüttükleri çalýþmalar sonucunda "Saðlýk Ekonomisi" bilimi geliþmiþ ve bugün için karar vericilerin vazgeçemediði çalýþma alaný haline gelmiþtir. 1980'lerden sonra özellikle hizmetlerin maliyetinin yükseldiði hastanelerde verimlilik çalýþmalarý, sistemi gözden geçirerek israf noktalarýnýn yok edilmesi ve maliyet etkililik analizlerinin kararlarda bir araç olarak kullanýlmasý sonucunu getirmiþtir. Bu nedenle, hastanelerle ilgili çalýþmalarda hastanelerin iþletme olarak ele alýnmasý konunun daha uygun platformda anlaþýlmasý için koþul olmaktadýr. 36
A- Hastane Ýþletmeleri Hastane iþletmeleri; müþahede, teþhis, tedavi ve rehabilitasyon olmak üzere gruplandýrabilecek saðlýk hizmetleri veren, hastalarýn uzun veya kýsa süreli tedavi gördükleri yataklý kurumlar olarak tanýmlanabilmektedir. Benzer bir tanýmda ise hastane iþletmeleri; hasta ve yaralýlarýn, hastalýktan þüphe edenlerin, saðlýk durumlarýný kontrol ettirmek isteyenlerin, ayaktan veya yatarak müþahede, muayene, teþhis, tedavi ve rehabilite edildikleri, ayný zamanda doðum yapýlan kurum olarak ifade edilmektedir. Bu iþletmeler bir hekimin yönlendirme ve gözetiminde týbbi, cerrahi, kronik veya rehabilitasyon durumlarýnda bireyin araþtýrma, teþhis ve tedavisi için gerekli bakým ve hizmeti de sunmaktadýrlar. Hastane iþletmeleri, hizmet üretim kapasitesi ve saðlýk harcamalarý bakýmýndan saðlýk sisteminin en önemli alt sistemini oluþtururlar. Saðlýk sektöründe çalýþmakta olan insan gücünün büyük bir kýsmý da buralarda istihdam edilmektedir. Hastane iþletmeleri Þekil 1'de görüldüðü gibi saðlýk sistemi içerisinde en büyük ve en önemli yere sahip kuruluþlardýr. 37
Þekil 1: Saðlýk Sistemi Hastaneler ürettikleri ürün bakýmýndan hizmet iþletmeleri kapsamýndadýr. Hastanelerin dýþ çevrelerinin ve ürünlerinin karmaþýk olmasý nedeniyle kendileri de açýk-dinamik yapýda karmaþýk sistemlerdir. Hastane sistemlerinde hekim, hemþire, ebe, sekreter, laborant, muhasebeci, hastabakýcý ve aþçý gibi çeþitli iþ alaný ve mesleði görmek mümkündür. Ayrýca, hastanelerde kullanýlan teknolojinin karmaþýk ve sürekli kendini yeniler nitelikte olmasý da hastaneleri daha karmaþýk bir yapýya büründürmek- 38
tedir. Hastaneler, diðer iþletmeler gibi birçok alt sistemden oluþan ve kendini etkileyen sistemlerle alýþveriþ içerisinde olan yapýlardýr. Hastaneler 24 saat hizmet verirler ve ürettikleri iþ acil ve ertelenemez niteliktedir. Hastaneler faaliyetlerin iþlev esasýna göre yapýlandýrýldýðý bir organizasyonun üstüne proje organizasyonun monte edildiði matris organizasyonlardýr. Saðlýk kurumlarý, büyük yatýrýmlar gerektiren teknik donanýma sahip olmalarýna karþýn emek yoðun endüstriler olarak nitelendirilmektedir. Hastanelerde sunulan hizmetler, tüm uluslarca anayasal bir hak olarak güvence altýna alýnan ve tanýmlamasý oldukça güç bir kavram olan saðlýkla ilgili hizmetlerdir. Bu özellik de hastanelerin yönetimi ve iþlevlerini karmaþýk hale getirmektedir. 39
B- Hastane Ýþletmelerinin Ýþlevleri Hastane iþletmelerinin dört temel iþlevi bulunmaktadýr. Bunlar; Tedavi hizmetleri, Koruyucu ve geliþtirici saðlýk hizmetleri, Eðitim, Araþtýrma iþlevleridir. Tedavi hizmetleri, hastanelerin geçmiþten günümüze kadar en önemli iþlevi olmuþtur. Hastanelerde hasta ve yaralýlara ayaktan ve yatýþ yoluyla taný ve tedavi hizmetleri saðlanýr. Koruyucu ve geliþtirici saðlýk hizmetleri de hastanelerin iþlevleri arasýnda yer almaktadýr. Bu hizmetlere hastanelerdeki saðlam çocuk birimleri örnek olarak verilebilir. Hastanelerde verilen eðitim ya da beklenen eðitim hizmetleri, hasta ve yakýnlarýnýn eðitimi, týp öðrencilerinin eðitimi, hastane personelinin eðitimi ve saðlýk konularýnda kamuoyunun eðitimi olarak sýralanabilir. Hastanelerin bir diðer iþlevi de araþtýrmadýr. Hastaneler, týp bilimi alanýnda araþtýrmalarýn yapýldýðý merkezlerdir. 41
C- Hastane Ýþletmelerinin Sýnýflandýrýlmasý Hastaneler verdikleri tedavi hizmetlerinin türüne, yönetimlerine, finansal kaynaklarýnýn türüne (mülkiyet türüne), büyüklüklerine (yatak kapasitelerine), hastalarýn hastanede kalýþ sürelerine, eðitim statüsüne, akreditasyon durumuna, dikey bütünleþme basamaðý ve kadrolu personelinin kompozisyonuna göre sýnýflandýrýlabilmektedir. Fakat yapýlan sýnýflandýrmalarda genellikle, ''verilen tedavi hizmetinin türü'', ''hastalarýn hastanede kalýþ süreleri'', ''finansal kaynaklarýn türü yani mülkiyet türü'' ve ''büyüklükleri'' esas alýnmaktadýr. Tedavi hizmetlerinin türüne göre hastaneler; genel ve özel dal hastaneleri olarak iki grupta toplanmaktadýr. Genel hastaneler, her türlü acil vaka ile yaþ ve cinsiyet farký gözetmeksizin, bünyesindeki mevcut uzmanlýk dallarýyla ilgili hastalarýn kabul edildiði hastanelerdir. Özel dal hastaneleri ise belirli cinsiyet ve yaþ (kadýn hastalýklarý ve doðum, çocuk), belirli hastalýk türleriyle sýnýrlý (kalp damar hastalýklarý, onkoloji hastanesi) hizmet veren hastanelerdir. Finansal kaynaðýna (mülkiyetine) göre hastaneler; mülkiyetin hangi kurum ve kuruluþlara ait olduðuna veya kurum ve kuruluþlarýn niteliðine göre sýnýflandýrýlýr. Saðlýk Bakanlýðý, vakýflar, belediyeler, dernekler, Sosyal Sigortalar Kurumu, azýnlýk hastaneleri ve özel hastaneler bu grupta yer almaktadýr. 43