Antibiyotik kullanımında sorunlar Dr. Kaya YORGANCI Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D.
Ülkemiz yoğun bakımlarında enfeksiyon bir sorunmudur? Enfeksiyonları önlemeye yönelik çabalar yeterlimidir? Enfeksiyonları doğru tanıyormuyuz? Enfeksiyonları doğru tedavi ediyormuyuz? Doğru antibiyotik kullanıyormuyuz? Antibiyotik kullanımı ile ilgili devlet politikamız nedir?
Epidemiyoloji Hastane infeksiyon (HĐ) hızları, hastaneye, servise ve hasta popülasyonuna göre değişkenlik gösterir. En sık görülen infeksiyonlar: Üriner sistem infeksiyonu, nozokomiyal pnömoni, kan dolaşımı infeksiyonu, cerrahi alan infeksiyonu HĐ hızı= (Hastane infeksiyonu sayısı/yatan hasta sayısı) x 100 HĐ insidans dansitesi= (Hastane infeksiyonu sayısı/hasta günü) x 1000
Epidemiyoloji European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study (1992): 1417 YBÜ de yatan 10038 hasta YBÜ de kazanılan infeksiyon prevalansı=%21 Pnömoni: %47 Diğer solunum yolu infeksiyonları=%18 Üriner sistem infeksiyonu=%18 Kan dolaşımı infeksiyonu= %12 Etkenler: Enterobacteriaceae (%34), S. aureus (%30), P. aeruginosa (%29), JAMA 1995;274:369-44.
Epidemiyoloji Gelişmiş ülkelerde YBÜ infeksiyonları: YBÜ de kazanılan HĐ hızları= %9-%50 Đnsidans dansitesi=11-57/1000 hasta günü Arjantin (Karma YBÜ) 90/1000 hasta günü Ürdün (1993-1995): Karma YBÜ= %17.2 Beyin Cerrahisi= %14.2-18.5 Yenidoğan YBÜ= %13.4-73.5
Türkiye de Hastane Đnfeksiyonları YBÜ lerde hastane infeksiyonlarının prevalansı Nokta prevalans çalışması 22 farklı merkezden 56 YBÜ, 236 olgu YBÜ de kazanılmış infeksiyon prevalansı= %49 En sık görülen infeksiyonlar: Pnömoni ve diğer alt solunum yolu infeksiyonları: %28 Laboratuvar tarafından kanıtlanmış kan dolaşımı infeksiyonu: %23 Üriner sistem infeksiyonu %16 Etkenler: P. aeruginosa: %21 S. aureus %18 Acinetobacter spp: %18 Klebsiella spp %16 Esen S, et al. Scand J Infect Dis 2004;36:144-148.
Türkiye de Hastane Đnfeksiyonları YBÜ lerde hastane infeksiyonlarının prevalansı Nokta prevalans çalışması (17 Şubat 2004) 43 farklı merkezden 133 YBÜ, 1030 olgu YBÜ de kazanılmış infeksiyon prevalansı= %21 En sık görülen infeksiyonlar: Pnömoni %45.5 Laboratuvar tarafından kanıtlanmış kan dolaşımı infeksiyonu: %26 Üriner sistem infeksiyonu %18 Etkenler: P. aeruginosa: %12.3 Acinetobacter spp: %11.6 S. aureus %7.8 C. Albicans %5.2 Non-albicans candida %4.8 Bilinmiyor %34.2 Cetinkaya Y, et al. SHEA 2005.
Türkiye de Hastane Đnfeksiyonları Hastane infeksiyonu (HĐ) hızları (hastane geneli)= %1-%8,6 YBÜ lerde HĐ hızları yüksek: Arman D. Hastane Đnfeksiyonları Dergisi 1997;1:144-52. Anestezi ve Reanimasyon YBÜ de HĐ hızı= %51,8 (56,8/1000 hasta günü) Erbay H, et al. Intensive Care Med 2003;29:1482-8. Nöroloji YBÜ de Hi hızı= %88,9 (84,2/1000 hasta günü) Cevik MA, et al. J Hosp Infect 2005;59:324-30.
Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi Prosedür Spesifik CAĐ Hızları
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Enfeksiyon eğilimleri Elektif ameliyatlarda enfeksiyon hızları uluslararası düzeydedir Acil ameliyat edilen hastalarda, yoğun bakıma yatışı gereken hastalarda enfeksiyon hızları daha fazladır
Genel Cerrahi YBÜ HĐ Hızları 2002-2006 70,0 60,0 57,5 50,0 40,0 30,0 37,0 34,8 44,2 26,9 20,0 10,0 0,0 2002 2003 2004 2005 2006 ilk üç ay HĐ hızı=(hastane infeksiyonu sayısı/hasta günü) x 1000
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 39 38,3 Genel Cerrahi YBÜ VĐP (2001-2006) 33,9 32,3 19,5 18,5 2001 2002 2003 2004 2005 2006 ilk üç ay VĐP hızı=(vđp sayısı/ventilatör günü) x 1000
Ülkemiz yoğun bakımlarında enfeksiyon önemli bir sorundur!
