78 ÖZGÜN MAKALE İdiopatik Yavaş Geçişli Konstipasyon Tedavisinde Periferik Nöromodülasyonun Etkinliği Efficacy of Peripheral Neuromodulation in the Treatment of Idiopatic Slow Transit Constipation Osman Yüksel, Sezaİ Leventoğlu, Tugan Tezcaner, Hasan Bostancı, Kürşat Dİkmen, B. Bülent Menteş Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara ÖZET Amaç: İdiopatik yavaş geçişli konstipasyon (İYGK) kolon ve rektum morfolojik olarak normal olmasına rağmen görülen bir konstipasyon şeklidir ve primer neden kolonik motilitede oluşan bozukluklardır. Sol kolona ait İYGK tedavisinde direkt sakral nöromodülasyon tekniği birçok çalışmada etkili bir tedavi seçeneği olarak önerilmesine rağmen, bazı dezavantajlara sahip olması nedeniyle tedavide belirgin bir kullanım alanı bulamamıştır. Bu çalışmada posterior tibial sinir stimülasyonunun İYGK tedavisindeki etkinliğinin araştırılması amaçlanmıştır. Hastalar ve Yöntem: Stimülasyon işlemi sol kolona ait İYGK tanısı konulan 10 hastaya uygulandı. Konstipasyon derecesi Wexner skorlaması kullanılarak belirlendi. Herhangi bir anorektal cerrahi işlem geçirmemiş, konservatif yöntemler veya biofeedback tedavisi başarısız olan hastalar çalışmaya alındı. Hastalar prospektif olarak detaylı hikaye ve klinik muayene yanında endorektal ultrasonografi, anorektal fizyoloji testleri ve baryumlu kolon grafileri ile değerlendirildi. Stimülasyon öncesinde kolonun geçiş zamanı ölçüldü. Posterior tibial sinir stimülasyonu 0.5-10 ma aralığında, 200 μs genişliğinde bir akım ile 20 Hz lik frekansta yapıldı. Stimülasyon sonrası hastalar en az 1 yıl süre ile takip edildi. Birinci yılın sonrasında Wexner skorlaması, anorektal fizyoloji testleri ve kolonun geçiş zamanı işlemleri tekrarlandı. Osman Yüksel, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı 06500, Beşevler, Ankara e-posta: osmanyuksel1971@yahoo.com.tr, yukselo@gazi.edu.tr Kolon Rektum Hast. Derg. 2008;78-83 Bulgular: Stimülasyon sonrası yapılan Wexner konstipasyon skorlaması, anorektal fizyoloji testleri ve kolonun geçiş zamanı değerlerinde stimülasyon öncesi yapılan değerlendirmelere göre belirgin düzelmelerin olduğu tespit edildi (p<0.05). Sonuç: Posterior tibial sinirin stimülasyonu yoluyla sakral sinirin indirekt olarak uyarımı; sakral sinirin direkt uyarılması yöntemine göre sol kolona ait IYGK tedavisinde avantajları göz önünde bulundurulduğu zaman etkili olabilecek bir tedavi yöntemidir. Anahtar kelimeler: Konstipasyon, Kolonun geçiş zamanı, Posterior tibial sinir, Nöromodülasyon ABSTRACT Purpose: Idiopathic slow transit constipation (ISTC) is the form of constipation in which the colonic and rectal morphology is normal, but there is an intrinsic problem in the colonic motility. Although sacral neurostimulation is currently advised for ISTC due to certain disadvantages, it is not a preferred technique. In the present study; it is aimed to investigate the efficacy of posterior tibial nerve stimulation in the treatment of ISTC. Patients and Methods: Stimulation was performed on 10 patients who were diagnosed to have left colonic ISTC. Constipation level was determined using Wexner scoring system. Patients without any history of anorectal surgery; and in whom conservative measures and biofeedback had failed were included in the study. Patients were evaluated with a through history and physical examination as well as endorectal ultrasonography, anorectal phyiologic tests and barium enema colon graphies. Colonic stimulation prior to stimu-
