ki Olgu Nedeniyle Jüvenil Skleroderma

Olgu Sunumu / Case Report 151 ki Olgu Nedeniyle Jüvenil Skleroderma Juvenile Scleroderma: Apropos of Two Cases Belde Kasap, Alper Soylu, Mehmet Türkmen, Salih Kavukçu Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal, zmir, Türkiye Özet Çeflitli organlarda fibrozis ve endürasyon yapan, otoimmun bir hastal k olan skleroderma lokal veya sistemik olarak karfl m za ç kabilir. Lokal tipte cilt tutulumu ön planda iken, sistemik tipte di er organlar da tutulur. Burada biri lokalize, di eri sistemik tipte sklerodermas olan ve her ikisi de normalden farkl klinik özellik gösteren iki olgu sunulmufltur. Olgu 1: On dokuz ayl k k z hasta, üst solunum yolu enfeksiyonu bulgular ile klini imize getirildi. Fizik muayenesinde tesadüfen bacak 1/3 üst k s mda 5 cm çap nda skarl bir lezyona rastland. Lezyonun 15 ayl ktan itibaren var oldu u ö renildi. ANA testindeki 1/40 pozitiflik d fl nda tüm laboratuvar bulgular normal s n rlarda saptand. Cilt biyopsisi plak morfea ile uyumlu bulunarak lokal steroid ve vazelin tedavisi önerildi. Tedavi ile lezyonun genifllemesi s n rland. Olgu 2: On iki yafl ndaki k z hasta son dört ayd r ellerinde, yüzünde ve ayaklar nda flifllik, ciltte parlakl k flikayetleri ile baflvurdu. Fizik muayenesinde yüzünde, el bilekleri ve dizlerin distal kesimlerinde lokalize ödem gözlendi. ANA (1/1280 titrede) ve anti-sentromer antikoru pozitif saptand. Di er laboratuvar bulgular ve t rnak dibi kapillaroskopisi normal idi. Sekiz ayl k düflük doz steroid tedavisi sonras tamamen düzelen hastan n tedavisi kesildi. Sonuç: Erken bafllang çl lokalize sklerodermas olan bir olgu ile hastal n bafllang ç döneminde verilen düflük doz steroid tedavisine yan t veren sistemik sklerozlu di er bir olgu sunulmufltur. (Romatizma 2007; 22: 151-5) Anahtar kelimeler: jüvenil, lokalize, sistemik, skleroderma, steroid Abstract Scleroderma is a kind of autoimmune disease characterized by fibrosis and induration, the localized form of which is related only to the skin, while the systemic type is connected with of the other organs. Here, we report one case with localized and another with systemic type of scleroderma both of whom have unusual clinical properties. Case-1: A 19 months-old girl was admitted to our clinic with upper respiratory tract infection findings. By change in her physical examination, a 5 cm scarred area was observed. This was positioned at 1/3 upper thigh. It was learned that the lesion had been present since the age of 15 months. All laboratory findings were in normal ranges other than ANA positivity at 1/40 titer. Skin biopsy revealed plaque morfea and local steroid and vazeline were prescribed. The extention of the lesion was limited with the therapy. Case-2: A 12-year-old girl complained that for the last four months, she had been suffering from shiny skin at her face, hands and feet. In her physical examination, localized edema on the distal parts of her wrists, knees, and face was observed. ANA titer was 1/1280 and anti-centromer antibody was (+). Other laboratory findings and nailfold capillaroscopy were normal. After a low-dose steroid treatment for 8 months, she completely recovered and the medication was stopped. Conclusion: We reported two cases, one with a very early onset of localized scleroderma and another with systemic sclerosis who recovered with low-dose steroid prescribed at the initial phase of the disease. () Key words: Juvenile, localized, systemic, scleroderma, steroid