NÜTRİSYONEL VE METABOLİK DESTEK: Malnütrisyon: Gıda tüketiminin metabolik hızı karşılamayamaması durumunda endojen enerji kaynaklarının yıkımı ile ortaya çıkan bir klinik durumdur ve iki şekilde olabilir. - Gıda tüketimi normal,hasta hipermetabolik - Metabolik hız normal,yetersiz gıda alımı Orta veya ileri derecede malnütrisyonlu hastalar beslenme durumları düzeltilmeden ameliyat edildiklerinde; mortalite,morbidite ve sepsis oranları daha yüksek olmaktadır. Yoğun bakım hastalarında albumin ve total lenfosit sayısına göre ileri derecede malnütrisyonu bulunan hastalarda normallere göre komplikasyon oranı 2 misli,ölüm oranı 4.5 misli fazla olarak rapor edilmiştir. PARENTERAL NUTRİSYON: Parenteral nütrisyonun tarihçesi, damardan sıvı infüzyonu yapılması ile başlar, 14. yy da yaşlı bir Papa gençliğini yeniden kazanmak için üç çocuğun kanını almaya çalışmıştır. Bundan sonraki ilk sıvı transfüzyon girişimi kaz tüyünü içini iğne olarak kullanıp köpeğe morfin ve ata da oleik asit veren Christopher Wren tarafından yapılmıştır. Robert Ellman 1936 da insanda ilk kez protein hidrolisat transfüzyonunu gerçekleştirdi. Helfrick ve Abelson 1944 de şiddetli ishali olan bir infanta yağ ve protein infüzyonu gerçekleştirdiler. Bugünkü anlamı ile parenteral beslenmenin öncüleri 1960 larda birlikte çalışmış Jonathan Rhoads ve Stanley Dudrick tir. Aubiniac ın 1952 de Vietnam savaşı sırasında uyguladığı subklavyen ven kateterizasyonu da önemli bir kilometre taşıdır. HASTANIN ÖNCELİKLİ OLARAK NUTRİSYON DURUMUNU BELİRLEMEK GEREKLİDİR: Hastanın Hikaye sinde ; Kilo kaybı, İştahsızlık, Halsizlik, oral alım sorgulanmalıdır. Fizik muayene de; Kas kitlesinde azalma, Tenar kasların kaybı,hipoproteinemiye bağlı ödem,güçsüzlük, Vücut yağ kaybı,solgunluk,antropometrik ölçümler dikkatlice muayene edilmelidir. Klinik yöntemler ; Biyokimyasal ölçümler,nitrojen dengesi, Nitrojen yıkımı, İndirekt kalorimetri, Gecikmiş tip deri hipersensitivitesi veya anerji,toplam lenfosit sayısı gibi tetkikler yapılabilir.
Beslenme Desteğinin Başlatılması: Kritik bir hasta, eğer 5-7 günü aşkın bir süredir beslenememiş veya beslenmesi yetersiz kalmışsa, mevcut klinik durumu 10 günü aşacak bir süre daha beslenmesinin yetersiz kalacağı veya olmayacağını işaret ediyorsa veya bu hastanın halen içinde bulunduğu akut klinik tablo nedeniyle ideal ağırlığının %15 ve daha fazlasını kaybettiği hesaplanmışsa beslenme desteği başlanmalıdır. GÜNLÜK ENERJİ İHTİYACI HESAPLANMASI: 1970 lerin başında günde ~3500-4000 kalorilik beslenme desteği sağlanmaktaydı fakat Bu kadar fazla kalorinin yağlanmaya neden olduğu görüldü. Günümüzde ise artık günlük 1800-2000 kalorinin yeterli olduğu stres altında 2500 kaloriye çıkılabileceği anlaşıldı. Harris-Benedict denklemi: BMH= 66.5 + (13.7 x ağırlık [kg])+(5.0 x boy [cm]) (6.8 x yaş [yıl]) [erkek] BMH = 65.1 + (9.56 x ağırlık [kg]) + (1.85 x boy [cm]) (4.68 x yaş [yıl])[kadın] Örnek : 70 kg, 165 cm boyunda, 45 yaşındaki erkek için günlük BMH = 1545 kal/gün 70 kg, 165 cm boyunda, 45 yaşındaki kadın için günlük BMH = 1419 kal/gün Temel besin maddelerinin oksidasyonları sonucu sağladıkları enerjiye KALORİK değerleri adı verilir Karbonhidrat: 4 kcal/ g, Protein: 4 kcal/ g, Lipid: 9 kcal/ g Bazal Metabolizma Hızına (BMH) etki Eden Faktörler: AF: Aktivite Faktörü, IF: Isı Faktörü,HF: Hastalık Faktör, Gerçek Enerji Tüketimi (GET)=BMH x AF x IF x HF