Vol. 18, No.2 İDİOPATİK YAVAŞ GEÇİŞLİ KONSTİPASYONDA NÖROMODÜLASYON ETKİNLİĞİ 79 lation was measured. Posterior tibial nerve stimulation was performed at 0.5-10 ma range with a 200 μs width current at a 20 Hz frequency. At the end of the first year of the stimulation; Wexner scoring, anorectal physiology and colonic transit was recalculated. Results: There was a significant improvement in the anorectal physiology, Wexner scores and colonic transit following the posterior tibial nerve stimulation. Conclusion: Posterior tibial nerve stimulation is an indirect sacral nerve stimulation method can be comparable and less invasive than direct sacral nerve stimulation in the treatment of ISTC of the left colon. Key words: Constipation, Colonic transit time, Posterior tibial nerve, Neuromodulation GİRİŞ Konstipasyon genel popülasyonun %3-15 ini etkileyen, dışkılama sıklığında azalma, karında şişlik ve ağrının yanında birçok hastada zorlu dışkılama ile kendini gösteren bir problemdir. Etyolojide olguların bir kısmında organik veya ilaçlarla ilişkili nedenler yer alırken, olguların büyük bir kısmını ise idiopatik fonksiyonel konstipasyon oluşturur. İdiopatik yavaş geçişli konstipasyon (İYGK) ise kolon ve rektum morfolojik olarak normal olmasına rağmen dışkılama sıklığında azalma ile karşımıza çıkar.1 Bu hastalarda karın ağrısı ve karında şişlik en sık görülen bulgulardır. İYGK da temeldeki patoloji kolonun motilite bozukluğudur ve bunun sonucu olarak dışkılama sıklığında azalma ile birlikte kolonun içindeki dışkının belirgin bir şekilde artımı söz konusudur. 1 İYGK un tedavisi son derece zordur. İlk planda düşünülen tedavi yaklaşımı genellikle konservatif tedavidir. Konservatif tedavide başlangıçta kullanılan diyet değişiklikleri sıklıkla başarısızlıkla sonuçlanır. Laksatif etkili ilaçların etkinlikleri tam anlamıyla efektif olmadığı gibi bazı yan etki potansiyeline de sahip olmaları nedeniyle kullanımları sınırlıdır. 2 Biofeedback tedavi yöntemi ise sınırlı sayıda hastada etkili olabilmektedir. 3 Konservatif yöntemlerle tedavi edilemeyen sol kolona ait İYGK olgularında önerilen tedavi şekli genellikle cerrahi tedavi alternatifleri olmaktadır. Ancak hangi cerrahi tedavi yöntemi olursa olsun yöntemin hastaya getireceği morbidite riskinde artış hiçbir zaman göz ardı edilmemelidir. En uygun cerrahi tedavi yönteminde bile kronik ishal oluşması, hastaların %10 unda konstipasyonun devam etmesi ve %10 unda kalıcı ileostomi gereksinimi cerrahi tedavi ile ilişkili göz ardı edilemeyecek sorunlardır. 4 Bu nedenle sol kolona ait İYGK tedavisinde günümüze gelinceye kadar farklı tedavi yöntemleri araştırılmıştır. Tanagho ve Schmidt üriner inkontinans ve nonobstrüktif idrar retansiyonunda nöromodülasyon yöntemini kullandıkları zaman hastaların barsak fonksiyonlarında düzelmelerin olduğunu, özelliklede konstipasyon probleminin belirgin ölçüde azaldığını tespit etmişlerdir. 5 Bunun üzerine özellikle anal inkontinans hastalarında sakral sinir stimülasyonu (SNS) uygulaması ile başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Yapılan çalışmalarda sol kolona ait İYGK nu olan hastaların %78 inde SNS uygulaması ile dışkılama sıklığında artış ve defekasyon düzeninde gelişmelerin olduğu gözlenmiştir. 