Jüvenil skleroderma, ciltte ve organlarda inflamasyon, vasküler anormallikler ve fibrozis ile karakaterize, nadir görülen bir çocukluk ça hastal d r. Cilt ve ciltalt dokulara ek olarak bafll ca kalp, akci er ve gastrointestinal kanal gibi iç organlarda da afl r kollajen birikimi izlenebilir (1-4). Genel olarak jüvenil skleroderma yayg nl k derecesine göre iki alt gruba ayr l r. Sadece cilt, cilt alt ve bazen kas ve kemikleri de tutabilen tipi Jüvenil Lokalize Skleroderma (morfea) (JLS), organ tutulumlar ile birliktelik gösterebilen tipi ise Jüvenil Sistemik Skleroderma (JSS) ad n al r. Çocuklarda daha çok lokalize tipe rastlanmaktad r (3,4). Onbefl ayl kken morfea saptanan bir olgu, bu hastal k için bildirilen ortalama tan yafl ndan çok daha önce ortaya ç kmas nedeniyle, JSS u bulunan di er bir olgu ise henüz bafllang ç döneminde iken düflük doz steroide yan t vererek remisyona girmesi nedeni ile sunulmufltur. Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Salih Kavukçu, Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal, zmir, Türkiye E-posta: s.kavukcu@deu.edu.tr

152 Juvenil Skleroderma Romatizma 2007; 22: 151-5 Olgu 1 lk kez 19 ayl k iken birkaç gündür devam eden burun ak nt s, atefl ve öksürük flikayetleri ile getirilen k z hastan n özgeçmiflinde 15 ayl kken evlat edinilmesi d fl nda özellik yoktu. Fizik muayenesinde vücut a rl 9200 g (25 persentil), boyu 74.6 cm (25 persentil), kan bas nc 85/55 mmhg saptand. Hastada tonsiller hipertrofiye ek olarak sol uyluk 1/3 proksimal k sm nda 5x5 cm büyüklü ünde, sklerotik, üzerinde lineer skatris izi gözlenen lezyona rastland (fiekil 1). Di er sistem muayenelerinde özellik yoktu. Baca ndaki lezyonun süresi sorguland nda, hasta ile ilk karfl lafl ld ndan beridir var oldu u, ancak bu nedenle daha önce bir hekime baflvurulmad ö renildi. Laboratuar incelemelerinde idrar tetkiki, tam kan say m ve biyokimyasal incelemeleri normal, eritrosit sedimentasyon h z (ESH) 34 mm/h, anti-nükleer antikor (ANA) 1/40 titrede homojen pozitif, anti-dsdna, anti-ss-a (Anti-Ro), anti-ss- B (Anti-La), anti-sm nükleer antijen (anti-sm), anti-ribonükleoprotein (anti-rnp), anti-topoizomeraz-1 (anti-scl 70), anti-sentromer antikoru (ACA) ve anti-histon antikor (AHA) negatif saptand. C3 düzeyi 100 mg/dl (N:90-180) ve C4 düzeyi 39 mg/dl (N:10-40) idi. Anti-streptolizin O antikor (ASO) düzeyi 40 IU/mL (N:0-200), C-reaktif protein (CPR) ve romatoid faktör (RF) negatifti. IgA, IgE, IgG ve IgM de erleri normal aral kta idi. Yüzeyel ultrasonografide ciltte lokalize bir kal nlaflma izlendi, cilt alt dokular ve kaslar normal bulundu. Cilt biyopsisinde morphea ile uyumlu histolojik bulgular tan mland. Lezyonu plak morfea olarak tan mlanan ve tedavi olarak vazelin ile lokal steroid önerilen ve 6 yafl na ulaflan hastan n izleminde lezyon çap nda büyüme izlenmedi. Olgu 2 fiekil 1. Olgu 1 in sol bacak üst 1/3 lük k s mda izlenen lezyon Yüzde, eller ve ayaklarda bileklere dek flifllik, ciltte gerginlik flikayeti ile baflvuran 16 yafl ndaki k z hastan n flikayetlerinin ilk kez 4 ay önce geçirdi i üst solunum yolu enfeksiyonu sonras bafllam fl oldu u ö renildi. Öz ve soygeçmiflinde özellik bulunmayan hastan n fizik muayenesinde vücut a rl 39 kg (25-50 persentil), boyu 144 cm (10 persentil), kan bas nc 100/55 mmhg saptand. Yüzde flifllik, el bile i ve dizin distal k s mlar nda gode b rakmayan ödem (fiekil 2.a, 3.a), sa da lomber bölgede önden arkaya uzanan 10 cm lik alanda ciltte lokal incelme ve