AF: Aktivite Faktörü IF: Isı Faktörü Yatakta 1.1 38 C 1.1 Yatakta Hareketli 1.2 39 C 1.2 Hareketli 1.3 40 C 1.3 41 C 1.4 HF: Hastalık Faktörü Komplikasyonsuz hasta 1.0 Postoperatif Dönem 1.1 Kırıklar 1.2 Sepsis 1.3 Peritonit 1.4 Multipl travma, Rehabilitasyon 1.5 Multipl travma + sepsis 1.6 Yanık %30 - %50 1.7 Yanık %50 - %70 1.8 Yanık %70 - %90 2.0 Beslenme yolları: enteral ve parenteral beslenme. ENTERAL BESLENME: Daha fizyolojik,daha güvenli,daha etkili dir. Oral,Nazogastrik kateter, Nazoduodenal kateter, Nazojejunal kateter,gastrostomi (PEG)ve Jejunostomi ileuygulanabilir. Enteral beslenme endikasyonları:
Nörolojik ve psikiyatrik hastalıklar Kafa travması ve koma Ağır depresyon Anoreksiya nervoza Özefagus hastalıkları Ameliyat öncesi destek Kısa barsak sendromu Enteral beslenme kontrendikasyonları: Tam veya kısmi mekanik intestinal obstrüksiyon Paralitik ileus Peritonit Malabsorbsiyon İnflamatuar barsak hastalıklarının akut dönemi Akut pankreatitte oral / nasogastrik / nazoduodenal /gastrostomi ile besleme Enteral beslenme uygulaması: Sulandırılmış şekilde 10-25 ml/st hızında başlanır, ve Her 8-24 saatte bir 25 ml arttırılıp 80-100 ml/st lik maksimum doza ulaşılır. 8 saatte verilen sıvı 250 ml e ulaşınca 4 saat beslenme sonrası 1 st kapatılır ve rezidü bakılır. Rezidü >100ml ise kesilir ve içerik serbest drenaja bırakılır. PARENTERAL BESLENME: Fizyolojik değildir, Komplikasyon riski yüksek ve Pahalı yöntemdir. Parenteral beslenme; Periferik ve Santral yolla uygulanır. Beslenme ihtiyacı olup enteral besleme yapılamayan ya da enteral beslemenin yetersiz olduğu vakalarda endikedir. 5-7 gün oral alamayacak hastalar Ağır yanıklar, sepsis, travma İnflamatuar barsak hastalıkları
Çeşitli seviyelerde GIS ameliyatları Radyasyon eneteriti İnce barsak motilite ve absorbsiyon bozuklukları Yüksek debili proksimal fistüller Nutrisyonel desteğin komplikasyonları: ENTERAL BESLENMEKOMPLİKASYONLARI: Nazogastriğe bağlı olanlar; Aspirasyon pnömonisi,sinüzit,otit Kullanılan sıvılara bağlı olanlar;ishal, Malabsorbsiyon,Metabolik komplikasyonlar,hiperglisemi,elektrolit imbalansı PARENTERAL BESLENME KOMPLİKASYONLARI: Santral kateterizasyona bağlı olanlar: Pnömotoraks,Hemotoraks,Arter yaralanması,hava embolisi,brakiyal pleksus zedelenmesi,enfeksiyon,kateter embolisi Metabolik komplikasyonlar: Hiperglisemi,Hipoglisemi,İnfüzyon sonrası hipoglisemi,karaciğer enzim yüksekliği,elektrolit denge bozukluğu,eser element ve vitamin eksikliği,dehidratasyon / hiperhidrasyon,anemi, Prerenal azotemi