6 Bu dönemden sonra özellikle sol kolona ait İYGK tedavisinde SNS yönteminin kullanımı değişik çalışmalarda ortaya konulmuştur. Ancak direkt SNS işleminin 2 seanslı bir işlem olması, cerrahi girişim gerektirmesi ve kullanılan cihazın maliyetinin yüksek olması vb. gibi problemler nedeniyle alternatif yöntemler gündeme gelmiştir. L4,5 ve S2,3,4 sinir köklerinden çıkan ventral dallar posterior tibial sinire (PTN) katılırlar. PTN duyu ve motor lifleri birlikte bulundurur. 7 PTN uyarılması sakral sinir sisteminin indirekt olarak uyarılmasını sağlayarak pelvik taban kas fonksiyonunda gelişme ve özellikle de sol kolon kaynaklı İYGK da iyileşme oluşturabilmektedir. Bizde buradan yola çıkarak bu çalışmada direkt SNS yöntemine göre daha çok avantajlara sahip olan PTN stimülayonunun sol kolon kaynaklı İYGK tedavisindeki etkinliğini araştırmayı amaçladık. Hastalar ve Yöntem Ocak 2005-Ocak 2007 yılları arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı nda sol kolona ait İYGK tanısı konulan 8 kadın ve 2 erkek hasta çalışmaya alındı. Yaş ortalaması kadınlar için 42 (37 58), erkekler için 51 (43 70) idi. Çalışmaya Tıp Fakültesi Yerel Etik Kurulu ndan onay alınarak başlandı. Hastalar prospektif olarak detaylı hikaye ve klinik muayene yanında endorektal ultrasonografi, anorektal fizyoloji testleri (anal manometri, rektal kapasite ve balon distansiyonu ile yapılan duyarlılık testleri, pudendal sinir terminal motor latensisi) ve çift kontraslı baryumlu kolon grafileri ile değerlendirildi. Konstipasyon derecesi Wexner konstipasyon skorlama sistemi kullanılarak belirlendi. 8 Kolonun geçiş zamanının değerlendirilmesini sağlayan radyoopak belirleyiciler hastaya içirildi ve 5 gün boyunca her gün düz karın grafileri çekildi. Beşinci gün sonunda çekilen düz karın grafisinde radyoopak belirleyicilerin %80 inden daha fazlası
80 YÜKSEL ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Haziran 2008 sol kolon veya distal kolonda kalmış ise sol kolona ait İYGK tanısı konuldu. 9 Kolon veya anorektal bölgeye ait herhangi bir cerrahi işlem geçirmemiş, konservatif yöntemler veya biofeedback tedavisi başarısız olan, hikayesinde psikiyatrik problemi olmayan veya psikiyatrik problemler için herhangi bir ilaç kullanımı olmayan hastalar çalışmaya alındı. Çalışmaya alınan hastaların hepsinde laksatif vb. ilaç kullanımları sonlandırıldı. PTN stimülasyonu 34-gauge iğne ve yüzey elektrodu içeren Urgent PC Stimulator (Cysto Medix, Gemert, Hollanda ) kullanılarak yapıldı. İşlem supin pozisyonunda anestezi olmaksızın yapıldı (Resim 1). İğnenin yeri aynı taraf başparmakta alınan plantar fleksiyon ile doğrulandı. Stimülasyon 0.5-10 ma aralığında, 200 μs genişliğinde bir akım ile 20 Hz lik frekansta yapıldı. Tek taraflı olarak 4 hafta günaşırı 30 dakika süre ile yapılan stimülasyon işlemi bu dönem sonrasında 2 ayda bir olmak üzere 3 kez tekrarlandı. Stimülasyon sonrası hastalar en az 1 yıl süre ile takip edildi. Birinci yılın sonunda Wexner konstipasyon derecesi skorları, anorektal fizyoloji testleri ve kolonun geçiş zamanı işlemleri tekrar değerlendirildi. İstatistiksel analiz Hastaların stimülasyon işlemi öncesi ve 1. yıldaki Wexner konstipasyon skorları, dinlenme ve sıkma basınçları, kolonun geçiş zamanı değerleri, pudental sinir terminal motor latensileri ve balon distansiyonu ile oluşturulan rektal duyarlılık değerleri Wilcoxon rank testi ile karşılaştırıldı. Değerler ortalama ± SD olarak ifade edildi. p<0.05 olan değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Bulgular Wexner konstipasyon derecelerine ait skorlar işlem öncesinde ortalama 14.8 ± 3.01 (12-21) iken birinci yılda ortalama 8.5 ± 2.79 (5-13) olarak bulundu (p=0.005). Stimülasyon öncesinde dinlenme ve sıkma basınçları sırasıyla 58.1 ± 10.27 (45-75) cmh2o ve 129 ± 14.32 (110-156) cm H 2 O iken stimülasyon sonrasında bu değerler sırasıyla 66.8 ± 14.52 (51-95) cmh2o ve 147.1 ± 13.72 (123-168) cm H 2 O olarak bulundu (p=0.005 ve p=0.005). Kolonun geçiş zamanı stimülasyon öncesinde 10.1 ± 3.41 (6-15), stimülasyon sonrasında ise 5.5 ± 1.84 (2-8) idi (p=0.005) (Resim 2, 3). Rektumda balon distansiyonu ile yapılan rektal duyarlılık testinde stimülasyon öncesi ve sonrasında belirgin farklılığın olduğu gözlendi (63 ± 24.17 (30-110) ml), (36 ± 14.29 (20-70) ml), (p=0.005). Pudendal sinire ait terminal motor latensi değerlerinde hem sağ hem de sol sinir için stimülasyon ile anlamlı olacak şekilde iletim sürelerinde kısalmaların olduğu tespit edildi (p<0.05) (Tablo 1). İrdeleme Distal barsağa ait otonom sinir sistemi ekstrinsik ve intrinsik komponentlerden oluşur. Ekstrinsik sistem hem sempatik hem de parasempatik liflerden oluşur. Sempatik sistem esas olarak kolon motilitesi üzerine inhibitör etki oluşturur. Parasempatik sistem ise S2, S3 ve S4 ile kolon motilitesi üzerinde uyarıcı etki gösterir. Ekstrinsik sinir sistemi aynı zamanda intrinsik sinir sisteminin aktivasyonunun düzenlenmesinden de sorumludur. 10 Sakral sinirlerin direkt olarak uyarılması; sinir ağında etkileşim ve modülasyon oluşturarak pelvik effektör organları kontrol eden pleksusta uyarı meydana getirir. Bu uyarı sonucunda eksternal anal sfinkter, internal anal sfinkter, pelvik taban kasları, barsağın son kısmı ve mesanede stimülasyona ait farklı cevaplar oluşabilir ve fonksiyonlarda düzelmeler gözlenebilir. 10 SNS yöntemi sinire kadar ulaşan bir elektrod yardımı ile sakral sinirlerin direkt olarak uyarılmasını sağlar. Genellikle tercih edilen stimülasyon yöntemi bu olmasına karşın bu yöntemin invaziv bir teknikle gerçekleştiriliyor olması daha az invaziv yöntemlerin kullanımını gündeme getirmiştir. SNS unda geçici ve kalıcı elektrodun yerleştirilmesi için iki kez cerrahi işleme gereksinim duyulması, maliyetinin yüksek olması ve cerrahi işleme bağlı enfeksiyon vb. gibi morbiditelerin görülebilmesi gibi nedenlerle bu yöntemin uygulanabilirliğinde bazı problemler yaşanmaktadır. Başlangıçta üriner inkontinans veya nörojenik mesane için kullanılan SNS yöntemleri ile hastaların anal sfinkter fonksiyonlarının yanında dışkılama fonksiyonlarında da belirgin düzelmeler sağlanmıştır. Bunun sonucu olarak SNS yöntemi hem anal inkontinans hemde idiopatik konstipasyonda kullanılmaya başlanmıştır. 11 Periferik nöromodülasyon yöntemleri ise; daha az invaziv olmaları, daha düşük maliyete sahip olmaları ve morbidite riskinin son derece düşük olması gibi avantajları sayesinde günümüzde kullanıma giren yöntemlerdir. 12 Otonom sinir sisteminin aktivasyonunun düzenlenmesi kolorektal motilite ve internal anal sfinkter fonksiyonunun düzenlenmesinde önemli bir basamağı oluşturur. Aktivasyonun değişmesi idiopatik konstipasyon oluşumuna neden olabilen bir süreci içerir. 13 Bu çalışmada periferik yolla sakral sinir sisteminin stimülasyonu ve otonom sinir sisteminin aktivasyonunun düzenlenmesi ile Wexner konstipasyon skorunda ve kolonun geçiş zamanında oluşan değişiklikler; sol kolon kaynaklı idiopatik konstipasyon tedavisinde periferik yaklaşımla sakral sinirlerin uyarılma yönteminin etkili olabileceğini ortaya koymaktadır. SNS uygulanan idiopatik konstipasyon olgularında dışkılama sıklığı, dinlenme basınçları ve rektal duyarlılık testlerinde belirgin düzelmelerin olduğu daha önce