hiperpigmentasyon izlendi (fiekil 4). Di er sistem muayenelerinde özellik saptanmad. Laboratuvar incelemelerinde idrar tetkiki, tam kan say m ve biyokimyasal incelemeleri normal, ESH 24 mm/h, ANA 1/320 titrede ince-benekli pozitif, anti-dsdna 3 pozitif, anti-ro, anti-la, anti-sm, anti- RNP, anti-scl 70 ve AHA negatif ve ACA 2 pozitif saptand. Anti-nötrofil sitoplazmik antikorlar (p-anca ve c-anca) negatif bulundu. ASO düzeyi 77 IU/mL (N:0-200), RF pozitif ve CPR negatif idi. IgA, IgE ve IgM de erleri normal aral kta iken, IgG de eri yüksek saptand. Hastan n t rnak dibi kapilleroskopisi ve solunum fonksiyon testleri normal s n rlarda bulundu. Tedavi olarak 0.5 mg/kg/gün dozunda steroid bafllanan hastan n izleminde yüz, el ve ayaklardaki fliflliklerde düzelme gözlenerek (fiekil 2.b, 3.b) azalan dozda steroid toplam 8 ay uyguland. Hasta halen tedavi kesimi sonras dördüncü ay nda flikayetsiz olarak izlenmektedir. Tart flma Jüvenil skleroderma çocukluk ça nda nadir olarak gözlenen, özellikle cilt ve cilt alt n tutan, ancak sistemik tutulum da gösterebilen, tutulan organlarda artm fl kollajen birikimi ile karakterize otoimmun bir hastal kt r (1,3). Çocuklarda daha çok lokalize tipte sklerodermaya rastlanmaktad r. Jüvenil lokalize sklerodermal çocuklar içeren en büyük seri, Avrupa Pediatrik Romatoloji Derne i (PRES) Jüvenil Skleroderma Çal flma grubu taraf ndan 2006 da yay nlanan, 4 k tadan 70 merkeze ait 750 hastay içeren seridir (5). Bu çal flman n sonuçlar na göre hastal k k zlarda 2.4:1 oran nda daha s k gözlenmekte, bafllang ç yafl ortalama 7.3 yafl olup 0-16 yafl aras nda de iflmekte ve tan zaman ile lezyonun ortaya ç k fl aras nda geçen süre tüm tiplerde ortalama 1.6 y l olarak bildirilmektedir. Bu seri içerisinde sadece 6 hastada (%0.8) lezyonlar n do umdan itibaren var oldu u bildirilmifl ve bu hastalar konjenital lokalize skleroderma olarak tan mlanm flt r (6). Literatürde daha önce de bildirilmifl konjenital lokalize skleroderma olgular na rastlanmaktad r (7,8). Sunulan ilk olgumuzdaki lezyonun konjenital bafllang çl olma ihtimali bulunmakla birlikte, evlatl k al nm fl olmas nedeni ile bu bilgiye net olarak ulafl lamam flt r. Mevcut lezyonun en az 15 ayl ktan itibaren var oldu u bilinmekte olup bu yafl, hem PRES grubuna ait son seride 7.3 yafl olarak bildirilen, hem de daha önce literatürde bildirilmifl olan 6.8-7.9 aral ndaki ortalama lezyon bafllang ç yafllar na göre belirgin olarak erken bir yaflt r (9-13). Yine PRES grubunun çal flmas nda JLS da ailede otoimmun hastal kl birey oran %12.1, çevresel etken (travma,

Romatizma 2007; 22: 151-5 Juvenil Skleroderma 153 sinek s rmas, ilaç kullan m, psikolojik stres, vb.) oran %13.3 olarak bildirilmektedir. Serum antikorlar ndan en s k anlaml l k gösteren %42.3 oran ile ANA pozitifli i olup, daha düflük oranlarda RF, anti-kardiyolipin antikorlar, antidsdna, anti-scl 70 ve ACA a da rastlanabilmektedir (5). Hastam zda öykü al m ndaki k s tl l k nedeni ile ailesel ve çevresel faktörler de erlendirilememektedir. Serum antikorlar ndan ise sadece ANA pozitifli i saptanm flt r. Jüvenil sistemik skleroderma, lokalize tipe göre daha nadir görülür. Cilde ek olarak iç organ tutulumlar ile seyredebilir, ancak çocukluk ça nda iç organ tutulumu nadirdir (14). JSS tan s için Haziran 2001 de Padua- talya da bir araya gelen 1. Uluslararas Jüvenil Skleroderma Çal flma grubu baz kriterler belirlemifl ve bunlar 2004 y l nda yenilenmifltir (2,4). Bu s n flama kriterlerinin duyarl k ve