Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri

Kitap Bölümü DERMAN Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri Özgür Başal, Kemal Çağlar Duran 1. SUBAKROMİYAL ENJEKSİYON 5ml enjektör Lokal anestezik ajan(lidokain ya da prilokain %1 lik) Steroid ajan:betametazon, triamsinolon, metilprednizolon vb. Subakromiyal bursit Rotator kaf sıkışması Kalsifik tendinit Romatoid artrit Diagnostik enjeksiyon KONTR Septik artrit Septik bursit Sepsis Uygulama alanındaki ciltte patoloji, selülit Gebelik Alerji Kontrol edilemeyen koagülopati DOI: 10.4328/DERMAN.3575 Received: 03.05.2015 Accepted: 03.05.2015 Published Online: 11.05.2015 Corresponding Author: Özgür Başal, Orthopaedics and Traumatology Department, Süleyman Demirel University, Faculty of Medicine, 32000, Isparta, Turkey. T.: +90 2462119356 GSM: +905413048338 F.: +90 2462112830 E-Mail: dr.ozgurb@gmail.com 886 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 1

Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri Enjeksiyon yapılacak alanın anatomik noktaları belirlenir. Uygulama alanı steril solüsyonla boyanır ler giyilerek anestezik ajan ile steroid ajan 5ml lik enjektöre çekilir. Enjeksiyon noktası olan akromiyonun posterolateral köşesi hissedilerek 5ml lik enjektördeki karışım subakromiyal mesafeye uygulanır. Uygulama öncesi kibarca aspirasyon denenerek damar içinde olunmadığından emin olunur. Steril gazlı bez ve flasterle uygulama alanı kapatılır. Şekil 1. Subakromiyal enjeksiyon tekniği 2) AKROMİYOKLAVİKULAR ENJEKSİYON 5ml enjektör Lokal anestezik ajan(lidokain ya da prilokain %1 lik) Osteoartrit Romatoid artrit Posttravmatik artrit Distal klavikula osteolizisi Diagnotik enjeksiyon Aspirasyon (septik bursit, kristal depo hast.) KONTR Septik artrit Septik bursit Sepsis Uygulama alanındaki ciltte patoloji, selülit Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 887 2

Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri Gebelik Alerji Kontrol edilemeyen koagülopati Enjeksiyon yapılacak alanın anatomik noktaları belirlenir. Uygulama alanı steril solüsyonla boyanır. ler giyilerek anestezik ajan ile steroid ajan 5ml lik enjektöre çekilir. Enjeksiyon noktasını tespit etmek için klavikula lateral(yani distal) köşesi palpe edilir. Akromiyon ile yaptığı eklem hissedilir.5ml lik enjektördeki karışım artiküler mesafeye uygulanır. Uygulama öncesi kibarca aspirasyon denenerek damar içinde olunmadığından emin olunur. 1-2ml yeterli olacaktır. Şekil 2. Akromiyoklaviküler eklem 3) GLENOHUMERAL EKLEM ENJEKSİYONU VE ASPİRASYONU 5ml enjektör (anestezi için) 20ml ya da daha büyük enjektör(aspirasyon için) Enjeksiyon iğnesi ve 10ml ya da 20ml lik enjektör Lokal anestezik ajan(lidokain ya da prilokain %1 lik) Steroid ajan:betametazon, triamsinolon, metilprednizolon vb. Osteoartrit Romatoid Artrit (RA) Adeziv kapsülit İnternal impingement Labral lezyonlar Septik artrit (aspirasyon) 888 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 3

Semptomatik efüzyon (aspirrasyon) Kristal artropati (aspirasyon) Diagnostik (aspirasyon veya enjeksiyon) KONTR Septik artrit Septik bursit Sepsis Uygulama alanındaki ciltte patoloji, selülit Gebelik Alerji Kontrol edilemeyen koagülopati Uygulama alanında aktif osteomyelit Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri Uygulama yapılacak omuz hastaya teyit ettirilir. Ayakta ya da oturur pozisyonda omuza kolaylıkla uygulanabilir seviyeye ayarlanır. Omuz iç rotasyon addüksiyona getirilir. Enjeksiyon yapılacak belirlenir. Uygulama alanı steril solüsyonla boyanır. ler giyilerek anestezik ajan ile steroid ajan 5ml lik enjektöre çekilir. Posterior uygulama: o İğne giriş yeri: Akromiyonun 2 cm inferior ve 1 cm mediali belirlenir. o İğne anteromedial olarak korakoid proçese doğru ilerletilir. o Uygulama esnasında bir elle korakoid palpe edilirek yön belirlenir. Anterior uygulama: o İğne korakoid proçes ile akromiyonun anterolateral köşesini birleştiren hayali çizginin ortasına yerleştirilir. o İğnenin kapsülü geçtiği hissedildikten sonra posteriora doğru ilerletilir. o Kapsülü geçtiğimizden emin olduktan sonra aspirasyon veya enjeksiyon yapılır. o Anterior uygulamada brakiyel pleksus veya aksiler artere zarar verilmediğinden emin olunmalıdır. o Morbid obezlerde ya da kas hastalarında USG eşliğinde yapılabilir. Şekil 3. Glenohumeral eklem enjeksiyonu Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 889 4

Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri 4) PREPATELLAR BURSA ENJEKSİYON VE/VEYA ASPİRASYON 5ml enjektör (anestezi için) 20ml ya da daha büyük enjektör (aspirasyon için) Enjeksiyon iğnesi ve 10 ml ya da 20 ml lik enjektör Lokal anestezik ajan (lidokain ya da prilokain %1 lik) ENDİKASYON: Akut veya kronik medikal tedaviye rağmen tekrarlayan prepatellar bursit KONTRENDİKASYON: İnjeksiyon yerinde bulunan deri lezyonları Hangi dize uygulama yapılacağı tespit edilir Aspirasyon planlanmışsa 1 enjektörün yetmeme ihtimali düşünülerek yedek şırınga hazırda bulundurulmalıdır. Hasta supin pozisyonda yatarken dizinin altına konfor ve destek amaçlı küçük bir yastık koyulabilir. Patellanın önündeki fluktuasyon veren bölge palpe edilebilir. Prepatellar bursa içine lateral bölgeden direkt olarak girip sıvı aspire edilir. Kortikosteroid enjeksiyonu için yine aynı bölge kullanılır. Arzu edilirse aspirasyon iğnesi bursa içindeyken şırıngadan ayrılıp kortikosteroid aynı iğneyle uyulanabilir. Şekil 4. Prepatellar bursa enjeksiyonu DİKKAT EDİLMESİ GEREKENLER: Altta yatan enfeksiyon, patella kırığı, dizin intraartiküler hasarlanmalar Bursitle ilişkili prepatellar şişlik, diz içi efüzyondan ayırt edilmelidir. 890 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 5

Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri 5) PES ANSERİN BURSA ENJEKSİYONU 5 ml enjektör (anestezi için) 20 ml ya da daha büyük enjektör (aspirasyon için) Enjeksiyon iğnesi ve 10 ml ya da 20 ml lik enjektör Lokal anestezik ajan (lidokain ya da prilokain %1 lik) Pes anserin bursit KONTRENDİKASYON: İnjeksiyon yerinde bulunan deri lezyonları Hastanın doğru ekstremitesi tespit edilip medikasyon hazırlanır. Hasta supin pozisyonda diz hafif fleksiyonda yatırılır. Medial hamstring kasının tendon kenarı takip edilerek insersiyon noktası olan pes anserin tespit edilir. Pes anserin bursası bu alandadır. Dizin medial yüzü boyunca yaklaşık 2 cm altında kalan alana enjekte edilir. Şekil 5. Pes Anserin enjeksiyonu 6) İLİOTİBİAL BAND ENJEKSİYONU 5ml enjektör (anestezi için) Enjeksiyon iğnesi ve 10 ml lik enjektör Lokal anestezik ajan(lidokain ya da prilokain %1 lik) Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 891 6

Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri İliotibial band sendromu KONTRENDİKASYON: İnjeksiyon yerinde bulunan deri lezyonları Hastanın doğru ekstremitesi tespit edilip medikasyon hazırlanır. Hastanın dizi 20-30 derece fleksiyonda lateral dekübit pozisyonda yatırılır. İliotibial bandın uyluk lateralinde uzanımı takip edilirse proksimal tibia üzerideki Gerdy Tüberkülü palpe edilebilir. Bu noktanın maksimal hassaslığı enjeksiyon bölgesi için karar verdiricidir. Şekil 6. İliotibial band enjeksiyonu 7) DİZ İÇİ ASPİRASYON VE/VEYA ENJEKSİYON 5ml enjektör (anestezi için) 20ml ya da daha büyük enjektör(aspirasyon için) Enjeksiyon iğnesi ve 10ml ya da 20ml lik enjektör Lokal anestezik ajan(lidokain ya da prilokain %1 lik) Aspirasyon: o Eklem enfeksiyon şüphesi o Gut atriti o Geniş ağrılı efüzyon 892 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 7

Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri o Efüzyona ikincil hareket kısıtlılığı Enjeksiyon: o Osteoartrit o RA o Pseudo gut o Patellar kondromalazi KONTR Aspirasyon: o Nedeni belli olmayan jeneralize sepsis Enjeksiyon: o Aktif veya geçirilmiş eklem enfeksiyonu o Deri lezyonu o Cerrahi operasyon planı Büyük bir iğne ve şırınga kullanarak patellanın üst dış kenarından süperolateral cebe girilir. Eklem kapsülünün geçildiği hissedildiğinde sıvının aspirasyonu için hafif bir şekilde negatif basınç uygulanır. Aynı lokalizayondan eklem içine hyalüronik asit enjeksiyonu yapılır. Şekil 7. Diz içi aspirasyon teknikleri, anterolateral ve anteromedial portal 8) DİRSEK İÇİ ENJEKSİYON VE ASPİRASYON 5ml enjektör (anestezi için) 20ml ya da daha büyük enjektör(aspirasyon için) Enjeksiyon iğnesi ve 10ml ya da 20ml lik enjektör Lokal anestezik ajan(lidokain ya da prilokain %1 lik) Derman Tıbbi Tıbbi Yayıncılık 893 8

Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri Aspirasyon: o Dirsek içi efüzyon o Sistemik hastalıkların dirsek üzerindeki etkilerinin tanısı Enjeksiyon: o Hastalıkların dirsek üzerine olan etkilerinin tedavisi o En önemli enjeksiyon artritik durumlara bağlı hastalıkların tedavisinde steroid enjeksiyonudur. KONTR Deride yara Kızarıklık Aynı ilaç ile daha önce yan etki oluşması Kontrolsüz diabetes mellitus Giriş yeri olarak genellikle arkada radio-kapitellar eklem ile önde olekranon arasındaki yumuşak nokta tercih edilir. Hasta bir sandalyeye oturtulur,dirsek fleksiyonda,önkol nötralde,omuz iç rotasyonda olmalıdır. Radiokapitellar eklem ve lateral epikondil palpe edilir. Radius başı tespiti için önkol nazikçe rotasyona getirilir. Radius başından, arkadaki olekrana doğru parmağı hareket ettirerek yumuşak nokta tespit edilir. Efüzyon genellikle bu bölgededir. Yumuşak noktadan girildikten sonra iğne anteromediale yönlendirilir. Aspirasyon ve enjeksiyon bu bölgeden uygulanabilir Şekil 8. Dirsek içi enjeksiyon ve aspirasyon tekniği 9) LATERAL EPİKONDİLLİT (TENİSÇİ DİRSEĞİ) ENJEKSİYONU 5ml enjektör (anestezi için) 894 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 9

Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri Enjeksiyon iğnesi ve 10ml ya da 20ml lik enjektör Lokal anestezik ajan(lidokain ya da prilokain %1 lik) Tenisçi dirseği KONTR Deride yara Kızarıklık Aynı ilaç ile daha önce yan etki oluşması Kontrolsüz diabetes mellitus Akut enfeksiyon Hasta bir sandalyeye oturtulur, dirsek fleksiyonda, önkol nötralde, omuz hafif abdüksiyonda olmalıdır. Lateral epikondilde palpe edilen nokta brakioradial kasın posterior karnıdır. Parmak bu noktadan 1 cm distale kaydırılarak hassas nokta tespit edilir. İğne 45 derece açıyla distalden proksimale hafif anteriora meyilli olarak ilerletilir. Çok fazla anteriora ilerletilirse radial sinir hasarı olacağı unutulmamalıdır. İğne kemiğe temas ettirilerek gerçek derinlik konfirme edilir. Şekil 9. Lateral ve medial epikondilit enjeksiyon lokalizasyonu 10) MEDİAL EPİKONDİLLİT (GOLFÇÜ DİRSEĞİ) ENJEKSİYONU 5ml enjektör (anestezi için) Enjeksiyon iğnesi ve 10ml ya da 20ml lik enjektör Lokal anestezik ajan(lidokain ya da prilokain %1 lik) Derman Tıbbi Yayıncılık 895 10

Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri Golfçü dirseği KONTR Deride yara Kızarıklık Aynı ilaç ile daha önce yan etki oluşması Kontrolsüz diabetes mellitus Akut enfeksiyon Ulnar sinirin transpozisyonları Anatomik olarak medial epikondilin distalinden orijin alan fleksör-pronator kasa enjekte edilir. Hasta bir sandalyeye oturtulur. Dirsek fleksiyonda, önkol supinasyonda, omuz eksternal rotasyonda olmalı Medial epikondil ve unlar sinir palpe edilir. Parmak medial epikondilden 1 cm distale kaydırılarak hassas nokta tespit edilir. Bu alanda tipik olarak fleksör pronator kas grubu bulunur ve medial epikondillitte hassastır. İğne 45 derece açıyla distalden proksimale hafif anteriora meyilli olarak medial epikondile ilerletilir. İğne medial epikondile temas ettirilir ve hafifçe geri çekerek enjeksiyona başlanır. Önde median sinir arkada ulnar sinir hasarından kaçınılmalı Cilt ve cilt altı dokuya enjeksiyon yapılmamalıdır Şekil 9 da medial epikondilin lokalizasyonu görülmektedir(bakınız, üstte). 11) OLEKRANON BURSA ENJEKSİYON VE/VEYA ASPİRASYONU o Povidon iyodür veya klorheksidin o Steril eldiven o 5ml enjektör (anestezi için) o 20ml ya da daha büyük enjektör(aspirasyon için) o Enjeksiyon iğnesi ve 10ml ya da 20ml lik enjektör o Lokal anestezik ajan(lidokain ya da prilokain %1 lik) o Steroid ajan: Betametazon, Triamsinolon, Metilprednizolon vb. o Steril gaz ve flaster İnflamasyon Septik olaylar KONTR Olekranonda açık yara Uyumsuz hasta Bursaya yeterince yaklaşabilmek için maksimal fleksiyona getirmeksizin dirsek yak- 896 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 11

Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri laşık 45 derece fleksiyona getirilir. Maksimal fleksiyonda sıvı bursa içinde yer değiştirir ve aspirasyon zorlaşır. Olekranonun orta hat çizgisine denk gelen proksimal bölgeden giriş yapılır. Bu bölgede sıvı fluktuasyonu alınabilir. Şekil 10. Olekranon bursa enjeksiyon ve aspirasyonu 12) DE QUERVAIN TENOSİNOVİTİ ENJEKSİYONU 5ml enjektör (anestezi için) Enjeksiyon iğnesi ve 3ml ya da 5ml lik enjektör Lokal anestezik ajan(lidokain ya da prilokain %1 lik) 1. Dorsal kompartman tenosinoviti De Quervain tenosinoviti Başparmak fonksiyon kaybı KONTR Önceki enjeksiyona bağlı yağ atrofisi ya da hipopigmentasyon 3ten fazla nonefektif steroid uygulanması Steroidlere karşı alerji Kontrolsüz diabet Başparmak abduksiyona getirtilerek 1. dorsal kompartman tespit edilir. İğne radial stiloid çıkıntının proksimalinden kolun proksimaline doğru yönlendirilerek enjeksiyon yapılır. Derman Tıbbi Yayıncılık 897 12

Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri Şekil 11. De Quervain tendinit enjeksiyonu 13) GANGLİYON KİST ASPİRASYONU 5ml enjektör (anestezi için) 5ml ya da daha büyük enjektör(aspirasyon için) Lokal anestezik ajan(lidokain ya da prilokain %1 lik) Gangliyon kisti KONTR Kistin volarde olması Volar retinaculer bölgedeki kistin 3-4 mm den küçük olması Kist tespit edilir. Alan steril edildikten sonra iğne yardımıyla aspire edilir. Aspire edilemeyen kısım ovularak boşaltılmaya çalışılır. 14) KARPAL TÜNEL ENJEKSİYONU 5ml enjektör (anestezi için) Enjeksiyon iğnesi ve 3ml ya da 5ml lik enjektör Lokal anestezik ajan(lidokain ya da prilokain %1 lik) Şüpheli karpal tünel sendromu ve diagnostik enjeksiyon 898 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 13

Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri Ağrı Başparmakta subjektif uyuşma hissi KONTR Ön planda cerrahi gerektiren durumlar Önceki enjeksiyona bağlı yağ atrofisi ya da hipopigmentasyon 3ten fazla nonefektif steroid uygulanması Steroidlere karşı alerji Kontrolsüz diabet İğne el bileği çizgisinin proksimaline yerleştirilir ve 30 derece açıyla distale yönlendirilerek enjeksiyon yapılır. 15) KARPOMETAKARPAL ENJEKSİYON 5ml enjektör (anestezi için) Enjeksiyon iğnesi ve 3ml ya da 5ml lik enjektör Lokal anestezik ajan(lidokain ya da prilokain %1 lik) Karpometakarpal sendrom şüphesi ve diagnostik Ağrı Başparmak fonksiyon kaybı Konservatif tedaviye olumsuz yanıt (split ve terapi) KONTR Önceki enjeksiyona bağlı yağ atrofisi ya da hipopigmentasyon 3 ten fazla nonefektif steroid uygulanması Steroidlere karşı alerji Kontrolsüz diabet Baş parmak bazalindeki çıkıntının proksimali belirlenir. Başparmağın metakarpi ile karpal kemik arasındaki ekleme iğne yerleştirilir ve enjeksiyon uygulanır. Derman Tıbbi Yayıncılık 899 14

Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri Şekil 12. Karpometakarpal enjeksiyon tekniği 16) TETİK PARMAK ENJEKSİYONU 5ml enjektör (anestezi için) Enjeksiyon iğnesi ve 3ml ya da 5ml lik enjektör Lokal anestezik ajan (lidokain ya da prilokain %1 lik) Tetik parmak ( %90-95 oranında 1 ila 3 enjeksiyon sonrası nonoperatif kür sağlanır) KONTR Bilinen veya şüpheli süpüratif fleksör tenosinovit Palmar çizginin proksimal radial tarafı ve distal ulnar tarafında bulunan pulleylere (makaralara) enjeksin yapılır.(a1 pulley) Şekil 13. Tetik parmak enjeksiyon noktaları 900 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 15

Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri 17) TROKANTERİK BURSA ENJEKSİYONU 5ml enjektör (anestezi için) Enjeksiyon iğnesi ve 10ml lik enjektör Lokal anestezik ajan (lidokain ya da prilokain %1 lik) Kalça bölgesi entezopatileri KONTR Uygulanan ajana karşı spesifik alerji Uygulama alanında deri lezyonları Kontrolsüz diabet Koagülopati Hasta uygulama alanı üstte olacak şekilde lateral dekübit yatırılır. En hassas bölge işaretlenir. Trokanter major palpe edildikten sonra iğne deriye dik şekilde yerleştirilir. Enjeksiyondan önce damar içinde olunmadığından emin olmak için hafifçe aspire edilir. Ardından hazırlanan ilaç enjekte edilir. 18) BAKER KİST DRENAJI 5ml enjektör (anestezi için) 20ml ya da daha büyük enjektör (aspirasyon için) Enjeksiyon iğnesi ve 10 ml ya da 20 ml lik enjektör Lokal anestezik ajan (lidokain ya da prilokain %1 lik) Baker kisti(popliteal kist) KONTR Cilt üzerinde lezyon Koagülopati Dizin posteromedialinden kalın bir iğneyle girilir ve sıvı aspire edilir. Gerek görülürse steroid enjeksiyonu uygulanabilir. Derman Tıbbi Yayıncılık 901 16

Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri Şekil 14. Baker kist drenajı 19) AYAK BİLEĞİ ENJEKSİYON VE ASPİRASYON TEKNİKLERİ 5 ml enjektör (anestezi için) 20 ml ya da daha büyük enjektör (aspirasyon için) Enjeksiyon iğnesi ve 10 ml ya da 20 ml lik enjektör Lokal anestezik ajan (lidokain ya da prilokain %1 lik) Aspirasyon: o Eklem enfeksiyonu şüphesi o Gut o Ağrılı efüzyon o Efüzyona sekonder hareket kaybı Enjeksiyon: o Osteoartrit o RA o Kristaloid depo hastalığı KONTR Aspirasyon: o Eklem enfeksiyonu kanıtı olmayan jeneralize sepsis Enjeksiyon o Geçirilmiş veya aktif eklem enfeksiyonu o Uygulama alanında deri lezyonu olması o Cerrahi operasyon planlanıyor olması 902 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 17

Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri Ayak bileğine giriş için güvenli olan bölgeler medialde medial malleol ile tibialis anterior kasının tendonu arasıdır. Lateralde ise lateral malleol ile peroneus tertius tendonu arasıdır. Enjeksiyon ve aspirasyon bu bölgelerden yapılır. Şekil 15. Ayak bileği enjeksiyon ve aspirasyon tekniği 20) TARSAL TÜNEL ENJEKSİYONU o Povidon iyodür veya klorheksidin o Steril eldiven o 5ml enjektör (anestezi için) o Enjeksiyon iğnesi ve 10ml lik enjektör o Lokal anestezik ajan(lidokain ya da prilokain %1 lik) o Steroid ajan:betametazon, triamsinolon, metilprednizolon vb. o Steril gaz ve flaster Tarsal tünel sendromu Noninvaziv tedaviye yanıtsız tarsal tünel sendromu KONTR MR ile gösterilmiş Tarsal tunel içinin dolu olması Aktif enfeksiyon, selülit veya sepsis Ceraahi planlanıyor olması 1. Hasta supin pozisyonda ve uygulama yapılacak ekstremite eksternal rotasyonda, medial malleol ve posterior nörovasküler yapılar kolayca görülebilecek şekilde yatırılır. 2. Medial malleol belirlenir ve 2 parmak proksimalinden geçen horizontal bir çizgi çekilir. 3. Bu çizginin, aşil tendonunun medialiyle kesiştiği nokta işaretlenir. 4. Bu noktadan enjeksiyon uygulanır. Derman Tıbbi Yayıncılık 903 18

Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri 21) PLANTAR FASİA ENJEKSİYONU 1. Povidon iyodür veya klorheksidin 2. Steril eldiven 3. 5 ml enjektör (anestezi için) 4. Enjeksiyon iğnesi ve 10 ml lik enjektör 5. Lokal anestezik ajan (lidokain ya da prilokain %1 lik) 6. Steroid ajan: Betametazon, Triamsinolon, Metilprednizolon vb. 7. Steril gaz ve flaster 8 haftadan uzun süren topuk ağrısı KONTR Enfeksiyon 1. En hassas nokta tespit edilip işaretlenir. 2. Bu alan genellikle medial plantrar kalkaneus üzerindedir. 3. İğne, medial plantar kalkaneal çıkıntıya kadar ilerletilir. Enjeksiyon bu bölgeye uygulanır. 22) MORTON NÖROMA ENJEKSİYONU 1. Povidon iyodür veya klorheksidin 2. Steril eldiven 3. 5 ml enjektör (anestezi için) 4. Enjeksiyon iğnesi ve 10 ml lik enjektör 5. Lokal anestezik ajan (lidokain ya da prilokain %1 lik) 6. Steroid ajan: Betametazon, Triamsinolon, Metilprednizolon vb. 7. Steril gaz ve flaster 1. Ağrılı interdijital nöroma (Morton nöroma); genellikle medial plantar sinirin 2. ve 2. dalları arasındaki alandadır. KONTR 1. Deri lezyonları 2. Enfeksiyon 1. Ayak dorsofleksiyondayken en hassas nokta tespit edilir. 2. Bu nokta genellikle 2. ve 3. metatars başlarının proksimalindedir. 3. İğneyi yaklaşık 2-2,5cm ilerletmek sinire ulaşmak için yeterli olur. 23) 1.METATARSOFALANGEAL EKLEM ENJEKSİYON/ASPİRASYONU 1. Povidon iyodür veya klorheksidin 904 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 19

Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri 2. Steril eldiven 3. 5 ml enjektör (anestezi için) 4. 20 ml ya da daha büyük enjektör (aspirasyon için) 5. Enjeksiyon iğnesi ve 10 ml ya da 20 ml lik enjektör 6. Lokal anestezik ajan (lidokain ya da prilokain %1 lik) 7. Steroid ajan: Betametazon, Triamsinolon, Metilprednizolon vb. 8. Steril gaz ve flaster 1. Aspirasyon: 2. Eklem enfeksiyonu şüphesi 3. Gut 4. Ağrılı efüzyon 5. Ağrılı hemartroz 6. Enjeksiyon: 7. Halluks rijidus 8. RA 9. Sesamoid 10. Pseudogut KONTRENDİKASYON: 1. Aspirasyon: 2. Eklem enfeksiyonu kanıtı olmayan jeneralize sepsis 3. Radyografide eklem aralığının görüntülenememesi 4. Enjeksiyon: 5. Radyografide eklem aralığının görüntülenememesi 6. Aktif veya geçirilmiş eklem enfeksiyonu 7. Deri lezyonu 1. İğne 1. Mtp eklemin dorsomedialinden kolaylıkla ilerletilebilir. 2. Metatars başı konvekstir, falanks proksimali ise konkavdır. Bu yüzden iğne dorsomedial noktadan içeri sokulduktan sonra distale ve laterale doğru ilerletilmelidir. 3. Eklem kapsülünün geçildiği hissedildiğinde enjeksiyon veya aspirasyon uygulaması yapılabilir. Şekil 16. Metatarsofalengeal eklem enjeksiyon ve aspirasyon tekniği Derman Tıbbi Yayıncılık 905 20

Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri 25) TIRNAK ÇEKİMİ Tırnak batması her yaş hasta için ağrı verici ve günlük aktiviteleri ileri seviyede yavaşlatacak bir sorundur. Tırnak batmasının en güncel tedavilerinden biri tırnak çekimidir. Doğru teknikle yapılmadığı taktirde başarılı sonuç alınamayabilir. Dolaşım bozukluğu ve diyabet gibi altta yatan, yara iyileşmesini bozacak hastalığı olanlarda basit bir tırnak çekimi parmağın amputasyonuna varabilen sorunlar açabilir. Bu nedenle hasta mutlaka bu konuda aydınlatılmalı ve kontraendike durumlara dikkat edilmelidir. EKİPMAN: 1. Povidon iyodür veya klorheksidin 2. Steril eldiven 3. 10 ml enjektör (anestezi için) 4. Delikli steril örtü 5. Periost sıyırıcı/ disektör 6. 2 adet hemostaz pensi 7. 11 ve 15 numara bistüri 8. Enjeksiyon iğnesi (25 Ga) 9. 2.0 Prolen sutur 10. Lokal anestezik ajan(lidokain ya da prilokain %1 lik) 11. Steroid ajan: Betametazon, Triamsinolon, Metilprednizolon vb. 12. Steril gaz ve flaster 1. Parsiyel çekim 2. Tırnak batması 3. Tam çekim 4. Onikogrifozis (deforme, kıvrık ayak tırnağı) 5. Onikomikozis (tırnak mantarı) 6. Kronik ve tekrarlayan paronişi 7. Tırnak yatağı biyopsisi KONTRAENDİKASYONLAR 1. Kanama bozuklukları 2. Aktif enfeksiyon, selülit 3. Gangrenöz, beslenmesi kötü parmak 1. Hastaya tüm riskler anlatılır ve onam alınır. 2. Uygulama yapılacak tırnak hastaya teyit ettirilir ve işaret konulur. 3. Ayak povidon solüsyonuyla yıkanır ve fırçalanır. 4. Dijital blok uygulanır ve anesteziden emin olununca lastik yardımıyla turnike uygulanır. 5. Dominant olmayan elle parmak sabitlenir ve disektör yardımıyla tırnak dorsali sıyrılır. 6. Parsiyel çıkarım yapılacaksa sınır belirlenir ve o sınıra kadar tırnak altındaki yatak diseke edilir. 7. Parsiyel çıkarımda tırnak uygun lateral yüzeyden altına disektör konularak longitu- 906 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 21

Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri dinal kesilir. Tırnak yatağının hasar görmemesine dikkat edilir. 8. Tırnağın proksimalde cilt altında devam eden kısmı mutlaka temizlenir. 9. Tırnak çıkarıldıktan sonra germinal matriksin yok edilmesi gerekir. Bunun için elektrokoter ablasyon veya 15 numara bistüri ağzıyla matrisektomi uygulanır. 10. Parsiyel tırnak çekiminde lateral köşeler yaklaştırma sütür ile kapatılır. Şekil 17. Parsiyel tırnak çekimi, dijital blok noktaları Not: Matrisektomi ile rekürrens engellenir fakat enfeksiyon oranlarında hafifçe artışa neden olur. Matrisektomi sonrası tırnağı olduğunda daha dar olacağı bilinmelidir. Granülasyon dokusu oluşursa debride edilebilir. Oluşacak çukurluğun zamanla dolacağı hastaya anlatılır. ÖNERİLER: 1. Pansuman 2-3 gün sonra açılır. 2. Antibiyotik desteği 2 haftaya tamamlanır. 3. NSAİİ, ağrı durumunda verilebilir. (asetaminofen, naproksen, deksketoprofen vb) ALÇI VE ATELLEME Travma veya inflamasyonun oluşturduğu kas-iskelet sistemi hasarını kontrol altına almak, immobilize etmek ve uzvu korumak için alçı ve ateller kullanılmaktadır. Bu amaçla kullanılacak enstrumanların kullanılma yeri ve tekniğini iyi bilmek gerekir. Alçı, uzvun çembersel olarak sarılıp immobilize edilmesidir. Atel veya splintler ise ekstremiteyi uzunlamasına birkaç köşeden immobilize etmek için tasarlanmış materyallerdir. Alçı ve atel uygularken dikkat edilmesi gereken bazı temel prensipler; Uygulama yapılmadan önce mutlaka hasta onamı alınmalı ve oluşabilecek riskler anlatılmalıdır. Eğer dolaşım takibi yapılamayacaksa redüksiyon alçısından kaçınılmalıdır. Uygun alçı çorabı seçimi: Kol ya da bacağa uygun çapta, ne gevşek nede sıkı olmalı. Alçı pamuğu kol veya bacağın uzunluğuna uygun çapta olmalı. Alçı pamuğunun ortalama 3 tabaka olması yeterlidir. Alçı veya sentetik materyal oda sıcaklığındaki suda ıslatılmalıdır. Aşırı sıcak olması hızla sertleşmesine sebep olur. Alçı ya da sentetik materyal uygulama alanında üst üste kıvrılmamalı ve redüksiyon sahasını kaplayacak çaptaki alçılar seçilmelidir. Derman Tıbbi Yayıncılık 907 22

Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri Alçı pamuğu, alçı veya sentetik materyalleri sararken bir önceki yerin % 50 sini dahil ederek ilerlenmelidir. Alçıyı sararken en önemli detaylardan biriyse kol veya bacağı sıkma tonusudur. Islak alçıdaki gözeneklerden damlacık oluşturmak yeterlidir. Uyguladığınız sentetik alçının kuruyunca bir miktar büzüşeceğini unutmayın. Alçı sirküler şekilde sarılırken distalden başlayıp proksimale doğru ilerlenmelidir. Yeterli stabilite sağlanabilmesi için atelin 10-15 kat olması önerilir. Üst ekstremitede 10-15 cm lik, alt ekstremitede 15-20 cm lik alçılar tercih edilir. Redüksiyon verilip alçının mukavemeti sağlanana kadar parmakla lokalize basıdan kaçınılmalıdır. Parmak izi ya da basısı lokal nekroza neden olacaktır. Alçılamada temel prensip; redüksiyon alçılarında bir üst ve bir alt eklemi immobilize ederek redüksiyon kaybı önlenir. Kısa kol atelleri antekübital fossaya kadar uygulanır. Elastik bandaj uygulamalarında kan dolaşımını bozmayacak kadar gerinim uygulanmalıdır. ATEL VEYA SPLİNT UYGULAMALARI 1. ÜST EKSTREMİTE U ATEL/ SUGAR TONG: Uzun kemiklerin nondeplase veya hafif deplase kırıklarında kullanılabilir. 10 veya 15 cm lik alçı veya kalıplar 8-10 kat olarak uygulanabilir. ÜST EKSTREMİTE UZUN KOL DORSAL ATELLERİ: Distal humerus, radius başı ve boynu, proksimal ulna,redükte dirsek çıkıklarında uygulanabilir. Kol 90 derece fleksiyonda, el bileği nötral pozisyonda uygulanır. ÜST EKSTREMİTE VOLAR KISA KOL ATELİ: Parmak kırıklar, metakarpal, karpal yaralanmalar, ön kolun laserasyonu el bileği burkulmalarında kullanılabilir. Falanks ve metakarp yaralanmaları ve tendon kesileri haricinde kısa kol atelleri palmar krizi geçmemelidir. Proksimaldeyse dirsek eklem hareketlerine engel olmamalıdır. ÜST EKSTREMİTE BAŞPARMAK KOL ATELİ: Başparmak yaralanmalarında, skafoid ve trapeziumu içeren el bileği yaralanmalarında ve el bileği burkulmalarında uygulanır. ÜST EKSTREMİTE ULNAR SANDVİÇ/ GUTTER ATELİ: Yüzük ve 5. parmağın yaralanmalarında, 4 ve 5. metakarpal yaralanmalarda uygulanır. 4 ve 5. parmaklar birlikte sarılır ve maserasyonu önlemek için aralarına ped/gazlı bez konulur. Tırnak yatağındaki dolaşımı görecek şekilde parmak uçları açıkta bırakılır. Redüksiyon gereken durumlarda 4 ve 5. metakarpofalangeal eklem 70 derece fleksiyona interfalangeal eklemler ekstansiyona getirilir. 908 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 23

Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri Şekil 18. Boksör kırığı için uygulanmış ulnar sandviç atel 2. ALT EKSTREMİTE AYAK BİLEĞİ U / SUGAR TONG ATELİ: Ayak bileği burkulma ve gerilmeleri, medial ve lateral malleol yaralanmalarında uygulanır. 15 cm lik alçılar tercih edilir. Ayak bileği nötral ( 90 derece dorsifleksiyonu) pozisyonda ayak tabanında tuberositas tibia seviyesine kadar uzanan U şeklinde atel uygulanır. ALT EKSTREMİTE POSTERIOR KISA BACAK ATELİ: Ayak bileği burkulma ve gerilmeleri, ayak bileği çıkıkları, aşil tendon rüptürü, hafif ya da nondeplase tibia ve fibula kırıkları, tarsal yaralanmalar, Lizfrank yaralanmalarında, metatars yaralanmalarında uygulanır. Ayak bileği 90 derece dorsifleksiyonda uygulanır. Metatarsofalangeal eklem seviyesinden başlanarak tuberositas tibiaya kadar uzatılır. ALT EKSTREMİTE POSTERIOR UZUN BACAK ATELİ: Diz yaralanmaları ve çıkığı, stabil olmayan tibia ve fibula kırıklarında uygulanır. Dize 15-20 derece fleksiyon, ayak bileğine 90 derece dorsifleksiyon verilir. Ayak bileği ve topuğa daha fazla pamuk desteği basıya bağlı maserasyonu önleyecektir. ALT EKSTREMİTE POSTEROLATERAL GLUTEAL-İSKİUM DESTEKLİ UZUN BACAK ATELİ: İskelet traksiyonunun uygulanamadığı parçalı femur kırıkları, femur, suprakondiler kırıklarında uygulanır. Bacak çapına göre 20 cm lik alçıdan 15-20 kat olacak şekilde uygulanır. Dize 15-20 derece fleksiyon, ayak bileğine 90 derece dorsifleksiyon verilir. ALÇI UYGULAMALARI: KISA KOL ALÇI Metakarp kırıkları, skafoid ve trapezium u içeren karpal kırıklar, distal radius ve ulna kırıklarının tedavisinde uygulanır. 10 luk ya da 15 lik sargı alçı veya sentetik alçıyla yapılır. Palmar kriz ve antekubital fossa geçilmez. % 50 atlanarak üst üste sargı yapılır. Sarmaya 10 cm lik alçıyla el bileğinden başlanır ve palmar bölge desteklenir. El bileğini içine alan başparmağın dahil edilmediği alçılarda el 1. web aralığı açık bırakılır. Derman Tıbbi Yayıncılık 909 24

Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri UZUN KOL ALÇI Distal humerus kırıkları, radius ve ulna şaft kırıkları, proksimal radius ve ulna kırıkları ve çocuklardaki distal radius ve ulna kırıklarına uzun kol alçı uygulanabilir. kemik çıkıntı lara ve epikondillere daha fazla pamuk desteği önerilir. Redüksiyon veya özel pozisyon verilmediği taktirde dirsek 90 derece ve el bileği nötralde olacak şekilde sirküler alçılama yapılır. Sentetik alçılarda 3 kat kalınlık yeterlidir. Alçılama sonrası mutlaka dolaşım kontrolü ve oluşabilecek komplikasyonlar için önlemler anlatılmalıdır. BAŞPARMAK (THUMB SPICA) ALÇISI Başparmak kırıkları, skafoid ve trapezium kırıklarında başparmak burkulma ve gerilmelerinde endikedir. Başparmak kırıklarında el bileği nötralde kısa kol alçı gibi uygulanır ve başparmak tırnak yatağına kadar alçıya dahil edilir. Skafoid kırıklarında ise el bileği radial deviasyona ve hafif el dorsifleksiyona getirilerek alçılama yapılır. Bu pozisyon hentbolcu eli olarak benzetilebilir ve skafoid kırığın redüksiyonuna katkı sağlar. El ve el bileğinde şekil verebilmek için erişkinde 10 cm lik çocuklarda 5 cm lik alçı tercih edilmelidir. Uygulayan kişi redüksiyon esnasında parmak basısından kaçınmalıdır. Şekil 19. Skafoid kırığı için uygulanmış alçı ULNAR SANVİÇ ALÇISI( ULNAR GUTTER) Yüzük ve serçe parmak kırıkları ve metakarp kırıklarında uygulanır. El bileği hafif ekstansiyonda, yüzük ve serçe parmak metakarpofalangeal eklemi 70 derece fleksiyonda ve 4 ve 5 in interfalangeal eklemleri tam ekstansiyonda olmalıdır. MUENSTER (MODİFİYE UZUN KOL) ALÇISI Radius ve ulnanın distal ve şaft kırıklarında dirsek antekubital bölgesini açık bırakıp posterior, lateral ve medialden destekleyen immobilizasyon alçısıdır[1]. Uzun kol alçısı gibi uygulanan bu alçı antekübital bölgede bası oluşturmaz. Pronosupinasyon testlerinde uzun kol alçısı 11 derece, muenster alçısı ise 35 derece hareket açıklığına sebep olur. Stabilite açısından uzun kol alçısı üstün olsada Muenster alçısı iyi bir biyomekanik destek sağlamaktadır[1]. KISA BACAK ALÇI (yük paylaşımsız) Ayak bileği burkulma ve gerilmesi, ayak bileği çıkığı, aşil tendon rüptürü, distal tibia ve fibula kırıkları, tarsal kırıklar, metatarsal kırıklarda uygulanır. Ayak bileği 90 derece dorsifleksiyonda, ayak MTF eklemden parmakları dahil etmeden popliteal fossa- 910 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 25

Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri ya kadar uzatılabilen alçıdır. Şekil 20. Tibia kırığı için uygulanmış kısa bacak alçısı PELVİPEDAL ALÇI Bu konu ortopedi poliklinik uygulamalarından olmasa da acil şartlarda sedasyon altında uygulanabilecek bir tedavi olması nedeniyle bu bölümde yer verilmiştir. Çocuklarda kapalı femur kırıklarının erken standart tedavisi pelvipedal alçılamadır[1]. Açık kırıklar, politravmatize olgu, 2-3 cm den fazla kısalık oluşması durumunda kontrendikedir. Sedasyon veya anestezi altında redüksiyon sağlandıktan sonra; Kalçalar 60-90 fleksiyonda ve 30 abduksiyonda, Dizler 90 fleksiyonda, Popliteal fossadan traksiyon desteği sağlanır. Rotasyonel deformite mutlaka düzeltilmelidir. Koronal planda < 10 ve sagittal planda < 20 kabul edilebilir. UZUN BACAK ALÇI Nondeplase tibia şaft ve tibia distal diafiz kırıklarında, kapalı redükte edilebilen deplase tibia kırıklarında uzun bacak alçı uygulanır. Dize 15-20 derece fleksiyon, ayak bileğine 90 derece dorsifleksiyon verilir. 4-6 haftalık bir tedavi konservatif takip için önerilen süredir. Ayak bileği ve topuğa daha fazla pamuk desteği basıya bağlı maserasyonu önleyecektir. Non deplase stabil tibia kırıklarında ve postoperatif olgularda breys kullanımı önerilmektedir[3]. PTB (PATELLAR TENDON BEARING) Tibia distal diafiz ve şaft kırıklarının uzun bacak alçısıyla 4-6 haftalık tedavisinden sonra yeterli kaynama görülmeyen olgular sarmiento veya PTB ile kısmı yük verilerek takip edilir. Hasta bacağını yukardan serbest bırakabilecek yükseklikte bir sandalyeye oturtulur. Ayak bileğine 90 derece dorsifleksiyonda uygulanan sirküler alçı diz çevresine kadar çıkar. Arkada, popliteal fossada diz fleksiyonunu engellemeyecek seviyeye kadar sarılır. Önde; patellar oluklar desteklenecek şekilde patella ortasına kadar sirküler alçı uygulanır. Topukluk aparatı eklenerek yük verme kolaylaştırılır. Bacaktaki kısalığa göre topuk Derman Tıbbi Yayıncılık 911 26

Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri seviyesi ayarlanabilir. Yapılan bir çalışmada PTB nin arka ve ayakta plantar basıncı azalttığı ön ayakta ise plantar basınç artışına sebep olduğu rapor edilmiştir[4]. SARMİENTO Sarmiento; yumuşak kallus oluşumunu takiben dizilimin kabul edilebilir ölçülerde sağlandığı olgularda tercih edilir[5]. Uzun kemiklerin kaynatılmasında özellikle humerus ve tibia kırıklarında kullanılan popüler konservatif immobilizasyon yöntemidir[6]. Bir alt ve bir üst eklemi içermeyen, ayarlanabilir ortezler de sarmiento olarak tanımlanır. İSKELET TRAKSİYONLARI İskelet traksiyonu birçok kırık tipinde preoperatif distraksiyon, immobilizasyon ve kırığın kesin tedavisi için tercih edilen bir başarılı ve hasar koruyucu bir yöntemdir. Çocuklarda Kirschner s teli erişkinlerde ortası yivli Steinmann çivileriyle uygulanır. Yatak başı makaralı traksiyon sistemleri kurulabileceği gibi Bohler- Braun tipi atellerle de uygulanabilir. Preoperatif distraksiyonla kemik fragmanlarının üstüste binmesi önlenir ve daha sonra yapılacak cerrahiyi kolaylaştırır. En sık tercih edilen iskelet traksiyon alanları: 1. Distal femur: Eklem kapsülünün üstünden, tahminen diz ekstansiyondayken patella üst polüne karşılık gelen transvers çizgi ile fibula başının önünden geçen longitudinal çizginin kesişme noktası olarak tarif edilebilir. Ugulama medialden laterale doğru yapılmalıdır. 2. Proksimal tibia: Diz bağ yaralanması yoksa erişkin bir bireyde tuberositas tibianın 1.5-2 cm inferioru ve 2 cm posterionu birleştiren noktadan geçilir. Uygulama lateralden mediale doğru yapılmalıdır. Bu sayede olası peroneal hasarın önüne geçilmiş olur. 3. Olekranon: Olekranon çıkıntının 3 cm distalinden uygulanır. Medialden laterale doğru uygulanır. Bu sayede önce ulnar oluk bulunur ve ulnar sinir trasesinden kaçınılarak güvenli giriş yeri tespit edilir. Kalın bir K teli veya ince Steinmann tercih edilir. 4. Distal tibia ve kalkaneus: Distal tibiada eklem çizgisinin 5 cm proksimalinden, kemiği ortalayarak uygulanır. Kalkaneal traksiyon pini yerleştirilirken çok dikkatli olunmalıdır. herşeyden önce güvenli bir zon olmadığı bilinmelidir. malleolların posteriorundan ve subtalar kaçınılmalıdır. Mümkün olduğunca kalkaneusun en posteriorundan geçilmelidir. Tahmini olarak lateral malleolun 2 cm altı ve 2 cm arkasındaki kesişme noktasından pin yerleştirilir. Medial malleolun ise 3 cm altı ve 3 cm arkası olası pin yeridir. 5. Torakanter major: Torakanter tipinin (prominent) 2.5 cm altından anterior ve posterior femur yüzeylerinin ortasında uygulanır. Ucu yivli T tipi şanz ile laterale traksiyon uygulanması amacıyla yapılabilir. 6. İkinci ve üçüncü metakarplar: 2. ve 3. metakarp başından 2-2.5 cm proksimale transvers planda uygulanır. Komplikasyonlar: Pin dibi enfeksiyonları ve osteomiyelit, Sinir paralizisi, Gevşeme ve kırılmalar, Uygulama esnasında yanlış yerleştirme ve yeni kırık oluşturma örnek verilebilir. 912 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 27

Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri BOHLER -BRAUN ATELİ Alt ekstremite kırıklarının tedavisinde kullanılan bir tekniktir. Bu yöntemle genç, kas kuvveti yerinde olan hastalarda iskelet traksiyonu uygulanır. Endikasyonlar; Elevasyonun sağlanması, Kırık deplasmanının önlenmesi, Dizilimin sağlanması ve oluşması Muhtemel damar-sinir yaralanmalarının önüne geçilmesi, Kırığın kesin tedavisi Şekil 21. Bohler Braun Ateli SDÜ SELF-TRAKSİYON ATELİ: Süleyman Demirel Üniversitesinde (SDÜ) geliştirilen bu atel bir iskelet traksiyon ateli olup alt ekstremite kırıklarında kullanılmaktadır. Farklı alt ekstremite boylarına göre ayarlanabilir ve herhangi bir ağırlık asılmadan üzerindeki yay makara mekanizmasıyla uygulanan traksiyon mekanizması içerir. Şu an sadece kliniğimizde uygulanan bu traksiyon sisteminin Bohler ateline göre daha kullanışlı ve portatif olduğu görülmektedir. Şekil 22. SDÜ self traksiyon ateli (Dr. Dovletgeldi Babalyyev ya ait ilk prototip.) Derman Tıbbi Yayıncılık 913 28

Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğindeki Uygulama Pratikleri Kaynaklar 1. Trocchia, A.M., J.C. Elfar, and W.C. Hammert, Biomechanical measurements of forearm pronosupination with common methods of immobilization. J Hand Surg Am, 2012. 37(5): p. 989-94. 2. Heffernan, M.J., et al., Treatment of femur fractures in young children: a multicenter comparison of flexible intramedullary nails to spica casting in young children aged 2 to 6 years. J Pediatr Orthop, 2015. 35(2): p. 126-9. 3. Drakos, M.C. and C.I. Murphy, Bracing versus casting in ankle fractures. Phys Sportsmed, 2014. 42(4): p. 60-70. 4. Alimerzaloo, F., et al., Patellar tendon bearing brace: combined effect of heel clearance and ankle status on foot plantar pressure. Prosthet Orthot Int, 2014. 38(1): p. 34-8. 5. Young, R., R. Kersting, and K. Westermann, [Sarmiento function fracture treatment of the tibia]. Unfallchirurg, 1989. 92(8): p. 394-8. 6. Koch, P.P., D.F. Gross, and C. Gerber, The results of functional (Sarmiento) bracing of humeral shaft fractures. J Shoulder Elbow Surg, 2002. 11(2): p. 143-50. 914 Derman Tıbbi Yayıncılık Derman Tıbbi Yayıncılık 29