Vol. 18, No.2 İDİOPATİK YAVAŞ GEÇİŞLİ KONSTİPASYONDA NÖROMODÜLASYON ETKİNLİĞİ 81 yapılan çalışmalarda ortaya konulmuştur. 11 Ekstrinsik otonom sinir siteminin bir göstergesi olan rektum mukozasının kan akımının lazer doppler ile ölçümünde, 1 V ile SNS yapılan olgularda dahi kan akımında belirgin yükselmelerin olduğu tespit edilmiştir. 14,15 Bu sonuçlar bize sakral sinirlerin düşük amplitüde sahip akımlarla uyarılması sonucunda bile; sempatik sinir sisteminin motilite üzerindeki inhibitör etkisinin azaldığını, parasempatik sinir sisteminin motiliteyi arttırıcı etkisinin ise arttığını göstermektedir. Yapılan çalışmalarda sakral sinir sisteminin uyarılması ile dinlenme basınçlarında değişiklik olmaksızın sıkma basınçlarının belirgin ola- Tablo 1. Stimülasyon öncesi (0. ay) ve stimülasyon sonrası (12. ay) elde edilen konstipasyon skoru, kolonun geçiş zamanı ve fizyolojik anorektal test sonuçları. Wexner (0-30) DB (cmh 2 O) SB (cmh 2 O) PNTML (ms) KTGZ Hasta 0 12 0 12 0 12 0 12 0 12 R L R L 0 12 1 14 6 75 84 112 145 10 6 2.2 2.3 2.1 2 60 40 2 11 5 73 95 156 168 6 4 2.2 2.2 1.7 1.8 45 25 3 16 10 64 68 124 158 8 2 2.2 2 2 1.7 75 30 4 15 12 45 51 137 158 12 4 2.3 2.3 2 2 50 40 5 12 5 61 65 145 156 14 8 2.2 2 2 1.8 30 20 6 21 10 55 63 123 145 14 8 2.2 2.1 2 1.8 110 70 7 18 9 56 77 110 123 15 6 2.2 2.1 2 1.7 90 45 8 12 7 53 55 135 150 6 5 2.2 2.1 2 1.9 40 30 9 14 8 54 58 125 134 8 6 2.1 2 1.8 1.8 70 35 10 15 13 45 52 123 134 8 6 2 2 1.8 1.7 60 25 Wexner: Konstipasyon skorlaması (0-30), DB: Dinlenme basıncı, SB: Sıkma basıncı, KTGZ: Kolonun transit geçiş zamanı, PTNML: Pudendal sinir terminal motor latensisi (milisaniye), BDT: Balon distansiyonu ile elde edilen rektal duyarlılık (mililitre), R: Sağ pudendal sinir, L: Sol pudendal sinir. BDT (ml) rak arttığı gösterilmiş ve bu artışın kasın fonksiyonundaki düzelmeler ile ilişkili olduğu açıklanmıştır. 13 Bu çalışmada her iki basınçta olan artışlar; otonom sinir sisteminin aktivasyonu ile internal sfinkter fonksiyonunda ve diğer kasların fonksiyonunda oluşan düzelmeler ile açıklanabilir. Rosen ve ark. 16 yaptıkları çalışmada fekal inkontinensı olan hastalarda balon distansiyonu ile değerlendirilen rektal duyarlılıkta belirgin artış olduğunu tespit etmişler ve bu artışı sakral sinirlerdeki afferent duyu liflerinin etkilenmesi ile açıklamışlardır. Bu çalışmada rektal duyarlılığın periferik nöromodülasyon ile belirgin olarak arttığı tespit edildi ve bu artışın afferent duyu liflerinin fonksiyonunda olan değişikliklerin yanında rektum mukozasının kan akımında olan değişiklerle de ilgili olabileceği sonucuna varıldı. Pudendal sinir terminal motor latensi değerlendirmesi idiopatik konstipasyonu olan hastalarda genellikle normal olarak bulunur. Çünkü pudendal sinir hızlı ileti sağlayan liflerden oluşur. Ancak bu liflerin çoğunluğunun hasarı durumunda iletim süresinde uzamalar oluşabilir. 