özgünlükleri henüz belirlenememifl oldu u için geçerlilikleri s n rl d r ve halen 1980 Amerikan Romatoloji Koleji nin eriflkinler için belirlemifl oldu u kriterler kullan lmaktad r (14). Buna göre, say lan kriterlerden majör kriteri ya da iki minör kriteri tafl yan kimseler sistemik skleroderma tan s almaktad r (Tablo 1). Jüvenil sistemik sklerodermada cilt bulgular bafllang ç döneminde ödem ile birlikte iken zamanla ödem gerileyerek ciltte kal nlaflma ve sertleflme ortaya ç kar (15). Sunulan ikinci olgumuzda majör kriterde tan mlanan bölgelerde ciltte kal nlaflmadan ziyade ön planda ödem izlenmifl, ANA ve ACA pozitiflikleri de tan y desteklemifltir. fiimdiye dek jüvenil sklerodermal hastalar n topland en büyük çal flma olan ve üç k tadan toplam 153 hastay içeren Martini ve ark. na ait seride ANA pozitifli ine hastalar n % 81 inde rastlan rken, ACA pozitifli ine %7.1 ve anti-ds DNA pozitifli ine %5.7 oran nda rastlanm flt r (16). Olgu- fiekil 2-a. Tedavi öncesi ellerde flifllik ve ödem fiekil 2-b. Tedavi sonras flifllik ve ödemde gerileme fiekil 3-a. Tedavi öncesi diz alt nda ve ayaklarda flifllik ve ödem fiekil 3-b. Tedavi sonras diz alt nda ve ayaklardaki flifllik ve ödemde gerileme.

154 Juvenil Skleroderma Romatizma 2007; 22: 151-5 muzda anti-ds DNA pozitifli i tespit edilmifl olup sistemik lupus eritematozus için di er kriterleri sa lamad ndan bu serolojik sonucun JSS ile iliflkili oldu u düflünülmüfltür. Yine ayn seride ESH yüksekli ine %34.8, CRP yüksekli ine %12.6 ve IgG yüksekli ine %33 oran nda ve RF pozitifli ine %17 hastada rastlanm flt r (16). Hastam zda ESH n n düflük ve CRP nin negatif olmas, JSS seyrinde bu inflamasyon kriterlerinin belirgin oranda yükselmemesi ile, IgG de- erlerinin yüksek saptanmas ve RF pozitifli i de yine JSS ile iliflkilendirilmifltir. Raynaud fenomeni sistemik sklerodermada en s k rastlanan bulgulardand r. Bu nedenle hem 1. Uluslararas Jüvenil Skleroderma Çal flma Grubu nun 2001 Padua kriterlerinde, hem de bu grubun 2004 y l nda yenilenen kriterlerinde Raynaud fenomeni majör kriterler aras nda yer almaktad r (2,4). Martini ve ark. na ait seride %84 olguda Raynaud fenomenine rastlan rken yine olgular n % 70 inde hastal n ilk bulgusu oldu u görülmüfltür (16). Bizim hastam z n ise bu bulgunun negatif oldu u az nl a dahil oldu u, ancak hastal n yinelemesi halinde Raynaud fenomeni ile karfl lafl labilece i düflünülmüfltür. Hastam zda t rnak dibi kapillaroskopi bulgular na rastlanamam flt r. Martini ve ark. kapillaroskopik de iflikliklere hastal n bafllang ç döneminde %10, tan an nda %25 ve tüm izlem boyunca %51 oran nda rastland n kaydetmifllerdir (16). Bu nedenle henüz bafllang ç döneminde iken tan alarak tedavi edilen hastam z n klinik izleminde flikayetlerinin yinelemesi halinde t rnak dibi incelemelerinin tekrarlanmas planlanm flt r. Jüvenil sistemik sklerodermada belirli bir tedavi protokolü olmamakla beraber oral steroid kullan m en çok tercih edilen tedavi seçene idir (16). Ayr ca düflük doz glukokortikoidlerin erken ödematöz fazda faydal olabilece i bildirilmifltir (17). Hastam z da erken dönemde düflük doz (0.5 mg/kg/gün) oral steroid tedavisine yan t vermifltir. Eriflkin döneme k yasla çocuklarda sistemik sklerozun daha iyi prognoza sahip oldu u genifl serilerde gösterilmifltir (16,18). Düflük doz steroide yan t al nan ve bulgular tamamen gerileyen hastam zda düflük oranda a r ve ilerleyici tipte sistemik skleroz beklenmekle beraber, uzun süreli ve yak n klinik gözlem planlanm flt r. Sonuç olarak, jüvenil skleroderman n iki alt grubundan erken bafllang çl bir JLS ve erken ödematöz dönemde düflük doz steroide yan t veren bir JSS olgusu farkl klinik özellikleri nedeni ile sunulmufltur. Kaynaklar fiekil 4. Sa lomber bölgede 10 cm lik alanda ciltte lokal incelme ve hiperpigmentasyon Tablo 1. 