Enfeksiyonu önlemeye yönelik çabalar
Doktorlar ve El Hijyeni 163 doktorun hasta bakımı ile ilgili 573 aktivite sırasında gözlenmesi ve sonrasında anket uygulaması Ortalama uyum %57 Bölümler arasında önemli fark (dahili branşlarda %80, anestezistlerde %23) Gözlendiğini fark eden grupta uyum %61 Gözlendiğini fark etmeyen grupta uyum %44 Ann Intern Med 2004;141-8.
Doktorlar ve El Hijyeni Öğrencilerde uyum daha iyi Profesör veya konsültan hekim: %49 Fellow veya asistan: %57 Tıp öğrencisi: %79 Yüksek riskli aktiviteler sırasında uyum düşük (%37) Hasta ile direkt temas öncesi, yara bakımı ve invaziv girişimler öncesi Düşük veya orta riskli girişimlerde uyum daha yüksek (%63)
Doktorlar ve El Hijyeni Eldiven çıkarıldıktan sonra el hijyeni uygulamanın gerekli olduğuna inananların oranı %30 Çalışma arkadaşları için rol modeli Çalışma arkadaşları için rol modeli oluşturduğunu düşünenlerde uyum daha yüksek (%67 vs %48)
Đç Hastalıkları YBÜ de El Hijyeni 60% 50% 40% 30% 20% 10% 51% 42% 39% 26% 27% 17% Haziran-Temmuz 2004 Eylül 2004 0% Hasta Hizmetlisi Doktor Hemşire Erişkin Hastanesi Đnfeksiyon Kontrol Komitesi
Ülkemizde enfeksiyonu tanımaya, tedavi etmeye ve önlemeye yönelik çabalar yetersizdir!
Ülkemizde Antibiyotik Kullanım Kuralları
Başbakanlık Mevzuatı Geliştirme ve Yayın Genel Müdürlüğünce Yayımlanır Kuruluş : 7 Ekim 1920 1 Şubat 2003 CUMARTESĐ Sayı : 25011
Unakıtan: Antibiyotik kullanımına önlem gelecek - Ekonomi Haberleri 02 Şubat 2003 Bağ-Kur ve SSK'nın açıklarını kapatmak için 14 katrilyon lira ödemek zorunda kaldık. 2003'de bu sıkıntı yaşanmayacak'' dedi. Türkiye, antibiyotik kullanımında dünyada Japonya'dan sonra ikinci ülke olduğunu belirten Unakıtan, bu konuda da önlem alınacağını ifade etti.
Unakıtan: Antibiyotik kullanımına önlem gelecek - Ekonomi Haberleri 02 Şubat 2003 ''Đlaçta ve sağlık giderlerinde çok büyük savurganlık var, bu böyle devam edemez. Đsrafa müsaade edemeyiz. Bunları bütçe uygulamaları ve Bakanlar Kurulu kararlarıyla düzenleyeceğiz.
Unakıtan: Antibiyotik kullanımına önlem gelecek - Ekonomi Haberleri - 02 Şubat 2003 Yeni alınan önlemlerle, artık herkesin antibiyotik yazamayacağını, antibiyotiği uzmanının yazacağını söyleyen Unakıtan, Avrupa'da eşi ve çocuğu ile beraber yaşadığı bir anıyı da şöyle aktardı: ''Çocuğum boğazından rahatsızlanmıştı ve ateşi vardı. Tanınmış birçocuk hastanesine götürdük, üç uzman doktor muayene etti ve bize bol bol su içirin dediler. Đlaç veya antibiyotik vermeyecek misiniz diye sordum. Gerek yok dediler. Yerleştirmek istediğimiz yaklaşım bu.''
Sağlık bakanlığı görüşü Antibiyotiklerin rasyonel kullanımına,diğer bir deyişle hasta talep/baskısı ile hastaların kendi kendilerine antibiyotik kullanmalarını azaltmaya yönelik ve ödemenin belirli kurallara bağlanması amacıyla Bütçe Uygulama talimatı Ek-2/A da Antibiyotik Reçeteleme Kuralları yayınlanmıştır. 24. Şubat. 2003 T.C. Sağlık Bakanlığı Đlaç ve Eczacılık Genel Müdürü
Bütçe uygulama talimatı Ekonomi merkezli bir uygulama düşünülmüştür. Ülke koşullarında uygulanabilirliği düşünülmemiştir. Eczaneden doğrudan para ile satın antibiyotik almada hiçbir kısıtlama yoktur. Sağlık personelinin çalışma ilkelerine uyum gözetilmemiştir. Deontolojik değildir. Tabip, tatbik edeceği tedaviyi tayinde serbesttir Tıbbi Deontoloji Tüzüğü Kişilerin, toplumun sağlığının korunması veya iyileştirilmesi hedeflerinden yoksundur.