17 Bu çalışmada da stimülasyon öncesi pudendal sinir latensi değerleri normal düzeylerde iken stimülasyon sonrası bu değerlerin daha düşük olduğu gözlendi ve bu sonuçların mukozal duyarlılığın artması ile ilişkili olabileceği düşünüldü. Posterior tibial sinirin transkütanöz olarak stimülasyonu sonucunda sakral sinirlerin indirekt olarak uyarılması; sakral sinirlerin direkt nöromodülasyon yöntemine göre sol kolona ait IYGK tedavisinde kolay uygulanabilen, ucuz, cerrahi girişim gerektirmeyen ve tedavi dönemleri arasındaki sürenin uzun olması nedeniyle hastalar tarafından kolay tolere edilebilen bir yöntemdir. Bu çalışmada sol kolona ait İYGK tedavisinde periferik nöromodülasyon uygulanımı ile elde edilen sonuçlar cesaret vericidir ve daha geniş olgu serileri ile desteklenmelidir. Çünkü bu tür konstipasyonlarda genelde uygulanan tedavi yaklaşımı cerrahi tedavidir ve bu hastaların yaklaşık olarak %10-30 unda kalıcı stoma gereksinimi olabileceği unutulmamalıdır.
82 YÜKSEL ve ark. Kolon Rektum Hast Derg, Haziran 2008 Kaynaklar 1. Preston DM, Lennard-Jones JE. Severe chronic constipation of young women: idiopathic slow transit constipation. Gut 1986;27:41-48. 2. Gattuso JM, Kamm MA. Review article: the management of constipation in adults. Aliment Pharmacol Ther 1993;7:487-500. 3. Chiotakakou-Faliakou E, Kamm MA, Roy AJ, Storrie JB, Turner IC. Biofeedback provides long-term benefit for patients with intractable, slow and normal transit constipation. Gut 1998;42:517-521. 4. Kamm MA, Hawley PR, Lennard-Jones JE. Outcome of colectomy for severe idiopathic constipation. Gut 1988;29:969-973. 5. Tanagho EA, Schmidt RA. Bladder pacemaker: scientific basis and clinical future. Urology 1982;20:614-619. 6. Caraballo R, Bologna RA, Lukban J, Whitmore KE. Sacral nerve stimulation as a treatment for urge incontinence and associated pelvic floor disorders at a pelvic floor center: a follow-up study. Urology 2001;57:121. 7. Warwick R, Williams PL. Neurology. In. Warwick R, Williams PL(eds): Gray s anatomy. 35th ed. Edinburgh: Longman; 1975. p1056-1064. 8. Agachan F, Chen T, Pfeifer J, Reissman P, Wexner SD. A constipation scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients. Dis Colon Rectum 1996;39:681-685. 9. Evans RC, Kamm MA, Hinton JM, Lennard-Jones JE. The normal range and a simple diagram for recording whole gut transit time. Int J Colorectal Dis 1992;7:15-17. 10. Malouf AJ, Wiesel PH, Nicholls T, Nicholls RJ, Kamm MA. Short-term effects of sacral nerve stimulation for idiopathic slow transit constipation. World J Surg 2002;26:166-170. 11. Jarrett ME. Neuromodulation for constipation and fecal incontinence. Urol Clin North Am 2005;32:79-87. 12. Shafik A, Ahmed I, El-Sibai O, Mostafa RM. Percutaneous peripheral neuromodulation in the treatment of fecal incontinence. Eur Surg Res 2003;35:103-107. 13. Jarrett ME, Mowatt G, Glazener CM, et al. Systematic review of sacral nerve stimulation for faecal incontinence and constipation. Br J Surg 2004;91:1559-1569. 14. Frenckner B, Ihre T. Influence of autonomic nerves on the internal and sphincter in man. Gut 1976;17:306-312. 15. Emmanuel AV, Kamm MA. Laser Doppler measurement of rectal mucosal blood flow. Gut 1999;45:64-69. 16. Rosen HR, Urbarz C, Holzer B, Novi G, Schiessel R. Sacral nerve stimulation as a treatment for fecal incontinence. Gastroenterology 2001;121:536-541. 17. Osterberg A, Graf W, Edebol Eeg-Olofsson K, Hynninen P, Påhlman L. Results of neurophysiologic evaluation in fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2000;43:1256-1261.