1980 Amerikan Romatoloji Koleji sistemik skleroz kriterleri Majör kriter: - Proksimal skleroderma: metakarpo/metatarsofalangial eklemlerin proksimalindeki ciltte simetrik kal nlaflma Minör kriterler: - Sklerodaktili - Parmak uçlar nda noktalanma tarz nda skarlar - Bibaziller pulmoner fibroz 1. Athreya BH. Juvenile scleroderma. Curr Opin Rheumatol 2002; 14: 553-61. 2. Foeldvari I. Scleroderma in children. Curr Opin Rheumatol 2002; 14: 699-703. 3. Gök F, Topalo lu R. Skleroderma. Katk Pediatri Dergisi 1999; 20: 767-89. 4. Zulian F. Scleroderma in children. Pediatr Clin North Am 2005; 52: 521-45. 5. Zulian F, Athreya BH, Laxer R, Nelson AM, Feitosa de Oliveira SK, Punaro MG, et al. Juvenile Scleroderma Working Group of the Pediatric Rheumatology European Society (PRES). Juvenile localized scleroderma: clinical and epidemiological features in 750 children. An international study. Rheumatology (Oxford) 2006; 45: 614-20. 6. Zulian F, Vallongo C, de Oliveira SKF, Punaro MG, Ros J, Mazur-Zielinska H, et al. Congenital localized scleroderma. J Pediatr 2006; 149: 248-51. 7. Armenio A, Hazari A, Smith RW, Pereira J. Congenital scleroderma of the breast. Plast Reconstr Surg 2006; 117: 2524-25.

Romatizma 2007; 22: 151-5 Juvenil Skleroderma 155 8. Joshi A, Al-Mutairi N, Nour-Eldin O. Congenital skin lesions presenting as morphea in a 4-year-old. Pediatr Dermatol 2006; 23: 94-5. 9. Uziel Y, Krafchik BR, Silverman ED, Thorner PS, Laxer RM. Localized scleroderma in childhood: a report of 30 cases. Semin Arthritis Rheum 1994; 23: 328-40. 10. Vancheeswaran R, Black CM, David J, Hasson N, Harper J, Atherton D, et al. Childhood-onset scleroderma. Arthritis Rheum 1996; 39: 1041-9. 11. Marzano AV, Menni S, Parodi A, Borghi A, Fuligni A, Fabbri P, Caputo R. Localized scleroderma in adults and children. Clinical and laboratory investigations on 239 cases. Eur J Dermatol. 2003; 13: 171-6. 12. Bodemer C, Belon M, Hamel-Teillac D, Amoric JC, Fraitag S, Prieur AM, et al. Scleroderma in children: a retrospective study of 70 cases. Ann Dermatol Venereol 1999; 126: 691-4. 13. Christianson HB, Dorsey CS, Kierland RR, O-Leary PA. Localized scleroderma; a clinical study of two hundred thirty-five cases. AMA Arch Dermatol 1956; 74: 629-39. 14. Subcommittee for Scleroderma Criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum 1980; 23: 581-90. 15. Kasapçopur Ö, Ar soy N. Jüvenil skleroderma. Türk Pediatri Arflivi 2006; 41: 60-4. 16. Martini G, Foeldvari I, Russo R, Cuttica R, Eberhard A, Ravelli A, et al. Juvenile Scleroderma Working Group of the Pediatric Rheumatology European Society. Systemic sclerosis in childhood: clinical and immunologic features of 153 patients in an international database. Arthritis Rheum 2006; 54: 3971-78. 17. Takehara K. Treatment of early diffuse cutaneous systemic sclerosis patients in Japan by low-dose corticosteroids for skin involvement. Clin Exp Rheumatol 2004; 22(3 Suppl 33): S87-9. 18. Foeldvari I, Zhavania M, Birdi N, Cuttica RJ, de Oliveira SH, Dent PB, et al. Favourable outcome in 135 children with juvenile systemic sclerosis: results of a multi-national survey. Rheumatology (Oxford) 2000; 39: 556-9.