Cerrahlar; enfeksiyonu ameliyat eden hekimlerdir...
Kısıtlı antibiyotik kullanımının etkileri
Đlaç fiyatları üzerinden % 19 luk bir azalma Geniş spektrumlu antibiyotiklere drençe gelişiminde azalma Amikasin e drençde belirgin artma Nozokomiyal enfeksiyon oranlarında belirgin azalma
Kısıtlı antibiyotik kullanımı Maliyetleri azaltmaktadır Hasta iyiliğini arttırdığına dair genel kabul gören, kesin kanıtlar yoktur Kısıtlı antibiyotik kullanımının rasyonel antibiyotik kullanımını sağlaması konusunda etkinliği tartışmalıdır.
Kısıtlı antibiyotik kullanımı 2003 Şubat: Bütçe uygulama talimatı antiboytik direncinde azalma nozokomiyal enfeksiyonlarda azalma Dirençli suşların gelişmesinde azalma Tasarruf
Cerrahlar antibiyotik kullanımında pasifleştiler enfeksiyona danıştık ateşi çıktı, enfeksiyon bölümüne danıştık enfeksiyon bölümü hastada intraabdominal enfeksiyon düşünmedi Anestezistler profilakside yanlış antibiyotik kullanıyorlar
Cerrahlar en iddealı oldukları konuda intraabdominal enfeksiyonların tedavisinde etkinlikleri azaldı
Yeni yetişen cerrahların cerrahi enfeksiyon konusundaki bilgileri yetersizleşdi
Tasarruf = Eğitim/bilgi/deneyim eksikliği
Antibiyotiği Fazla Tüketmeye Devam Đlaç Endüstrisi Đşverenler Sendikası (ĐEĐS) verilerine göre 2007 yılında, Türkiye'de reçeteli ilaç pazarında 11 milyar YTL değerinde 1.3 milyar kutu ilaç satışı gerçekleşti. Geçen yıl yüzde 16.2'lik oranla en fazla tüketilen ilaç grubu ise antibiyotikler oldu. Đkinci sırayı yüzde 12.8'le kalp ve damar ilaç grubu aldı. Pazar, bir önceki yıla göre tutar olarak yüzde 17, kutu olarak da yüzde 10 büyüme kaydetti. 2007 yılında pazara yeni giren ilaçların yarattığı genişleme ve sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesiyle ilaca erişimin artması, büyümeyi sağlayan temel etkenler arasında gösteriliyor. Pazarda, tutar ölçeğinde ilk 5 tedavi grubu sıralamasında bir önceki yıla göre bir değişiklik yaşanmamakla birlikte, onkoloji ilaçlarının tüketiminde önemli bir artış yaşandı. Ülkedeki pazar payı 2003'te yüzde 19.9, 2006 yılındaki payı ise yüzde 16.7 olan antibiyotikler, pazar payında düşüş yaşanmasına rağmen geçen yıl da yüzde 16.2'lik oranla en fazla tüketilen ilaç grubu olma özelliğini korudu.... 2008
Hacettepe Üniversitesi Cerrahi Yoğun Bakım Gereksiz antibiyotik kullanımı % 28 Uygunsuz dar spektrumlu antibiyotik kullanımı % 16 Doğru antibiyotik kullanımı % 56
Hacettepe Üniversitesi Cerrahi Yoğun Bakım Konsültasyon istenme kararından sonra konsültasyon gerçekleşme saati Ortalama 5.5 saat Antibiyotik kararının bildirilmesinden sonra hastaya uygulaması Ortalama 4 saat Ortanca 3 saat Gündüz gece farkı çok belirgin
KISITLI ANTĐBĐYOTĐK KULLANIMI KONTROLLÜ ANTĐBĐYOTĐK KULLANIMI
SAĞLIK POLĐTĐKALARINA GÖRE SAĞLIK SEÇENEK 1 TOPLUMSAL OLGU TEMEL ĐNSAN HAKKI TOPLUMSAL GÖREV ve SORUMLULUK YARARLANMADA EŞĐTLĐK HĐZMETLER DAYANIŞMA ARACI GENEL BÜTÇE KAMU SĐGORTASI SEÇENEK 2 BĐREYSEL OLGU BĐREYSEL SORUMLULUK FIRSATLAR ve PĐYASA KURALLARI HĐZMETLER KAR ARACI ÖZEL SĐGORTA CEPTEN ÖDEME ÖZEL SEKTÖR KAMU SEKTÖRÜ
Hastanın primer sorumlu olduğu hekim ve ilgili hekimlerce, multidisipliner bir anlayışla karar verilir...
Enfeksiyon ve doğru antibiyotik kullanım sorunu Eğitim Toplum Yöneticiler Sağlık çalışanları Đş birliği